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城鄉居民醫保規章制度范文1

一、領導組織協調，完善工作機制

為進一步完善基層便民服務體系，方便群眾申辦醫保報銷和醫療救助業務，打通服務群眾“最后一公里”。根據《合肥市人民政府辦公廳關于印發合肥市醫保管理體制改革試點工作實施方案的通知》精神，經縣政府同意，決定在各鄉鎮（開發園區）為民服務中心設立醫保服務窗口。 以下為具體工作制度：

1、認真貫徹執行國家全民醫保政策規定及各項規章制度，具體負責接收各類醫療報銷材料。

2、積極配合上級醫保部門工作，及時提供與醫療保險有關的數據；反饋參保、參合人員意見，協調處理好與各級醫保經辦機構、醫保審核機構、參保、參合人員的關系。

3、主動向參合人員宣傳基本醫療保險有關政策規定，熱情接待各類城鄉醫保病人，解釋政策為病人排憂解難；及時處理參保、參合病人投訴，落實整改措施并予以反饋。

4、負責制定并落實城鄉醫保政策培訓規劃，組織全鎮及各村干部進行城鄉醫保政策、制度的學習與培訓。 

5、組織接待全省各級醫保經辦機構有關醫療保險工作的指導、監督和檢查。

6、做好城鄉醫保政策的調整和醫保支付方式的改革工作，調整服務方式，優質服務城鄉醫保病人。確保貧困人口基本醫療有保障，做到應保盡保。

二、積極開展工作，確保政策落實

1、全面落實居民報銷政策,繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平。一是做好醫保征繳工作。2020年度居民醫保參保繳費采用網上繳費與銀行繳費結合的形式,極大地方便參保居民；2020年度共完成參保繳費XXX人,占上年參保比例超過百分之九十六。二是落實醫保報銷政策。在工作日準備好：發票、出院小結、費用清單、身份證復印件、存折等材料，隨時可以申請醫療報銷；2020年1—11月未在醫院直報到本鎮報銷達XXX余人次，基金補償費用為XXX元。三是認真做好慢性病卡辦理工作以及慢性病卡申辦的宣傳和解釋工作。在每周的工作日準備好：1寸照片、身份證復印件、出院小結即可申請慢性病卡，我們將定時前往縣醫保局辦理，并做好登記以及與國元保險公司的對接，提高慢病辦理的效率；2020年1—11月共受理慢性病材料XXX份，更換新卡XXX張。

2、認真落實醫療救助政策。貧困戶、低保、五保等特殊人群未在醫院享受過民政救助政策的群眾均可申請救助，低收入家庭個人支付超過15000元也可上交申請材料；全年共受理醫療救助材料XX份，打卡金額XXX元。

3、認真落實健康扶貧政策。為我鎮建檔立卡扶貧人口按每人250元代繳2020年度代繳醫療保險費用，保障了貧困人口的看病需求，認真落實貧困戶“351”、“180”、大病保險、民政救助、商業補充補償保險及相關政策的資金發放工作，并X次排查貧困戶慢性病卡辦理情況，向貧困戶發放慢性病病種告知書。對于提交了材料但是不符合辦理條件的貧困戶發放鑒定告知書并做好解釋工作，積極與扶貧、民政、計生等部門對接,實行貧困人口動態管理,及時更新參保數據,做好貧困人口的應保盡保工作。加大醫保扶貧宣傳力度,上半年共從縣醫保中心領取醫保扶貧政策明白紙XXX余份,安排專人逐一張貼到貧困戶和醫療救助人員家中。

4、深入開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動。今年5月我縣正式啟動了為期1個月的“打擊欺詐騙保,維護基金安全”集中宣傳活動，我鎮在宣傳月期間舉行了相關培訓會，在四個主要集市懸掛“打擊欺詐騙保,維護基金安全”的橫幅并上街發放相關宣傳折頁。

5、加大醫保電子憑證推廣與應用。根據縣醫保中心全面推進醫保電子憑證的工作部署，進一步覆蓋參保群眾，讓更多參保群眾享受到“醫保碼”的便利。XX鎮醫保部門首先召開專題布置會，明確目標和任務。其次廣泛開展“線上”、“線下”宣傳，營造良好的宣傳推廣氛圍。三是動員鎮政府工作人員作表率，發揮良好示范作用。制定簡單易懂、方便操作的指南，發放激活流程宣傳折頁，積極動員轄區鎮直各單位干部及工作人員積極激活醫保電子憑證。并安排鎮醫保辦工作人員逐一走訪各個社區了解工作進度，解決社區在推廣電子憑證工作中的疑難雜癥。對于不熟悉具體操作的社區工作者進行培訓指導。安排社區工作者下村入戶，幫助一些看不懂流程和無智能機的老人進行激活申領。

三、存在的問題和不足

回顧這一年的工作，我鎮的醫保工作取的成績有目共睹，得到了干部及群眾的認可與肯定但與縣委縣政府的要求和廣大干部群眾的期望相比，還存在一定差距，主要表現在：一是宣傳不夠到位。干群對醫保工作程序及優惠條件理解不深，如醫保電子憑證的申領流程、辦理報銷的流程、辦理慢性病卡所需材料、縣外看病需到縣醫院開轉診證明等政策知曉率低。二是工作服務機制還不夠完善，不同程度的存在看病難、報銷難的問題。三是業務人員學習相關政策文件不夠透徹，在向群眾解釋政策時不能舉一反三，通俗易懂。

城鄉居民醫保規章制度范文2

1現階段社會醫療保險資金籌集管理中的問題

1.1醫療保險資金征集不到位

研究發現，當前醫保資金籌集不到位，主要體現在征收機構或是用人單位少繳少征，財政部門對醫保的補助未及時足額撥付到位，或是將醫保基金應用到其他社保支出上面，探究其原因主要因為個人、單位、政府責任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責任，醫保財政補貼、征收機構應征未征，醫保補貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關部門責任的不到位。基于此，必須要將責任落到人頭上，才能及時有效地征收醫保資金[1]。

1.2醫療保險資金應繳未繳、應保未保

分析當前我國職工醫保籌資機制，總地來說，還是較為規范全面的，但其中也存在諸多不穩定性因素，調查發現，用人單位少報參保人數和少報繳費基數的情況長期存在。另外，由于醫保機構人力有限，缺乏必要的監管，這樣一來，就造成法定人員應保未保和醫保費的應繳未繳，這對社會醫療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問題

當前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社保基金支付管理機制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關醫療費用的票據來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫保資金，在醫療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫保制度的建設初衷。

1.4缺乏穩定性醫療資金籌資機制

當前個人、單位、政府除了在應撥付未及時足額撥付、應保未保、應征未征等問題，在醫?；I資責任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發現，在當前的居民醫?；I資中居民醫?；I資中的政府責任過重、個人責任過輕，已成為籌資機制不盡穩定的突出表現之一。隨著醫療的深入推進，國家財政對城鄉居民參保補貼也在不斷增長，縱觀當前城鄉居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責任還是比較輕的，存在地區不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現象是當前個人和政府分擔責任中突出的問題。另外，居民醫保定額籌資是當前社會醫?；I資機制不穩定非常突出的現象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標準是多少，一般來說主要是由政府來決定補助數額的，因此不是機制決定的，導致籌資不穩定。

1.5缺乏健全的醫療保險資金管理制度

在現階段社會醫療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規來保障醫療保險的實施，但由于在現行法律中，缺乏專門針對醫療保險財務監督的規章制度，極大地影響了醫療保險資金的管理，導致在醫療保險資金的管理中缺乏科學全面的管理制度作為管理依據。由于每個地區的特殊性，因而醫療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫保資金的管理，無法全面提升醫保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫療保險基金的現象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫療保險體制的穩健長遠發展[3]。

2完善社會醫療保險資金籌集與加強管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時期下，政府需進一步加強對醫療補貼制度的建設力度，切實減少社會大眾的醫療負擔。同時還需進一步完善醫療監督保障機構，規避不規范行為的發生，進而促使社會醫療保險資金籌資渠道的多元化發展?，F階段我國醫療衛生事業的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發展，多種醫療模式共同發展才是社會的主要發展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調控措施，但是這些調控措施的作用并沒有得到有效的體現，正是因為上述問題的存在，造成現階段醫療環境的錯綜復雜，同時也充分體現了民眾對醫療服務缺乏購買力，無法體現醫療保險在社會當中的主體地位。

2.2切實加強繳費政策的統一性

當前社會醫療保險資金籌資決策中的混亂具體表現在企業封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區情況的不同，按照各地具體情況征收統籌基金。一般來說，統籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區差異性，各地區繳納統籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導致各地各自為政，企業和地方財政負擔的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫療保險統籌資金分擔社會風險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數量的增加，單位無法承擔其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導致醫療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統一性，采取有效措施，將封閉運行企業有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規范地方政府的政策權限，進一步調整依據和決策程序，通過這樣舉措，明確規定地方越權處理方法。

2.3重申第一機制作用和地位

眾所周知，醫療保險的第一機制是籌資機制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構建醫保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機制這個基礎，才會有后續待遇制度和支付的穩健長遠發展。最近幾年，因為醫?；鹪诤芏嗟貐^都有一定數量的累計結存，另外，社會大眾在就醫診療的過程風險的加大，導致醫保經辦機構將工作重點放置在支付環節上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機構未足額征收或者是應征未征，用人單位少報繳費基數的現象[4]?；诖?，我們必須要從思想意識上認識到籌資機制的重要性，并將其當作進一步實現公平可持續發展的基礎。除此之外，還必須要構建城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態籌資機制，通過科學合理機制，更好地保障籌資標準與社會經濟發展水平適應。

2.4重點加強醫?；鸬闹Ц豆芾?/p>

從當前醫?；鸬闹С鰜矸治?，征收機構采取一定的措施，優化或是擴展保險基金籌措渠道，并優化調整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規避或是減少基金中的浪費現象。最近幾年，醫療費用日益上升，在這過程中，存在著醫療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權益。另外，還會破壞醫療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫療保障局調整或是重新制定醫療服務方面的收費標準，適當地規范醫療服務，進一步控制醫療費增長速度，為醫療保險科學合理的支付提供強有力的保障。相關部門還必須要系統地核查醫保指定醫院，積極引導醫院監控醫療費用。

2.5構建全面醫療保險基金管理制度

全面且系統醫保資金管理制度是科學合理管理醫療保險資金的基本保障。醫療保險資金是在科學合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫療保險資金的科學、規范化。因此，有關部門要在此基礎上，根據當前醫保資金管理工作的特點，構建全面且系統醫保基金財務管理機制，通過科學合理的制度，實現管理規范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫保基金管理體制，能夠科學合理地管理醫?；?，同時還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫療保險基金管理效率，助推我國醫療保險事業穩健長遠發展。

2.6切實加強醫療保險法律的建設

我們深知，醫療保險資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項艱巨且長期的工作，這項工作必須要醫、患、保的協同努力。對此，政府有關部門要進一步完善現行醫療保險各項政策，以便更好地形成醫療費用自我制約機制[5]。另外，還需出臺一些針對具體問題操作性強的配套政策法規，促使醫保資金運營效率的提升，進一步明確個人、單位以及相關管理部門在醫保體系中責任的權利，進一步明確醫療保險的待遇項目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進一步規范醫保立體管理和參保的行為，并且實施藥品流通體制、醫療衛生體制、醫療保險制度等改革，以便更好地為醫療保險改革營造良好的環境。除此之外，還需用一系列嚴格的管理措施來引導醫療保險資金的合理管理體制，用具有可行性的規章制度來加強科學管理醫療保險的合理用藥、合理檢查以及合理收費等。

城鄉居民醫保規章制度范文3

堅持以科學發展觀為指導，深入貫徹中央、省委經濟工作會議精神，緊緊圍繞全市經濟社會發展大局，以保障和改善民生為目標，以全面推行統籌城鄉勞動保障為主線，以災后恢復重建為重點，以班子隊伍建設為抓手，著力完善工作制度體系，切實改進工作作風，狠抓落實，提質增效，努力實現勞動保障工作新跨越。

（二）主要目標

全年新增就業3萬人，其中：下崗失業人員和失地無業農民1萬人，困難就業群體3000人，動態消除零就業家庭；城鎮登記失業率控制在4.5以內；培訓農民工10萬人；勞務輸出78萬人；實現勞務收入48億元；企業職工基本養老保險參保23萬人，征收基金51000萬元；城鎮職工基本醫療保險參保28萬人，征收基金30000萬元；城鎮居民基本醫療保險參保57萬人；失業保險參保12萬人，征收基金2800萬元；工傷保險參保12萬人，征收基金3000萬元；生育保險參保6萬人，征收基金300萬元。

（三）重點工作及措施

1、做好統籌城鄉勞動保障全市推廣。在全市范圍內推行統籌城鄉勞動保障*試點經驗和成果。就業方面，按照城鄉勞動者均等化就業服務和大力促進農村勞動力轉移的總體方向，分項在全市穩步推開。新型農村養老保險方面，搞好已試點新農保制度與國家新農保制度的對接，并在全市全面推行。醫療保險方面，逐步完善城鄉居民基本醫療保險配套政策，規范經辦工作流程，建立起比較定型、穩定、可持續發展的城鄉居民基本醫療保險制度。公共服務平臺建設方面，結合災后恢復重建，建立起與統籌城鄉勞動保障相適應的管理制度和服務體系，全面提升勞動保障經辦能力，加快實現就業和社會保險服務的規范建設。

2、加強就業再就業工作。一是加快勞動力市場建設，完善統籌城鄉就業服務體系。加快市、縣人力資源市場建設并投入使用，逐步建立城鄉一體化的勞動力市場，實現城鄉勞動力統籌就業和穩定就業。建立專業性招聘會與綜合性招聘會相結合、城鎮吸納就業與農村轉移就業相結合的就業機制，實現勞動力資源的有效配置。二是大力開發就業崗位，促進城鄉勞動者充分就業。全面落實新一輪積極就業政策，圍繞“五類”群體，開展好“4*0”人員、“零就業家庭”等就業困難對象的就業援助和社會保險補貼工作，積極開展有針對性的公共就業服務專項援助活動。三是以創業促就業為重點，全面落實再就業扶持政策。全面建立政策支持、創業培訓、創業服務“三位一體”的工作體系，努力開創全民創業的新局面。加強同財政、銀行等部門的溝通，充實小額貸款擔?；?。四是加強協調配合，扎實做好農民工工作。按照“七位一體”農民工工作模式和“14”統籌城鄉就業模式，擴大組織化輸出轉移規模。不斷創新培訓思路和培訓路徑，切實提高農民工整體技能水平。建立健全社會保障、維權救助和農民工公共服務體系。建立健全工商、稅務、信貸、土地等扶持政策體系，幫助農民工創業。

3、完善統籌城鄉社會保障體系。提升社會保險統籌層次。進一步完善養老保險市級統籌辦法，積極做好開展省級統籌的各項準備工作。以“金保工程”建設為依托，進一步加快信息化建設步伐。在養老保險統一制度、統一政策、統收統支的基礎上，不斷完善業務經辦流程和經辦事項及經辦標準。完成歷年個人賬戶基礎數據清理、采集、錄入、審核工作，建立市級集中基礎數據庫，實現全市范圍內的互聯互通，資源共享。鞏固現有成果，完善社會保障體系。繼續做好醫療、工傷、生育保險市級統籌工作。切實開展好醫療、工傷和生育等社會保險市級統籌工作，研究解決市級統籌工作存在的困難和問題，不斷提高我市醫療、工傷和生育保險抵御風險的能力。探索統籌城鄉居民醫保試點。按照醫改方案中關于“探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源”的要求，實現真正意義上的城鄉居民醫療保險制度和管理“兩統一”。

4、加大執法維權力度，積極構建和諧勞動關系。認真貫徹《勞動合同法》和《勞動合同法實施條例》，加大培訓宣傳力度，努力營造良好的社會氛圍。繼續強化對勞動合同簽訂和履行情況的監督管理，規范勞動合同簽訂、變更、解除和終止行為。積極構建和諧勞動關系，開展勞動關系和諧企業評選表彰活動，加強集體合同審查備案和勞動關系宏觀調處，依法保護勞動者合法權益。規范工資支付行為，探索用人單位欠薪報告制度和工資保證金等制度，加強工資支付情況檢查，遏制工資拖欠。認真貫徹實施《勞動爭議調解仲裁法》及配套辦法，健全基層勞動爭議調解組織，普遍建立鄉鎮、工業園區、社區、行業協會、企業等為組成形式的多層次勞動爭議調解組織。落實工作責任制和領導干部接訪制度，完善應急預警和報告制度，重點關注并妥善處置企業改制遺留問題、軍隊退役人員再就業問題和統籌城鄉實施中的新情況、新問題。做好矛盾糾紛排查，將矛盾化解在萌芽狀態，努力減少和消除不穩定因素。

城鄉居民醫保規章制度范文4

【關鍵詞】商業保險 新型農村合作醫療 參與模式

一、引言資料來源：作者根據相關資料報道總結

以上三種模式的試點可以說基本取得了成功，這說明商業保險參與新農合有其獨特的優勢，充分發揮了政府、市場兩個主體的互補作用，降低了運營成本，提高了效率，保證了基金運作的安全性。

二、商業保險參與新農合的基本情況

為了減輕農民的負擔，緩解農村居民因病返貧的現象，我國在2003年推出了新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）。根據國家統計局數據，截止2012年末，2556個縣（市、區）開展了新農合醫療工作，參合率為98.1%。在基本實現全覆蓋的新農合試點過程中，形成了合作醫療管理中心、社保中心、商業保險公司三種類型的經辦模式。

商業保險參與新農合本身就是一種制度創新，而保險公司參與新農合又有三種模式，分別為：基金管理模式，政府委托保險公司收取適當的管理費用提供經辦服務；保險合同模式，政府用籌集到的新型合作醫療資金為農民投保團體醫療保險；混合性模式，介于基金管理型和保險合同型之間。在商業保險參與新農合的實踐中，先后出現了新鄉模式、江陰模式、湛江模式等具有代表性的例子。下面對代表性模式進行比較與分析：

資料來源：作者根據相關資料報道總結

以上三種模式的試點可以說基本取得了成功，這說明商業保險參與新農合有其獨特的優勢，充分發揮了政府、市場兩個主體的互補作用，降低了運營成本，提高了效率，保證了基金運作的安全性。

三、商業保險參與新農合的隱憂

通過商業保險參與新農合，在提高政府服務效率、節約成本、提高保障水平等方面都有了較顯著的改善，但是在具體落實中，商業保險機構參與醫療保障經辦服務還存在著一些問題和障礙。

（一）政府與市場的定位問題。

社會保險和商業保險是兩種性質截然不同的保險方式，政府和市場的定位不能混淆?；踞t療保險的特征決定了應由政府來管理，不能完全進行市場化，湛江模式中人保健康介入了基本醫療保險經辦管理的核心服務，容易造成合作界限不清，責任不明的問題。

（二）信息管理規范問題。

在商業保險參與新農合的合作中，要特別重視參保人員的信息安全。與商業保險公司進行信息共享或者共用醫保管理信息系統都可能使個人信息被承包者利用，直接或者間接服務于其他盈利性項目。政府有責任做好參保人社保信息的保密工作，應當從規章制度方面進行規范。

（三）商補醫保的可持續性問題。

從多年的合作經驗來看，商業保險公司參與新農合并不是一帆風順的，商業保險機構參與新農合需要商業保險公司的可持續經營、穩健經營，保證服務質量，才能維護廣大參保人的合法權益。但是商業保險盈利性的市場化運營模式容易導致基本醫療保障水平不足，只保贏不保虧的方式難以持久。

四、對策及建議

綜前所述，由商業保險公司參與新農合的模式分析、實踐經驗和存在的隱憂，考慮基本醫療保險制度的社會政策目標性，筆者認為就現階段來說，基金管理模式適宜于經辦基本醫療保險服務；保險合同模式及混合模式適宜于經辦補充醫療保險?？偟膩碚f商業保險參與新農合的發展勢頭是好的，應從以下方面推進：

（一）合理界定保險公司在參與新農合中可承擔的職責。

一是有限參與，主要承擔新農合結報補償的審核支付業務等服務性工作，收取管理費；二是要自覺遵守新農合財務會計管理制度，嚴格基金使用，自覺接受審計部門的監督；三是監管部門應從法律的角度明確參與的性質，將保險管理服務列入保險公司的經營范圍。

（二）進行城鄉醫療保障制度整合與大力發展補充性醫療保險。

未來醫療保障體系的發展趨勢應該是進行城鄉醫療保障制度整合，實現城鄉居民醫保一體化，使城鄉二元結構、重復參保、社會資源浪費等問題得到有效的解決。對于國家機關、事業單位及效益較好的的企業，補充性醫療保險的需求就會出現增長，對于商業保險提供了廣闊的發展空間。

參考文獻：

[1]柯毅萍.商業保險參與新型農村合作醫療問題探析[J].保險職業學院學報，2008，（3）.

[2]丁少群，莊惠榮.商業保險介入新型農村合作醫療的前景及對策[J].上海保險，2009，（2）.

城鄉居民醫保規章制度范文5

關鍵詞：重特大疾病 風險 方法

大病保障是醫保體系的重要組成部分，是對基本醫療保險、補充醫療保險的一個重要補充，是衡量社會保障制度是否完善、社會保障水平高低的重要標志。醫改實施三年多來，中國特色醫保制度體系建設取得了重大進展，“看病難”問題得到一定程度緩解，群眾看病就醫感受有了較大改善。但大病保障難題更加突出，因病致貧、因病返貧的現象時有發生。

在國外，許多國家都在探索重特大疾病保障問題的解決途徑，做了許多有益的嘗試。如德國通過設置個人自付費用最高限額以減輕參?；颊吒哳~醫療費用負擔；英國將重特大疾病納入整個健康保障體系進行管理；美國政府對老人、窮人等弱勢群體，提供醫療保障；新加坡通過建立“分層制度”給與保障，社會醫療保險由健保雙全計劃和增值健保雙全計劃組成。這些國家的大病統籌解決的共同點，都是強調個人責任的同時，發揮社會共濟、風險分擔的作用。因此，這些經驗對我國的解決大病保障有著積極的借鑒意義。

一 我國重特大疾病現狀

據統計，目前我國城鎮職工醫保、居民醫保和新農合三項基本醫保已經覆蓋13億人，覆蓋面達到95%以上。然而，依然有50來種疾病，可能導致部分家庭因病致貧和因病返貧。為解決這種狀況，我國推行了大病醫保政策。2011年底我國已在93%的統籌地區開展大病保障試點。國家發改委等六部門于2012年下發了城鄉居民建立大病保險的文件，衛生部2012年全國衛生工作會議曾提出，對于重特大疾病的醫療保障，年底前將全面實施兒童白血病等8個病種的大病保障，還要在三分之一左右的統籌地區，將肺癌、食道癌、血友病等12種疾病納入保障范圍，探索利用商業保險形成多重補充保險機制，分擔重特大疾病高額醫療費用。

二、重特大疾病保險的基本內容

開展重特大疾病保險前提是做好基本醫療保險，確保絕大多數參?；颊叩幕踞t療需求。目前，為了進一步提高參保人員的醫療保障水平，各地相繼開展了補充醫療保險業務。通過提高參保人員住院報銷支付限額、提高報銷比例、降低住院起付標準、支付慢性病的門診醫療費用、支付參保人員個人賬戶以外的部分門診費用、特殊檢查、特殊治療費用等，來提高參保人員的整體醫療保障水平，這為重特大疾病保險的開展，奠定了堅實的基礎。

1.基金籌集。重特大疾病基金的籌集主要是由基本醫療保險基金結余中劃出一定的比例或數額作為大病基金，年度沒有結余和結余部足的，在年度籌集醫療保險基金時通過提高繳費比例，解決資金來源。目前，基本醫療保險基金整體上有一些結余，為開展大病保險提供了較好的財務基礎。為實現大病保險制度的可持續性，大病保險還需要在建立長期穩定的籌資機制，可建立獨立的大病保險制度，在年度單位繳費、個人繳費中和政府的財政補貼中予以解決，還可以通過慈善機構和社會捐助籌集一部分，鼓勵企業和個人參加商業健康保險和多種形式的補充保險，滿足多樣化的健康需求，形成多渠道籌資機制。

2.保障范圍。重特大疾病的概念，不僅僅是涵蓋醫學范疇，還包括經濟范疇，解決的是一定水平的經濟負擔，而非具體的某個病種。所以，在實際操作上，要先從醫療費用高、社會影響大的病種起步，如惡性腫瘤、血液?。毙园籽　⒅匕Y再生障礙性貧血、血友病合并廣泛出血）、先天性心臟病、終末期腎?。阅I功能衰竭尿毒癥期）、重大器官移植手術或造血干細胞異體移植手術、艾滋病、重度精神疾病、罕見病和其它特殊重特大疾病，并隨基金總量的增加，穩步推進，逐步擴大病種范圍。

3.保障內容。重特大疾病保險，最終目標是減輕個人負擔的醫療費用問題。從近幾年工作實踐中總結一下大約有以三方面，即：超出基本醫療保險、補充醫療保險最高支付限額部分；基本醫療保險藥品目錄外藥品費用；基本醫療保險報銷范圍外診療項目、檢查項目費用。除此以外，筆者認為還應將支付限額內個人自負費用和一些特殊病種必需的個人自費診療項目和藥品納入大病保障內容。還有一部分隱性支出，這部分支出包括會診費、專家掛號費、護理人員食宿費、交通費和其它一些隱性支出等等，這些費用應該由民政部門、工會組織、慈善機構、成功人士或企業給與救助。

4.運作模式。重特大疾病保險，是屬于基本醫療保險制度的延伸和對其進行的有益補充，具有補充保險性質，但又不同于普通意義上的補充醫療保險。因此，其運作模式遵循政府占主導、基本醫療保險經辦機構主辦、商業保險等多層次保障方式補充的基本原則。在做好醫療保險經辦機構主辦重特大疾病保險的基礎上，來鼓勵企業和個人參加商業健康保險和多種形式的補充保險，來滿足多樣化的健康需求，加上老齡化社會和現代生活方式亞健康帶來的健康意識和健康消費能力的增強，再逐步擴大商業健康保險的內需市場。

三、重特大疾病保險的管理

1.動態管理。隨著疾病譜病種的增加，適當增加相應的治療時間長、費用高、難以治愈的病種；要準確掌握患者的家庭收入、生活狀況、家庭成員身體狀況等相關信息，建立動態調查評估機制，隨時增減大病救助對象，既要防止困難人員得不到救助，又要杜絕不符合救助條件人員渾水摸魚，切實解決好因重特大疾病致貧、返貧問題。

2.加強監管。強化醫院對患者的轉診治療，使用貴重藥品，自費藥品、進行特殊檢查、特殊治療等審批手續，形成醫患雙方的約束機制。減少因藥品、診療項目的多樣性和可選擇性，誘發過渡醫療，導致的大病保險基金浪費。

3.注重預防。強化社區的預防、保健功能，通過定期對社區居民健康狀況進行調查、舉行健康宣教活動、組織體檢等措施，做到無病預防、有病及時發現、及時醫治，既保健了身體又陶冶了情操，以此來預防和減少重特大疾病發生的機率。

4.低成本醫療服務。要依據國家相關政策，積極探索向重特大疾病患者提供低成本醫療服務。如大慶油田社會保險中心通過對在定點的社區衛生服務機構就醫結算的慢性病患者提高5個百分點的基金支付比例，既方便了慢性病患者的就醫，又提高了慢性病患者的保障水平，同時也有效地控制了因治療不及時而導致住院的醫療費用支出。各定點社區衛生服務機構，免費為轄區居民進行測量血壓、血糖和做心電圖等，隨時監控這些基本的生命體征。

5.強化內控體系。經辦機構要建立健全規章制度，設立大病保險社會監督組織，加強社會監督。實施基金預決算制度、財務管理制度和社會保險經辦機構內部審計制度。

6.重視政策宣傳。加大對大病保險政策的宣傳和解釋，增強全社會的保險責任意識，為大病保險提供良好的社會環境。

總之，解決重特大疾病保險難題是一個系統工程，需要全社會共同努力，不可一蹴而就，也要防止成為“爛尾”工程。

參考文獻

城鄉居民醫保規章制度范文6

關鍵詞：規避;醫院;醫保財務風險;策略

一直以來，在我國老百姓心中看病難、看病貴問題困擾著他們。2009年，國務院辦公廳了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，在意見中提出一定要減輕廣大居民的就醫費用負擔的標準，這是新醫改的近期目標;還要在我國建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，這是新醫改的遠期目標。這其中，基本醫療保障的建立、完善牽涉到城鄉每一位居民的日常就醫。基本醫療保險在保障公民的基本醫療、促進社會的公平、維護社會穩定等方面發揮著積極的作用。隨著醫保制度的不斷完善，醫院在整個醫保體系中的作用越來越明顯。目前，在很多醫保的定點醫院中，由于財務管理執行環節中存在的問題，經常會出現亂開藥、開貴藥、增加患者的檢查項目等不合理現象的發生。這不僅損害廣大參保群眾的利益、還加大醫保基金的拒付風險，更嚴重影響了我國醫保體系的可持續運轉。因此，加強醫院醫保財務風險的管理、合理而有效地規避醫院醫保風險的發生是保證我國醫保體系正常、可持續運轉的基本前提。

一、醫院醫保財務管理中存在的財務風險分析

（一）財務管理缺乏科學性、完善性

隨著我國醫保體系的不斷完善，各定點醫院應針對醫院的具體情況，積極配合國家相關政策的規定制定出醫保財務管理的新措施，并將這些新制度切實落實到財務管理工作中，加強對醫院醫保財務的精細化管理。目前，縱觀我國大多數醫保定點醫院，在很多方面還存在著漏洞，例如：每日財務結算、每月或每季度的財務對賬、財務預算等方面的制度與要求還需要不斷的規范化。而醫保的審計部門，應積極聯合醫院的內部財務審計、政府的相關審計部門真正將醫保的思想貫徹到實處，并建立完善的、統一的醫保財務管理制度，從而實現醫保財務管理的規范化、科學化和制度化。通過審計發現，個別醫院的醫保財務管理制度存在問題，個別人員擅離職守、假公濟私現象嚴重。只有對醫院醫保財務管理制定嚴格的獎懲措施，對違規的相關責任人進行嚴懲，從而在制度上保障醫院醫保財務管理工作科學、規范。

（二）醫院醫保財務管理人員工作量增加

隨著參保就醫人數的不斷增加，醫院醫保相關財務管理人員的工作量加大，短時間內工作質量、服務難以得到有效保障。這是醫院醫保財務管理中錯誤頻發的主要原因之一。另外，醫療保險管理部門的相關工作人員也未能充分發揮自己的職責，未能及時對醫院醫保的財務運行狀況進行有效的監管與控制，對醫院醫保財務工作僅停留在計算、查證的膚淺層面。還有的醫院醫保財務管理工作人員對自己的工作職責與業務流程并不完全了解、熟悉，對相關的法律法規、醫保相關管理規定無法及時落實。只能憑借自己掌握的有限的財務管理知識來對醫院醫保財務進行管理，這就很容易出現理論與實際管理的脫節，從而使得醫院醫保財務管理工作不能順暢、高質量的完成。顯然，這對醫院的穩定與發展、對促進我國醫療保險制度高效運行極為不利。

（三）醫院醫保財務管理體系尚不完善

由于目前我國定點醫保醫院的領導缺乏對醫保財務管理的足夠認識，缺乏必要的監督機制，使得很多醫院醫保財務人員對相關政策的把控、執行不能及時到位，對于醫院的醫療活動缺少主動管理、積極參與、認真思考的過程，對于制度的可操作性、可控性、實效性的研究嚴重不足，這就使得醫院醫保財務人員無法對財務管理中出現的醫保結算資金盈虧、醫藥費用違規扣減等財務管理問題不能進行深層次的剖析，更無法將醫院的長遠發展目標與醫院醫保財務管理目標聯系在一起，對于醫保財務管理的職能作用也未得到充分發揮。這些都嚴重影響了醫院領導層的科學決策，阻礙了醫院的正常發展、制約了我國醫保制度的全方位覆蓋與推行。

二、有效規避醫院醫保財務風險的策略

（一）建立完善的醫院醫保財務核算管理體系

目前，我國現行的醫療保險制度中，對于不同的患者類型提出了不同的要求和規定。例如：定額醫療、門診醫保限額管理、單病種核算等管理。對定點醫院醫保資金采取多種結算方式，如按病種付費、按項目付費，按結算控制指標以及總額預付等。創新醫保談判機制，探索醫院協商模式。這些都是對醫院醫保財務管理工作的挑戰。隨著我國醫保制度改革的深入與不斷推廣，定點醫院、醫保單位、患者之間的關系將日益密切。因此，加強定點醫保醫院的會計核算對于醫院醫保財務管理水平的提升有著重要的意義，同時，完善的醫保會計核算體系還是保障資產的安全與完整、對資金流動的合理性進行監督的重要方式，更是約束會計人員的重要手段。其實，在醫院與醫?；颊咧g的醫療活動背后所蘊含的、隱藏的是醫療保險部門與醫院之間的資金上的流動，這種資金上的流動直接關系著社會醫療保險制度的正常運行，關系著醫院為醫?；颊咛峁┽t療服務的積極性、主動性。正是由于現行的新醫院會計制度中并沒有對醫院醫療保險財務管理作出明確的、統一的規定，各醫保定點醫院只能根據自己的實際情況來確定醫療保險的會計核算方式。而定點醫院的會計人員的業務水平、理論素養、實踐水平、職業道德素養各不相同、參差不齊，導致醫療保險會計核算方式不統一、賬目不清晰。因此，醫院醫保財務管理工作必須加強會計核算、分析成本核算的層級關系、細化醫院的財務核算管理流程，根據實際情況設立二級明細賬，有效規避醫院醫保財務風險的發生。

（二）樹立現代化理念創新財務管理方式

為了確保定點醫院的醫保財務管理工作能夠有序進行、規避財務風險的發生，醫院應加強對醫保財務管理工作的重視，從醫院的領導開始，先組織醫院的中層以上領導對相關規章制度與法律法規的學習，再結合本醫院的實際情況，實現醫院戰略長遠發展目標與醫院醫保財務管理目標的統一。同時，醫院領導和全院醫護人員要轉變觀念，樹立全新的財務風險防范意識，利用現代的科學觀念、技術、財務管理方式，杜絕各種資金的浪費，有效而合理的使用資金，避免醫保財務風險的

發生。

（三）加強對醫院醫保財務管理信息的監控

為了盡量規避醫院醫保財務風險的發生，醫保定點醫院充分利用院內信息系統，對一些常見、多發醫保扣費情況進行重點監控與計算機預警。通過辦公自動化系統，加大參保知識宣傳。定期向醫保管理部門及院領導匯總、上報本單位的醫保會計信息執行情況，加強溝通。及時將發現的問題反饋、傳達至具體的科室，具體的當事人。通過對參保人員的各類會計數據的分析，減少不合理費用的發生。通過事前、事中、事后的有效監控，確保醫院醫保財務風險的及時發現，從而采取有效的防范措施。

總之，隨著我國醫保制度的不斷完善，醫保制度改革在全國范圍內大力推廣，全民參保不僅解決了大部分老百姓看病難、看病貴的問題，還有效的增加了醫院的收入。因此，在醫院醫保財務管理中，領導者和廣大醫務人員應樹立全新的理念與認識，重視醫保財務風險的發生與防范，切實保證醫保資金能夠真正為人民服務，從而保證醫院的發展，促進我國醫保制度的深入推廣。

參考文獻：

[1]邵巖.如何避免醫院醫保財務風險的分析[J].經營管理者，2013（03）.