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1獸醫(yī)臨證思維的主要內(nèi)容

獸醫(yī)臨證思維訓(xùn)練，就是在遵循獸醫(yī)學(xué)基本思維規(guī)律的基礎(chǔ)上，以臨床病案為載體，采用媒體再現(xiàn)或模擬的方法對(duì)臨床上可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行獨(dú)立的思維訓(xùn)練。獸醫(yī)臨證思維訓(xùn)練主要包括以下幾個(gè)方面:基本技能(檢查方法)訓(xùn)練:獸醫(yī)臨床檢查(問診、視診、觸診、叩診、聽診、嗅診)是診療動(dòng)物疾病的基礎(chǔ)，六診技能訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)操作的規(guī)范、準(zhǔn)確和全面，通過系統(tǒng)的訓(xùn)練進(jìn)一步鍛煉學(xué)生敏銳的宏觀和微觀觀察能力。辨證思維訓(xùn)練:辨證是臨床獸醫(yī)對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)過程，是獸醫(yī)臨床思維的精髓。通過對(duì)經(jīng)典案例的剖析，鍛煉學(xué)生臨證的辨證思維和診斷分析的能力。質(zhì)疑(逆向)思維訓(xùn)練:獸醫(yī)臨床誤診是伴隨著臨床診療活動(dòng)的產(chǎn)生而產(chǎn)生的，通過對(duì)既往臨床誤診案例的分型與回顧，從反面為獸醫(yī)臨床診斷提供借鑒，讓學(xué)生學(xué)會(huì)臨證質(zhì)疑，形成良好的科學(xué)診斷思維習(xí)慣，為將來的獸醫(yī)臨床診斷工作奠定基礎(chǔ)。

2獸醫(yī)臨床誤診案例教學(xué)在臨證思維訓(xùn)練過程中的優(yōu)勢(shì)

2.1臨床誤診案例教學(xué)在臨證思維訓(xùn)練過程中的意義

誤診案例是對(duì)臨床誤診過程的真實(shí)記載，在臨床獸醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的教學(xué)過程中選擇一些典型的、與大學(xué)3～5年級(jí)學(xué)生相匹配的、易理解接受的臨床誤診案例，在其基本理論、基本知識(shí)、基本技能的掌握以及臨證診斷思維模式的構(gòu)建上均具有重要意義。

2.1.1強(qiáng)化學(xué)生對(duì)基本理論、基本知識(shí)和基本技能的掌握

臨床誤診案例所提供的資料，可能就是由于某個(gè)觀察角度不同，某個(gè)知識(shí)點(diǎn)掌握不扎實(shí)，某個(gè)理論理解不夠全面，某個(gè)臨床檢查技能操作的不規(guī)范，或某種辨證方法的使用不當(dāng)所導(dǎo)致的。教師通過媒體對(duì)誤診案例的情境展示，引導(dǎo)學(xué)生多角度觀察，尋找或發(fā)現(xiàn)臨床檢查操作不當(dāng)或不規(guī)范之處，分析臨證思維過程中所用理論的準(zhǔn)確性及不足，促使學(xué)生對(duì)誤診案例中易出現(xiàn)錯(cuò)誤理解或運(yùn)用不當(dāng)?shù)闹攸c(diǎn)、難點(diǎn)基本知識(shí)和理論的認(rèn)識(shí)更深刻，掌握更牢固。

2.1.2拓展學(xué)生的臨證逆向思維

傳統(tǒng)的臨床獸醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)是一種以正向教育(成功典型案例)為主的教學(xué)模式，易使學(xué)生形成直線臨證診斷思維，當(dāng)其在臨床上遇到真正的復(fù)雜案例時(shí)，就會(huì)顯得手忙腳亂，不知如何處置。而獸醫(yī)臨床誤診案例更多的是前人失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，教學(xué)過程中引入誤診案例，不僅可以拓寬學(xué)生的視野，而且還可以增強(qiáng)學(xué)生從案例中反向提出問題、分析問題、找尋誤診的關(guān)鍵原因，培養(yǎng)學(xué)生臨證的逆向思維，避免誤診的發(fā)生。

2.1.3貼近獸醫(yī)臨床診療實(shí)際，構(gòu)建學(xué)生的辨證思維模式

動(dòng)物疾病病種繁多，病因和誘因復(fù)雜多變，在診治過程中有成功的經(jīng)驗(yàn)，更有誤診誤治的教訓(xùn)。在臨床獸醫(yī)學(xué)課程教學(xué)環(huán)節(jié)引入誤診案例，讓學(xué)生在接觸獸醫(yī)臨床之初，就了解到臨床并非如同教材或名家醫(yī)案所記載的那樣，均是成功有奇效的案例，誤診在獸醫(yī)臨床診療過程中也是常見的一個(gè)現(xiàn)象，使學(xué)生的認(rèn)識(shí)更加貼近獸醫(yī)臨床診療的實(shí)際情況。同時(shí)，通過對(duì)誤診案例的剖析，總結(jié)導(dǎo)致誤診的原因，牢記誤診造成的危害和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將有助于學(xué)生建立起一種正確的、隨病情或病程發(fā)展的動(dòng)態(tài)臨床辨證思維模式。

2.2臨床誤診案例教學(xué)在獸醫(yī)臨證思維訓(xùn)練中的優(yōu)勢(shì)

應(yīng)用臨床誤診案例導(dǎo)入臨床獸醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)更符合臨床獸醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，因?yàn)榕c獸醫(yī)臨床上有關(guān)的誤診誤治往往會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至造成較大的不良社會(huì)影響。病例形象、直觀，引人入勝，當(dāng)扣人心弦的病例造成了一種深刻的視覺沖擊時(shí)，轉(zhuǎn)入與誤診案例主題相關(guān)知識(shí)點(diǎn)或臨床檢查操作要領(lǐng)的闡述，讓學(xué)生在思維活躍的狀態(tài)下形成形象、深刻的記憶。通過誤診病例教育還可提高學(xué)生的社會(huì)及責(zé)任意識(shí)，時(shí)刻保持高度的責(zé)任心和責(zé)任感。與此同時(shí)，誤診病案中往往能揭示其它課程中重要的知識(shí)點(diǎn)和理論以及一些非醫(yī)學(xué)因素對(duì)疾病診斷的影響，學(xué)生在學(xué)習(xí)誤診病案時(shí)不僅有助于新知識(shí)的學(xué)習(xí)和新舊知識(shí)點(diǎn)的前后貫通，還能幫助學(xué)生掌握書本上學(xué)不到的知識(shí)，全面提高學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)。使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中能運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)間接親歷的誤診案例進(jìn)行思維和推理，由表及里，去偽存真，從現(xiàn)象(癥狀中)深刻認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，明白誤診病案的根源，弄清楚錯(cuò)在哪里，為什么會(huì)在這里發(fā)生錯(cuò)誤，以加深理解，鞏固教學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生的臨證鑒別診斷能力。

3基于臨床誤診案例教學(xué)的臨床思辨

3.1師生對(duì)臨床誤診案例的認(rèn)識(shí)和探索過程

師生對(duì)臨床案例的認(rèn)識(shí)，往往是通過動(dòng)物表現(xiàn)出的一組初始癥狀來判斷一個(gè)疾病，并利用相關(guān)臨床檢查或檢驗(yàn)結(jié)果來作出進(jìn)一步解釋和判斷，形成一個(gè)或多個(gè)與病因或誘因相關(guān)的假設(shè)診斷，在假設(shè)診斷生成的過程中有助于臨證思維的聚焦。隨后運(yùn)用辯證思維的方法(鑒別診斷或論證診斷)對(duì)假設(shè)診斷進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，確定引起疾病的主要原因或防治方案。如果師生能夠確診，那么就可以著手進(jìn)行治療;否則，師生必須返回到假設(shè)診斷，重新評(píng)價(jià)所考慮的假設(shè)診斷的依據(jù)，在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上，確定上次假設(shè)診斷錯(cuò)在哪里，新的假設(shè)診斷依據(jù)應(yīng)當(dāng)通過什么檢查或檢測(cè)手段獲得，并進(jìn)行驗(yàn)證，以達(dá)到臨床正確診斷的目的。師生對(duì)臨床誤診案例的認(rèn)識(shí)，往往是根據(jù)先前的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)貯備來予以評(píng)價(jià)和理解案例中的失誤，比較案例之間的差異性和相似性，從而提高發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力。解析臨床誤診案例誤診原因的過程一般包括六個(gè)部分:①識(shí)別，案例中動(dòng)物疾病的癥狀;②回憶，過去的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，并將其與案例動(dòng)物的疾病癥狀關(guān)聯(lián)起來;③應(yīng)用，通過假設(shè)診斷生成的方式將回憶的信息應(yīng)用到案例疾病的診斷中;④鑒別，通過臨床檢查或檢測(cè)，獲取更多的疾病診療信息，以辨別所有的可能假設(shè)診斷;⑤解釋，原有或遺漏信息，以確定或推翻案例中可能的假設(shè)診斷;⑥評(píng)價(jià)，假設(shè)診斷是否正確或錯(cuò)誤原因所在。這些部分是以循環(huán)的方式進(jìn)行運(yùn)作的，在這一過程中不斷學(xué)習(xí)新知，提高臨證思維能力，避免產(chǎn)生誤診。師生對(duì)臨床(誤診)案例的認(rèn)識(shí)和探索過程。

3.2影響臨床誤診案例教學(xué)效果的關(guān)鍵因素

3.2.1教師扎實(shí)的理論講授是臨床誤診案例分析的前提

臨床誤診案例分析是在辨證思維的指導(dǎo)下的基本理論知識(shí)的綜合運(yùn)用。臨床誤診案例分析要求學(xué)生從中找出導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷的關(guān)鍵原因，就需要學(xué)生掌握牢固、翔實(shí)的基本理論知識(shí)。因此，將臨床誤診案例引入到臨床獸醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的教學(xué)過程中時(shí)要求教師對(duì)基本理論、知識(shí)和技能的講解更加全面、深入和透徹。

3.2.2以學(xué)生為主體是臨床誤診案例教學(xué)的基礎(chǔ)

教師應(yīng)預(yù)先將臨床誤診案例發(fā)給學(xué)生，留給學(xué)生相對(duì)充裕的時(shí)間，由學(xué)生通過資料查詢、小組討論等方式自主完成對(duì)誤診案例的分析。在課堂教學(xué)過程中，教師應(yīng)想方設(shè)法地鼓勵(lì)學(xué)生提出各自的認(rèn)識(shí)和見解，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性。教師在匯總學(xué)生的討論結(jié)果后，進(jìn)行總結(jié)分析，分析過程以啟發(fā)為主，著重針對(duì)本案例誤診的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行講解，總結(jié)原有診斷的思維路線、存在的問題和引起錯(cuò)誤的原因，提出新的診斷假設(shè)及依據(jù)，應(yīng)注意的思維方式和分析問題的方法等。

3.2.3與正向案例相結(jié)合是保證臨床誤診案例教學(xué)目的的關(guān)鍵

每一個(gè)誤診案例都可能存在一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)致誤診的關(guān)鍵因素，將其與對(duì)應(yīng)的理論和技能的講解相結(jié)合，與此同時(shí)盡可能尋找與其類似的正向經(jīng)典案例，提供給學(xué)生進(jìn)行對(duì)比分析。通過案例對(duì)比，讓學(xué)生了解臨床誤診案例失敗的原因在什么地方，正向案例其成功的原因又在哪里，進(jìn)而要求學(xué)生對(duì)相關(guān)的知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，加強(qiáng)理解與記憶，真正達(dá)到臨床誤診案例的教學(xué)目的。

3.2.4借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是拓展臨床誤診案例教學(xué)效果的重要途徑

由于臨床誤診案例的剖析需要花費(fèi)較多的時(shí)間，而臨床獸醫(yī)學(xué)各課程的學(xué)時(shí)是一定的，我們將臨床誤診案例引入到臨床獸醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)環(huán)節(jié)中，并不是去和原有的課堂講授搶時(shí)間，而是強(qiáng)調(diào)在確保課堂講授質(zhì)量的前提下，利用學(xué)校的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，教師以作業(yè)或興趣小組討論的形式布置一些主要是針對(duì)課程教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題以及臨床獸醫(yī)師容易出錯(cuò)的問題，與學(xué)生學(xué)習(xí)能力相匹配的“少而精”臨床誤診案例，讓學(xué)生借助圖書、網(wǎng)絡(luò)等資源去尋找與之相契合的解決問題的辦法，形成師生互動(dòng)的良好氛圍，達(dá)到拓展學(xué)生視野和鞏固教學(xué)效果的目的。

4臨床誤診案例教學(xué)的注意事項(xiàng)

案例要與教學(xué)目的一致:這是臨床誤診案例選擇時(shí)必須遵循的首要原則，即所選案例應(yīng)與課程教學(xué)大綱要求和所講授的課本理論或操作規(guī)范相吻合，能夠用所學(xué)知識(shí)來解釋案例中描述的現(xiàn)象，同時(shí)能分析因該(類)知識(shí)點(diǎn)哪些關(guān)鍵要素的理解或掌握不全面能造成什么樣的誤診結(jié)果，從而達(dá)到課程教學(xué)目的。案例要有代表性:所選臨床誤診案例要具有典型性、代表性或普遍性，能進(jìn)行一定的教學(xué)情境設(shè)計(jì)，依據(jù)教育學(xué)、心理學(xué)、教學(xué)論原理或新課程理念給予針對(duì)性的思考，能較好地展現(xiàn)教學(xué)的主要過程。案例要有可操作性:臨床誤診案例教學(xué)的初衷主要是讓學(xué)生自己在案例學(xué)習(xí)和解決案例提出的問題的實(shí)踐中，慢慢接受和理解所學(xué)知識(shí)。因此，選用的案例一定要有可操作性。誤診案例是臨床獸醫(yī)學(xué)教學(xué)的有益補(bǔ)充:目前在臨床獸醫(yī)學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)中提供給學(xué)生的病案多屬診治成功的典型案例，其給學(xué)生留下的印象不太深刻，而誤診案例恰好彌補(bǔ)了正治案例教學(xué)這方面的不足，是臨床獸醫(yī)學(xué)各課程教學(xué)的有益補(bǔ)充。

作者：孫衛(wèi)東 何成華 鄧益鋒 周斌 單位：南京農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院