前言：中文期刊網精心挑選了加大醫保基金監管力度范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
加大醫保基金監管力度范文1
6月9日，市人大常委會副主任____帶領部分常委會委員和市人大代表，對全市城鎮基本醫療保險實施情況進行了視察。視察中，聽取了市人力資源和社會保障局代表市政府所作的專項工作報告，向經辦機構和市衛生部門詢問了相關工作，實地察看了定點醫院和社區衛生診所的服務現狀，比較客觀地了解了我市城鎮基本醫療保險工作的具體實施情況。現報告如下：
我市自城鎮基本醫療保險制度建立和實施以來，市政府及人力資源和社會保障部門認真貫徹落實中央、省關于開展城鎮基本醫療保險工作的有關精神，緊緊圍繞“社會保障全覆蓋”的目標要求，把城鎮居民基本醫療保險工作作為一項重大的民生工程來抓，不斷完善政策制度，加大擴面征繳力度，加強醫保基金監管，醫療保險覆蓋面迅速擴大，醫療保障水平穩步提高，基本形成了廣覆蓋、多層次的醫療保險體系，較好地保障了人民群眾的基本醫療需求。截止今年5月底，全市城鎮基本醫療保險參保人數達64.05萬人。其中參加城鎮職工醫療保險人數37.88萬人，參加城鎮居民醫療保險人數26.17萬人，城鎮基本醫療保險參保率達到98.1%，基本實現全覆蓋。全市城鎮職工基本醫療保險基金滾存結余63416萬元，預計可支付12.2個月；城鎮居民醫療保險基金累計結余19822萬元，預計可支付16.5個月。
著力加強制度建設，城鎮基本醫療保險體系逐步健全。市政府及人社部門堅持把政策研究和完善制度作為總攬，相繼出臺了一些政策規定和辦法，完善了相關工作制度。目前，全市已建成了以職工、城鎮居民基本醫療保險制度為主，以大病統籌醫療保險、企業補充醫療保險為輔的多層次醫療保障政策平臺，相繼出臺了困難企業職工和干部、靈活就業人員、農民工等群體參加醫療保險辦法，基本滿足了不同人群、不同層次的醫療需求。尤其是最近三年，各項政策的出善，使得城鎮基本醫療保險體系日趨健全。
著力加強擴面征繳，城鎮職工和居民醫保基本實現全覆蓋。市政府及人社部門堅持把參保擴面和基金征繳作為基礎工作來抓，采取積極有力措施，強力推進。將參保擴面納入政府目標考核管理體系，層層分解，將責任落實到各級各有關部門。同時，加強宣傳，增強了用人單位和職工參保意識和自覺繳費的積極性。近年來，我市醫保基金平均增幅在20%左右，為基金支付打下了堅實基礎。
著力完善醫保統籌機制，保障水平穩步提高。近年來，市政府及人社部門按照“以收定支、收支平衡”的原則，不斷完善醫保統籌機制，持續提高城鎮醫療保險統籌基金最高支付限額和支付比例，適當降低了轉院和藥品自付比例，增加了門診大額疾病病種和基金支付范圍，提高了部分病種支付限額，2014年所有參保職工住院報銷比例都對應增加2個百分點；城鎮居民大病保險由15萬元提高到45萬元，有效減輕了參加患者個人負擔，提高了參保人員的醫療保障待遇。
著力強化監督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部門切實加強基金監管，建立和完善了一整套事前監督、事中抽查、事后稽核的監管辦法，不斷加強基本醫療保險基金收支預算管理和支付管理。一是強化了對醫療保險各個環節的監督審查，積極預防城鎮基本醫療保險運行中的各種違法行為發生，做到嚴把住院申報關、轉診轉院審批關，嚴把巡查預防關，嚴把費用報銷核查關，有效預防和打擊冒名住院、掛床住院、利用虛假發票等方式騙取醫保基金的行為。二是加強對醫療機構的管理。經辦機構對定點醫院實行服務協議管理，明確權利和義務，確定定點醫院的部分單病種限價標準和人均定額標準、監管方式和違約處罰措施等，引導定點醫院自覺約束醫療行為，依法依規為參保群眾提供醫療服務。基本形成了制度、經辦、監督三位一體的醫療保險基金監管體系，從源頭和制度上杜絕違規行為，確保了醫保基金的安全。
著力優化經辦流程，提升醫保服務質量。市醫保部門加強醫保網絡信息化建設，從參保登記到繳費、待遇支付全部實現網絡辦理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已實現了參保職工可到太原市26家及省內已開通異地就醫直接結算系統的醫院看病并即時結算醫療費用。市醫保部門在精簡優化業務流程上下功夫，規范了業務工作，簡化了就醫環節，改進了醫療保障服務，讓參保患者辦事更加便捷。
我市的城鎮醫療保險制度實施以來，取得了明顯成效，但也存在一些亟待解決的困難和問題，主要是：
參保擴面和基金征繳比較困難。擴面征繳困難情況復雜：一是非公有制經濟組織大都屬小微企業，員工數量少、用工期限短、流動性大、勞動關系建立不規范，擴面操作難度大。二是部分企業經營不景氣、虧損嚴重，出現大量欠費現象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。同時，基金收支面臨巨大壓力：今年1—5月份城鎮職工醫療保險基金當期結余為-3433萬元，首次出現基金當
期支出大于收入，給我市醫保基金支付帶來明顯壓力。城鎮居民醫療保險與新農合存在重復、交叉、遺漏參保現象。盡管明確界定了城鎮居民醫療保險和新農合參保范圍，但城鎮居民醫療保險與新農合分屬兩個系統經辦，城鎮居民以個人為單位參保、新農合以家庭為單位參保，造成了部分城鄉居民重復參保、財政重復補貼。這種制度分設、管理分割、機構重疊的運行機制，既提高了管理成本，又不利于城鎮化的推進。
醫療保險監管體系有待進一步健全。醫療保險政策性強、涉及面廣、監管工作量大，醫保制度改革要求降低參保職工個人醫療費負擔與“兩定”機構追求利益最大化的矛盾突出，對“兩定”機構的醫療監管方式和工作機制仍需進一步健全。
配套建設需要進一步加強。一是醫保經辦力量有待加強。目前的醫保經辦機構專職工作人員不足，醫保管理專業技術人才缺乏。隨著城鎮居民醫保的全面展開，工作量大、涉及面廣，現有工作力量和辦公場所難以滿足日常工作需要。二是醫保配套建設有待完善。我市城鎮職工醫保系統開發/:請記住我站域名/較早且軟硬件投入經費不足，導致軟、硬件設施比較落后,難以滿足社會保障卡相關功能的推廣應用需求,給城鎮職工、居民參保繳費、信息查詢等帶來了極大不便。
進一步加強部門聯動，做好擴面征繳工作。市政府及各職能部門要加強協作，形成人社部門牽頭、相關部門協作配合、全社會共同參與的整體聯動工作機制，促進醫療保險擴面征繳工作向縱深拓展。要不斷加大宣傳工作力度，創新宣傳思路和方法，深入基層、企業、社區，以點帶面，將醫保政策宣傳好、講解透，通過有效宣傳，加快城鎮醫療保險向非公有制經濟組織及各類就業人員延伸，提高廣大群眾對醫療保險相關法律法規政策的認知度，使群眾自愿參保、積極繳費，實現應保盡保。
進一步加大整合力度，積極推進醫保城鄉統籌。要學習借鑒先進做法，按照歸口管理、整合資源、政策并軌的思路，統一政策，統一信息采集，統一醫療保險檔案，統一窗口服務，逐步建立起統一的社會醫療保險體系，實現城鎮職工、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療三種制度相互銜接流轉，提高醫保管理效率。有些問題屬政府及有關部門職權范圍內的，要及時調整完善相關政策；有些問題需上級政府解決的，要積極反映，爭取支持。
進一步完善工作制度，切實加大監管力度。根據醫保政策規定和工作實際，建立健全各項工作制度，規范辦事程序。一要建立定點醫療機構準入和退出機制，加強對定點醫院和定點藥店的監督檢查，及時發現問題，杜絕漏洞。二要加強醫保經辦機構內部監督制約，簡化辦事程序，提高工作效率和服務質量，嚴格醫療費審核把關，縮短資金結算和撥付周期，為參保職工群眾提供方便。三是加強基金監管，加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確保基金安全高效運行。
加大醫保基金監管力度范文2
一是特病門診享受待遇人數、住院人次、住院率逐年增加。二是特病門診、住院統籌基金結算定額標準逐年增加。三是退休人員與在職人員比例逐年增高,使得繳費人數占全部參保人數比例逐年下降,征繳統籌基金中劃入退休人員帳戶的金額逐年增加。四是參保人員人口老齡化,導致參保人員慢性病患病率提高,對醫療衛生服務的需求較高。五是疾病種類的變化使參保人員患病以心腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病、免疫系統疾病以及內分泌疾病等慢性病為主,導致治療周期長,并發癥及伴發病多,治療費用高。六是通貨膨脹導致貨幣實際購買水平下降,相同水平的醫療救治過程所產生的醫療費用平均每年都會有不同程度的增加。七是工資性收入增長使參保人員對醫療救治投入預期逐年增加,對醫療保健的投入費用水平增大。
解決統籌基金出現收不低支的途徑
(一)基金支出方面一是制定有針對性的政策應對人口老齡化問題。面對嚴峻的老齡化趨勢,必須有針對性地進行政策調整,適當調整統籌基金劃入個人帳戶比例政策,增加統籌基金征繳收入水平。二是完善相關制度,積極探索多種結算辦法,建立以按人頭付費、按病種付費、總額預付為主的付費方式,通過制定科學合理的預付標準來控制醫療服務提供方的總支出,從而降低基金支出量。三是加大醫療費用監察力度,減少基金不合理支出。嚴格協議管理,通過制定規范的稽核工作標準、查處標準、舉報投訴獎勵制度等,不斷完善監管體系,加大監管力度,緩解醫療保險費用增長過快問題。四是擴大醫保基金投資渠道,實現醫保基金的保值增值。在明確監管機構與經辦機構責任和權力的基礎上,開拓醫保基金投資渠道,實現醫保基金的保值增值。五是積極發展社區衛生醫療,合理配置醫療衛生資源。調整住院起付線及統籌基金報銷比例,分流參保人員對三級醫院醫療需求壓力,加大一級、縣二級、市二級、三級醫院之間優秀醫生資源的流動,合理配置醫療器械等衛生資源。六是積極探索開展公立醫院改革,通過公立醫院改革,使醫療保障制度的發展釋放出的群眾看病就醫需求,在公共醫療服務體系予以滿足,切實緩解群眾看病貴、看病難的問題。七是合理編制醫保基金收支預算。通過編制醫療保險基金預算強化財政部門職能、加強對社會保險基金的管理、增強其計劃性和科學性,確保基金安全,規避未來收不抵支的風險,從而提高社會保險資金的使用效率。八是建立精算機制,完善基金運行風險監測手段。建立政策調整精算分析機制,加強基金風險監測手段,為基金的平穩運行、政策的制定提供強有力的技術支撐。(二)基金收入方面一是加大擴面征繳力度,積極動員廣大個體工商戶和進城務工人員參保,努力在有限地域范圍內增大限度提高醫保覆蓋面,增強醫保基金總量。二是提高單位繳費費率。提高單位繳費費率能夠快速提高統籌基金收入,但會增加統籌區內參保單位和個人的繳費負擔。因此,使用本方案時除了要考慮原費率水平外,還應兼顧當地經濟發展狀況。按照固原市城鎮職工基本醫療保險基金運行情況,經測算,單位繳費費率每提高10%,統籌基金收入將增長7.4%。三是提高繳費基數。提高繳費基數主要有兩種方式,一種是提高個人繳費基數下限標準,將60%下限提高到100%。另一種是取消個人繳費基數上限約束。經測算,該項政策可使統籌基金收入將分別增長0.6%和0.4%。四是調整個人帳戶政策。個人賬戶政策的調整方式主要有兩種:一種降低參保人員個人帳戶劃轉比例,也可以只降低參保職工或退休人員個人帳戶劃轉比例。另一種取消參保職工個人帳戶的劃轉,即:不再從單位繳費額中向個人帳戶劃轉資金。經測算,如將參保人員個人賬戶劃轉比例降低10%,統籌基金收入將增長1.6%;如取消參保職工個人帳戶的劃轉,統籌基金收入將增長13%。五是降低住院率及降低人均醫療費用可有效減少統籌基金支出。經測算,參保人員住院率每下降10%,統籌基金支出可減少8.5%;參保人員人均醫療費用每降低10%,統籌基金支出可減少8.4%。在實際工作中,降低住院率及降低人均醫療費用需要對定點醫療機構和參保人員實行精細化的管理方式。提高單位繳費費率、調整個人賬戶政策屬于增收政策調整的強力手段,對改善統籌基金收入效果顯著。降低參保人員住院率和人均費用水平,則依賴政策和經辦管理舉措,屬于統籌基金減支的重要因素。
加大醫保基金監管力度范文3
一、檢查范圍和時間
此次“清零行動”檢查范圍為全市定點醫療機構和定點零售藥店，時間為2021年3月20日開始至2021年6月10日結束。
二、檢查方式和內容
本次“清零行動”嚴格執行行政執法的相關要求，組織醫保政策法規、臨床醫學、醫藥服務價格管理、財務等相關人員現場檢查。重點檢查違規問題整改情況，包括國家和省局飛行檢查、投訴舉報移交線索、州局抽查復查、本級全覆蓋檢查、定點醫藥機構自查自糾等各類檢查已查處辦結和未辦結的醫保違法違規違約行為。
三、檢查處理結果運用
（一）公開曝光。為鼓勵全民參與監督，積極舉報欺詐騙保行為，對“清零行動”期間查處的典型案例公開曝光，以強化震懾作用。
（二）加大懲戒力度。為加強信息共享，促進監管成果協同運用，根據省局《關于建立醫保基金監管信息數據備案制度（試行）的通知》要求，加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵、失信聯合懲戒，將定點醫藥機構的失信行為納入國家誠信體系信息系統，依法依規對失信行為進行懲戒。
（三）問題線索移送。為深度凈化醫保基金使用運行環境，維護人民群眾利益，將醫保基金監管執法工作中發現的移送范圍內的問題清單線索，按規定程序及時移送紀檢監察機關處理。
四、具體工作要求
（一）提高思想認識。各定點醫藥機構要高度重視基金監管存量問題“清零行動”，要進一步提高政治站位和思想認識，對醫療保障局成立以來各類檢查發現的問題進行徹底整改，堅決杜絕整改過程中的形式主義、。
（二）完善制度建設。各定點醫藥機構要以此次“清零行動”為契機，貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，制定本單位內部醫保各項管理制度，成立醫保管理部門并由專人負責醫保基金使用管理工作；定期組織開展醫保政策培訓，結合《全國醫院醫療保險服務規范》主動開展自查，做到預防為主，及時發現和糾正醫保基金使用不規范的行為。
加大醫保基金監管力度范文4
一、我國當前醫療保險稽核統計實行的原因
我國的醫療保險政策和國外相比，起步相對較晚，并且政策開始實行的地點多為城市，廣大城市人民率先享受到了醫療保險帶來的好處與利益。此后，隨著經濟的不斷發展，醫療保險工作逐漸起步步入正軌，國家政策的大力扶持使得醫療保險逐漸深入到了農村地區，有力的緩解了當前看病貴看病難和社會矛盾問題，有利于我國構建和諧社會。由于參加醫保人員可通過報銷醫療費而減輕自身負擔，這使得廣大群眾利益得到了保障，因此，加大醫療保險稽核統計力度是非常必要的，此外，當前的醫保制度存在著一些不足和缺陷，如一些定點醫院存在著冒名頂替就醫、發行虛假票據等行為導致高額的醫療保險基金流失，嚴重損害了廣大參保人員的利益，因此，這就要求稽核股加大醫療保險稽核統計的力度。
二、醫療保險稽核統計的主要措施
為了防止國家的高額的醫療保險基金流失以及一些諸如冒名頂替就醫等不法情況的產生，確保醫療保險基金的安全十分重要，因此，在完善我國的醫療保險稽核統計的措施時就應該要綜合考慮到各種情況，不斷完善改進醫保稽核統計方法，并且將看病的機構分為三類：定點醫院、異地就醫、醫保機構內部。為了保障人們的利益，分別在醫保稽核統計時設立管理科、稽核科、財務科，采取日常稽核、重點稽核和舉報稽核等方式全方位展開稽核統計工作。
（一）健全內外監管機制，嚴把考核關
對定點醫療機構的監督和管理必須從內部和外部兩個方面來進行，就內部而言，在定點醫院必須建立醫療保險監督管理機構和自身的約束機制，使之自覺地進行自我管理，或是對一些醫療審核等情況進行實時監控。總之，實施醫保監管必須要做到規范化和制度化，建立起明確的相關制度，嚴格按照章程辦事，對于不安制度辦事的情況給予嚴重行政處罰。同時，除了定點醫院的內部自我監督外，還要依靠外部社會的監督。醫院在進行醫療保險審核和批復時應該實行開放式工作流程，以方便廣大社會人士監督和檢舉。并且把內部監督和外部監督結合起來，健全監管機制，嚴把考核關，醫療保險基金才會得到安全運營保障。
（二）完善結算辦法，嚴把費用支出關
從目前的社會現狀而言，人們的生活滿意度不高很大程度上是由于存在著嚴重的看病貴看病難以及醫患關系緊張的問題。醫療制度與廣大群眾的生活息息相關，因此，醫療服務、醫療保險制度和人們有著密切的聯系。醫療費結算是醫療保險管理的重要手段之一，也是廣大群眾非常關心的內容，所以，完善醫療費用結算辦法也是解決醫患關系緊張的重要途徑之一，為了能夠最大程度的發揮我國醫療保險基金的最大效益，我們必須要健全醫院成本核算體系、形成自我約束機制、維護參保患者的醫療權益。在進行醫療費用結算時必須要滿足以下兩點；一是對醫療費用要進行嚴格的審核。醫療保險的費用報銷必須進行嚴格的二次審核，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失，防止虛報、假報費用等現象發生。二是異地費用稽核。異地醫療的風險防控還缺乏行之有效的手段，對于這種情況的醫療費用報銷方式和流程應該不斷進行完善健全的規定，防止產生過度醫療的現象，造成醫療保險基金的流失和浪費。因此，面對這樣的情況一定要從源頭上完善醫療費用的結算辦法，嚴把費用支出關。
三、確保醫保統計數據的質量
無論是任何行業，統計數據都是非常重要的。對醫院而言，統計數據的質量更尤為重要。在完善醫療保險政策，確保醫療基金不浪費不流失，那么就必須提高統計數據工作質量。統計數據質量表現在真實性、準確性、及時性、適用性等方面，其必須得到必要保障和嚴格質量把關。對于醫院提供的醫療統計數據，必須要有明確的數據收集、整理、匯總、上報的全過程，并且對于數據的保存必須完整。另外，重要的數據必須有原始統計記錄，防止產生一些虛假現象。當前隨著我國計算機、網絡、管理信息系統等信息技術的迅速發展，因此，在進行數據保存時可以憑借計算機網絡不斷對其進行完善，同時，還可以嘗試通過計算機技術識別數據的真實性和準確性。著力進行統計信息網絡建設，提高工作效率。
四、加大對統計數據分析的力度
我國的醫療改革政策一直在不斷發展，新的社會階段出現了新的社會問題和新的情況，面對不同時期的不同特點，我們要與時俱進的找準問題產生的原因及時進行解決。就醫療改革中出現的問題，充分利用眾多的醫療統計數據進行綜合分析，提出措施和建議，深入開展分析和專題研究，為科學決策和管理提供咨詢建議和對策方案，另外，還可以對數據中存在的問題采取一些縱向追蹤和橫向研究相結合的辦法，定期對其進行評估，提高統計數據的使用率，加大數據的統計分析力度。
五、加大醫療保險稽核統計監管力度
要想在當前社會現狀下，持續健康的推進我國醫療保險制度的發展就必須要從以下幾方面著手。一是對一些定點醫院必須從內部和外部兩個層面進行監督，對其進行嚴格的醫療保險審核，防止出現一些虛假報賬等現象。二是把好監控關，規范醫療服務行為，防止亂收費等違規行為的發生，只有醫療服務質量提高才會提升人們的社會滿意度，讓醫療保險制度繼續推行。三是對審核醫療保險報銷內容進行核實，防止基金流失。四是制定相應簡潔的醫療保險報銷流程，以病人為中心，積極為病人服務，提高部門的辦事效率。
加大醫保基金監管力度范文5
一、醫療保險基金運行的主要風險
1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領導及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數，甚至惡意拖欠醫療保險費；
2、參保人員結構失衡。一是目前參保單位中困難企業數量較多，這些困難企業退休人員所占比例大，多數退休人員年齡大，患病住院率高，使用統籌基金數額大；二是一些困難企業職工參加醫療保險前醫療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫療保險待遇就集中就醫，過多消費醫療資源，導致了就醫住院人數和統籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導致退休人員個人帳戶資金劃入數額不斷增加，占用了一部分統籌基金，在一定程度上降低了統籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。
3、醫療費用逐年攀升。一是隨著醫療保險覆蓋面的逐年擴大，參保患者的絕對數必然增加。二是實施基本醫療保險制度已有10年時間，參保職工對醫療保險有關政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質量的提高，使參保職工的醫療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫保費用支出系數嚴重倒掛。四是由于多種因素，導致一些疾病自然發病率增加。
4、醫患行為不規范。一是個別定點醫療機構為了自身的經濟利益，在為參保人提供醫療服務時，違反協議管理的有關規定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫療機構聯合，通過多做大型醫療設備檢查、將醫保目錄外藥品與目錄內藥品進行竄換等，套取醫療保險統籌基金；三是隨著參保人數的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數量上的逐步增加，而且由于一些醫療新技術、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導致每一個患者平均醫療費逐年增加。
5、工作機制不健全。一是企業改革改制加大了醫保基金運行風險。這部分企業由于歷史原因，在職人員經改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負擔轉嫁給醫保部門，政府對改制企業部分退休人員繳費標準在政策上還給予照顧，減少了統籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能彌補這部分人員就醫的支出；二是由于醫保經辦機構受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫療保險經辦部門對定點醫療機構的監管力度不夠，造成基金流失。
二、針對基金運行風險的幾項規避措施
醫療保險基金運行的優劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發展和穩定的大局。因此，采取措施努力規避醫療保險基金風險，提高醫療保險基金運行質量勢在必行。
1、加大政策宣傳力度，合理引導醫療消費。將醫保政策、操作流程、服務承諾向社會各界和參保人員進行公示范，使社會各界關心、支持、參與醫療保險制度改革。要加強醫患雙方教育，防范道德風險，使定點醫療機構及其醫療服務人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優質、高效服務，使廣大參保職工真正理解醫療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫療消費。積極引導廣大參保職工，養成良好的就醫習慣，小病到社區，大病到醫院，合理利用醫療衛生資源，提高醫療保險基金的使用效率。
2、加大擴面征繳力度，抵御基金運行風險。在當前擴面工作形勢逐年嚴峻的情況下，千方百計積極擴大醫療保險覆蓋面，努力構建多元化參保體系，滿足不同人群的醫療需求。目前主要是應抓好混合所有制企業、改制企業、私營企業等非公有制企業參保工作，特別是城鎮居民基本醫療保險試點地區要以國家實施全民醫保目標為契機，認真抓好城鎮居民參保工作，適當放寬政策，將符合條件的城鎮居民及城鎮人口中沒有醫療保障的人員都納入醫療保險中來，真正實現醫療保險的“大數法則”，達到真正意義上的“廣覆蓋”，進一步夯實統籌基金積累，提高基金抗風險能力。
3、深入開展征繳稽核工作，強化對參保企業的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經辦機構、勞動執法聯動機制，事前、事中稽核有機結合，即做好收又管好支。依據國家社保基金管理有關規定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務，量化工作指標，大力開展基金稽核工作。依據有關規定，對這部分單位參保人數、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關規定給予相應處理，進一步提高參保信息的真實性和準確性。
4、完善政策體系，規避基金運行風險。在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，遵循醫療保障制度建設的基本原則、運行機制，適應不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業做到應收盡收、應提盡提、應補盡補；盡快建立功能齊備、結構合理的多層次醫療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監管措施。通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。
加大醫保基金監管力度范文6
一、基本情況：
1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平時檢查，對定點醫院、定點零售藥店的醫療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫保制度因病施治，提前讓病人出院的，發現一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發現一例處以5000元至10000元罰
款；以藥換藥的，發現一例罰款500元；以藥換保健品的，發現一例罰款1000元；對違反就醫程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發現一例視情節輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發現違規問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發現康云藥店存在嚴重的違規行為，3月16日，康云藥店營業人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫保規定。我處根據有關文件和協議精神，及時作出決定，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。
3、不斷健全醫保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設置統籌基金享受門檻。我縣醫保啟動之時，未設置首次參保者享受醫保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫療保險，患病時，突擊參加醫療保險，以騙取醫療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設置了統籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫療保險統籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統籌基金支付的醫保待遇，以后續保時，應補齊中斷期間的醫療保險費，繳費3個月后，方可享受醫保統籌基金支付待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續保后的醫療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫制度，指導他們求醫問藥，規范了參保人員的就醫行為，節約了有限的基金。如對慢性病人員規定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫療機構就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫保專用發票為準,其他形式發票不予報銷。經批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規定，凡未經醫保處審批同意前擅自轉外的醫療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規定未在居住地指定的二所醫院就診購藥的醫療費用一律不予報銷。
4、不斷規范財務制度，使醫保基金更加完整和安全。一是認真執行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調節表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫療保險收支情況月報表，確保會計數據的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫保基金，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫保基金預警制度。超前規劃，科學預測，每月按時分析收支數據、門診人次、住院人數、大病概率，及時發現問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫保基金收支平衡，留有結余，基金運行安全平穩，不出風險。
三、存在的主要問題：
1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛生、水利、廣電、國土等系統下屬事業單位沒有參加醫療保險。二是縣屬企業參保困難。目前，我縣縣屬企業200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業因經濟效益差，工資發放不正常，養老保險費連年拖欠，因此再參加醫療保險十分困難，改制、破產企業的退休及不足五年退休人員，因企業資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。
2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業單位已全部參加醫療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉鎮財政負擔的住院醫療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統籌征繳率僅達60。
3、保障水平層次不高，較高醫療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫療補助政策難以實行，單位補充醫療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫療需求。
4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。
5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管力度較弱。由于一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致使醫療費用增長過快，居高不下。分析發現，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫療費用的自然增長外，轉外醫療機構還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫保基金的大量浪費和流失。對于我們縣級醫保經辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。
四、下一步打算：
1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩中有進，不斷發展。今年要出臺個體私營業主參加醫療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。
