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摘要：目的提高兒科實(shí)習(xí)生病史采集的能力。方法通過講授法、模擬病史采集、臨床實(shí)踐、書寫完整病歷、鞏固臨床實(shí)踐、出科考核等多種教學(xué)方法提高兒科實(shí)習(xí)生病史采集的能力，并通過出科考試評分檢驗(yàn)病史采集的能力。結(jié)果兒科實(shí)習(xí)生能夠較好的完成病史采集。結(jié)論通過綜合多種教學(xué)方法能夠提高兒科實(shí)習(xí)生病史采集的能力。

關(guān)鍵詞：兒科；實(shí)習(xí)生；病史采集

兒科臨床的病史采集在內(nèi)容上、方法以及分析判斷等方面具有兒科獨(dú)有的特點(diǎn)，雖然臨床實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展和醫(yī)療診斷設(shè)備的更新，為臨床的診斷提供了更多、更精確的手段，但熟練、準(zhǔn)確的病史采集永遠(yuǎn)是正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)。病史采集過程中的醫(yī)患交流有助于增加相互信任、改善醫(yī)患關(guān)系[1]，同時(shí)對培養(yǎng)臨床綜合能力十分重要。在兒科實(shí)習(xí)生帶教過程中，本研究采用綜合的方法提高實(shí)習(xí)生病史采集能力。現(xiàn)總結(jié)如下。

1講授法

病史采集的方法和技巧雖在診斷書上早有講授，但在實(shí)習(xí)過程中的講授使得抽象、深?yuàn)W的課本知識變得更加淺顯通俗，有助于學(xué)生準(zhǔn)確、全面地掌握教材。兒科知識繁雜造成了實(shí)習(xí)生對理論知識的遺忘，同時(shí)因?yàn)閷?shí)習(xí)生剛剛步入臨床，首次與患者溝通，加上兒科患兒的不配合，實(shí)習(xí)生更加手足無措。在講授過程中充分發(fā)揮帶教老師自身的主導(dǎo)作用，能讓學(xué)生更加直接的提高病史采集的能力。講授的內(nèi)容主要包括以下幾點(diǎn)。

1.1兒科疾病的理論知識

醫(yī)生通過病史采集，對疾病有了認(rèn)識和判斷，只有掌握了兒科常見病的診治以及對兒科的少見病有所了解，才能在病史采集過程中更加的有條理性和邏輯性。當(dāng)患兒或者患兒家屬描述臨床癥狀時(shí)，兒科醫(yī)生應(yīng)對所聽到的癥狀進(jìn)行思考，比如患者描述“發(fā)熱”癥狀，醫(yī)生腦海里應(yīng)考慮哪些疾病表現(xiàn)為“發(fā)熱”，通過腦海中理論知識的檢索，進(jìn)一步采集病史，推理出初步診斷。如果患者描述一個(gè)臨床癥狀，而醫(yī)生腦袋里空空如也，則病史采集的條理性和邏輯性肯定不足，同時(shí)會因?yàn)樽陨硇判牡那啡笔セ颊叩男湃危M(jìn)一步損失了患者充分描述疾病的欲望。所以兒科疾病的理論知識的掌握是病史采集的基礎(chǔ)。

1.2病史采集的技巧和方法

1.2.1態(tài)度和語言

態(tài)度和語言可能讓焦急的患兒家屬舒緩緊張的情緒，也有可能直接導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。兒科醫(yī)生在病史采集過程中態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂。要充分理解家長的緊張、焦慮的情緒，以患者為中心，甚至將患兒當(dāng)做家中的孩子，表達(dá)對患兒的關(guān)愛。比如我經(jīng)常聽到患者家屬急急忙忙的說“醫(yī)生，我孩子發(fā)高燒了，都已經(jīng)燒到38.5℃了！”，沒有經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生可能會糾正家屬高燒的定義不是38.5℃，甚至回答出毫不關(guān)心的話語從而引起矛盾。此時(shí)及時(shí)表示對孩子的關(guān)心和對癥處理舒緩了患者情緒，同時(shí)減少了患者的痛苦，打造更加融洽的醫(yī)患關(guān)系。

1.2.2病史采集的步驟

以禮貌、謙遜的態(tài)度問候?yàn)椴∈凡杉牡谝徊剑缓笠髯晕医榻B，在患者的同意下進(jìn)行病史采集。病史采集的內(nèi)容包括：一般內(nèi)容（姓名、性別、年齡、民族等等）、主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史（出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史）、既往史、家族史、傳染病接觸史。在病史采集結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝患兒及家屬的配合。

1.2.3傾聽

通過傾聽能夠獲取更完整、細(xì)節(jié)的病史，從患兒及患兒家屬言語中的捕捉到對疾病診治有用的線索，任意打斷傾訴會使本已經(jīng)在焦慮的心情下的患兒及家屬更加難以表達(dá)完整的病史而造成病史采集的片面，給診斷造成困難。同時(shí)通過傾聽，更能拉近醫(yī)患的關(guān)系，使得醫(yī)患之間更有親切的感覺，以取得家長和孩子的信任。

1.2.4尊重隱私

尊重患兒的隱私包括多個(gè)方面。很多兒童已經(jīng)有羞恥感或已經(jīng)處于青春期發(fā)育階段，對一些隱私部位的檢查需要在父母的幫助下征得患者的同意；有些父母因?yàn)樾詡鞑ゼ膊　⑦z傳疾病而“難以啟齒”時(shí)，需要醫(yī)生和藹的詢問；不能向無關(guān)人員提供患者病情。尊重患者的隱私更能夠幫助取得患者的信任而獲得更全面的病史，也是醫(yī)德的重要一部分。

1.3兒科病史采集的特點(diǎn)

嬰幼兒不會通過語言描述表達(dá)病情，年長兒表達(dá)病情通常不準(zhǔn)確或者不完整，所以兒科又有“啞科”的稱號。患兒的病史常常由患兒家屬提供，患兒家屬提供的病史可靠程度與其文化水平、觀察能力和與小兒的接觸程度有關(guān)[2]。建議家屬詳細(xì)描述病情的發(fā)生、發(fā)展、經(jīng)過，圍繞采集到的病史進(jìn)一步問診和幫助家屬仔細(xì)回憶疾病的過程和細(xì)節(jié)，同時(shí)需要鑒別采集的病史的準(zhǔn)確性。有的患兒家屬因?yàn)榍榫w緊張或者擔(dān)心患兒而夸大描述病情，而有的家屬因?qū)膊〉牟徽J(rèn)識而忽視許多病情細(xì)節(jié)；有的兒童因害怕抽血、輸液而隱瞞病情，而有的兒童因?yàn)橐恍┥鐣蛩厝缛狈﹃P(guān)愛、不想上學(xué)等等因素而杜撰病史，通過詳細(xì)的詢問病史同時(shí)細(xì)心的觀察鑒別采集到的病史的可靠性。

1.4病史采集常見的問題

病史采集的目的在于采集完整、準(zhǔn)確的病史。雖然需要采集到完整的病史，但也需要圍繞臨床癥狀有目的性、條理性的展開，這要求實(shí)習(xí)生對兒科疾病有了一定的理論基礎(chǔ)，才能圍繞臨床癥狀詢問相關(guān)癥狀的具體特點(diǎn)、伴隨癥狀和陰性癥狀。實(shí)習(xí)生往往會為了全面的采集病史，變成了沒有圍繞臨床癥狀而東拉西扯或無意識的重復(fù)問已經(jīng)詢問的問題，甚至重復(fù)家屬的言語，最終造成病史采集不完整的現(xiàn)象。還有部分實(shí)習(xí)生在面對患兒家屬提供一段含糊的病史時(shí)，實(shí)習(xí)生也含糊地記錄，沒有記錄到準(zhǔn)確的病史。兒科實(shí)習(xí)生在采集病史過程中常常很難取得患者家屬的信任。由于各種原因，我國醫(yī)患信任關(guān)系已經(jīng)惡化到非常嚴(yán)重的程度[3]，患兒家屬對實(shí)習(xí)生的信任度更低，給病史采集造成了更大的困難[4]。這種客觀的社會現(xiàn)象實(shí)習(xí)生沒法立即改變，但其可以從自己的角色做出改變，實(shí)習(xí)生要表現(xiàn)出尊重、和藹地和患者溝通，才能更加容易獲得患者家屬的信任。由于掌握的臨床知識不足，加上經(jīng)常碰到患兒哭鬧，實(shí)習(xí)生更加無措和慌張，這種缺乏自信的態(tài)度更加損失了家屬的信任。

2模擬病史采集教學(xué)

采用標(biāo)準(zhǔn)化患者于模擬問診教學(xué)，對于提高學(xué)生問診技能有顯著效果[5]。由帶教老師扮演患兒家屬，學(xué)生進(jìn)行病史采集，然后書寫病歷的一般內(nèi)容、主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、既往史、家族史、傳染病接觸史等，帶教老師進(jìn)行批改。通過模擬病史采集，帶教老師能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的能力不足及薄弱的方面，學(xué)生能夠放下心理包袱進(jìn)行規(guī)范的病史采集，即使真正面對真實(shí)的患兒家屬也會更加熟練，為臨床實(shí)踐打下重要的基礎(chǔ)。在模擬結(jié)束后，教師指出各方面的不足以及出現(xiàn)的問題，使學(xué)生的病史采集能力得到針對性的提升。

3臨床實(shí)踐

臨床實(shí)踐才是檢驗(yàn)和鍛煉病史采集能力的直接途徑。帶教老師初步評估病情鑒別出急危重癥病例后，在帶教老師的陪同下實(shí)習(xí)生進(jìn)行詳細(xì)的病史采集。在學(xué)生病史采集過程中，帶教老師適時(shí)誘導(dǎo)，及時(shí)提示遺漏，適當(dāng)?shù)貛椭鷮W(xué)生采集完整的病史。在病史采集結(jié)束后，首先讓學(xué)生自行回顧病史采集過程和病史內(nèi)容，并和帶教老師共同參與患兒的體格檢查，最后要求手寫完整病例。通過回憶，激發(fā)實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)意識和積極思考的習(xí)慣。臨床實(shí)踐還能了解醫(yī)患溝通的重要性，提高溝通實(shí)踐能力[6]。

4書寫完整病歷

書寫完整病歷是臨床醫(yī)師必須具備的一項(xiàng)基本功[7]。病歷書寫規(guī)范是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效保障[8]。通過書寫完整病歷，學(xué)生能夠理清病史，找出自己采集病史過程中的不足，同時(shí)通過分析病例做出初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃的過程鍛煉了實(shí)習(xí)生的臨床思維。在書寫的過程中，實(shí)習(xí)生對疾病的理論知識又有進(jìn)一步的理解和記憶，最后上交給帶教老師當(dāng)面批改、評分。在批改的過程同步講解，使實(shí)習(xí)生得到及時(shí)加深和鞏固。

5鞏固臨床實(shí)踐

通過一次的臨床實(shí)踐可以使實(shí)習(xí)生初窺門徑，但只有不斷的鞏固、鍛煉才能掌握病史采集能力。所以帶教老師時(shí)常讓實(shí)習(xí)生采集病史，并要求實(shí)習(xí)生每周上交一份書寫病歷由帶教老師批改。在初窺門徑后，通過鞏固加深，能夠有效的讓實(shí)習(xí)生病史采集能力得到提高。

6出科考核

出科考核可以驗(yàn)收在兒科學(xué)習(xí)的成果，在實(shí)習(xí)生入科宣教時(shí)帶教老師會告知出科考核，進(jìn)一步引起實(shí)習(xí)生對學(xué)習(xí)的重視。在本科室，病史采集在出科考核中占獨(dú)立的一項(xiàng)。評分項(xiàng)目有儀表、神態(tài)、語言技巧、愛傷觀念、取得患兒家屬配合的能力、詢問順序及條理性、癥狀詢問詳盡、病史無遺漏等。在出科的實(shí)習(xí)生中，大部分實(shí)習(xí)生在病史采集的評分上能得到較高的分?jǐn)?shù)。通過出科考核，實(shí)習(xí)生能夠總結(jié)兒科所學(xué)知識，帶教老師歸納總結(jié)出實(shí)習(xí)生的不足，使得教學(xué)更加有針對性，教學(xué)質(zhì)量也得到了提高。帶教老師通過以上的講授法、模擬病史采集、臨床實(shí)踐、書寫完整病歷、鞏固臨床實(shí)踐、出科考核等多種教學(xué)方法提高了兒科實(shí)習(xí)生病史采集的能力，為實(shí)習(xí)生將來走向崗位奠定了重要的基礎(chǔ)。

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作者:鐘健 陳東亮 單位:福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院兒科