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1.臨床資料

1.1一般情況

闌尾切除術病人100例，男68例，女32例，年齡18～35歲，平均25歲，體重45～74Kg,平均60Kg，ASAⅠ～Ⅱ級；手術時間1～1.5h。

1.2方法

所有患者均采用硬膜外麻醉。術前30min肌內注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。麻醉前開放靜脈通路，鼻導管吸氧（氧流量2L/min）,監測無創血壓（NIBP）,心電圖(ECG)，血氧飽和度（SaO2）。經T12～L1間隙行硬膜外穿刺，確認成功后，向頭端置入硬膜外導管4cm，病人平臥后經硬膜外導管注入0.75%羅比卡因5ml作為試驗量，5min后若無腰麻癥狀追加8～10ml，使阻滯平面在T8～9至L2之間。手術開始前2min靜脈給予咪達唑侖2.5mg聯合芬太尼0.05mg。術中觀察記錄麻醉前，手術切皮時，牽拉腹膜時，處理闌尾系膜及根部時，手術結束時五個時點的SBP﹑DBP﹑HR和SaO2水平。如術中病人心率＜55次/min,靜注阿托品0.25～0.5mg；SBP低于基礎血壓30%靜注麻黃堿5～10mg；SaO2＜0.90，呼吸＜10次/min，用面罩加壓給氧進行輔助呼吸。鎮靜程度采用Ramsay鎮靜評分：1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應敏捷，但發音含糊；4分，睡眠狀態可喚醒；5分，對呼叫反應遲鈍；6分，深睡或麻醉狀態，呼喚無反應。術后24h進行隨訪，了解患者對手術操作時的回憶情況，標準為對操作過程回憶正確為無遺忘；經提示能部分回憶為不全遺忘；經提示不能回憶為完全遺忘。肌松效果由術者評價：優（肌肉松弛，手術操作順利），良（肌肉較緊，手術尚可進行），差（肌肉緊張，無法進行手術）。

1.3結果

1.3.1SBP﹑DBP﹑HR和SaO2水平變化比較

手術切皮時，牽拉腹膜時，處理闌尾系膜及根部時，手術結束時SBP﹑DBP﹑HR及SaO2與麻醉前比較，差異不顯著。

1.3.2鎮靜程度評價結果

1分2例，占2%；2分20例，占20%；3分30例，占30%；4分40例，占40%；5分8例，占8%，見表1。鎮靜評分2分及以上者占98%，提示鎮靜和鎮痛較好。

1.3.3術后24h隨訪，病人對手術操作完全遺忘率達89.41～100%。

1.3.4肌松優良率達95%以上。

2．討論

闌尾切除術為常見急診手術，以青壯年病人居多。此類病人術前多數非常緊張，焦慮，且對內臟牽拉痛非常敏感。因此，靜脈輔助用藥對于此類病人的麻醉非常重要。對于遺忘的程度可以分為自行回憶、不全遺忘和完全遺忘。我們一度以杜冷丁50mg聯合鹽酸異丙嗪注射液25mg作為此類手術的靜脈輔助藥，但其存在以下缺點：①杜冷丁靜脈注射后可引起病人明顯的心率加快，加上病人緊張焦慮，兩者效果疊加可使病人心率達到120次/min以上；②杜冷丁靜脈注射可刺激氣道，使病人產生一過性咳嗽；③病人術后對手術操作完全遺忘率低。而咪達唑侖具有起效迅速，鎮靜良好，順行性遺忘及對心血管影響小等優點；芬太尼則是目前最常用的麻醉性鎮痛藥，鎮痛效果強，對心血管系統影響輕微，可有效抑制內臟牽拉引起的疼痛。我們采用靜脈注射咪達唑侖2.5mg聯合芬太尼0.05mg，對病人無明顯呼吸抑制作用，亦無明顯的循環抑制或興奮，且能起到較好的鎮靜和鎮痛效果。因此，闌尾切除術使用咪達唑侖聯合芬太尼作為靜脈輔助藥非常合適。

作者：何亞輝 徐文 袁超 單位：解放軍第413醫院