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關(guān)鍵詞:熱射病;急救;護(hù)理

熱射病是一種致命性急癥,指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào),體內(nèi)熱量過度積蓄,從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。典型表現(xiàn)為高熱及各種程度的意識(shí)障礙,如譫妄,癲癇和昏迷等[1],具有發(fā)病急、病死率高、傷殘率高的特點(diǎn),是中暑最嚴(yán)重的類型。該病包括兩種類型,非勞力型熱射病(經(jīng)典型熱射病)多見于年老或者兒童及伴有慢性基礎(chǔ)疾病者;勞力型熱射病則以中青年為主要人群,多在高溫和(或)高濕條件下大量運(yùn)動(dòng)時(shí),由于體液和血鈉的丟失過多,補(bǔ)液不足所發(fā)生。熱射病病人體溫可超過41℃,甚至高達(dá)43℃,對(duì)機(jī)體產(chǎn)生廣泛損傷,引起休克、急性呼吸窘迫綜合征、酸堿或電解質(zhì)紊亂、彌散性血管內(nèi)凝血和橫紋肌溶解等多種嚴(yán)重臨床并發(fā)癥。2017年7月21日—2017年8月7日西安市經(jīng)歷了持續(xù)1周的高溫高濕天氣,平均氣溫為40℃,使中暑病人劇增。本研究回顧性分析該時(shí)間段收治的熱射病病人36例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月就診于我院的熱射病病人36例,其中男23例,女13例,年齡62.5歲±12.7歲,體溫39.4℃±1.7℃,36例病人均符合熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2臨床表現(xiàn)

36例病人均出現(xiàn)發(fā)熱,伴意識(shí)不清16例,深昏迷2例,頭暈1例,乏力3例,胸悶、氣短3例,嘔吐4例,腹瀉、腹痛2例。21例病人有基礎(chǔ)疾病,其中高血壓9例,糖尿病5例,腦梗死1例,類風(fēng)濕性疾病2例,哮喘1例,貧血1例,抑郁癥1例,1例病人兼有糖尿病和高血壓。病程中出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(diffuseintravascularcoagulopathy,DIC)2例,心力衰竭4例,消化道出血1例,橫紋肌溶解綜合征2例,肺部感染1例。

1.3臨床特征

①誘發(fā)因素:5例由于暴露于高溫高濕環(huán)境,長(zhǎng)時(shí)間工作導(dǎo)致,其余31例均在家中。②起病形式:6例病人2h內(nèi)出現(xiàn)就診時(shí)主訴癥狀,8例病人在3h~6h內(nèi)出現(xiàn),1例病人在7h~12h內(nèi)出現(xiàn),11例病人在12h~24h內(nèi)出現(xiàn),6例病人就診時(shí)主訴癥狀持續(xù)時(shí)間均在24h后,另外還有4例病人持續(xù)時(shí)間無法確定。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2急救與處理

①有效診斷:結(jié)合高溫高濕環(huán)境,突發(fā)體溫迅速升高,無汗及抽搐、昏迷等意識(shí)障礙時(shí)可初步診斷為熱射病。②病人入我院急診后給予快速有效的降溫,通常采用的降溫措施有:乙醇擦浴、冰敷、冰帽、冰袋、有條件的可使用降溫毯,4℃~10℃的冰鹽水保留洗胃和灌腸、地塞米松靜脈注射,人工冬眠合劑等方法。④入院即刻給予病人高流量吸氧,可減少意識(shí)障礙、譫妄及煩躁不安的發(fā)生,提高治愈率。必要情況下,可給予氣管切開,呼吸機(jī)輔助治療。⑤對(duì)病人的生命體征情況全面監(jiān)測(cè),了解病情進(jìn)展,便于調(diào)整治療方案。⑥所有病人保證治療早期2條以上的靜脈通路,有助于補(bǔ)充血容量,糾正水電解質(zhì)紊亂,使各種藥物能夠及時(shí)得到應(yīng)用,有條件還可深靜脈置管。⑦所有病人嚴(yán)格記錄尿量,必要時(shí)導(dǎo)尿,用于準(zhǔn)確記錄24h出入量,評(píng)估失水量,指導(dǎo)補(bǔ)液。

3結(jié)果

治愈25例,死亡9例,轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科1例,轉(zhuǎn)肝膽科1例,1例在中心ICU治療至月底還未出院,死亡病人均出現(xiàn)多臟器衰竭。

4討論

4.1流行病學(xué)特點(diǎn)

熱射病是最嚴(yán)重的中暑類型,本病在臨床中具有較高的特異性,病死率高達(dá)50%以上[3]。由于環(huán)境因素與其發(fā)病密切相關(guān),不同地區(qū)之間發(fā)病率差異較大。2009年—2010年美國(guó)急診的熱射病就診率為1.34/10萬人,其中21.7%為70歲以上的老年人[4];沙特阿拉伯居民熱射病的發(fā)病率則高達(dá)250/10萬人[1];日本學(xué)者報(bào)告2006年—2008年亞洲熱射病發(fā)病率為1∶73000[5]。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)多以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和病例報(bào)告為主,尚無關(guān)于發(fā)病率的報(bào)告。本組病例中經(jīng)典熱射病與勞力性熱射病病人的發(fā)病人數(shù)比、死亡人數(shù)比分別是6.2∶1和3∶1,其中7例死亡病人伴有基礎(chǔ)疾病(高血壓、抑郁癥、糖尿病、哮喘、貧血)。

4.2病理生理特點(diǎn)

熱射病病人通常表現(xiàn)為多器官損傷,且受累器官數(shù)量和損傷程度與預(yù)后密切相關(guān)。表1顯示:本病人表現(xiàn)為低氯、低鎂,心肌酶異常升高,肝腎功能損害,凝血功能障礙及感染指標(biāo)的升高,其中尤以心肌酶、腎功能及炎性指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差變化更大,個(gè)體差異性更為顯著,考慮可能是勞力性熱射病和經(jīng)典熱射病之間的特征差異所致。勞力性熱射病病人雖然年輕、體質(zhì)較好,但在病情進(jìn)展過程中通常伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解,故急性腎衰竭、急性肝損害、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)出現(xiàn)早,發(fā)病后十幾小時(shí)甚至幾小時(shí)即可出現(xiàn),與經(jīng)典熱射病相比,病情惡化快,病死率極高。本研究中勞力性熱射病的病死率為60.00%,而經(jīng)典熱射病病人的病死率為19.35%,這與焦海濤等[6]的研究結(jié)果相一致。此外,本研究伴有基礎(chǔ)病變病人共21例,死亡7例,病死率為33.3%,是沒有基礎(chǔ)病變病人的2.5倍。這可能與慢性病者對(duì)高熱損傷的適應(yīng)、調(diào)節(jié)能力有所下降有關(guān)。研究表明:此類病人對(duì)高熱反應(yīng)更敏感而加重神經(jīng)細(xì)胞的損傷,引起大腦、脊髓細(xì)胞的快速死亡,繼發(fā)局灶性梗死或出血、腦水腫和顱內(nèi)壓增高,嚴(yán)重致死亡[7]。

4.3護(hù)理措施

①降溫:熱射病病人體溫升高的程度及持續(xù)時(shí)間與病死率直接相關(guān)[1]。研究表明,將體溫迅速降至38℃以下,可以明顯降低腦耗氧量,提高大腦對(duì)缺血缺氧的耐受力,從而減少并發(fā)癥發(fā)生,提高治療效果,因此如何快速有效的降溫成為急救護(hù)理的第一關(guān)鍵[8]。相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出,目前公認(rèn)的體表降溫法存在易引起反射性寒戰(zhàn)和血管收縮導(dǎo)致體溫反常升高的問題,因此建議用冷水將病人浸濕或向病人皮膚噴灑后置于通風(fēng)處,采用蒸發(fā)降溫或者將水溫升高至10℃~12℃,并在主要肌群表面貼敷冰袋,這樣可達(dá)到冰水浴70%的降溫效果[9]。需要注意的是,防置冰袋時(shí)需要在皮膚上面放置一層濕布,以防凍傷[9]。②保持呼吸道通暢:長(zhǎng)時(shí)間高熱狀態(tài)使得腎上腺素能受體等發(fā)生相應(yīng)改變,作用于低位腦干使呼吸中樞病變,引起咳嗽和吞咽反射減弱或消失,易發(fā)生誤吸和窒息。為保持呼吸道通暢,可調(diào)整病室濕度60.00%左右,抬高床頭30°~45°,加強(qiáng)氣道管理,定時(shí)翻身、叩背吸痰,注意規(guī)范操作,避免損傷氣道黏膜,必要時(shí)可行霧化吸入。③病情觀察:降溫治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫變化,如有呼吸抑制、深昏迷、血壓下降等情況時(shí)應(yīng)停用藥物降溫。④持續(xù)觀察病人的生命體征,觀察瞳孔大小、意識(shí)情況、呼吸頻率、節(jié)律以及呼吸道分泌物情況,詢問有無頭痛、嘔吐及抽搐情況發(fā)生,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫、休克、肺水腫、腎衰竭等危急情況。⑤嚴(yán)格記錄24h出入量,根據(jù)病人的血流動(dòng)力學(xué)變化情況、病情變化及出入量調(diào)節(jié)各種液體的輸注速度。⑥此外,由于病人處于低凝狀態(tài),易引起凝血功能障礙,護(hù)理過程中需要注意各種侵入性操作部位有無活動(dòng)性出血,尤其應(yīng)注意有無腦出血征兆及其他系統(tǒng)出血的征兆。⑦對(duì)帶有呼吸機(jī)或血液凈化的病人,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓瘡及其他并發(fā)癥發(fā)生。⑧飲食以流食為主,注意營(yíng)養(yǎng)。早期禁忌大量飲水禁忌生冷瓜果、大量油膩食物。昏迷病人可給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

作者:張啟云 燕芳紅