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職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文1
為全面貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》），加強(qiáng)對(duì)各地醫(yī)改工作的指導(dǎo)，我部選擇了20個(gè)有代表性的城市（名單附后），作為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革>:請(qǐng)記住我站域名/
一、重點(diǎn)聯(lián)系城市要在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作中先行一步，爭(zhēng)取在制定實(shí)施方案、完善有關(guān)政策、推進(jìn)配套改革和加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)等方面取得明顯突破，確保年內(nèi)建立起比較規(guī)范和完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為推動(dòng)其他城市的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)揮示范和帶動(dòng)作用。
二、要加強(qiáng)信息交流。重點(diǎn)聯(lián)系城市要按月向部里通報(bào)改革方案的設(shè)計(jì)、改革進(jìn)展情況和方案實(shí)施過(guò)程中的難點(diǎn)問(wèn)題。部里將通過(guò)召開(kāi)重點(diǎn)聯(lián)系城市經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、開(kāi)展典型調(diào)研、印發(fā)簡(jiǎn)報(bào)等形式，有針對(duì)性地指導(dǎo)、幫助重點(diǎn)聯(lián)系城市解決醫(yī)改工作中遇到的突出矛盾和重大難點(diǎn)問(wèn)題。重點(diǎn)聯(lián)系城市所在?。ㄗ灾螀^(qū)）的勞動(dòng)保障部門要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)聯(lián)系城市改革工作的領(lǐng)導(dǎo)和具體指導(dǎo)，確保重點(diǎn)聯(lián)系城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利實(shí)施。
為加強(qiáng)聯(lián)系，重點(diǎn)聯(lián)系城市及其所在?。ㄗ灾螀^(qū)）勞動(dòng)（勞動(dòng)和社會(huì)保障）廳（局）要確定一名聯(lián)系人，連同重點(diǎn)城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)基礎(chǔ)資料（見(jiàn)附件2），于1999年3月底之前報(bào)部醫(yī)療保險(xiǎn)司。
三、部里將優(yōu)先選擇部分重點(diǎn)聯(lián)系城市，作為醫(yī)療保險(xiǎn)科研項(xiàng)目合作單位，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中遇到的新情況、新問(wèn)題，積極開(kāi)展課題研究和項(xiàng)目攻關(guān)，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利開(kāi)展提供理論支持。
附件：1.重點(diǎn)聯(lián)系城市名單
2.重點(diǎn)聯(lián)系城市基礎(chǔ)信息統(tǒng)計(jì)表（略）
附件1：
重點(diǎn)聯(lián)系城市名單
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｜省、市、自治區(qū)｜重點(diǎn)聯(lián)系城市｜省、市、自治區(qū)｜重點(diǎn)聯(lián)系城市｜
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｜ 北京市 ｜ 北京市 ｜ 山西省 ｜ 陽(yáng)泉市 ｜
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｜ ｜呼和浩特市 ｜ 黑龍江省 ｜ 牡丹江市 ｜
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｜ 吉林省 ｜ 長(zhǎng)春市 ｜ 遼寧省 ｜ 大連市 ｜
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｜ 山東省 ｜ 濰坊市 ｜ 江蘇省 ｜ 鎮(zhèn)江市 ｜
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｜ 安徽省 ｜ 蕪湖市 ｜ 浙江省 ｜ 金華市 ｜
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｜ 福建省 ｜ 南平市 ｜ 湖北省 ｜ 孝感市 ｜
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｜ 湖南省 ｜ 株洲市 ｜廣西壯族自治區(qū)｜ 桂林市 ｜
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｜ 重慶市 ｜ 涪陵市 ｜ 四川省 ｜ 成都市 ｜
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｜ 云南省 ｜ 大理市 ｜ 陜西省 ｜ 西安市 ｜
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職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文2
為了進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，為實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)做準(zhǔn)備，現(xiàn)就重新認(rèn)定公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、現(xiàn)承擔(dān)本市公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，遵守公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，符合公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審條件（附件1），可提出重新認(rèn)定公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
二、市、區(qū)縣勞動(dòng)保障部門與同級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門成立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦公室，堅(jiān)持公開(kāi)、公正、公平的原則，嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，杜絕各種不正之風(fēng)。
三、按照“屬地申報(bào)、區(qū)縣初審、市級(jí)復(fù)審”原則，申請(qǐng)及審批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按照以下要求辦理：
（一）愿意申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在2000年6月15日前，向所在區(qū)縣勞動(dòng)保障局提出書(shū)面申請(qǐng)（附件2）并遞交有關(guān)材料（附件1）。
（二）區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦公室在2000年7月15日前，在審查申報(bào)材料和核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理情況（附件1）的基礎(chǔ)上，提出公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初審意見(jiàn)。
（三）市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦公室在2000年7月30日后，在復(fù)審區(qū)縣意見(jiàn)基礎(chǔ)上，分期分批公布公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
四、有關(guān)具體問(wèn)題
（一）審核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三個(gè)月后可重新申報(bào)，區(qū)縣、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦公室進(jìn)行復(fù)檢。對(duì)復(fù)檢后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定點(diǎn)資格。
（二）院外分支機(jī)構(gòu)（包括各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分院、聯(lián)合體、協(xié)作體、外租病房等）須單獨(dú)履行定點(diǎn)資格的申報(bào)、審批手續(xù)。
（三）其它愿意承擔(dān)本市公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照本規(guī)定在7月15日前提出書(shū)面申請(qǐng)并遞交有關(guān)材料，審查認(rèn)定時(shí)間另行公布。
（四）這次定點(diǎn)資格認(rèn)定工作，不涉及公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)享受人員個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整。
五、這次認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)后仍繼續(xù)有效。
六、本通知由北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
附件1：公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審條件
一、符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
二、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。
三、遵守國(guó)家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
1．制訂并執(zhí)行符合市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見(jiàn)病診療常規(guī)；
2．有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料管理制度和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案管理、財(cái)務(wù)管理制度；
3．準(zhǔn)確提供門急診、住院、單病種等有關(guān)資料。
四、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及本市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)市、區(qū)縣物價(jià)部門檢查合格。
五、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員及設(shè)備。
1．根據(jù)業(yè)務(wù)量配備合理數(shù)量專（兼）職管理人員，一級(jí)（含）以上醫(yī)院要設(shè)置由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室；
2．根據(jù)需要配置必需的計(jì)算機(jī)等設(shè)備，滿足醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的要求；
3．使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)，及時(shí)準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)資料和報(bào)表；
4．執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法；
5．參加醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理的監(jiān)測(cè)網(wǎng)。
六、嚴(yán)格控制門診人次費(fèi)用、住院人次費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、平均住院日等。公費(fèi)醫(yī)療和大病醫(yī)療保險(xiǎn)享受單位、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)議合格的。
七、駐京軍隊(duì)醫(yī)院須符合經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準(zhǔn)可以開(kāi)展對(duì)外有償服務(wù)，取得《中國(guó)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》的醫(yī)院（具體名單由總后衛(wèi)生部提供）。
申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供的材料
一、申請(qǐng)報(bào)告；
二、按規(guī)定填寫(xiě)的《北京市公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》；
三、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；
四、軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準(zhǔn)對(duì)外有償服務(wù)證明，包括《中國(guó)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》；
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的合格材料及復(fù)印件；
六、藥品和物價(jià)部門監(jiān)督檢查的合格證明材料；
七、大型醫(yī)療儀器設(shè)備（單價(jià)收費(fèi)200元以上）清單及價(jià)格；
八、市物價(jià)局單獨(dú)批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（《市物價(jià)局、市衛(wèi)生局統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》外）收費(fèi)價(jià)格證明材料。
對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查的主要內(nèi)容
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的書(shū)面匯報(bào)。
二、公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況
1．管理機(jī)構(gòu)及人員情況。
2．各項(xiàng)管理制度。
（1）就醫(yī)管理制度（專用處方、病歷、結(jié)算單、掛號(hào)驗(yàn)證）；
（2）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理制度；
（3）內(nèi)部考核制度（包括病歷、處方核查制度，獎(jiǎng)懲制度）；
（4）使用大型醫(yī)用設(shè)備、貴重藥品及醫(yī)用材料的審批制度。
3．控制醫(yī)療費(fèi)用措施
單病種費(fèi)用管理，大額醫(yī)療費(fèi)用核查。
4．信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及計(jì)算機(jī)配置情況。
（1）醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室計(jì)算機(jī)設(shè)備配置；
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況；
（3）參加醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理監(jiān)測(cè)網(wǎng)條件。
5．公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。
（1）使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)管理情況；
（2）提供患者醫(yī)療費(fèi)用清單情況；
（3）實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的準(zhǔn)備情況；
（4）醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳管理情況。
三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理情況
1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案、財(cái)務(wù)等管理制度；
2．常見(jiàn)病診療和護(hù)理常規(guī)。
四、對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)合同單位的管理情況。
北京市公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)單位：
申請(qǐng)時(shí)間 年 月 日
北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制
填寫(xiě)說(shuō)明
一、本表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整，內(nèi)容真實(shí)。
二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫(xiě)，其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如門診部、醫(yī)務(wù)所等）不填寫(xiě)。
三、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
四、科室設(shè)置及病床數(shù)，要求填寫(xiě)到專業(yè)科室情況（如神經(jīng)內(nèi)科等）。
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｜單位名稱 ｜ ｜
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｜機(jī)構(gòu)代碼 ｜ ｜法人代表｜ ｜
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｜所有制形式｜ ｜機(jī)構(gòu)類別｜ ｜
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｜醫(yī)院等級(jí) ｜ ｜郵政編碼｜ ｜
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｜單位地址 ｜ （區(qū)縣） ｜
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｜執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼 ｜ ｜
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｜單位開(kāi)戶銀行及賬戶｜ ｜
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｜公費(fèi)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門 ｜ ｜
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｜主 任｜ ｜聯(lián)系電話｜ ｜編制人數(shù)｜ ｜實(shí)有人數(shù)｜ ｜
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｜配置計(jì)算機(jī)數(shù)｜ ｜主管院長(zhǎng)｜ ｜聯(lián)系電話｜ ｜
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｜ ｜人員分類｜總?cè)藬?shù) ｜高級(jí)職稱｜中級(jí)職稱｜初級(jí)職稱 ｜
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｜衛(wèi)生 ｜醫(yī)生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技術(shù) ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人員 ｜護(hù)士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜構(gòu)成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情況 ｜醫(yī)技人員｜ ｜ ｜ ｜ ｜
職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文3
一、改革的指導(dǎo)思想
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的指導(dǎo)思想是：圍繞建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，配套推進(jìn)企業(yè)改革和行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的各項(xiàng)體制改革，從市的實(shí)際出發(fā)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平，建立一個(gè)新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、改革的任務(wù)和原則
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：根據(jù)用人單位和個(gè)人承受能力，建立起保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)險(xiǎn)保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。
三、實(shí)施范圍和對(duì)象
市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè))，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及上述各類用人單位中的退休人員。
四、改革的主要內(nèi)容
實(shí)行用人單位和職工個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的機(jī)制，建立社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是國(guó)家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療需求，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向單位和個(gè)人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分。
1、用人單位繳費(fèi)率按上年度職工工資總額的6％繳納。退休人員在參保時(shí)由用人單位為每人按本地區(qū)上年度職工平均工資30％的定額標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。退休人員本人享受終生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)渠道為：機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工、退休人員按原規(guī)定的預(yù)算管理形式(財(cái)政預(yù)算、事業(yè)經(jīng)費(fèi)、社團(tuán)收入)按比例撥付和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；其它事業(yè)單位，從事業(yè)經(jīng)費(fèi)和收入中列支；企業(yè)在稅前列支。
2、職工個(gè)人繳費(fèi)按上年度本人工資總額的2％繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納基數(shù)按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。其征繳比例根據(jù)國(guó)家政策和職工工資收入水平與實(shí)際醫(yī)療保障水平的提高及物價(jià)指數(shù)適時(shí)調(diào)整。
4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定進(jìn)行征繳，任何單位和個(gè)人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過(guò)瞞報(bào)工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)按照社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人積累相結(jié)合的原則，建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。
1、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶。職工個(gè)人帳戶資金包括：①個(gè)人按工資總額的2％繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。②從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按30％左右的比例，分年齡段以本人工資為基數(shù)劃入個(gè)人帳戶。在職職工：40歲以下按1％、41——50歲按2％、51歲以上按2.5％劃入，退休人員按本地區(qū)上年度職工平均工資的3％劃入。
2、個(gè)人帳戶主要用于支付個(gè)人符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，也可用于住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分，余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用。職工在本市凋動(dòng)工作，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移并繼續(xù)使用，調(diào)出本市時(shí)，個(gè)人帳戶資金余額，可退還給本人或隨同轉(zhuǎn)移。
3、個(gè)人帳戶結(jié)余的資金，按本年度城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息，可依法繼承。
4、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金，用于統(tǒng)籌范圍內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用。
5、當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按規(guī)定計(jì)息。
(三)職工醫(yī)療費(fèi)的支付辦法
1、職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)，可用個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足的用現(xiàn)金支付。
2、職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先按本地區(qū)職工年平均工資lO％左右(三級(jí)醫(yī)院850元、二級(jí)醫(yī)院650元、一級(jí)或無(wú)級(jí)別醫(yī)院450元)的起付標(biāo)準(zhǔn)自付后，再由統(tǒng)籌基金按醫(yī)院等級(jí)(三級(jí)65％、二級(jí)70％、一級(jí)75％)標(biāo)準(zhǔn)支付，其余部分由個(gè)人自付，以鼓勵(lì)職工到普通醫(yī)院就診。當(dāng)年再次住院的依次降低起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，其作用是增強(qiáng)個(gè)人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)和增強(qiáng)統(tǒng)籌金的保障能力，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，起付標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。
3、按照保障基本醫(yī)療的原則，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)最高支付限額封頂。封頂線為地區(qū)上年度職工平均工資的4倍。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。
4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》，使用乙類藥品，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10％；國(guó)產(chǎn)貴重藥品、家庭病床、特殊項(xiàng)目檢查治療、器官移植及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療，其醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先負(fù)擔(dān)20％后，再按規(guī)定比例報(bào)銷。
五、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
(一)、離休人員、老、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變，醫(yī)藥費(fèi)保障辦法按辦發(fā)（)27號(hào)文件執(zhí)行。籌資額每人以本地區(qū)上年度職工平均工資為標(biāo)準(zhǔn)由原渠道向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，單獨(dú)立帳管理。
(二)、國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可按《關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見(jiàn)》的規(guī)定，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另行規(guī)定。
(三)退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，住院費(fèi)報(bào)銷比例在職職工提高5％。
(四)、國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按照本地上年度職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
六、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法
(一)、加強(qiáng)電算化管理，建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)個(gè)人帳戶實(shí)行IC卡管理制度，以提高工作效率。
(二)、參保職工門診時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符臺(tái)基本醫(yī)療范圍之內(nèi)的用個(gè)人帳戶(IC卡)支付。
(三)、職工用個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)院、及定點(diǎn)藥店據(jù)實(shí)結(jié)算。
(四)、參保職工住院醫(yī)療費(fèi)，符合基本醫(yī)療范圍的由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額、定質(zhì)、定人數(shù)的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定期結(jié)算。啟動(dòng)初期，不具備計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理?xiàng)l件時(shí)醫(yī)療費(fèi)先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人或用人單位結(jié)算。
七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督
(一)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集、管理和支付。要堅(jiān)持“以收定支，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，其事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由財(cái)政預(yù)算解決。
(二)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得挪作它用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算，要加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督，確?；鸢踩?。
(三)、財(cái)政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，做到基金及時(shí)撥付和結(jié)算，簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、帳戶結(jié)算手續(xù)，為患者提供方便，提高工作效率。
(四)、完善監(jiān)督檢查制度，建立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)等單位的代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽(tīng)取社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)營(yíng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店服務(wù)情況的工作匯報(bào)，并向社會(huì)公布。審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。
八、加快醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)療服務(wù)管理水平
(一)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。凡經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可申請(qǐng)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)審查合格，由市勞動(dòng)保障行政部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格證書(shū)。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本著方便參保人員就醫(yī)并便于管理，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作用的原則確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店并與之簽訂服務(wù)合同，明確各自的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。
(二)、職工必須在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并持有效處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
(三)、取得定點(diǎn)服務(wù)資格證書(shū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病醫(yī)治，合理檢查，科學(xué)用藥，有效治療、合理收費(fèi)”的原則，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。要建立醫(yī)、藥分開(kāi)核算，分別管理制度。要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本。
九、建立大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
(一)、為解除職工的后顧之憂，因大病、重病而超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)以上費(fèi)用，建立大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金，?？顚Ｓ?，單獨(dú)核算，余額結(jié)轉(zhuǎn)，不得挪用。大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，單位和職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，按規(guī)定同時(shí)參加大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)，享受有關(guān)待遇。
(二)、為保持一些行業(yè)職工的現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中
列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
十、組織領(lǐng)導(dǎo)
(一)、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的組織和實(shí)施工作。
(二)、市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法，會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)單位，研究制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄、費(fèi)用結(jié)算辦法、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等配套管理辦法并監(jiān)督實(shí)施。
(三)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和運(yùn)營(yíng)，編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。
十一、實(shí)施步驟
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及面廣，工作難度大，要分步實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)。
(一)、做好《辦法》的宣傳工作，會(huì)同有關(guān)部門制定相應(yīng)的配套管理辦法。同時(shí)建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，搞好軟件的設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和個(gè)人帳戶的建立，各種證冊(cè)的印制、業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)、定點(diǎn)醫(yī)院的確定等各項(xiàng)運(yùn)行前的準(zhǔn)備工作。
職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文4
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)適用本辦法。
本辦法所稱城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員），是指在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)，具有勞動(dòng)能力的下列人員：
（一）在經(jīng)營(yíng)規(guī)模達(dá)不到企業(yè)或非企業(yè)單位中就業(yè)的人員；
（二）非全日制的就業(yè)人員；
（三）有多重勞動(dòng)關(guān)系、不確定勞動(dòng)關(guān)系和臨時(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人員；
（四）無(wú)雇傭關(guān)系、無(wú)收入標(biāo)準(zhǔn)的自由職業(yè)人員。
男年滿60周歲、女年滿50周歲的人員，不適用本辦法。
靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)必須先參加我市靈活就業(yè)人員社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)時(shí)，須向職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供已參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)有效憑證原件和復(fù)印件。
第三條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)遵循下列原則：
（一）參保自愿，保費(fèi)自擔(dān)；
（二）鼓勵(lì)以社區(qū)、行業(yè)協(xié)會(huì)為單位參保；
（三）鼓勵(lì)以個(gè)體工商戶和傭員為單位參保；
（四）醫(yī)療保障水平與我市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)原則；
（五）權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)，繳費(fèi)年限與待遇水平相掛鉤原則；
（六）參保政策和管理辦法與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接原則。
第四條靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上由本人和用人單位共同繳納，具體分?jǐn)偙壤杀救撕陀萌藛挝粎f(xié)商。已與用人單位明確勞動(dòng)關(guān)系的靈活就業(yè)人員按照用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方法繳費(fèi)參保，其他靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份繳費(fèi)參保。
第五條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保實(shí)行住院醫(yī)療保險(xiǎn)形式。靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)以我市上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，40周歲以下（含40周歲）和40周歲以上分別以上年度我市職工平均工資的3%和4%的比例繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員在參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循《*市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（*政辦發(fā)〔20*〕58號(hào)）的規(guī)定，按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第六條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)每年核定一次，從元月1日至12月31日為一個(gè)參保年度。已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)于每年第一季度足額繳納全年的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并同時(shí)一次性繳清大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
*
第八條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)連續(xù)參保。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得隨意中斷，中斷繳費(fèi)達(dá)6個(gè)月視同停保；本人要求繼續(xù)參保的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷繳費(fèi)期間不享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并視同首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)享受統(tǒng)籌基金支付待遇。中斷繳費(fèi)超過(guò)1年，本人要求繼續(xù)參保的，其實(shí)際繳費(fèi)年限重新計(jì)算。
第九條已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員男年滿60周歲、女年滿50周歲且最低繳費(fèi)年限達(dá)到男滿30年、女滿25年的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不足的，按年滿時(shí)上年度我市職工平均工資4%的比例一次性繳清不足年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。原參加市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)因故斷、停保人員，重新參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)，其已參保年限至退休年齡時(shí)合并計(jì)算。此次參保時(shí)仍按靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇執(zhí)行。
第十條靈活就業(yè)人員因異地*置、長(zhǎng)期異地居住和因工作需要駐外工作一年以上的人員，有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療服務(wù)管理等按我市現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。
第十一條靈活就業(yè)人員住院治療應(yīng)選擇我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因技術(shù)或設(shè)備等原因確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須嚴(yán)格按職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。臨時(shí)外地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用一律不納入社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。
第十二條職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合本辦法和靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)以及其多樣性就業(yè)形式等特點(diǎn)，完善靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理，制定切實(shí)可行的個(gè)人申報(bào)登記、繳費(fèi)、資格審核等辦法，并加強(qiáng)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理工作，做好個(gè)人基礎(chǔ)檔案資料和統(tǒng)計(jì)分析等工作，進(jìn)一步提高社會(huì)化管理服務(wù)水平。
職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文5
《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度深化改革方案》已經(jīng)市政府二屆二十一次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度深化改革方案
一、深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的現(xiàn)狀及存在的主要問(wèn)題1992年5月，我市頒布了《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度進(jìn)行了改革，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障了職工的基本權(quán)益，統(tǒng)一了醫(yī)療政策，減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)，提高了社會(huì)化管理程度。但是，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的模式還不適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的要求。主要表現(xiàn)：第一，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度偏重于醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)共濟(jì)作用，缺乏有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集困難，醫(yī)療衛(wèi)生資源不合理分配和浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)層次單一，企業(yè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重，不愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)，職工參保面偏低。第三，由于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)模式的制約，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位和患者之間矛盾較大，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。因此，必須采取有效措施，深化改革，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、改革的指導(dǎo)思想和基本原則
（一）改革的指導(dǎo)思想
根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和勞動(dòng)用工制度的實(shí)際情況，建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，在切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求的前提下，遏制醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，努力減輕企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)，改善投資環(huán)境，促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展。
（二）改革的基本原則
1.保障勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需求
根據(jù)我市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)只能保障勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需求，在現(xiàn)階段不可能實(shí)行過(guò)高的醫(yī)療保健待遇。
2.實(shí)行多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)方式
根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和政策，結(jié)合我市的實(shí)際情況，建立住院醫(yī)療保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊醫(yī)療保險(xiǎn)三種方式，實(shí)行不同的醫(yī)療保障，滿足不同層次的醫(yī)療需求。
3.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)
根據(jù)國(guó)務(wù)院有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的精神，職工的醫(yī)療費(fèi)用不能再由國(guó)家和用人單位包攬，應(yīng)由國(guó)家、單位和個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)。
4.公平與效率相結(jié)合
醫(yī)療保險(xiǎn)的公平表現(xiàn)在參保人病有所醫(yī)，特別是大病能得到切實(shí)的醫(yī)療保障。其效率表現(xiàn)在，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的模式，繳費(fèi)多者，進(jìn)入個(gè)人帳戶的金額就多；醫(yī)療費(fèi)用支付少者，其個(gè)人帳戶積累額就多。有利于促職工如實(shí)繳費(fèi)，合理支付。
5.遏制醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，減輕企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)
籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)應(yīng)當(dāng)以支定收，制定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和償付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)當(dāng)量入為出，力求收支平衡，略有儲(chǔ)備。因此，必須建立健全制約機(jī)制，嚴(yán)格基金管理，有效防止浪費(fèi)，減少支出，切實(shí)減輕國(guó)家、企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)。
三、改革的主要內(nèi)容
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)方式，滿足不同的醫(yī)療需求。
1.住院醫(yī)療保險(xiǎn)
參保人按照規(guī)定繳費(fèi)，其住院基本醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基金統(tǒng)籌，不建立個(gè)人帳戶。
2.綜合醫(yī)療保險(xiǎn)
參保人按照規(guī)定繳費(fèi)，其住院基本醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金支付，門診基本醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付。
綜合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。
3.特殊醫(yī)療保險(xiǎn)
參保人為離休人員和二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人，個(gè)人不繳費(fèi)，就醫(yī)時(shí)不自付，繳費(fèi)渠道與醫(yī)療待遇按原政策不變。
（二）按照職工的不同情況，確定不同方式的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
1.凡具有深圳戶籍（含藍(lán)印戶口，下同）的職工和退休人員，應(yīng)當(dāng)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。
2.勞務(wù)工應(yīng)當(dāng)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
3.凡具有深圳戶籍的職工，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間，應(yīng)當(dāng)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
（三）確定合理的繳費(fèi)比例，在保障職工基本醫(yī)療需求的前提下，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。
1.在職職工的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按其月工資總額的9％繳交，其中單位繳交7％，個(gè)人繳交2％；
按照國(guó)家人事部關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位“在增加工資的基礎(chǔ)上建立個(gè)人繳費(fèi)制度”的精神，機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工1993年10月調(diào)整工資以前的工資部分，不實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)，全部由單位負(fù)擔(dān)。調(diào)整工資以后的增資部分，按上述比例由個(gè)人和單位共同繳交。
職工月繳費(fèi)工資不低于市上年度職工月平均工資的60％，不高于市上年度職工月平均工資的300％。
2.離退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按其月離退休金的12％，由單位或養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金繳交，個(gè)人不負(fù)擔(dān)；
3.勞務(wù)工的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個(gè)人不負(fù)擔(dān)；
4.失業(yè)職工的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個(gè)人不負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收繳和管理。公務(wù)員和財(cái)政全額預(yù)算單位參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政局建立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)基金帳戶，單獨(dú)核算，專項(xiàng)管理。
（四）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)共濟(jì)與個(gè)人帳戶相結(jié)合的模式。
1.建立綜合醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶
職工個(gè)人繳交的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部記入個(gè)人帳戶。
用人單位繳交的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在繳費(fèi)中提取2％的管理費(fèi)和4％的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金之后，45周歲以上的職工，60％記入個(gè)人帳戶，40％進(jìn)入共濟(jì)基金；44周歲以下的職工，50％記入個(gè)人帳戶，50％進(jìn)入共濟(jì)基金。
2.提供個(gè)人帳戶啟動(dòng)資金
45周歲以上的職工開(kāi)始建立個(gè)人帳戶時(shí)，由其繳費(fèi)單位按其上年工資總額的5％一次性提供啟動(dòng)資金，記入個(gè)人帳戶；退休人員開(kāi)始建立個(gè)人帳戶時(shí)，由其繳費(fèi)單位按其上年退休金的10％一次性提供啟動(dòng)資金，記入個(gè)人帳戶。
（五）確定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有效保障職工的基本醫(yī)療需求，抑制醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和不合理分配。
1.基本醫(yī)療費(fèi)用
（1）參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的勞務(wù)工和有深圳戶籍的失業(yè)人員，住院基本醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)基金支付90％，個(gè)人現(xiàn)金支付10％。門診基本醫(yī)療費(fèi)用自理（失業(yè)人員個(gè)人帳戶有余額的，可用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用）。
（2）參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，住院基本醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)基金支付90％，個(gè)人現(xiàn)金支付10％。門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付。
（3）參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的退休職工，住院基本醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)基金支付95％，個(gè)人現(xiàn)金支付5％。門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付。
（4）個(gè)人帳戶用完后，超額部分在上年市職工平均工資10％以內(nèi)的，全部由個(gè)人自理。超過(guò)上年市職工平均工資10％以上的部分，根據(jù)就診的醫(yī)院級(jí)別確定報(bào)銷比例：三級(jí)（市級(jí)）醫(yī)院，共濟(jì)基金支付65％，個(gè)人自付35％；二級(jí)（區(qū)級(jí)）醫(yī)院，共濟(jì)基金支付70％，個(gè)人自付30％；一級(jí)（街道、鎮(zhèn)級(jí)）醫(yī)院，共濟(jì)基金支付75％，個(gè)人自付25％。
（5）參保人因自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，造成生活困難者，可向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)助。
2.特殊檢查和非基本醫(yī)療費(fèi)用
（1）經(jīng)批準(zhǔn)的特殊檢查費(fèi)用，由共濟(jì)基金支付80％；個(gè)人現(xiàn)金自付20％。
（2）超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他特殊醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金自付。
（3）市一、二、三級(jí)保健對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)中超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，按有關(guān)規(guī)定辦理，由原繳費(fèi)渠道支付。
（六）參保職工調(diào)動(dòng)、死亡時(shí)個(gè)人帳戶資金處理辦法。
1.參保人離開(kāi)本市，其個(gè)人帳戶余額，轉(zhuǎn)入其遷入地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，當(dāng)?shù)責(zé)o相應(yīng)機(jī)構(gòu)的發(fā)給本人。到境外定居者，其個(gè)人帳戶余額發(fā)給本人。
2.參保人死亡后，其個(gè)人帳戶余額由其法定繼承人繼承，無(wú)繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金。
（七）建立健全制約機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療的監(jiān)督管理。
1.完善“平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)算辦法，保證醫(yī)院和參保人的權(quán)益，要根治“分解處方”和要病人多次掛號(hào)、多次辦理入出院手續(xù)等侵害參保人權(quán)益的現(xiàn)象。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院和參保人必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定，市社保局和衛(wèi)生局要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和檢查。
2.社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，選擇約定醫(yī)療單位和約定藥店，簽定合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照合同的有關(guān)規(guī)定，對(duì)約定醫(yī)療單位和藥店進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行合同者，依照合同規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反合同的，依法追究其違約責(zé)任。
3.社會(huì)保險(xiǎn)管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)約定醫(yī)療單位和藥店的管理，會(huì)同衛(wèi)生部門，每年對(duì)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行檢查、評(píng)審。對(duì)嚴(yán)重違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，有權(quán)取消其醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，并給予處分；對(duì)嚴(yán)重違反規(guī)定的醫(yī)療單位，有權(quán)取消其醫(yī)療保險(xiǎn)約定項(xiàng)目，直至取消其醫(yī)療保險(xiǎn)約定單位資格。
4.約定醫(yī)療單位必須嚴(yán)格按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品藥房和自費(fèi)藥品藥房分開(kāi)。
四、改革的實(shí)施辦法和配套措施
（一）組織實(shí)施
由市社保局根據(jù)本方案擬定實(shí)施細(xì)則和有關(guān)的工作規(guī)章、工作程序，并組織實(shí)施，具體步驟為：
1.搞好宣傳工作。通過(guò)各種有效的形式向社會(huì)廣泛宣傳實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要性和內(nèi)容，使社會(huì)各界人士都明確并自覺(jué)維護(hù)、認(rèn)真貫徹執(zhí)行新制度。
2.抓緊電腦聯(lián)網(wǎng)和各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，提高辦事效率。要充分體現(xiàn)實(shí)行新制度的優(yōu)越性，保證這項(xiàng)改革的順利實(shí)施。
3.實(shí)行新舊制度的順利銜接。各有關(guān)單位要密切配合，保證新舊制度的順利過(guò)渡，防止實(shí)行新制度前突擊開(kāi)藥等各種不良現(xiàn)象發(fā)生。
4.積極有效地組織投保，提高參保率。
（二）配套措施
1.各有關(guān)部門要大力支持，密切配合，保證醫(yī)療保險(xiǎn)改革的順利進(jìn)行。工商、勞動(dòng)部門要通過(guò)辦理工商年檢、企業(yè)登記、勞動(dòng)用工、調(diào)工手續(xù)，積極協(xié)助、配合社保局的工作，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。
職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范文6
關(guān)鍵詞:醫(yī)療補(bǔ)助;優(yōu)化分配;非線性規(guī)劃
Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.
Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming
我國(guó)1998年開(kāi)始實(shí)施職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,推行個(gè)人醫(yī)保賬戶和社會(huì)醫(yī)保賬戶相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集的制約,職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有低保障水平的特征,基本體現(xiàn)在個(gè)人醫(yī)保賬戶的低額度和社會(huì)醫(yī)保賬戶用藥目錄、劑量、開(kāi)支金額的嚴(yán)格控制。正因?yàn)槿绱?不少原先醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷寬松的單位抵制參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率，有效控制成本,是近幾年來(lái)的一個(gè)研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。北京師范大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體,代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)轉(zhuǎn)的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型,對(duì)各種費(fèi)用控制的改革方案進(jìn)行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進(jìn)入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以內(nèi)的醫(yī)療保障展開(kāi)的。事實(shí)上,不少醫(yī)療費(fèi)資源寬裕的單位,在職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外仍然保留了相當(dāng)程度的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷福利,來(lái)補(bǔ)償社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的低保障水平。其中不少單位存在著醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的不合理或浪費(fèi)現(xiàn)象。本文針對(duì)這些單位提出一種科學(xué)方法,在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下,通過(guò)形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制,依靠減少不合理或浪費(fèi)來(lái)改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的成效,消除對(duì)于參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的抵制傾向,支持醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和逐步完善。
一、單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)性
單位參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，依此建立個(gè)人醫(yī)保賬戶和社會(huì)醫(yī)保賬戶。在職職工的個(gè)人醫(yī)保賬戶資金由個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)共同形成。在職職工個(gè)人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入個(gè)人醫(yī)保賬戶，單位繳費(fèi)也按規(guī)定比例劃入該職工個(gè)人醫(yī)保賬戶。退休人員參加醫(yī)保后個(gè)人不需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，本人的個(gè)人醫(yī)保賬戶資金僅由單位繳費(fèi)形成。單位繳費(fèi)按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例劃入該退休人員的個(gè)人醫(yī)保賬戶。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費(fèi)首先從個(gè)人賬戶中支出，超額部分原則上由個(gè)人承擔(dān)；住院門檻費(fèi)自付，醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保范圍和一定額度內(nèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室報(bào)銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險(xiǎn)不承擔(dān)。
由于目前職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有低保障水平的特征,許多地方政府在出臺(tái)醫(yī)保政策時(shí)又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實(shí)際情況，本著由單位承擔(dān)大部分費(fèi)用的原則，自行制定對(duì)個(gè)人的醫(yī)療補(bǔ)助辦法。所以對(duì)這些單位來(lái)說(shuō)，怎樣使單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后的職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化，是一個(gè)備受關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。
二、單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療費(fèi)通常的補(bǔ)助辦法及其缺陷
根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費(fèi)資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補(bǔ)助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報(bào)銷超支醫(yī)療費(fèi)，有的單位每年補(bǔ)助一次性鋪底資金或?qū)嵭嗅t(yī)療費(fèi)包干等,也有的單位不制定補(bǔ)助辦法而事后由會(huì)議決定具體處理辦法。一般是實(shí)行簡(jiǎn)單按比例報(bào)銷的方式：職工的醫(yī)療費(fèi)超出能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的部分，按比例報(bào)銷。例如某單位對(duì)此規(guī)定，在職職工由單位報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷95%。這種辦法的優(yōu)點(diǎn)是比較容易理解和操作，缺點(diǎn)則主要有以下三個(gè)方面：
一是報(bào)銷工作量大。因?yàn)閭€(gè)人醫(yī)保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費(fèi)都會(huì)超過(guò)，每月補(bǔ)助報(bào)銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的相對(duì)不平衡問(wèn)題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費(fèi)超支多,個(gè)人負(fù)擔(dān)就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費(fèi)由單位報(bào)銷，個(gè)人只是承擔(dān)少部分，所以多開(kāi)藥、超出醫(yī)療需要開(kāi)高檔藥、為親友開(kāi)藥等情況很普遍。
三、單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化原則、模型及求解方法
針對(duì)上述問(wèn)題，我們提出把超支簡(jiǎn)單按比例報(bào)銷的通常補(bǔ)助辦法,改進(jìn)為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額的比例報(bào)銷。這樣改進(jìn)的關(guān)鍵是,把超支的衡量標(biāo)準(zhǔn)從能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額。其實(shí)質(zhì)是,依靠科學(xué)的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制,控制和改善醫(yī)療費(fèi)使用效果。鑒于真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)支出屬于個(gè)人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費(fèi)支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費(fèi)支出，扣除能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)和得到的單位醫(yī)療補(bǔ)助后，實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重盡可能相等。激勵(lì)約束機(jī)制是,如果限額節(jié)余,也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補(bǔ)助給職工本人。
在醫(yī)療費(fèi)總額資源約束下，定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和超支報(bào)銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補(bǔ)助金額多了，可用于超支報(bào)銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結(jié)果和被接受,我們?cè)谀Ｐ椭邪殉?bào)銷比例取為所涉單位過(guò)去實(shí)行的給定值。又由于職工醫(yī)療費(fèi)支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們?cè)谀Ｐ椭胁捎玫炔顢?shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。我們希望達(dá)到的結(jié)果是：通過(guò)科學(xué)地設(shè)定不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，使得各個(gè)年齡段的大部分職工醫(yī)療費(fèi)既不超過(guò)補(bǔ)助的限額，也沒(méi)有過(guò)多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費(fèi)確實(shí)超過(guò)限額，也能夠獲得比較滿意的超支報(bào)銷，從而使有限的醫(yī)療費(fèi)資源按照社會(huì)保障的實(shí)需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化問(wèn)題，就具體轉(zhuǎn)化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費(fèi)資源約束條件下，確定對(duì)不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。
考慮到退休人員的工資性質(zhì)與標(biāo)準(zhǔn)都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例大，在模型中就不把退休人員實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重作為直接求解變量，而是通過(guò)按年齡段分組關(guān)系和總的醫(yī)療費(fèi)約束條件間接求解。構(gòu)建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下：
為使計(jì)算結(jié)果有實(shí)際意義，在測(cè)算過(guò)程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補(bǔ)助不低于個(gè)人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補(bǔ)助等。
四、職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化模型的一個(gè)實(shí)例求解結(jié)果和實(shí)施成效
我們概括某個(gè)單位的2005年度個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，對(duì)2006年的醫(yī)療費(fèi)優(yōu)化限定額補(bǔ)助進(jìn)行了模型求解。實(shí)際經(jīng)過(guò)6～7次迭代計(jì)算，就得到了一個(gè)滿意解。
預(yù)算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌后剩余能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源為222萬(wàn)元。實(shí)際計(jì)算過(guò)程中，用2005年的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)作為2006年的預(yù)算職工醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，并預(yù)測(cè)了2006年的職工工資,同時(shí)增加最低年齡段的定額補(bǔ)助不低于1100元、超支職工人均定額補(bǔ)助在2000元與2100元之間等約束條件。計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數(shù)是定額補(bǔ)助基數(shù)b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)占本人工資的比重u超在均為0.65%。
根據(jù)以上模型計(jì)算出的結(jié)果，在能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源222萬(wàn)元當(dāng)中，用于限定額補(bǔ)助125萬(wàn)元，用于在職職工和退休人員超限額報(bào)銷72萬(wàn)元，剩余醫(yī)療費(fèi)25萬(wàn)元。在職職工超支需要報(bào)銷的為190人，占在職人數(shù)的47%；退休人員超支需要報(bào)銷的為54人，也不到退休人員的一半。報(bào)銷工作量可以大幅度減少。
以上計(jì)算結(jié)果，經(jīng)過(guò)該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據(jù)此制定的參加醫(yī)保后實(shí)施限額補(bǔ)助與報(bào)銷的方案從2006年起實(shí)際執(zhí)行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執(zhí)行的情況看，取得了單位、個(gè)人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方共贏的效果。
2006年，該單位實(shí)際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位對(duì)個(gè)人的限額補(bǔ)助合計(jì)124.06萬(wàn)元。補(bǔ)助限額有節(jié)余的在職職工和退休職工共獲得限額補(bǔ)助結(jié)余現(xiàn)金16.8萬(wàn)元。從不降低職工原有醫(yī)療保障水平考慮，超補(bǔ)助限額報(bào)銷的醫(yī)藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫(yī)保規(guī)定藥品目錄和項(xiàng)目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補(bǔ)助限額分別報(bào)銷90％、95％，單位報(bào)銷支出80.89萬(wàn)元。單位最后用于限定額補(bǔ)助和超限額報(bào)銷共204.95萬(wàn)元，控制在預(yù)算安排能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源222萬(wàn)元以內(nèi)。發(fā)生超補(bǔ)助限額報(bào)銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報(bào)銷人數(shù)290人，也低于模型計(jì)算出的表2中的244人。地方醫(yī)?；饛脑搯挝焕U費(fèi)實(shí)際籌得資金81.67萬(wàn)元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)報(bào)銷20萬(wàn)元，從該單位獲得凈貢獻(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金61.7萬(wàn)元。而該單位在向醫(yī)療保險(xiǎn)基金凈貢獻(xiàn)61.7萬(wàn)元的情況下，全部醫(yī)療費(fèi)支出僅比上年多10萬(wàn)元，與補(bǔ)助限額節(jié)余16.8萬(wàn)元相比，全部醫(yī)療費(fèi)支出實(shí)際凈減少6.8萬(wàn)元。綜上結(jié)果，在絲毫沒(méi)有降低職工的原有醫(yī)療保障水平的前提下,該單位通過(guò)參加地方醫(yī)保后科學(xué)地實(shí)施限額補(bǔ)助與報(bào)銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫(yī)療費(fèi)使用效果，減少了浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了單位、個(gè)人、醫(yī)?；鹑焦糙A，獲得總收益68.5萬(wàn)元。
五、研究結(jié)論
本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費(fèi)資源相對(duì)寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，按政策規(guī)定在單位內(nèi)實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助,以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費(fèi),而福利費(fèi)可以用于職工醫(yī)療補(bǔ)助,所以能夠在職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助的單位,具有一定程度的普遍性。單位可以通過(guò)職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化,形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制,在不降低醫(yī)療保障水平的前提下,靠減少虛高的醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支和浪費(fèi),獲得單位、個(gè)人、醫(yī)?；鹑焦糙A的結(jié)果,消除對(duì)于參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的抵制傾向。單位進(jìn)行職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化的參數(shù),需要依據(jù)本單位職工的醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支數(shù)據(jù)計(jì)算得出。配合實(shí)施職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化,單位需要依托計(jì)算機(jī)技術(shù),做好醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支數(shù)據(jù)和超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄用藥及項(xiàng)目的記載和分析,逐步形成本單位的用藥及項(xiàng)目目錄和控制用量標(biāo)準(zhǔn)。
參考文獻(xiàn):
