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摘要：目的探討在婦產科住院醫師規范化培訓中采用cbl教學法聯合導師制的培訓效果。方法選取2017年8月1日-2019年7月31日期間在某院婦產科輪轉的38名規培醫師采用隨機數字法將其分為對照組和研究組，對照組20人采用傳統規培模式，研究組18人采用CBL教學法聯合導師制培訓模式。培訓結束時對規培醫師進行出科考核，分為理論考試、臨床技能五站式考核及針對培訓模式的問卷調查3部分，對兩組的教學效果進行分析和評價。結果研究組的理論考試成績(88.94±1.92)分高于對照組(84.85±2.62)分；研究組的臨床技能操作考核成績(87.17±3.78)分高于對照組(82.40±3.72)分；差異均具有統計學意義，P＜0.01。教學滿意度問卷調查結果顯示，研究組的滿意度高于對照組,差異具有統計學意義，P＜0.05。結論CBL教學法聯合導師制的模式可以提高婦產科住院醫師規范化培訓的培訓效果。

關鍵詞：CBL教學法；導師制；住院醫師規范化培訓

住院醫師規范化培訓是畢業后再教育的重要組成部分，是培養合格臨床醫師的重要途徑。我國從2014年開始全面推行住院醫師規范化培訓制度，其目標不僅僅是提高規培醫師職業素養及規范的臨床診療能力，還需兼顧臨床教學和醫學科研素養的培訓，培訓內容多樣化。傳統的培訓多采用大綱為藍本，培養模式相對比較粗放，實際培訓過程中發現不同類型規培人員的培訓效果差別較大。曾慶奇等[1]的研究表明不同類型規培人員在培訓過程中各項能力的發展不具有同質性，另有不少研究表明以案例為基礎的教學方法(Case-basedlearning，CBL)可以提高住院醫師規范化培訓效果。某院作為北京市第一批住院醫師規范化培訓基地的試點單位，目前已開展住院醫師規范化培訓多年，積累了一定的經驗，同時也發現了一些存在的問題。針對前期在規范化培訓過程中發現的問題，婦產科教研室在數年前已將導師制試用于婦產科住院醫師規范化培訓中，這種新模式在一定程度上增強了住院醫師的歸屬感、調動了住院醫師工作學習的積極性，提高了培訓效果[2]。本研究應用CBL教學法聯合導師制的培訓方法，探討其在婦產科住院醫師規范化培訓中的教學效果。

1研究對象與方法

1.1研究對象。選取2017年8月1日-2019年7月31日期間在某院婦產科輪轉的38名住院醫師規范化培訓醫師(簡稱規培醫師)將其分為對照組和研究組，2017年8月1日-2018年7月31日輪轉規培醫師進行全層抽樣，共計20名作為對照組。2018年8月1日-2019年7月31日輪轉的規培醫師進行全層抽樣，共計18名作為研究組。兩組醫師年齡、學歷、性別比較差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2方法。對照組醫師采用傳統規培模式，除臨床工作帶教外，每周一次在科室會議室對規培醫師進行理論授課，時間1～1.5小時。研究組醫師采用CBL教學法聯合導師制模式進行培訓，具體措施如下：(1)帶教教師按照住院醫師規范化培訓實施細則，針對婦產科臨床常見病、多發病及結合臨床工作中的病例撰寫典型的教學案例進行CBL教學，如異位妊娠、妊娠期高血壓、產后出血、胎盤早剝等，并精心設計數個思考題。(2)教師提前把案例發給學員并對學員進行分組，正式教學過程中由每個小組先派代表發言，組內其余人員進行補充，其他小組學員可以指出疑議之處，組間互為補充，共同解決問題。(3)教師在整個教學過程中主要起啟發和引導作用，最后進行點評并針對該病例的重點及難點進行詳細講解。同時導師需每1～2周對規培學員進行一次指導，協助學員制定學習計劃、指導學員的輪轉學習，鼓勵學員業余時間查閱文獻、整理和分析臨床數據，引導學員參與臨床科研工作，此外導師也需要關心學員的思想動態，使其能夠積極主動投入到學習和工作中來。

1.3教學效果評價。培訓結束規培醫師出科考核分為理論考試、臨床技能五站式考核及問卷調查3部分，然后對兩組的教學效果進行分析和評價。(1)理論考試以婦產科常見病及多發病的定義、診斷、鑒別診斷、診療原則為重點。(2)臨床技能五站式考核分為問診、體格檢查、輔助檢查、病歷書寫和口試五部分，選取在院患者進行考試。(3)調查問卷主要是針對規培過程中的教學方法及教學模式相關的滿意度調查，分為非常滿意、比較滿意及不滿意。

1.4統計方法。應用SPSS20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料采用2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1出科考核成績比較。兩組規培醫師出科考核成績顯示，研究組的理論考試成績(88.94±1.92)分高于對照組(84.85±2.62)分，差異具有統計學意義，P＜0.01。臨床技能考核成績理論組(87.17±3.78)分高于對照組(82.40±3.72)分，差異具有統計學意義，P＜0.01，見表1。

2.2教學滿意度結果比較。結果顯示，研究組CBL聯合導師制的規培模式教學非常滿意率88.90%要高于對照組傳統的培訓模式70%，差異具有統計學意義，P＜0.01，見表2。

3討論

3.1導師制在住院醫師規范化培訓中的優勢。導師制教學模式起源于英國牛津大學，目前我國導師制教學模式主要應用于研究生教育。導師制強調以關注、鼓勵學生的個性發展為核心，以培養學生獨立思考和解決問題的能力為目標。但是，將導師制引入我國住院醫師規范化培訓尚處于探索階段。在規培過程中，由于相當一部分規培生為委托培養住院醫師和社會人，他們的責任心和工作中的歸屬感要比本院規培住院醫師差，學習的主動性往往相對欠缺，本研究發現導師制可以明顯增加導師和規培醫師的接觸頻率，由于建立了明確的師生關系，導師有責任定期了解規培生的學習和工作狀態，此舉明顯提高了規培人員的滿意度，研究組學生非常滿意率88.9%較對照組70%有顯著提升，明顯增強了非本院規培醫師的歸屬感。規培醫師在工作和學習生活中遇到了困難和不解之處時，可與導師直接進行溝通和求救，在溝通的過程中同時也促進了導師對學員的深入了解，有利于導師對學員進行個體化的指導和因材施教[3]。另外，由于擔任導師的教師為有豐富教學經驗、高度責任心的副高級職稱及以上的醫師或者高年資主治醫師，她們做為科室的骨干力量，均承擔著一定的科研任務，規培醫師選定導師后可以進入導師的科研團隊，參加導師的研究課題。通過導師與學員之間的傳幫帶，引導學員了解并逐漸參與科研工作，培養規培醫師在醫學科研尤其是臨床科研方面的主觀能動性和創造性，提高了規培醫師的科研能力。但導師制在實施過程中也暴露出一些問題，一方面做為三級甲等教學醫院的指導老師和規培醫師臨床工作繁重，難免有時不能保證有效交流；另一方面就是規培醫師的學習內容尤其是科研方面的目標不明確，這些都直接影響住院醫師導師制的效果[4]。

3.2CBL教學法的應用。婦產科學科涉及面廣，婦科急腹癥患者發病急，病情變化快，某院又是北京市危重孕產婦搶救中心，產科急危重癥較多，隨時可能危及母兒性命，而接診醫師如果不能在第一時間及時識別危急重癥，則可能延誤搶救的時機，造成患者的不良結局。規培醫師工作在臨床第一線，需要具備快速敏銳的應急反應能力和細致的臨床觀察與分析能力。因此，如何在有限的規培時間內高效地將復雜的專業知識和臨床分析及處理關鍵要點傳授給規培醫師，保證臨床醫療安全，培養合格和優秀的住院醫師，探索不同的教學模式顯得非常重要。傳統的醫學教育模式多是講授式的教學模式，以填鴨式的灌輸教育為主，不容易調動學生的積極主動性，學生在教學活動的過程中主動參與度不夠，缺乏思考，課后容易遺忘。而醫學生的培養一定是以解決臨床實際問題為出發點，住院醫師規范化培訓的目標正是要培養具有臨床思維能力和綜合能力的高素質醫學專業人才。CBL是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法，在指導教師的引導下，住院醫師根據自己掌握的理論知識，主動發現問題，討論、分析并解決問題從而鍛煉了住院醫師的臨床思維，提高了住院醫師的實踐能力。已有研究表明與傳統教學模式相比，CBL教學法可以提高教學活動中的教學效果[5，6]。

3.3CBL教學法聯合導師制在規范化培訓中的效果。本研究在對婦產科住院醫師規范化培訓過程中嘗試采用CBL教學方法聯合導師制培訓模式，對婦產科常見的急癥(包括異位妊娠、妊娠期高血壓、胎盤早剝、產后出血等疾病)進行CBL教學,發現規培醫師通過該種模式培訓后在理論小考試和技能考核成績有較明顯提高，同時觀察到她們在臨床一線工作中處理患者時明顯增強了執業的自信心，也減少了患者不良結局的發生。由于給規培住院醫師均安排了相應導師，導師定期給規培醫師答疑解惑、指導規培醫師的學習和工作，明顯增強了規培醫師的歸屬感。本研究表明該培訓模式可以充分調動規培醫師主動學習的積極性，引導規培醫師主動思考問題，激發其主動解決問題，規培醫師的理論水平和技能考核成績得到了較明顯的提高，規培醫師對新規培模式的滿意度也有較明顯提高。新規培模式調動了規培醫師臨床學習的主動性，充分發揮教學對象的主體作用，培養規培醫師自主學習能力和提高其臨床技能，明顯提升了其歸屬感和主動學習能力，提高了婦產科住院醫師規范化培訓的教學效果，對于提高規培醫師的綜合素質也有較大的幫助，值得在住院醫師規范化培訓中推廣。

作者:龔麗云 劉軍 王淑珍 單位:首都醫科大學附屬北京朝陽醫院婦產科