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1臨床資料

1.1一般資料

****年**月--****年**月我院共收治頭位分娩的產婦850例，發生頭位難產120例，發生率為14.1%，比文獻1略低。其中年齡最大43歲，最小20歲；其中頭位難產120例中，頭位分娩占14.12%。

1.2頭位難產發生原因

頭位難產的主要原因是阻力增加，骨盆異常、胎兒過大是阻力增加的不變因素，而胎頭位置及產力是影響阻力增加的可變因素[1]。官縮乏力，則使阻力增加，而胎頭定位異常又可繼發宮縮乏力，本資料中，胎兒異常包括胎頭位置異常和巨大胎兒，胎頭位置異常共70例，占58.33%，其中持續性枕橫位35例，占29.12%，持續性枕后位32例，占26.66%，2例嚴重胎頭位置異常，巨大胎兒5例，占4.16%。產力異常主要是宮縮乏力，共19例，占15.83%。

1.3頭位難產的臨床特點

①胎膜早破：可能是頭位難產的信號，常提示頭盆不稱，胎位不正。在頭位難產中，胎膜早破多伴有胎頭與骨盆入口平面不相適應。本組有46例發生胎膜早破，占38.33%；②產程延長：可表現為潛伏期延長、活躍期延長或停滯、第二產程延長、滯產，本組潛伏期延長16例，占13.33%，活躍期延長或停滯61例，占50.83%，第二產程延長20例，占16.67%，滯產6例，占5%；③宮頸水腫：本組發生宮頸水腫32例，占26.67%；④胎頭位置異常是導致頭位難產的首要原因，有胎方位銜接異常如高直位，有內旋轉受阻如持續性枕后位及枕橫位，胎頭姿勢異常如胎頭仰伸呈前頂先露、額先露及面先露，胎頭側屈呈前不均傾。胎頭位置異常使胎頭下降受阻，宮頸擴張延緩、停滯，繼發性宮縮乏力。本組胎頭不銜接19例，占15.83%，胎頭下降延緩或阻滯共76例，占63.33%；⑤宮縮乏力：可有原發性和繼發性宮縮乏力。精神心理因素、藥物和嚴重頭盆不稱等可出現原發性宮縮乏力，胎頭受阻于骨盆入口平面。由于頭盆不稱和胎頭位置異常等造成的產程停滯或延緩多表現為繼發性宮縮乏力，胎頭受阻于中骨盆或出口平面。本組原發性宮縮乏力7例，占5.83%，繼發性宮縮乏力13例，占10.83%。

2、結果

在120例頭位難產中，剖宮產55例，占45.83%，比國內報道73.8%低[1]。胎吸術19例，占15.83%，產鉗術18例，占15%，自然分娩28例，占23.33%。其中35例持續性枕橫位者，行剖宮產14例，胎吸術12例，產鉗術4例，自然分娩9例；32例持續性枕后位中，行剖宮產21例，胎吸術3例(已轉至枕橫位)，產鉗術7例，自然分娩7例；19例宮縮乏力者，行剖宮產4例，胎吸術3例，產鉗術2例，自然分娩12例。2例嚴重胎頭位置異常、6例骨盆異常、1例軟產道異常、4例巨大胎兒及2例臍帶繞頸者均以剖宮產結束分娩。

3、討論

3.1頭位難產的判斷

在判斷頭位難產產程中，如出現如下情況，均應考慮頭位難產的可能。①產程異常；②胎膜早破；④胎頭下降延緩或停滯、第二產程延長及滯產；⑤宮頸水腫、產婦過早出現排便感；⑥胎兒窘迫、胎頭顱骨過度重疊或嚴重胎頭水腫。其中產程異常是頭位難產的重要信號。頭位難產在產前即能明確識別者僅占小部分，除非有明顯的頭位不稱，明顯骨盆畸形、胎兒畸形，不然須在產程中由分娩的三大因素相互作用后才能表現出它們彼此之間是否能適應[2]。當產程發生延緩或停滯時才引起注意，因此，嚴密觀察產程，及時發現異常是診斷頭位難產的一個主要方法，產程圖對指導產程進展有著重要的臨床意義。

3.2應用頭位分娩評分法協助處理

頭位分娩評分法4項指標中，骨盆大小及胎兒體重是無法改變的，為不可變因素，只有產力和胎頭位置通過積極處理可以改變，是可變因素，可促使分娩向順產方向轉化[3]。假如產婦頭位分娩評分為10分，其中骨盆4分(臨界狹窄)，胎兒體重1分(巨大兒)，胎頭位置3分(枕前位)，產力2分(正常)，由于導致評分下降的原因是2個不可變因素，因此應當考慮行剖宮產術；同樣一個產婦頭位分娩評分為10分，其中骨盆5分(正常)，胎兒體重3分(3000g)，胎頭位置1分(枕后位)，產力1分(弱)，導致該產婦評分下降的原因是2個可變因素，因此通過改善產力及胎方位，提高總分數，則陰道分娩的機會顯著增加

3.3應用產程圖協助處理

潛伏期異常有潛伏期延長傾向時即應處理。首先除外假臨產，如確已臨產可予哌替啶100mg或地西泮10mg肌肉注射，糾正不協調性子宮收縮，當宮縮協調后常可以進入活躍期。如用鎮靜劑后宮縮無改善，可給予縮宮素靜滴，觀察2~4h仍無進展，則應重新評估頭盆關系，如有頭盆不稱，則行剖宮產術。

活躍期延緩或停滯的處理首先應做陰道檢查詳細了解骨盆情況及胎方位，如無明顯頭盆不稱，可行人工破膜加強產力，促進產程進展。嚴重的胎位異常如高直后位、前不均傾位、額位及頦后位，應當立即行剖宮產術。

胎頭下降延緩或停滯的處理首先應行陰道檢查，了解中骨盆平面或出口平面的情況，胎方位、胎頭位置高低、胎頭水腫或顱骨重疊情況，如無頭盆不稱或嚴重胎頭位置異常，可用縮宮素加強產力，如胎頭為枕橫位或枕后位，可徒手旋轉胎頭為枕前位，待胎頭下降至S≥+3水平，可行產鉗或胎頭吸引器助產術。如徒手旋轉胎頭失敗，胎頭位置在S=+2水平以上，應及時行剖宮產術。

4、頭位難產術后護理

4.1實施產婦特殊體位護理

在產程中實施產婦特殊體位護理對矯正胎位是有效的產婦在生產過程中取側俯臥位，可減輕妊娠子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫。胎盤循環良好，胎兒得到足夠的氧氣來承受子宮收縮時短暫缺氧，減少新生兒窘息的發生。另一方面，能及時糾正異常胎位。因為胎兒的重心在胎兒背側，在羊水浮力和胎兒重力形成的偶力作用下，胎兒背部會向產婦腹部前方的方向移動，同時帶動胎頭枕部向前旋轉。產程中胎頭隨著間歇的宮縮不斷下降，胎頭方位會朝著最有利的枕前方旋轉至枕前位而經陰道分娩。

4.2加強臨產婦心理護理

加強臨產產婦的心理護理，為臨產產婦創造良好的分娩環境，指導產婦正確的分娩體位及宮口開全后屏氣用腹壓的方法，鼓勵產婦進食及注意休息，以保持充足的體力及精力。對精神特別緊張的產婦，主張助產人員全程陪護或允許其丈夫陪伴分娩。近年來國內陸續開展為產婦提供一對一的持續心理、生理護理、情感支持等全程助產服務，對促進產程進展及分娩過程的順利，具有重要的臨床意義。

4.3發揮護士長在醫患溝通中的作用

護士長應該主動向產婦及其家屬介紹包括工作人員、產房常規、待產室、臨產室及產房的設備，并說明自然分娩的過程及好處，使產婦有初步的理性認識，同時也讓患者家屬放心。同時，護士長也應以語言及非語言溝通為產婦提供支持者、照顧者、信息提供者的角色，告之產婦護士們會時刻觀察產程的變化，并采取相應措施化以解決問題。對產婦家屬有需要詢問的地方給予講解；對焦慮急躁的產婦家屬更要及時溝通，并要告知產婦隨時情況，讓他們相信主治醫師，相信各方面有利產婦的因素，使其心理壓力降低，及時安慰。