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竹里館的作者范文1

冠心病介入治療技術(shù)日趨成熟，心血管病介入檢查及治療越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。因其不開胸、損傷小、恢復(fù)快、效果明顯等優(yōu)點，患者易于接受。但值得注意的是：冠心病介入治療其并發(fā)癥發(fā)生率并不低。拔管反應(yīng)（SPS）就是常見并發(fā)癥之一。SPS指：介入術(shù)后拔除鞘管過程中出現(xiàn)的血壓下降、心動過速或心動過緩、出冷汗、面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈等一系列臨床癥狀。此類反應(yīng)如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，可出現(xiàn)不良后果甚至危及生命。隨著冠脈造影的開展，越來越多的嚴重冠心病（多支病變或左主干病變）的病人被發(fā)現(xiàn)。由于冠心病中多支病變、左主干病變患者，耐受不良刺激差，介入手術(shù)又往往不給予經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)等進一步治療，介入術(shù)后發(fā)生拔管反應(yīng)時的危險大大增加。而目前關(guān)于此類病人SPS的護理報道較少，現(xiàn)將我院自2005年6月到2009年1月經(jīng)冠脈造影證實為多支或左主干病變，術(shù)后出現(xiàn)拔管反應(yīng)的34例患者的護理工作進行分析，旨在對護理工作有一定的啟示作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組34例，男21例，女13例，年齡48～80歲，平均(67土13)歲。其中三支病變15例，雙支病變13變例，左主干病變6例。介入術(shù)后均在CCU室行心電圖、血壓監(jiān)護8 h，手術(shù)結(jié)束后2 h拔除血管鞘。

1.2 臨床指標

（1）心率：鞘管拔除過程中出現(xiàn)心動過緩（心率＜50次/min）或出現(xiàn)心動過速（心率> 100次/min）為陽性；（2）血壓：鞘管拔除過程中血壓較基礎(chǔ)血壓下降20 mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高20 mmHg、脈壓差增大為陽性；（3）癥狀：鞘管拔除過程中出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗及伴有胸悶、心慌、面部潮紅、煩燥不安等臨床癥狀為陽性。三者中出現(xiàn)兩者陽性為SPS陽性。

1.3 臨床癥狀

出現(xiàn)心動過緩者29例，心動過速者3例，2例心率基本正常；血壓下降者29例，血壓升高者2例，血壓未明顯變化者3例；以頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗為主要癥狀的30例，以面部潮紅、煩躁不安等臨床癥狀者4例。其中出現(xiàn)面色蒼白、大汗、四肢冷、心率極慢（＜45次/min）、血壓下降、脈搏細弱等癥狀伴心電圖ST-T改變者7例。

2 護理措

2.1 心理護理

介入檢查治療前與病人充分溝通，使患者了解介入手術(shù)是目前安全有效的一項新技術(shù)，使患者對手術(shù)的微創(chuàng)性有較全面的了解。采取實例講解等方式使患者對導(dǎo)管手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)的目的、手術(shù)的過程及術(shù)后注意事項等有較全面了解，以消除病人恐懼、緊張心理，使患者以良好的心態(tài)主動接受手術(shù)。

2.2 飲食護理

囑病人術(shù)前禁食10 h，術(shù)前晚讓病人正常飲水。術(shù)晨讓病人少量進食飲水，術(shù)后1 h鼓勵病人少量多次進食流質(zhì)及飲用水，以減輕手術(shù)中的消化道癥狀。

2.3 術(shù)后及鞘管拔除前護理

術(shù)后對患者行心電圖持續(xù)監(jiān)護，血壓測量至少每半小時一次，以全面了解患者生命體征變化。在拔除鞘管前要向患者說明拔管方法和可能出現(xiàn)的不適，也可采用局麻后拔管，并建立靜脈通道，備足阿托品、多巴胺等藥品。

2.4 鞘管拔除過程中床位護士床邊護理

床位護士經(jīng)常詢問患者有無頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛等癥狀，觀察患者面色、膚色有無改變，動態(tài)監(jiān)測心電、血壓（鞘管拔除過程中要每5 min測血壓1次），注意心率的快慢強弱、節(jié)律是否整齊、血壓波動等情況，尤其是注意監(jiān)護心電圖ST-T的變化，并及時記錄。當(dāng)發(fā)生心電圖ST-T改變、心率過緩或過速及其他心律失常、血壓下降，力爭在第一時間內(nèi)報告醫(yī)生，積極配合搶救，并安撫好患者。

2.5 出現(xiàn)SPS的應(yīng)對護理

2.5.1 對于出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等癥狀，伴心動過緩、血壓降低者，考慮因發(fā)生迷走神經(jīng)張力過高引起，應(yīng)做到：（1）立即使病人頭部放平，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。（2）遵醫(yī)囑，迅速靜脈注射阿托品注射液1～2 mg，如2 min內(nèi)心率無明確變化，可再追加阿托品注射液1 mg；對于血壓明顯下降者，可靜脈應(yīng)用多巴胺等升壓藥物。

2.5.2 對于出現(xiàn)心慌、面部潮紅、煩躁不安等癥狀，伴心動過速、血壓升高或血壓不高但壓差增大者，考慮可能與突發(fā)急性左心衰或血容量相對或絕對不足有關(guān)。應(yīng)做到：（1）立即給予肺部聽診，觀察有無干濕性羅音。（2）遵醫(yī)囑給予補液或利尿、西地蘭強心并減慢心室率等處理。

2.5.3 對于血壓波動明顯（升高或降低）并出現(xiàn)監(jiān)護心電圖ST-T改變的患者，考慮可能為血壓過低造成冠脈供血不足或迷走神經(jīng)過度激活引起冠狀動脈痙攣所致，應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予升壓治療，必要時升壓擴冠狀動脈同時進行。

2.6 鞘管拔除后的護理

鞘管拔除后應(yīng)觀察術(shù)肢足背動脈搏動，切口部位有無滲血，肢體色澤溫度有無改變、有無排尿困難、尿潴留等。并繼續(xù)觀察監(jiān)護心電圖有無ST-T變化，如有變化及時報告醫(yī)生。

3 護理效果

34例嚴重冠心病介入術(shù)后鞘管拔除所致SPS并發(fā)癥的患者均通過耐心細致的安撫，密切觀察、監(jiān)護、及時的搶救等措施，不良反應(yīng)一般在30 min～2 h內(nèi)恢復(fù)。7例出現(xiàn)SPS反應(yīng)伴心電圖ST-T改變的患者，經(jīng)積極治療后，心電圖均迅速恢復(fù)，查心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白等均無升高表現(xiàn)。所有患者術(shù)后均平安轉(zhuǎn)入外科接受進一步治療或出院接受藥物治療。

4 討論

目前關(guān)于冠心病介入術(shù)后的并發(fā)癥的護理研究較多，將SPS分為慢率反應(yīng)與快率反應(yīng)[1]。拔管后出現(xiàn)心率＜50次／min，血壓較基礎(chǔ)血壓下降20 mmHg，頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等一系列臨床癥狀者為慢率反應(yīng)。拔管后出現(xiàn)心率> 100次／min血壓較基礎(chǔ)壓升高20 mmHg或不升高，脈壓差增大及伴有胸悶、心慌、面部潮紅、煩躁不安等臨床癥狀為快率反應(yīng)。臨床護理工作中，慢率反應(yīng)更為常見。在多支病變及左主干病變等嚴重冠心病病人出現(xiàn)SPS反應(yīng)伴心電圖ST-T改變的患者亦為常見，為介入術(shù)后嚴重緊急并發(fā)癥[2]。在護理工作中，加強對嚴重冠心病人發(fā)生SPS的預(yù)防，減少SPS發(fā)生、加強對SPS的應(yīng)對措施是至關(guān)重要的。

4.1 介入手術(shù)前及鞘管拔除前對病人的評估

介入術(shù)前應(yīng)對患者的一般情況、既往史（有無高血壓、糖尿病等）、心電圖及心超情況，對患者所能耐受不良刺激的程度有一大體評估。術(shù)后再結(jié)合造影結(jié)果及術(shù)中相關(guān)處理，進一步對患者進行評估。對于那些有高血壓、糖尿病，冠脈變化廣泛、心功能差的患者，發(fā)生SPS的可能性較高，而且發(fā)生SPS的后果嚴重，應(yīng)高度重視。

4.2 重視心理護理

精神緊張是誘發(fā)SPS的重要因素，由于患者對有關(guān)冠心病介入診療的相關(guān)知識缺乏，以至病人術(shù)前處于極度緊張狀態(tài)，可能會導(dǎo)致病人術(shù)前睡眠差甚至難以入睡，引起心率加快，加重患者心肌的缺血缺氧，而心肌缺血缺氧或心臟負荷增加時，可引起前列腺索或緩激肽釋放，這些物質(zhì)刺激心肺感受器，心肺感受器傳入神經(jīng)行走于迷走神經(jīng)，從而引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致迷走反射。所以術(shù)前要做好患者的心理護理工作，向病人介紹手術(shù)的大致過程，手術(shù)的必要性、微創(chuàng)性，緩解其心理壓力，必要時術(shù)前晚給以安定口服或肌肉注射；術(shù)后鼓勵患者進食使其感到鎮(zhèn)靜和安心，有利于避免血管迷走性反射的發(fā)生，對緊張焦慮的患者術(shù)前可給鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用［3］。

4.3 重視術(shù)前準備工作

血容量的不足易引起下丘腦視上核和室上核神經(jīng)元分泌血管升壓素，引起血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感而引起迷走反射[4]。所以術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人合理飲食。術(shù)前晚讓病人正常飲水．術(shù)晨讓病人少量進食飲水，術(shù)后鼓勵病人少量多次飲水，有利于血容量的維持。

4.4 重視拔管時的觀察及護理

SPS一般發(fā)生于拔除動脈鞘管的即刻及壓迫止血時，所以拔管時的病情觀察及護理至關(guān)重要。首先拔管前要做好病人的解釋及心理疏導(dǎo)工作，對疼痛刺激較為敏感的病人拔管時可局部應(yīng)用利多卡因，減少因精神緊張及疼痛刺激誘發(fā)血管迷走反射。拔管時及拔管后壓迫止血時密切觀察病人心率及血壓的變化，同時要備好阿托品及多巴胺等急救藥品，便于隨時搶救。拔管及壓迫止血結(jié)束，仍要繼續(xù)監(jiān)測病人的心率及血壓的情況，防止遲發(fā)。

4.5 重視搶救措施

拔除動脈鞘管前應(yīng)建立靜脈通路，病人一旦出現(xiàn)血管迷走反射，應(yīng)立即給以低流量供氧，并遵醫(yī)囑給以阿托品、多巴胺及其他藥物治療，密切觀察病人心率、血壓的變化。

參考文獻

[1] 粱博. 心血管病介入術(shù)后拔管反應(yīng)的原因分析與護理[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2003，24(6):529.

[2] 顏君. 心血管介入治療致過度迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥的觀察與護理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2005，21(22):3148-3149.

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【關(guān)鍵詞】阿普唑侖 冠脈造影術(shù) 焦慮自評量表 日均住院費用

【中圖分類號】R749.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2010)09-00-02

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計及對象

本次試驗的試驗對象來源于2007年1月至2010年1月期間因疑診冠心病于青州市人民醫(yī)院住院并擬行冠脈造影術(shù)患者。入選標準為:行首次冠狀動脈造影術(shù),術(shù)中見冠脈大致正常,并愿意參加本臨床試驗的患者。排除標準為:冠脈造影術(shù)中行支架干預(yù)患者;冠脈造影術(shù)中見三支病變未干預(yù)或擇期行冠脈搭橋術(shù)患者;伴有其他系統(tǒng)慢性疾病者,如惡性腫瘤、慢性腎病及慢性肝病、卒中等;合并高血壓病或糖尿病者;嚴重心功能不全者;既往有精神疾病病史者;妊娠期或哺乳期婦女。經(jīng)嚴格術(shù)前及術(shù)后篩選,共選取符合條件的研究對象129例,其中男性83例,女性46例,入選研究對象隨機分為對照組(服用安慰劑)64例及治療組(服用阿普唑侖)65例。所有患者均于術(shù)前至少2天至術(shù)后出院期間睡前服用安慰劑或阿普唑侖0.4 mg/d,入院至少2天后行冠脈造影術(shù)。在冠脈造影手術(shù)前,由手術(shù)醫(yī)生詳細介紹手術(shù)注意事項、手術(shù)過程、手術(shù)風(fēng)險,術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,并簽署心內(nèi)科介入手術(shù)知情同意書,所有患者均于簽署同意書后行焦慮自評量表(self-rating anxiety scate。SAS)評價。完善術(shù)前準備,擇期于介入放射科行選擇性冠脈造影術(shù)。術(shù)中多角度進行選擇性冠狀動脈造影,用電影記錄冠脈造影資料。冠狀動脈狹窄程度及病變形態(tài)由3名有經(jīng)驗的介入醫(yī)師讀片。冠脈出現(xiàn)上述排除標準者按最佳方案治療,冠脈大致正常者術(shù)后繼續(xù)服用阿普唑侖阿普唑侖0.4 mg/d直至出院。

1.2 研究方法

(1)調(diào)查工具及調(diào)查方法:焦慮自評量表(self-rating anxiety scate SAS)包括20個條目,采用由輕至重四級評分。查表可得出標準分。標準分≥50且

(2)患者一般情況及住院費用采集:入選對象詳細詢問年齡、性別、體重、有無醫(yī)療保險、文化程度及職業(yè)。住院期間患者如對病情有疑問均予以詳實、細致解釋。患者出院后詳細記錄住院時間及住院費用

(3)統(tǒng)計學(xué)分析:用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析。對照組與治療組間的一般情況指標分別采用x2檢驗或t檢驗進行比較,兩組間SAS評分的差異用t檢驗評價,兩組間住院費用組成差異用t檢驗評價,P

2 結(jié)果

(1)研究對象的一般情況指標

本研究共納入受試對象129例,對照組64例, 治療組65例,所有入選患者均按上述研究過程完成試驗。研究過程中,對照組及治療組患者圍手術(shù)期均未發(fā)生冠脈造影術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,住院期間均未出現(xiàn)嚴重心功能不全及其他系統(tǒng)疾病。治療組與對照組一般情況指標的比較,兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,P>0.05(見表1)。

(2)冠脈造影手術(shù)前對照組與治療組焦慮自評表(SAS)得分的比較,兩組間SAS得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

(3)對照組與治療組住院費用的比較,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組間住院費用中,床位費、治療費、診療費、總費用及日均住院費差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

3 討論

醫(yī)療費用是住院患者最為關(guān)心的問題之一,也是我們醫(yī)院管理中不容忽視的問題。近年來醫(yī)療成本增長過快,國家和醫(yī)療單位和患者個人都在這一過程中承擔(dān)壓力,醫(yī)療單位在這種理醫(yī)療環(huán)境中為求生存,必須有效控制醫(yī)療費用。冠脈造影手術(shù)患者因過度的焦慮及緊張可影響冠脈造影術(shù)手術(shù)進程及術(shù)后恢復(fù),延長患者的住院時間,從而增加住院費用,這嚴重影響患者生活質(zhì)量,而且增加社會經(jīng)濟負擔(dān)。疾病的經(jīng)濟負擔(dān)研究是制定國家衛(wèi)生經(jīng)濟政策和基本防治策略的主要依據(jù),有利于衛(wèi)生資源的合理配置。焦慮癥是患病率比較高的精神障礙,給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。國際研究中經(jīng)濟負擔(dān)的成分:直接醫(yī)療費用,門診費用,住院費用,藥物費用,直接非醫(yī)療費用,間接經(jīng)濟負擔(dān),患病損失,工作時間減少,工作能力下降,死亡損失等。臨床上有必要采取相應(yīng)的措施以減輕患者的心理壓力進而縮短住院時間,降低住院費用,從而減輕社會經(jīng)濟負擔(dān)。

本研究通過觀察在冠脈造影術(shù)前口服阿普唑侖對患者的心理焦慮癥及日均住院費用的影響,達到了預(yù)期試驗效果。

作者單位:

1.山東省青州市人民醫(yī)院護理部 262500

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[關(guān)鍵詞] 層級化護理；婦科；主觀體驗

[中圖分類號] R473.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-98-04

在全世界范圍內(nèi)，腫瘤的發(fā)病率正呈現(xiàn)上升趨勢[1]，且由于女性暴露于致癌因素水平的升高，婦科腫瘤在所有腫瘤中發(fā)病率提升是較快的[2]。目前，對于腫瘤的臨床研究已廣泛開展，也取得了階段性成果[3]，但總體而言，尤其是在中晚期腫瘤的治療中，效果并不明顯[4]。在這樣的背景下，關(guān)注腫瘤患者生活質(zhì)量，成為了一種必然的趨勢[5]。所謂生活質(zhì)量，世界衛(wèi)生組織將其定義為：在不同的文化和價值體系中的個體與他們的生活目標、期望、標準及所關(guān)心的事情的有關(guān)的生活狀態(tài)的體驗，具體包括心理、生理、社會功能和物質(zhì)狀態(tài)四個方面，其本質(zhì)是一種主觀體驗，包括對一生早于的滿意程度、社會中的自我實現(xiàn)價值認識及其內(nèi)心的滿足感[6]。我們認為，關(guān)注腫瘤患者的主觀體驗是有十分重要臨床意義的。本研究將就有層級化的護理干預(yù)項目對婦科腫瘤術(shù)后患者主觀體驗的作用進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究對象為我院收治的80例各類婦科腫瘤患者（2011年1月～ 2013年1月），其中良性35例，惡性45例，患者年齡25～63歲，平均（45.6±5.1）歲，其中行全子宮切除術(shù)者41例，單側(cè)附件切除術(shù)者20例，廣泛子宮切除并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者19例。為保證研究對象同質(zhì)性，要求所有患者均為第一次因腫瘤入院，排除其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移所致，要求所有患者神志清楚，能進行簡單的活動，排除有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病及長期慢性病患者。按照數(shù)字表法，隨機將研究對象分為層級干預(yù)組與普通干預(yù)組，一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組護理方法 對照組在住院期間進行常規(guī)護理，包括基礎(chǔ)護理操作、心理護理、健康教育等內(nèi)容，未做其他干預(yù)。

1.2.2 觀察組護理方法 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，層級干預(yù)組在住院期間接受有層級化的護理干預(yù)項目。在科室內(nèi)，我們以護士長為中心，將患者歸入各護理組，在每護理組中，有一名高年資及經(jīng)驗豐富護師擔(dān)任責(zé)任護理，有一名中青年護師擔(dān)任主管護士，有一名年資較淺的護士擔(dān)任輔助護士。在層級干預(yù)組中，從患者入院開始，我們即對患者的實際情況進行評估，包括心理狀況評估、家庭支持情況、生理狀況評估和健康教育需求。在之后患者住院期間，我們應(yīng)根據(jù)實際情況，有不同層級的護士進行有針對性的護理。在此過程中，責(zé)任護士的職責(zé)主要包括如下幾項：首先，應(yīng)在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)患者的評估工作，制定相應(yīng)的護理計劃，指導(dǎo)主管護士和輔助護士對患者進行護理，并對護理服務(wù)進行評價。同時，責(zé)任護士需要承擔(dān)觀察患者動態(tài)變化的職責(zé)，準確記錄患者病情變化，并根據(jù)其情況，修正護理計劃，以使護理計劃能最大限度的滿足患者需求。責(zé)任護士同時要承擔(dān)與患者家屬溝通的責(zé)任，要與患者家屬建立充分的信任，并以恰當(dāng)?shù)男问较蚧颊呒凹覍僮鲆欢ǔ潭鹊慕】敌獭Ｖ鞴茏o士的職責(zé)主要集中在為患者進行醫(yī)療護理，并指導(dǎo)輔助護理對患者進行生活護理。在患者整個住院病程中，主管護士是與患者接觸最多的護理人員，所以主管護士同時肩負著對患者進行健康教育和心理護理的責(zé)任，主管護士應(yīng)在責(zé)任護理的指導(dǎo)下，根據(jù)患者實際情況，對患者的心理健康情況、疾病認知程度等內(nèi)容進行充分了解，并與責(zé)任護士一起制定對患者的護理方案。輔助護士的主要職責(zé)在于對患者進行生活照護，同時參與責(zé)任護士和主管護士對患者護理計劃的制定過程。

1.3 研究指標及評價方法

1.3.1 兩組患者術(shù)后心理和生理最常見的反應(yīng)強度進行調(diào)查 主要包括焦慮和疼痛兩個維度。對于焦慮的評價，我們使用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（state-trait anxiety inventory，STAI）進行，對于疼痛，我們使用《癌性疼痛自評量表》進行調(diào)查。

1.3.2 兩組患者的體內(nèi)應(yīng)激指標進行調(diào)查 主要包括在兩組患者治療后血清中超氧化物歧化酶（super oxide dDismutase，SOD）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）濃度。

1.3.3 兩組患者醫(yī)療相關(guān)主觀體驗進行比較 使用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）進行，包括三個維度，即回避、面對、屈服。

1.3.4 兩組患者住院期間的生活質(zhì)量和對護理服務(wù)的滿意度進行評價 使用《住院患者生活質(zhì)量評價量表》和我們自制的《護理服務(wù)滿意度調(diào)查問卷》進行。如上主觀指標經(jīng)過標準化換算后滿分100分，SOD及MDA值以實際測量為準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata雙向核查輸入計算機，使用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，單因素分析采用t檢驗，率的比較使用x2檢驗法，以P

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后首要心理及生理癥狀的比較

研究結(jié)果顯示，層級干預(yù)組患者術(shù)后焦慮和疼痛得分顯著低于普通干預(yù)組（P

2.2 術(shù)后應(yīng)激因子水平的比較

研究結(jié)果顯示，層級干預(yù)組患者術(shù)后體內(nèi)SOD水平顯著高于普通干預(yù)組（P

2.3 治療主觀體驗的比較

研究結(jié)果顯示，層級干預(yù)組患者回避與屈服得分顯著低于普通干預(yù)組（P

2.4 生活質(zhì)量及護理服務(wù)滿意度的比較

研究結(jié)果顯示，層級干預(yù)組患者住院期間生活質(zhì)量與護理服務(wù)滿意度評價得分顯著高于普通干預(yù)組（P

3 討論

隨著醫(yī)療體制改革的深入，人們?nèi)找嬖鰪姷尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是得到了一定程度滿足的，但其中仍存在較大缺口[7]。在臨床實際中，我們發(fā)現(xiàn)，護理服務(wù)的質(zhì)量與護理服務(wù)工作量是有一定關(guān)系的[8]，但一個科室護理服務(wù)的負荷量卻是難以在短時間內(nèi)提高的[9]。所以，我們在科室中開展了有層級的護理干預(yù)項目，以期最大限度的提高護理服務(wù)的水平。在傳統(tǒng)護理模式中，每名護士管理的患者數(shù)目一定，但人員卻不固定，護士與患者之間更換頻繁，這不利于護患良性溝通的建立，也不利于護理人員全面了解患者病情并進行個性施護的目的[10]。在本研究中所開展的層級化護理中，每個護理組護理的患者相對固定，在護理組責(zé)任護士的帶領(lǐng)下，由主管護師和輔助護士共同對患者進行個性施護，在相同護理人力資源配置下，最大限度的提高了護理效率，取得了良好的效果。

本研究結(jié)果顯示，層級干預(yù)組患者術(shù)后焦慮和疼痛得分顯著低于普通干預(yù)組（P

綜上所述，我們認為，層級化護理干預(yù)項目可以有效提高婦科腫瘤患者術(shù)后主觀體驗，改善術(shù)后護理效果，對婦科腫瘤患者具有積極意義。

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竹里館的作者范文4

[關(guān)鍵詞]形容詞；動詞；擬人；喻體；和歌

[作者簡介]曾潔，山東大學(xué)儒學(xué)高等研究院2012級碩士研究生，山東濟南250100

[中圖分類號]I207.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1672―2728（2013）02―0llO―03

韓國學(xué)者李御寧先生在研究日本人的意識時提出這樣一種新奇的觀點：“土壤分析不總能解釋花的美麗……與其說深刻分析、探索文化的形成原因，注重因果評論，不如從更深的角度去探討它展現(xiàn)在我們眼前的一系列現(xiàn)象。”暫且放下對歷史文化以及潛意識的研究，而只是將現(xiàn)存的種種文化現(xiàn)象連綴起來，應(yīng)該有助于我們對某種文化形成一個宏觀的認識。同樣，這也不失為一個品味詩歌的好方法。如果我們暫且放下作者的人生經(jīng)歷、所屬派別等等巨細的背景知識，而單從詩歌本身著手，也許會有不一樣的收獲。因此，在這篇文章中，筆者嘗試用這種方法來賞析中國的部分唐詩，以期獲得新的感悟。

從文學(xué)藝術(shù)的角度看，薩特的“存在主義”是最合理又不失藝術(shù)創(chuàng)造者之感性特征的。他說，人首先存在，然后創(chuàng)造自己的本質(zhì)心。換言之，你可以決定自己之為何人。同樣，你也可以決定自己所見之物為何樣。這雖然是唯心的觀點，卻適用于解釋文學(xué)藝術(shù)領(lǐng)域的氣象。比如有“東邊日出西邊雨，道是無晴卻有晴”，也有“何處合成愁？離人心上秋”。陰晴雨雪、四季輪轉(zhuǎn)本是自然規(guī)律，詩人卻讓其與人間情感建立聯(lián)系，看到了不一樣的世界。

“月”在詩歌中屬意象。《周易?系詞》有云：“圣人立象以盡意。”我國清代文論家葉燮說：“可言之理，人人能言之，又安詩人之言之？可征之事，人人能述之，又安詩人之述之？必有不可言之理，不可述之事，遇之于默會意象之表，而理與事無不燦然與前者也。”可見，文學(xué)藝術(shù)追求的是那種最能體現(xiàn)作家審美理想的高級意象。單個的意象很難表達作者的情感，月只有配以“幽篁”（王維《竹里館》）、“江波”（王昌齡《烏棲曲》）、“子規(guī)”（李白《蜀道難》）、“金樽”（李白《將進酒》）、“碧海”（李白《哭晁卿衡》）、流云（韓愈《謁衡遂宿》）才能營造出一種意境。詩人在選取月為意象的同時又配以哪些意象，就取決于作者的心境了。這便體現(xiàn)了薩特的存在主義。

不同的詩境中，月以不同的模樣出現(xiàn)，如“素月”（王昌齡《烏棲曲》）、“孤月”（張若虛《春江花月夜》）、“明月”（王維《竹里館》）、“清月”（韓愈《山石》）等。有的詩中，月還被賦予人的情懷，如李白的《夢游天姥吟留別》中有：“湖月照我影，送我至剡溪”；有的詩人也以月喻人，如盧照鄰的《長安古意》中說：“長安夜夜人如月，南陌朝朝騎似云”；再如李白的《哭晁卿衡》中有“明月不歸沉碧海，白云秋色滿梧桐”，等等。這里，筆者從五個方面來品味唐詩中的“月”。

一、與“月”有關(guān)的形容詞

前面提到過一些形容月的詞，如“素”、“明”、“清”、“冰（bing）”、“霜”這些表色彩和光澤的詞；也有富于感彩的“孤”、“徘徊”這類詞；有時，詩人會直接用其他景物來與月相互襯托，如“孤城月”、“江月”“夜月”等。

其中，“明月”是出現(xiàn)次數(shù)最多的。“明”是一個有光澤又略顯清冷的形容詞，因此常與孤獨的意境相關(guān)。沈儉期的《獨不見》中有：“白狼河北音書斷，丹鳳城南秋夜長。誰為含愁獨不見，更教明月照流黃。”這是一首表達思念之情的詩，想念之人遲遲不歸，唯有窗之月光關(guān)照著主人公。試想，如果這里不用“明月”，而用“素月”或“缺月”會有什么不同的意味呢？

“素月”在李白的《烏棲曲》中出現(xiàn)過：“起看素月墜江波，東方漸高奈曉何！”延綿的江波配以“素月”，將清晨來臨時的景色細致地描寫出來了。在這里，我們可以感覺到，“素月“應(yīng)該是一個遠景，而且缺乏光澤。《獨不見》中，已有一個不歸之人，我們暫且把他作為“遠景”，如果將月亮也置于主人公不可及的位置，筆者認為就不符合遠近相生那種和諧之美了。同時，富于光澤的“明月”，使得分隔兩地的人兒那種思念之情更彰顯于沉沉黑夜，在色覺上產(chǎn)生一種明麗的悲傷之美。

再來看“缺月”。蘇軾的《卜算子》中有詩云：“缺月掛疏桐，漏斷人初靜。誰見幽人獨住來？縹緲孤鴻影。”這也是一首含有孤獨之意的詞。“疏桐”與“缺月”構(gòu)成了絕妙的意境，但如果這里用“明月”呢？其實，在我來看，這也不失為一種好的選擇，只是那樣的話，首聯(lián)營造的氣氛就不一樣了，“明月”的孤高清冷之感將代替“缺月”的哀戚深幽之感。如果再將“更教明月照流黃”替換成為“更教缺月照流黃”，就更差強人意了，因為“缺月”并不符合“照”這個動作。同時我們可以發(fā)現(xiàn)，沈儉期這首《獨不見》很有色彩美，其提到地名，也選用有顏色的詞，如“白狼”、“丹鳳城”以及最后一句的“流黃”，這些詞都會給讀者不自覺地在潛意識里繪制一幅富有色彩美的圖畫，我覺得正是“明月”給這些顏色增加了光澤，這是“缺月”不能代替的重要原因。

二、擬人化的“月”

張若虛的《春江花月夜》中出現(xiàn)了很多“月”。其中有一句是“人生代代無窮已，江月年年望相似；不知江月待何人，但見長江送流水”。我覺得，這個“待”字用得極好，與日本俳人松尾芭蕉的那句“日月是百代之過客”有異曲同工之妙。一個“待”字，將月亮描繪成含情脈脈的少女，又體現(xiàn)了時間的流逝。王維的《竹里館》有“深林人不知，明月來相照”，這個“相”字，也將月擬人化了，顯出一種殷勤乖巧的模樣。李白的很多詩中都有“月”，如“湖月照我影，送我至剡溪”，一個“送”字，使得天人之間的距離拉近，這里的月仿佛是一位女神，助凡人一臂之力。

韓愈的《八月十五夜》則將月與人情置于對立的關(guān)系：“一年明月今宵多，人生由命非由他，有酒不飲奈明何。”這與李白那種“舉杯邀明月，對影成三人”的自娛之情形成鮮明對照，充滿憤懣之感。

三、與“月”相關(guān)的動詞

在收集與意象“月”相關(guān)的唐詩歌時，筆者對這一部分最感興趣。人與月、山與月、江與月、鳥兒與月、碧海與月皆因巧妙的動詞的使用而充滿了和諧之美。現(xiàn)在，試舉幾例：

首推李白的詩。《夢游天姥吟留別》中有詩云：“我欲因之夢吳越，一夜飛度鏡湖月。湖月照我影，送我至剡溪。”《宣州謝眺餞別》有云：“俱懷逸興壯思飛，欲上青天攬明月。”《聞王昌齡左遷龍標》中說：“我寄愁心與明月，隨君直到夜郎西。”李白應(yīng)是少有的幾個將月作為“友人”的詩人。月可以送他前往剡溪；月可以為他所攬，與他相擁；月也可以做他的信差，想好友傳遞愁情；月也可以與他舉杯對飲。在李白心里，月應(yīng)當(dāng)是人格化的仙子。那種天人和諧之美在李白的詩中有很多。他還曾將逝去的好友比作明月，在《哭晁卿衡》中有詩云：“日本晁卿辭，征帆一片繞蓬壺。明月不歸沉碧海，白云愁色滿梧桐。”晁衡便是作為遣唐使來中國的留學(xué)僧阿倍仲麻呂。他幾次因遇海難歸國不得，這一次又再次遭遇災(zāi)難，但是后來流落于他方輾轉(zhuǎn)回到中國，最終終老于斯。李白當(dāng)時聽到他遇險的消息，以為他已經(jīng)遇難，痛不欲生，故作此詩悼念之。

其次應(yīng)是張若虛的《春江花月夜》：“江畔何人初見月？江月何年初照人？人生代代無窮已，江月年年望相似；不知江月待何人，但見長江送流水……江水流春去欲盡，江潭落月復(fù)西斜。斜月沈沈藏海霧，碣石瀟湘無限路。不知乘月幾人歸，落月?lián)u情滿江樹。”筆者覺得，這首詩有日本“物哀”的意味，沒有什么更深刻的不安或孤憤，只是隨著景物而發(fā)生的關(guān)于思念和歲月流逝的感慨，因此顯得純凈又優(yōu)美。江月待人，斜月藏于海霧，人兒乘月歸來，這種種與月相關(guān)的描寫皆因這幾個動詞“待“、“藏”、“乘”使月亮活了起來，顯得綽綽約約，含情脈脈。

最后，有一些比較相似的詩句。王維的《鳥鳴澗》有云：“月出驚山鳥，時鳴春澗中。”李白的《烏棲曲》有云：“起看素月墜江波，東方漸高奈曉何！”還有《將進酒》云：“人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。”韓愈的《山石》有云：“夜深靜臥百蟲絕，清月出嶺光入扉。”白居易的《琵琶行》說：“醉不成歡慘將別，別時茫茫江浸月。”這幾處的共同之處是，詩中有包括月在內(nèi)的兩個意象相互結(jié)合來構(gòu)成美麗的意境。月與山鳥，素月與江波，金樽與明月，清月與山嶺，江水與夜月，這兩兩一對的意象都因恰到好處的動詞實現(xiàn)了完美組合。其中，筆者最欣賞白居易用的這個“浸”字――“別時茫茫江浸月”，讀來有一種濕漉漉的悲戚之感。

四、作為喻體的“月”

前面提到過，李白將歸國途中遇難的日本遣唐使晁卿衡比作“明月”，相同的將“月”作為喻體的例子還有一些。比如，盧照鄰的《長安古意》中有句詩云：“北堂夜夜人如月，南陌朝朝騎似云。”這是描寫家門前來客云集的詩句。這里用“月”來形容妓的美貌。我覺得“月”與“云”相呼應(yīng)，還隱隱暗示著男女之歡。

張籍的《節(jié)婦吟》中也有詩句說：“知君用心如日月，事夫誓擬同生死。還君明珠雙淚垂，恨不相逢未嫁時。”這是拒絕他人招納之詩，但是以女子拒絕男子求愛的口吻寫就的，比較有情趣。詩中將男子的心地比作太陽和明月，讀起來可知道這位堅貞的女子原來內(nèi)心里也是充滿矛盾和無奈的，更讓讀者頓生愛憐之心。

五、唐詩與和歌中的“月”之比較

日本曾經(jīng)師從漢學(xué)，以會作漢詩為身份高貴的象征，《和漢朗詠集》便是以漢詩某句為題，擬作和歌的集子。但是，日本人喜歡的漢詩詩句多以吟詠風(fēng)物的為多，比如杜荀鶴的“琴臨秋水彈明月，酒就東山酌白云”，金立之的“山人見月寧思寢，更掬寒泉滿手霜”，白居易的“不明不安朦朧月，不暖非寒慢慢風(fēng)”。這些是收在日本人編的《文華秀麗集》中的漢詩詩句。可見，不同的環(huán)境孕育著不同的文化觀念。這里僅從“月”的意象稍作比較。

日本的和歌中也時常出現(xiàn)“月”這一意象。以松尾芭蕉的散文和歌集為例，里面的和歌俳句中，有21句提到了“月”。有的詩句中，“月”的角色與唐詩中的相似，如“雪中賣豆腐，歸途月相映”，再如“馬上驚殘夢，月遠茶煙升”，又如“月圓酒杯滿，一飲共三名”，等等。后面這一句，其實是受李白的“舉杯邀明月，對影成三人”的啟發(fā)。在平安時代，自居易的閑適詩和感傷詩在扶桑很受歡迎，到了幕府統(tǒng)治的鐮倉、室町時代，李白、杜甫之詩流行起來。

也有一部分詩句體現(xiàn)了他們對月亮不一樣的情懷。如“紅月屬誰有，孩童競相爭”，“盜賊進我家，惟剩窗之月”。可見，他們將月亮當(dāng)成了自己袖中的寶物，爭搶她、憐惜她。松尾芭蕉也有詩云：“開鎖引月入，光映浮御堂。”他們降低了月在空間上的高度，試想，這與小國意識有關(guān)吧。

前面提到過的阿倍仲麻呂在中國也曾寄思鄉(xiāng)之情與明月：“翹望東天月，神馳奈良三笠山，皎月一樣圓。”作者凝望著大唐的月亮，慰藉自己家鄉(xiāng)的月亮也如此這般。

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竹里館的作者范文5

例如我們都熟知的賈島《題李凝幽居》中有這樣一句“鳥宿池邊樹，僧敲月下門”，當(dāng)時賈島反復(fù)推敲是用“推”還是用“敲”，為什么賈島最后還是選擇了“敲”字而沒有用“推”？因為“敲”字暗示門已關(guān)閉，再聯(lián)系“鳥宿”的意思，可知此刻已是深夜，在萬籟無聲之中忽然傳出清脆的敲門聲，更襯托出環(huán)境的幽靜，達到了以動襯靜的審美效果。如果用“推”來替換“敲”，那就只是指一個僧人月夜訪友的事情，缺乏深刻的意蘊。

詩詞語言不僅精煉，而且用語忌直說，詩意忌淺露，內(nèi)涵忌俱現(xiàn)。宋代文學(xué)批評家嚴羽說：“語忌直，意忌淺，脈忌露”，既是說詩詞需要使用一種含而不露、耐人尋味、意在言外的語言。這種語言常常不是直接敘述，而是曲曲折折的傾訴，言在此而意在彼，或引而不發(fā)，或欲說還休，讓讀者去體味。如杜甫《春望》中的詩句：“國破山河在，城春草木深。感時花濺淚，恨別鳥驚心。”“國破”而“山河在”，使人想到遍地瘡痍，“城春”而“草木深”使人想到人煙稀少。花鳥平時是供欣賞娛樂之物，此時詩人看到花開而泣，聞到鳥鳴而悲，可知詩人的哀傷和時世的頹敗。作者這種沉痛至深的感情，不是直說的，而是通過形象含蓄的表達出來，這就需要讀者去想象與體會。

詩詞的語言美不僅體現(xiàn)在精煉含蓄上，更體現(xiàn)在“言有盡而意無窮”的韻味雋永上。繆越云：“唐詩如啖荔枝，一顆入口，則甘芳盈頰，宋詩如食橄欖，初覺生澀，而回味雋永。雋永乃含蓄之深，韻味之至之謂也，詩詞托興深遠，情感真切，方能余味無窮，令人浮想聯(lián)翩，心有所托。雋永審美風(fēng)格。余以為此乃詩詞寫作之最高境界也。” 王維的《竹里館》就是韻味雋永的語言美的代表作。“獨坐幽篁里，彈琴復(fù)長嘯。深林人不知，明月來相照。”從字面看，詩人不過是給我們展現(xiàn)出了一幅清幽雅致的畫面：蒼翠幽靜的竹林中，詩人獨坐，撫琴長嘯。修竹搖曳、琴音清越、嘯聲宛轉(zhuǎn)，皎潔的明月仿佛被這美妙的情景所吸引，投下一片清輝。但是反復(fù)咀嚼，我們就能品出其中悠長的韻致。詩人用看似無意之筆“明月來相照”，為整個畫面籠上了一層神秘清幽的光輝。此時人與自然渾然一體，無心之月似也有情，有情之人卻似無意。詩人塵慮皆空、意興清幽、心靈澄凈的狀態(tài)全都蘊含在寥寥幾筆的寫景上，韻味深長。

詩詞精煉含蓄、韻味雋永的語言美意味著古詩詞的教學(xué)不能停留在對字詞字面意思的把握，而應(yīng)該深入探討字面意思的言外之意，從而把握詩詞的神韻和主旨。因此，體會古詩詞的語言，品味其語言美是古詩詞教學(xué)的一個重要環(huán)節(jié)。但是，古詩詞與現(xiàn)代漢語在語法、語音、特別是詞匯方面，都發(fā)生了非常明顯的變化。對習(xí)慣了現(xiàn)代漢語的中學(xué)生來說，讀古詩詞，常常會覺得生澀難懂。中學(xué)語文教學(xué)大綱規(guī)定，要培養(yǎng)學(xué)生“閱讀淺近文言文的能力”。因此，教師要引導(dǎo)學(xué)生對古詩詞進行解讀，使學(xué)生在朗讀環(huán)節(jié)上所形成的對古詩詞的初步的感性認識得到深化，體會到古詩詞的語言美。

竹里館的作者范文6

筆者在鼓勵學(xué)生多讀古典詩詞的基礎(chǔ)上，自己也刻苦自學(xué)，吟詠揣摩，涵泳體會，參詳名家詩解，明確了做古典詩詞欣賞題的程序：已知條件（題干、標題、作者、文本和注釋）讀詩情感的聚焦點抓關(guān)鍵詞復(fù)原故事看題做題。在這七個環(huán)節(jié)中，“情感的聚焦點”“抓關(guān)鍵詞”“復(fù)原故事”尤為關(guān)鍵，三者相輔相成，聯(lián)系緊密，其中“復(fù)原故事”最為重要。“復(fù)原故事”這個環(huán)節(jié)牽涉到詩詞內(nèi)容的理解與把握，與答題和答案息息相關(guān)。因為，學(xué)生在答思想內(nèi)容情感之類的賞析題時，往往答案偏頗，漏掉許多關(guān)鍵內(nèi)容，得分就不理想。

為了解決這個問題，筆者閱讀了許多高考詩詞欣賞真題及其答案，認真欣賞許多古典詩詞，就有了一個令人驚喜的發(fā)現(xiàn)：作為考試材料的詩詞曲均為短章，寫景抒情也好，托物言志也罷，詩詞內(nèi)容都蘊含著“故事”，或曰“敘事因子”，把情節(jié)補充完整，就構(gòu)成了一個短短的“故事”，如果我們把這個“故事”敘述出來，使之“復(fù)原”，就做到了詩詞內(nèi)容的完美呈現(xiàn)。

竹里館?王維

獨坐幽篁里，彈琴復(fù)長嘯。

深林人不知，明月來相照。

雖然我是獨坐在竹林里，可是我可以彈琴，我還可以大聲地長嘯。我在茂密的叢林之中，沒有一個人知道我是孤獨的，可是沒有關(guān)系啊，天上的月亮照到我，我有一種跟明月相印證的、空明的、自得的樂趣。

浣溪沙 ?王國維

山寺微茫背夕曛，

鳥飛不到半山昏。

上方孤罄定行云。

試上高峰窺皓月，

偶開天眼覷紅塵，

可憐身是眼中人。

山上有一個寺廟，在微茫遙遠的地方看不清楚。太陽已經(jīng)沉下去了，但還有一點光影在那里。這座寺廟不是對著斜暉，而是背對著斜暉。它那么高，那么微茫，看都看不清楚，連鳥都飛不到那里，而且半山的天色已經(jīng)昏暗了。你雖然看不見，也飛不上去，可是你卻能聽到在那上邊的寺廟里有孤罄的聲音傳來。孤馨的聲音非常美妙，使得天上飄行的云都停在那里不肯離開。上方那個高遠的寺廟你看不清楚，也不能到達，可是有一個孤獨的擊罄聲使你動心，吸引著你。所以當(dāng)你努力想爬到那寺廟所在的高高的山峰上，看一看天上的明月的時候，你偶然睜開了眼睛看見了紅塵間的人世；可悲哀的是，你其實就是你所看見的下面蠕蠕蠢蠢的紅塵中的人。

上述一詩一詞是葉嘉瑩先生的解說，其實就是極佳的“復(fù)原故事”。再看相關(guān)高考真題：

閱讀下面的宋詩，然后回答問題。

溪亭?林景熙

清秋有馀思，日暮尚溪亭。高樹月初白，微風(fēng)酒半醒。獨行穿落葉，閑坐數(shù)流螢。

何處漁歌起？孤燈隔遠汀。 請結(jié)合全詩，評析第三聯(lián)中“穿”“數(shù)”二字藝術(shù)效果。（4分 ）（2007年廣東卷）

參考答案：詩人于清秋日暮在溪亭散心。月上高樹，酒已半醒，周圍一片冷清幽寂，詩人獨自在落葉飄零的樹林中穿行。“穿”字形象地表達出詩人孤獨、徘徊的情緒。詩人又坐林中百無聊賴地“數(shù)”起流螢。“數(shù)”字傳神地描繪出詩人苦悶無聊的心境。

閱讀下面一首宋詩，然后回答問題。

葛溪驛?王安石

缺月昏昏漏未央，

一燈明滅照秋床。

病身最覺風(fēng)露早，

歸夢不知山水長。

坐感歲時歌慷慨，

起看天地色凄涼。

鳴蟬更亂行人耳，

正抱疏桐葉半黃。

詩人的心緒集中體現(xiàn)在“亂”字上，全詩是怎樣表現(xiàn)的？請簡要賞析。（2007年四川卷）

參考答案：作者通過寫鳴蟬、疏桐半黃的葉子感慨時光飛逝，自己卻沒有把握好時光的惆悵之情，全詩描寫出缺月朦朧地高掛在天空上，燈火照亮秋床，做夢時不知道山河的雄壯，坐時感嘆時光飛逝，起時看天地變化，鳴叫的蟬擾亂行人的耳朵，表現(xiàn)出了作者想要報國卻不得的心情。

我們且不談學(xué)生答案的無序性和無邏輯性，對內(nèi)容的把握就似是而非。

那么怎樣才能搞好“復(fù)原故事”？關(guān)鍵還在于“抓關(guān)鍵詞”，尤其是抓住詩詞中的名詞，亦即意象，其次抓動詞、形容詞及虛詞，把這些詞語所蘊含的意義連綴起來，把詩詞散文化，補足省略掉的枝節(jié)部分，那么答這類題目就會得心應(yīng)手，不會因為答案的不完整而扣分。