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重度失能老人的護(hù)理方案范文1
文獻(xiàn)中討論的議題多是圍繞長(zhǎng)期照護(hù)政策的跨國(guó)研究，例如劉燕斌、趙永生對(duì)德國(guó)、日本及美國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度構(gòu)架進(jìn)行比較①，陳曉安分析了國(guó)外護(hù)理保險(xiǎn)制度中公私合作的模式②;此外，針對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)需求與籌資研究，彭榮基于馬爾科夫模型測(cè)算出老年人口數(shù)和老年人口護(hù)理總費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)③，劉金濤提出老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制是以個(gè)人繳付+企業(yè)繳付+政府財(cái)政補(bǔ)貼為基本架構(gòu)④;近年也有涉及長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)模式選擇，王玉玫提出采取強(qiáng)制的社會(huì)保險(xiǎn)和自愿的補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的形式⑤，荊濤提出建立有中國(guó)特色的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)分三步走的模式設(shè)想⑥。從現(xiàn)有的研究態(tài)勢(shì)看，關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度研究較多是在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上涉及宏觀層面的探討，或僅僅從單一角度對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)進(jìn)行分析。因此，本文試圖通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度完整框架的具體構(gòu)建，在對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)平衡測(cè)算的基礎(chǔ)上，提出長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展的政策取向。
我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的制度構(gòu)建
(一)保險(xiǎn)定位
相關(guān)研究及理論均指出長(zhǎng)期照護(hù)的范圍已經(jīng)超出醫(yī)療服務(wù)的范圍，應(yīng)為社會(huì)照護(hù)和醫(yī)療照顧的結(jié)合，單純利用商業(yè)保險(xiǎn)形式予以保障，有其瓶頸，主要在于:一方面隨著健康服務(wù)費(fèi)用的增加，投保者的壽命延長(zhǎng)，導(dǎo)致此類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品成本較高，在相關(guān)數(shù)據(jù)掌握不充分，特別是對(duì)照護(hù)持續(xù)期間及照護(hù)等級(jí)變動(dòng)等精算因素?zé)o法合理估算，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將面臨較高的費(fèi)率風(fēng)險(xiǎn)，高成本高定價(jià)的商業(yè)保險(xiǎn)難以維系和滿(mǎn)足老年人對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)普遍性的需求。另一方面作為一項(xiàng)重要的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，基于信息不對(duì)稱(chēng)、逆選擇及道德風(fēng)險(xiǎn)等因素的考慮，個(gè)人或市場(chǎng)無(wú)法分散其風(fēng)險(xiǎn)。因此，亟須協(xié)調(diào)社會(huì)資源，以普及式社會(huì)保險(xiǎn)方式為主導(dǎo)，使其既具有“社會(huì)性”又具有“保險(xiǎn)性”。在具體建構(gòu)中，形成以“由政府主導(dǎo)的基本長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度”、“商業(yè)性的有效補(bǔ)充”以及“個(gè)人家庭有力支撐”的三層次保障模式。
(二)保險(xiǎn)對(duì)象
在已實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的國(guó)家中，其納保對(duì)象及給付對(duì)象各有差異，主要體現(xiàn)在是否采取全民納保還是部分納保，對(duì)于投保人是否在年齡上設(shè)置限制。鑒于越晚納入保障體系的人口，越屬于經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體，照護(hù)需求愈加迫切，依據(jù)大數(shù)法則分?jǐn)傇硪嗪线m采取全民納保。但我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)體系仍然是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，考慮到制度銜接性、操作性以及財(cái)務(wù)的可行性，可沿用舊制的劃分口徑，采取城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民分別給付，均納入保障范圍。
(三)保險(xiǎn)需求的認(rèn)定及給付內(nèi)容
1．照護(hù)需求認(rèn)定
依據(jù)照護(hù)需求的認(rèn)定保險(xiǎn)給付，對(duì)此口徑的劃分，各國(guó)存在一定差異，日本僅針對(duì)40－64歲有特定疾病需求及65歲以上老人，德國(guó)、荷蘭定為于全民，韓國(guó)主要針對(duì)65歲以上失能老人，若采取全民給付對(duì)于財(cái)務(wù)平衡具有較高的要求。此外長(zhǎng)期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而提高，風(fēng)險(xiǎn)具有集中化特點(diǎn)，考慮到財(cái)務(wù)的負(fù)擔(dān)與個(gè)人繳費(fèi)的平衡，應(yīng)借鑒日韓模式，主要以60或65歲以上有照護(hù)需求的老人為保障對(duì)象，同時(shí)也涉及部分60或65歲以下有特殊疾病風(fēng)險(xiǎn)、身心障礙者的特定群體。
2．給付方式及項(xiàng)目
針對(duì)給付方式的確定，國(guó)際上較為一致，均采取現(xiàn)金與實(shí)物結(jié)合模式且以實(shí)物給付為主。若是以現(xiàn)金給付為主，勢(shì)必導(dǎo)致一部分家庭雖然領(lǐng)取現(xiàn)金卻不一定用于照護(hù)支出，被認(rèn)為是“以家庭作為承擔(dān)照護(hù)的主體”，由此帶來(lái)個(gè)人及家庭的身心負(fù)擔(dān)，難以保證照護(hù)的品質(zhì)，也不利于帶動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)擴(kuò)大與發(fā)展。對(duì)此，我國(guó)宜以實(shí)物給付為主，現(xiàn)金給付為輔的多元給付方式滿(mǎn)足不同的照護(hù)需要，服務(wù)項(xiàng)目上采取機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家照護(hù)與社區(qū)照護(hù)三種方式。就國(guó)際經(jīng)驗(yàn)可知，每個(gè)國(guó)家在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展的早期均以機(jī)構(gòu)照護(hù)為主，隨著照護(hù)需求增長(zhǎng)，機(jī)構(gòu)模式難以滿(mǎn)足，成本日益提升，失能老人更樂(lè)意追求獨(dú)立自主的生活目標(biāo)，照護(hù)模式的發(fā)展轉(zhuǎn)向居家或社區(qū)照護(hù)，以實(shí)現(xiàn)“就地老化”，因此多元化的居家照護(hù)與社區(qū)照護(hù)應(yīng)作為發(fā)展重點(diǎn)。
3．給付等級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)
給付等級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定應(yīng)遵循滿(mǎn)足基本照護(hù)需求的同時(shí)又具備可負(fù)擔(dān)性的原則。通行的方法是在日常生活行為功能(ADL)和工具性日常生活行為功能(IADL)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，依據(jù)長(zhǎng)照服務(wù)的需求數(shù)、需求量、國(guó)民的身體狀況與需求人力的推估分別設(shè)計(jì)相應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)以此確認(rèn)給付等級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)，例如日本編制了“介護(hù)需求評(píng)分表”設(shè)立七個(gè)等級(jí)，荷蘭采用世界衛(wèi)生組織的“功能、失能與健康國(guó)際分類(lèi)表”對(duì)100多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。我國(guó)在規(guī)劃相應(yīng)的給付等級(jí)時(shí)，應(yīng)脫離傳統(tǒng)對(duì)于ADL與IADL的單一指標(biāo)的考慮而邁向包含生理、心理、病理的綜合性評(píng)估。通過(guò)對(duì)大量樣本的調(diào)查，評(píng)估相關(guān)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)成本、成本結(jié)構(gòu)，針對(duì)不同被保險(xiǎn)人的照護(hù)水平予以估測(cè)，設(shè)立具有級(jí)差性的給付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)約定相應(yīng)的給付上限，超過(guò)的部分由被保險(xiǎn)人自負(fù)。
(四)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)
1．籌資模式
目前社會(huì)保險(xiǎn)基金籌資模式主要有三:現(xiàn)收先付制、個(gè)人賬戶(hù)制及部分積累制。我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)主要采取個(gè)人賬戶(hù)與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的部分積累制，但僅個(gè)人賬戶(hù)遵循積累制，社會(huì)統(tǒng)籌部分仍采取現(xiàn)收現(xiàn)付制。對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式現(xiàn)階段宜定位于現(xiàn)收現(xiàn)付制，這也是目前國(guó)際上各國(guó)所采取的主流模式。主要原因在于現(xiàn)收現(xiàn)付制的財(cái)務(wù)處理較容易，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)精算涉及因素較多，設(shè)立初期在相關(guān)護(hù)理成本、費(fèi)用數(shù)據(jù)尚未充分，未來(lái)健康趨勢(shì)掌握不足的情況下，追求長(zhǎng)期的平衡，精算上具有較大的難度，容易陷入基金失衡的財(cái)務(wù)危機(jī)。同時(shí)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)有別于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)，并不存在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的必然性，在精算數(shù)據(jù)不穩(wěn)定的情況下，采取個(gè)人賬戶(hù)積累，會(huì)帶來(lái)投保者尤其是年輕投保者的反彈。因此，前期采取現(xiàn)收先付模式，三至五年進(jìn)行精算調(diào)整，待時(shí)間成熟再向積累制過(guò)渡。
2．財(cái)務(wù)分擔(dān)
考慮到保費(fèi)負(fù)擔(dān)公平性、社會(huì)共濟(jì)性及政府責(zé)任等因素，保費(fèi)的征收應(yīng)采取個(gè)人、企業(yè)及政府三方共同負(fù)擔(dān)的方式，在負(fù)擔(dān)比例分配方面，既要體現(xiàn)個(gè)人與政府的責(zé)任又要實(shí)現(xiàn)負(fù)擔(dān)合理化。為兼顧使用者付費(fèi)與個(gè)人公平性考量，避免出現(xiàn)過(guò)渡消耗照護(hù)資源的無(wú)效性，對(duì)支付部分應(yīng)有個(gè)人部分負(fù)擔(dān)的設(shè)計(jì)，但不宜過(guò)高，可以考慮按照固定比例或者累進(jìn)比例方式進(jìn)行操作。
長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)平衡分析
(一)模型構(gòu)建
本文擬以粗估法并結(jié)合ILO①模型為基礎(chǔ)，參考陳韜(2007)②、李鎰沖(2010)③、劉金滔(2011)④的方法，以單個(gè)參保者為研究對(duì)象，考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口因素等影響，依據(jù)“以支定收，收支平衡、略有結(jié)余、合理增長(zhǎng)”的原則，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)平衡進(jìn)行測(cè)算。
(二)財(cái)務(wù)平衡分析
1．參數(shù)假定長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)收支平衡的測(cè)算受到諸多因素的影響，相關(guān)數(shù)據(jù)的不穩(wěn)定、不規(guī)律均會(huì)影響測(cè)算的復(fù)雜性和可靠性，為了提高測(cè)算可行性，對(duì)現(xiàn)有模型參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)簡(jiǎn)化，基于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的分布，本模型以城鎮(zhèn)人口為統(tǒng)計(jì)口徑，暫不考慮鄉(xiāng)村人口及非就業(yè)人口。就收入模型而言，由于離退休職工不需要繳納保費(fèi)，繳費(fèi)對(duì)象定為城鎮(zhèn)在崗職工，假設(shè)保險(xiǎn)投保率為100%，保險(xiǎn)費(fèi)率習(xí)慣上采用人均工資為基數(shù)進(jìn)行征繳，相關(guān)人口及平均工資數(shù)據(jù)來(lái)源依據(jù)《2011中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。以一般文獻(xiàn)對(duì)于長(zhǎng)期工資設(shè)定的平均增長(zhǎng)率約為4%－6%，結(jié)合我國(guó)整體經(jīng)濟(jì)趨勢(shì)及GDP增長(zhǎng)速度，隨著經(jīng)濟(jì)體制的完善相應(yīng)的工資增長(zhǎng)速度應(yīng)有所放緩⑤，假設(shè)2010－2015工資增長(zhǎng)率為6%，2015－2020工資增長(zhǎng)率為5%，2020－2030工資增長(zhǎng)率為4%，暫不考慮投資收益的影響。就支出模型測(cè)算進(jìn)行適當(dāng)假設(shè):
首先，按照國(guó)際通行指標(biāo)，主要通過(guò)ADL及IADL兩個(gè)指標(biāo)來(lái)反映老年人衣、食、住、行及個(gè)人衛(wèi)生等基本活動(dòng)及自我照顧能力，利用分級(jí)或計(jì)分方式評(píng)定為“輕度”、“中度”、及“重度”失能。本文引用2011年發(fā)幣的《2010年全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》調(diào)查數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)2010年末全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬(wàn)，其中完全失能老年人1080萬(wàn)，占總體老年人口6.23%。完全失能老年人中，“輕度”、“中度”及“重度”的比例分別為84.3%、5.1%和10.6%(見(jiàn)表1)。其次，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的收費(fèi)全國(guó)并沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，部分地區(qū)依據(jù)一般護(hù)理、半護(hù)理及全護(hù)理三種水平實(shí)施不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)②，例如深圳標(biāo)準(zhǔn)為350元、700元及1100元(以月為單位，下同)，天津240元、480元、900元，重慶300元、400元、800元;或者各地并沒(méi)統(tǒng)一指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，例如北京地區(qū)敬老院的護(hù)理費(fèi)用300－1800元間，福利院的180－1050元不等;武漢市自理老人護(hù)理費(fèi)200元，介助、介護(hù)300～1500元;石家莊市介助、介護(hù)護(hù)理費(fèi)用從400～880元不等，專(zhuān)護(hù)達(dá)1800元以上③。整體而言，一般依據(jù)按評(píng)估后的護(hù)理等級(jí)收取相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)用，300～1800元不等，每一等級(jí)間約相差200～300元，公辦福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)相較于一般私營(yíng)或民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)偏低。因此，依據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)存在一定差異，在現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上參考各地區(qū)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照護(hù)費(fèi)用的核算設(shè)定高、中、低三個(gè)方案(見(jiàn)表2)。長(zhǎng)期的護(hù)理費(fèi)用需求預(yù)測(cè)選取朱銘來(lái)(2009)④，宋占軍(2012)⑤對(duì)2010－2030間我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理總費(fèi)用預(yù)測(cè)水平的中值⑥，取其費(fèi)用增長(zhǎng)率的變化為本文測(cè)算基礎(chǔ)。第三，給付方式采取實(shí)物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，對(duì)于輕度失能和中度失能主要采取居家照護(hù)方式，重度失能主要采取機(jī)構(gòu)照護(hù)方式。平均成本以照護(hù)費(fèi)用量化表示，暫不考慮其他或間接成本。最后，假設(shè)按照2個(gè)月的費(fèi)率水平計(jì)提最低風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)由財(cái)政預(yù)算列支，不從基金里給付，故同操作處理，其它支出所占比例較小暫不考慮。
2．測(cè)算與分析
將上述參數(shù)代入公式(4)，按照收支平衡原則，暫不考慮起付線水平，以2010年為測(cè)算點(diǎn)，估算出短期(1年)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率(見(jiàn)表3)。依據(jù)我國(guó)2010年城鎮(zhèn)人口、收入水平、失能率等相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算出，短期內(nèi)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率低值、中值及高值的費(fèi)率(保費(fèi)占工資所得的比例，下同)分別為0.41%、0.62%和0.83%，即人均月支出約為13－26元即可滿(mǎn)足短期照護(hù)平衡需要。若考慮起付線、投保人與企業(yè)保費(fèi)分擔(dān)比例(r3)，以及財(cái)政補(bǔ)貼的部分(m)，鑒于世界各國(guó)政府負(fù)擔(dān)比率10%－25%之間，依據(jù)公式(1)與公式(2)，結(jié)合保費(fèi)負(fù)擔(dān)的公平性與可行性，提出三種分配比例方案對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步修正(見(jiàn)表4)。
方案一:保費(fèi)負(fù)擔(dān)比率基本同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)比例，此模式便于相關(guān)制度的銜接與操作，但該方式下企業(yè)負(fù)擔(dān)程度較重，有可能出現(xiàn)負(fù)擔(dān)成本的轉(zhuǎn)嫁;方案二:參照德國(guó)模式，個(gè)人與企業(yè)負(fù)擔(dān)一致，較好地平衡了勞資雙方全責(zé)關(guān)系;方案三:強(qiáng)化投保人個(gè)人責(zé)任，同時(shí)也突出了政府的支持，財(cái)政的可負(fù)擔(dān)性應(yīng)作為主要考量。根據(jù)估算的結(jié)果，個(gè)人負(fù)擔(dān)(含自負(fù)部分)介于0.1%－0.46%，企業(yè)負(fù)擔(dān)介于0.1%－0.47%，政府負(fù)擔(dān)介于0.08%－0.2%，均不存在太大的支付壓力。我國(guó)現(xiàn)有的社會(huì)保險(xiǎn)僅實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，因此各地區(qū)可依據(jù)自身狀況，調(diào)整三者的關(guān)系及起付線標(biāo)準(zhǔn)，政府負(fù)擔(dān)部分亦可在中央與地方之間分配，當(dāng)基金收不抵支的時(shí)候，通過(guò)降低基金賬戶(hù)支付比例，提高起付線來(lái)減少基金支出，以此維系基金平衡。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，以保險(xiǎn)費(fèi)占國(guó)民收入比率來(lái)衡量的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率介于0.2%－2%之間，從2015－2030年間費(fèi)率測(cè)算的結(jié)果看，在高、中、低三種估值下介于0.45%－1.36%之間，本研究的測(cè)算結(jié)果在合理區(qū)間內(nèi)，費(fèi)率水平并呈現(xiàn)加速增長(zhǎng)趨勢(shì)。在此基礎(chǔ)上，為滿(mǎn)足長(zhǎng)期財(cái)務(wù)平衡的需要以及在實(shí)務(wù)中費(fèi)率水平的確定，往往以一個(gè)較為簡(jiǎn)單而易記的百分比，例如2%、8.5%，這樣基金結(jié)余就未必是零①，所以把長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率約定為1%左右，以實(shí)現(xiàn)“收支平衡、略有結(jié)余”。本文基于參數(shù)選擇及統(tǒng)計(jì)口徑的限制，僅以城鎮(zhèn)人口數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，由于缺乏對(duì)部分失能老人程度的劃分及給付需要認(rèn)定的相關(guān)數(shù)據(jù)，尤其是缺乏可靠的照護(hù)費(fèi)用及跟蹤數(shù)據(jù)，本文的測(cè)算僅作為估測(cè)參考，在完整的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)指標(biāo)下，實(shí)際費(fèi)率水平還應(yīng)有所提升。
結(jié)論與建議
本文就我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提出完整構(gòu)建思路，作為獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，從保險(xiǎn)定位、保險(xiǎn)對(duì)象、需求的認(rèn)定與給付以及財(cái)務(wù)四個(gè)方面進(jìn)行了分析，根據(jù)所構(gòu)建的制度框架，遵循“以支定收”原則，參考影響保險(xiǎn)收支的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素涉及投保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、老人失能率等與制度性因素涉及長(zhǎng)期照給付水平、支付標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)比例、起付線，建立了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)平衡模型。根據(jù)其估算的結(jié)果，短期內(nèi)，在長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用低中高三種估測(cè)方案的假設(shè)下，費(fèi)率分別為0.41%、0.62%和0.83%，長(zhǎng)期費(fèi)率率介于0.45%－1.36%之間，比照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率水平，其結(jié)果在合理區(qū)間范圍內(nèi)，本文提出基于費(fèi)率持續(xù)性增長(zhǎng)及長(zhǎng)期平衡的考慮可以把長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率設(shè)定為1%左右，以實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)基金“收支平衡，略有結(jié)余”，以2010年人均工資收入水平測(cè)算保費(fèi)平約月支出為31元，該費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)實(shí)際，對(duì)個(gè)人及企業(yè)具備財(cái)務(wù)的可行性及承受力。同時(shí)當(dāng)個(gè)別年度出現(xiàn)收不抵支時(shí)，可通過(guò)調(diào)節(jié)起付線、負(fù)擔(dān)比例以平衡個(gè)人、企業(yè)政府之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，維持保險(xiǎn)基金平衡的需要。
綜上所述，對(duì)我國(guó)下一階段長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展走向建議如下:
第一，就制度面來(lái)看，應(yīng)以法制建設(shè)為先導(dǎo)因素。通過(guò)立法確立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展思路與基本框架:包括我國(guó)開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的具體規(guī)劃及具體內(nèi)容，涉及基本原則、覆蓋范圍、繳費(fèi)比率、給付方式、享受條件、保險(xiǎn)組織等，以此明確個(gè)人、家庭和國(guó)家角色的權(quán)利與義務(wù)。其中，強(qiáng)化政府所扮演的角色，以監(jiān)督者與調(diào)控者的身份，承擔(dān)體系的規(guī)劃、整合與協(xié)調(diào)責(zé)任，統(tǒng)籌各相關(guān)部門(mén)。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度開(kāi)展應(yīng)具備相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與經(jīng)濟(jì)條件，在各省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的情況下，為避免在具體操作中財(cái)務(wù)壓力與道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，可在個(gè)別省份開(kāi)展試點(diǎn)，通過(guò)相關(guān)傾斜性政策推動(dòng)商業(yè)性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的先試先行以促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的開(kāi)展。同時(shí)，把握開(kāi)辦社會(huì)性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)時(shí)機(jī)，在人口老化程度及失能程度均未達(dá)到很高水平時(shí)，初期費(fèi)率水平相應(yīng)較低，個(gè)人負(fù)擔(dān)較小，易于保險(xiǎn)推行。
重度失能老人的護(hù)理方案范文2
上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201399
[摘要]目的 了解上海市浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)老年失眠患者對(duì)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)項(xiàng)目的利用情況。方法 通過(guò)文獻(xiàn)檢索、咨詢(xún)專(zhuān)家及結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r的編制全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)的利用狀況調(diào)查表。隨機(jī)抽取社區(qū)內(nèi)65歲以上老年人200人，進(jìn)行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制的利用情況入戶(hù)調(diào)查。結(jié)果 對(duì)診療利用166例，對(duì)藥物指導(dǎo)利用59例，對(duì)健康教育利用33例，對(duì)居家護(hù)理利用8例，對(duì)心理護(hù)理利用0例；影響服務(wù)利用的因素主要包括：政策宣傳力度，患者自身素質(zhì)，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力。結(jié)論 大多數(shù)社區(qū)失眠患者缺乏對(duì)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)的認(rèn)識(shí)和利用，對(duì)社區(qū)失眠患者推廣全科醫(yī)生家庭責(zé)任制的服務(wù)內(nèi)容成為必要當(dāng)務(wù)之急，全科醫(yī)生應(yīng)依照患者需求著手，關(guān)注失眠患者的心理健康，深入家庭，主動(dòng)服務(wù)。
[
關(guān)鍵詞 ]居家；失眠患者；全科醫(yī)生家庭責(zé)任制；服務(wù)利用
[中圖分類(lèi)號(hào)]R19[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1672-5654（2015）02（c）-0185-03
Investigation and Utilization of Elderly Patients with Insomnia in the General Practitioner Service of Family Responsibility System
YIN Jun ZHANG Tao PENG Xiaolian ZHANG Chunchao YAO Meimei
Huinan Community Health Service Center，Pudong New Area，Shanghai，201399 China
[Abstract]Objective To study the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project for the elderly patients with insomnia in HuiNan town of Shanghai Pudong new area. Methods Through literature search， consulting specialists and combined with local conditions to prepare questionnaire for the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project. Randomly select 200 elderly people aged 65 or over in the community and visit their home to survey the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project. Results 166 cases of clinical service use， 59 cases to utilize guide to use drugs， 33 cases use the health education， 8 cases use home care， and 0 case use psychological care； The main factors that affect the service utilization includes： policy propaganda intensity， the patient’s own quality， the service ability of General Practitioner team. Conclusion Most of the community patients with insomnia lack of the understanding and utilization of General Practitioner Family Responsibility Service， It is the first imperative to promote the service content of General Practitioner Family Responsibility Service Project to the community patients with insomnia. General Practitioner should proceed in accordance with the requirements of patients， and pay close attention to the mental health of patients with insomnia， go to the families， and provide active service.
[Key words]Home care； Patients with insomnia； General Practitioner Family Responsibility Service Project； Service utilization
[項(xiàng)目基金] 上海市浦東新區(qū)科委衛(wèi)生創(chuàng)新項(xiàng)目基金（PKJ2012-Y39）。
上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委優(yōu)秀醫(yī)學(xué)青年人才培養(yǎng)基金（PWRq2014-13）。
[作者簡(jiǎn)介]尹君（1984-），女，安徽蒙城人，大學(xué)本科，主管護(hù)師。研究方向：社區(qū)老年護(hù)理和健康教育。
老年人由于合并多種慢性疾病，長(zhǎng)期失眠減弱精神和體力的恢復(fù)，造成精神活動(dòng)效率的下降和社會(huì)功能的降低，影響了老年人的生活質(zhì)量。老年人的健康狀況從一定意義上反應(yīng)了整個(gè)社會(huì)的健康狀況[1]。大多數(shù)老人選擇居家養(yǎng)老的方式，家庭是老年人生活的主要場(chǎng)所，養(yǎng)老是傳統(tǒng)的家庭服務(wù)功能[2]，俗話(huà)說(shuō)：“家有一老，好比一寶”。目前，全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的一項(xiàng)重要實(shí)踐和探索，以慢性病患者、殘疾人、社區(qū)高齡老人和失能老年人等為重點(diǎn)［3］。該中心護(hù)理部針對(duì)居家養(yǎng)老失眠患者的全科醫(yī)生家庭責(zé)任制的服務(wù)利用情況，自2013年1月開(kāi)始成立調(diào)查小組，采取問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月—12月在社區(qū)門(mén)診健康信息管理軟件中按照隨機(jī)抽樣的原則，抽取年齡≥65歲的失眠癥病人200人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①65歲以上被診斷為失眠癥患者；②社會(huì)心理因素較穩(wěn)定，無(wú)顯著人格障礙；③有良好的溝通能力；④排除精神疾病引發(fā)失眠；⑤調(diào)查對(duì)象對(duì)調(diào)查內(nèi)容知情同意。
1.2 調(diào)查方法
問(wèn)卷的內(nèi)容在文獻(xiàn)檢索、咨詢(xún)專(zhuān)家及結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)，正式使用前隨機(jī)選取了惠南鎮(zhèn)20名65歲以上的老年人失眠患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，D量表信度系數(shù)Cronbach=0.90，經(jīng)四名副主任醫(yī)師及四名主管護(hù)師討論修改而成。服務(wù)利用調(diào)查問(wèn)卷包括：對(duì)診療的利用、對(duì)居家護(hù)理的利用、對(duì)用藥指導(dǎo)的利用、對(duì)健康教育的利用、對(duì)心理護(hù)理的利用，答案采用有/無(wú)兩種組成，便于老年人回答，所有問(wèn)卷由二名主管護(hù)師入戶(hù)面對(duì)面交流法進(jìn)行調(diào)查。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
利用Excel2003進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
2 結(jié)果
共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收200份，總回收率為100﹪，總有效率100﹪（200/200）。
2.1 一般資料
200名失眠居民中，男120例，女80例，年齡64~85歲，平均74.5歲。學(xué)歷：高中及以上42例，初中48例，初中以下110例。病程3個(gè)月~20年，平均10.125年。失眠程度：輕度失眠61例（30.5%），中度失眠83例（41.5%），重度失眠56例（28%）。居住情況：獨(dú)居者74例（37%），夫妻相伴54例（27%），與子女居住72例（36%）。與家庭醫(yī)生簽約情況：簽約114例（57%），未簽約86例（43%）。收入水平情況：農(nóng)村低保110例（55%），小城鎮(zhèn)保險(xiǎn)44例（22%），城鎮(zhèn)職工退休46例（23%）。
2.2 利用結(jié)果
該調(diào)查中診療有166例，藥物指導(dǎo)59例，健康教育33例，居家護(hù)理8例，心理護(hù)理0例，見(jiàn)表1。
2.3 對(duì)七項(xiàng)優(yōu)惠措施利用分布
由表2可以看出利用位于前三位的分別是免費(fèi)健康體檢169例（35.4%），優(yōu)先雙向轉(zhuǎn)診88例（18.4%）及居家電話(huà)健康咨詢(xún)66例（13.8%），而優(yōu)先建立家庭病床僅為4例（0.8%）。
3 討論
因生理代謝功能特點(diǎn)決定了老年人和青年人精神思想因素不同[4]，所以家庭醫(yī)生對(duì)老年失眠人群的服務(wù)要更加有針對(duì)性，為居民就診提供便利、實(shí)惠，真正的建立家庭醫(yī)生-居民之間的信任。有調(diào)查研究［5］，居民不愿意簽約的主要原因還是“對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生不信任”，所以作為提供服務(wù)的全科醫(yī)生應(yīng)該從以下幾方面著手：
3.1 增加宣傳力度
該調(diào)查中發(fā)現(xiàn)社區(qū)失眠老年患者100%合并慢性疾病。有研究表明睡眠障礙問(wèn)題以及慢性睡眠不足可增加慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。而調(diào)查人群中86例未簽約人群中有66人對(duì)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制政策不知曉，而另外20人是因?yàn)閷?duì)服務(wù)內(nèi)容不了解而拒絕簽約，所以加強(qiáng)對(duì)政策和服務(wù)內(nèi)容的宣講是提高利用率的有效手段。對(duì)居家養(yǎng)老的失眠患者，發(fā)放家庭醫(yī)生大頭貼（內(nèi)容包括姓名、電話(huà)、門(mén)診時(shí)間、服務(wù)項(xiàng)目），提高家庭醫(yī)生知曉度，使失眠患者在日常保健和疾病診療時(shí)，能及時(shí)與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)系。
3.2 依照患者需求著手
從收入水平來(lái)看，收入越高的失眠老人的利用率越高，因?yàn)槭杖氲母叩蜎Q定了個(gè)人的支付能力，低收入者限制了利用需求，所以要關(guān)注低收入人群的健康需求并給予提供經(jīng)濟(jì)合理的服務(wù)。從文化程度上看，文化程度越高的老年人對(duì)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制服務(wù)利用率越高，因?yàn)槲幕潭鹊母叩蜎Q定了對(duì)政策的理解度和健康管理意識(shí)，低文化程度則限制了老年人對(duì)其全科醫(yī)師家庭責(zé)任制服務(wù)的利用。對(duì)于居家養(yǎng)老失眠患者，由于每個(gè)人的生活習(xí)慣、收入水平和身體狀態(tài)都大不相同，所以全科醫(yī)生應(yīng)從失眠患者的健康需求出發(fā)，指導(dǎo)居民對(duì)現(xiàn)有的全科醫(yī)師家庭責(zé)任制服務(wù)合理利用，真正做到健康和醫(yī)療基金的雙重守門(mén)人。
3.3 深入家庭，主動(dòng)服務(wù)
調(diào)查中，獨(dú)居的失眠老人有37%，夫妻相伴的有27%，在日常生活中缺少家庭護(hù)理，老年人在無(wú)法得到身心照顧和滿(mǎn)足時(shí)，會(huì)增加心理負(fù)擔(dān)和焦慮情緒，加重失眠的發(fā)展。在當(dāng)前，衛(wèi)生部醫(yī)改辦針對(duì)全科醫(yī)生如何做好家庭醫(yī)生制服務(wù)，提出了“4R戰(zhàn)略” ［6］即關(guān)系（relationship）、節(jié)省（retrenchment）、關(guān)聯(lián)（relevancy）、回報(bào)（reward），這是全科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變的指導(dǎo)原則。所以全科醫(yī)生應(yīng)采用“4+1”的工作模式[7]，即4 d全科門(mén)診（中心、站點(diǎn)）+1 d社區(qū)綜合服務(wù)，整個(gè)團(tuán)隊(duì)要對(duì)失眠患者的家庭睡眠環(huán)境、照顧者信息、健康情況、及心理需求等進(jìn)行全面評(píng)估，完善居民健康檔案，制定個(gè)體化、針對(duì)化健康管理方案，再根據(jù)老年人的特殊性制訂護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)等針對(duì)性護(hù)理[8]。本調(diào)查中的診療、藥物指導(dǎo)、健康教育全是在全科門(mén)診實(shí)施的，全科醫(yī)生開(kāi)展居家服務(wù)幾乎為零。享受居家護(hù)理的只有8人，也是因?yàn)榻⒘思彝ゲ〈驳幕颊撸?wù)內(nèi)容限于上門(mén)送藥、抽血、測(cè)量血壓和血糖。鄧躍輝、周琳認(rèn)為以社區(qū)為基礎(chǔ)、以護(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)老年人健康護(hù)理干預(yù)對(duì)提高老年人生活質(zhì)量及樹(shù)立正確的生活方式觀念有積極作用[9]，加快社區(qū)護(hù)理在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的建設(shè)很有必要。
3.4 關(guān)注心理健康
由于獨(dú)居老人的生活依靠較少，心理孤獨(dú)，渴望得到全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的照顧，該研究中獨(dú)居失眠老人對(duì)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的利用率最高，所以要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)獨(dú)居失眠老人的健康管理和心理護(hù)理。該調(diào)查對(duì)居家護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康教育、心理護(hù)理的利用很低。其中心理護(hù)理的利用為零，突出了全科醫(yī)生的服務(wù)模式的不全面性。居家養(yǎng)老除了需要家庭照料外，還需要來(lái)自社會(huì)的幫助，主要是來(lái)自社區(qū)的照顧[10]。在利用項(xiàng)目中優(yōu)先建立家庭病床的僅有0.8%，明顯服務(wù)利用不足。李敏[11]建議養(yǎng)老資源更多地向社區(qū)配置，促進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的快速發(fā)展。
但是目前家庭醫(yī)生服務(wù)的規(guī)范內(nèi)容尚沒(méi)有出臺(tái)，鑒于全科醫(yī)生人力資源配置，全人群服務(wù)模式在服務(wù)內(nèi)容上還無(wú)法保證服務(wù)內(nèi)容的覆蓋和質(zhì)量[12]。上海是我國(guó)首先進(jìn)入老年社會(huì)的城市，家庭醫(yī)生如何為社區(qū)失眠患者提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的綜合醫(yī)療保健服務(wù)模式，促使居民主動(dòng)與全科醫(yī)生簽訂契約，并積極參與到家庭醫(yī)生的健康管理，是醫(yī)改新形勢(shì)下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的創(chuàng)新和內(nèi)涵的提高探索方向。
[
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