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皮膚腫瘤范文1

關(guān)鍵詞 馬；皮膚瘤；診斷；治療方法

中圖分類號 S821.7 文獻標識碼 B 文章編號 1007-5739（2014）15-0298-02

近年來，隨著馬產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，馬的疾病也隨之增多，而馬皮膚腫瘤疾病，也越來越多地受到人們的關(guān)注[1]。對皮膚腫瘤而言，一些腫瘤很容易識別，而另一些腫瘤判斷起來非常困難。因此，腫瘤的早期診斷非常重要。現(xiàn)將其診斷與治療方法總結(jié)如下。

1 馬皮膚瘤的診斷

一些皮膚腫瘤如黑色素瘤，有非常明顯的特點，而其他皮膚瘤特點就不是很明顯。 一些皮膚瘤可以通過活組織檢查和組織病理學(xué)分析進行診斷[2-3]。而有些皮膚腫瘤如類肉瘤，通過活組織檢查也很難確診。因此，對腫瘤及周圍組織進行仔細的觀察和檢查非常有必要，同時，對腫瘤周圍組織進行剪毛，有助于判定腫瘤組織的大小、范圍，對身體其他部位也要仔細檢查，看其他地方有沒有皮膚瘤，另外要檢查淋巴結(jié)的情況。如果不能通過活組織檢查，通過檢查腫瘤發(fā)生的部位和腫瘤的形態(tài)，可以初步判定腫瘤的類型。同時，要注意皮膚瘤常常與一些皮膚病引起的節(jié)結(jié)相混淆。盡管惡性皮膚瘤發(fā)生率很低，但是一些腫瘤會向內(nèi)臟器管轉(zhuǎn)移。對一些不明原因的消瘦或一些慢性病，要進行全面仔細的檢查[4]。

2 馬常見皮膚瘤

2.1 纖維瘤

纖維瘤在大齡馬中比較常見，常見于頭部、腿部、頸部及腹側(cè)部，有時也發(fā)現(xiàn)長在蹄叉處。纖維瘤與類肉瘤很相似。全部切除對纖維瘤的治療能起到一定的效果，但是要避免切口損傷到周圍健康的組織。另外，冷療也有一定的效果。纖維瘤形態(tài)多樣，一般傾向于向周圍侵襲而不是擴散（圖1）。

2.2 淋巴瘤

對于中老年的動物來說，淋巴瘤比較常見，一般見于動物的頭部、頸部和腿部。腫瘤表面形成潰瘍灶及結(jié)痂，易與慢性外傷相混，手術(shù)切除對淋巴瘤的治療比較有效。淋巴瘤形態(tài)多樣，皮膚出現(xiàn)節(jié)結(jié)且緩慢增大。在一些病例中，臨床癥狀有水腫、體重降低、腸道障礙及貧血，這些癥狀比較常見。另外，當皮膚的損傷較為明顯時，很可能其腸道也發(fā)生了淋巴瘤。對于這樣的病例，目前沒有很好的治療方法（圖2）。

2.3 鱗狀上皮細胞瘤

鱗狀上皮細胞瘤常發(fā)生于皮膚及其他器管，如腸管。常見于眼睛和外生殖器周圍，對于一些青年馬，發(fā)生在部位的鱗狀上皮細胞瘤易轉(zhuǎn)移，從而引起潰瘍和組織壞死（圖3）。

2.4 黑色素瘤

黑色素瘤是一種由黑色素細胞引起的良性腫瘤，一般發(fā)生于6歲以上白色或灰色的馬，常見于、陰門、尾部及包皮周圍，也有的發(fā)生在身體的其他部位，包括身體內(nèi)部。它們很少轉(zhuǎn)移。由于黑色素瘤的體積、數(shù)量及生長的部位而引起很多問題。數(shù)量多，體積大。手術(shù)切除應(yīng)該注意的是，它能夠刺激切口部位的異常細胞向周圍加速增殖（圖4）。

2.5 類肉瘤

類肉瘤是馬屬動物最常見的皮膚腫瘤，由表皮增生的成纖維細胞引起。常發(fā)生于3～12歲成年馬，常見于皮膚比較薄、被毛少的部位，但是也發(fā)生在身體其他部位。創(chuàng)口部位也易感染類肉瘤。當動物發(fā)生類肉瘤，極易感染其他腫瘤，蒼蠅的活動也與腫瘤的傳播有關(guān)。它并不是導(dǎo)致腫瘤的轉(zhuǎn)移而是感染到皮膚及皮下組織。類肉瘤外觀變化多樣，其常見的形態(tài)見圖5。活組織檢查極易激發(fā)腫瘤損傷部位，使隨后的治療更困難。通過全面的觀察和檢查可以進行初步診斷。

手術(shù)切除要非常小心，若腫瘤細胞沒有完全切除，腫瘤極易復(fù)發(fā)。應(yīng)根據(jù)不同的個體采取不同的治療方法。一些類肉瘤，無法通過手術(shù)切除。而另外一些，結(jié)扎是比較好的辦法。對一些增長速度非常慢的類肉瘤，可以保持原樣，不用治療，一般不建議采用電烙鐵進行治療，對有些病例來說，這種方法能夠加速病情的惡化。注意：類肉瘤是很常見的節(jié)結(jié)性皮膚病（圖5）。

2.6 神經(jīng)纖維瘤

神纖維瘤發(fā)生于神經(jīng)組織，一般見于上眼瞼，與類肉瘤非常相似。常發(fā)生于中老年的馬，手術(shù)切除后常常復(fù)發(fā)，因為異常細胞不易全部切除（圖6）。

2.7 其他

以上介紹了一些馬常見的皮膚瘤，還包括其他些不常見的皮膚瘤，如基底細胞瘤、表皮肥大細胞瘤、巨細胞瘤、血管瘤、血管肉瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤、皮脂腺瘤、汗腺瘤、角質(zhì)瘤等。

3 馬皮膚瘤的治療方法

3.1 手術(shù)治療

對良性腫瘤來說，首選的治療原則就是手術(shù)切除，但手術(shù)時間的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的種類、大小、位置、癥狀和有無并發(fā)癥而有所不同。而對于惡性腫瘤來說，手術(shù)治療也不失為一種治療手段，但前提是腫瘤尚未擴散或轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除病灶，連同部分周圍的健康組織，應(yīng)注意切除附近的淋巴結(jié)。

3.2 放射療法

對惡性腫瘤來說，放射療法是一種常見的療法，就是利用各種射線，如深部X射線、γ射線或高速電子、中子或質(zhì)子照射腫瘤，使其生長受到抑制而死亡。

3.3 激光治療

光動力學(xué)治療（PDT）是一種新的治療措施，應(yīng)用光生物學(xué)原理可用于各種腫瘤和疾病的治療。

3.4 化學(xué)療法

最早是用腐蝕藥，如硝酸銀、氫氧化鉀等，對皮膚腫瘤進行燒灼、腐蝕，目的在于化學(xué)燒傷形成痂皮而愈合。50%尿素液、鴉膽子油等對狀瘤有效，還有烷化劑的氮芥類，如馬利蘭、甘露醇氮芥類、環(huán)磷酰胺（癌得星）、噻哌等藥物，植物類抗癌藥物如長春新堿和長春花堿等，抗代謝藥物如氨甲喋呤、6-硫基嘌呤等均有一定療效。

3.5 免疫療法

近年來隨著免疫基本現(xiàn)象的不斷發(fā)現(xiàn)和免疫理論的不斷發(fā)展，利用免疫學(xué)原理對腫瘤防治的研究已取得了明顯的成效，已作為對腫瘤手術(shù)、放射或化學(xué)治療后消滅殘癌的綜合治療法。

4 參考文獻

[1] 李一平，李曉明.甘肅馬腫瘤流行病學(xué)調(diào)查[J].甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報，2005，4（2）：149-152.

[2] 朱坤熹.家畜病理解剖學(xué)[M].2版.北京：中國農(nóng)業(yè)出版社，2000.

皮膚腫瘤范文2

    1對象與方法

    1.1對象1115例病例為2007年1月~2010年12月在南京總醫(yī)院皮膚科就診,經(jīng)組織病理證實為皮膚腫瘤,患者年齡60~94歲,平均(68.8±8.6)歲;病程8個月至41年,平均(14.2±8.6)年;其中男652例,女463例,男∶女=1.41∶1;單發(fā)664例(59.56%),多發(fā)451例(40.44%)。

    1.2方法分析皮膚腫瘤的發(fā)病部位、臨床特征、病理類型、良惡性質(zhì)、誤診原因及治療預(yù)后等。

    2結(jié)果

    2.1臨床情況發(fā)病部位:頭面部372例(33.36%),胸背部224例(20.09%),腰腹部183例(16.41%),四肢135例(12.11%),臀股部83例(7.44%),頸部54例(4.84%),外37例(3.32%),足部27例(2.42%)。其中487例(43.59%)皮損突然變大并突起、膚色加深,375例(33.63%)有不同程度的瘙癢不適,253例(22.69%)有皮損表面反復(fù)破潰結(jié)痂。

    2.2病理類型惡性腫瘤398例(35.70%):(1)來源于上皮細胞152例(38.19%),其中基底細胞癌80例,鱗狀細胞癌47例,角化棘皮病惡變8例,慢性潰瘍伴周圍組織鱗狀上皮癌變8例,鮑溫病6例,老年角化病伴惡變3例。(2)來源于皮膚軟組織49例(12.31%),其中隆突性纖維肉瘤28例,纖維肉瘤12例,血管肉瘤6例,惡性纖維組織瘤3例。(3)來源于黑素細胞46例(11.56%),其中惡性黑色素瘤31例,色素痣惡變15例。(4)來源于附屬器者32例(8.04%),其中汗腺癌10例,腺樣囊性癌4例,Paget病15例,毛根鞘瘤惡變3例。(5)來源于神經(jīng)腫瘤4例(1.01%),其中粒細胞肉瘤2例,神經(jīng)鞘膜癌2例。(6)惡性皮膚淋巴細胞瘤43例(10.80%),轉(zhuǎn)移性皮膚癌72例(18.10%)。良性腫瘤717例(64.30%):(1)來源于上皮細胞354例(49.37%),其中脂溢性角化病268例,角化棘皮瘤33例,疣53例。(2)來源于黑素細胞168例(23.43%),其中黑色素瘤32例,色素痣136例。(3)來源于皮膚軟組織111例(15.48%),其中纖維瘤42例,脂肪瘤9例,表皮囊腫34例,平滑肌瘤3例,血管瘤23例。(4)來源于附屬器63例(8.79%),其中汗腺瘤36例,毛發(fā)上皮瘤15例,毛根鞘瘤9例,毛母細胞瘤3例。(5)來源于神經(jīng)腫瘤7例(0.98%),其中神經(jīng)鞘瘤4例,神經(jīng)纖維瘤3例。(6)來源于其他14例(1.95%),其中皮角11例,皮贅3例。所有送檢組織切緣均干凈,未見瘤細胞。

    2.3臨床誤診情況臨床診斷與病理學(xué)診斷:符合476例(42.69%),不符合639例(57.31%)。不符合中,將脂溢性角化病誤診為基底細胞癌、鱗狀細胞癌及惡性黑色素瘤的比例最高(30.67%),其次是將色素痣誤診為惡性黑色素瘤(17.21%)。

    2.4治療及預(yù)后情況本組患者經(jīng)病理確診為惡性皮膚腫瘤(除外惡性淋巴瘤、皮膚轉(zhuǎn)移惡性腫瘤)后均采取手術(shù)切除,其中如是單發(fā)皮疹,病理證實切緣干凈,就不再手術(shù)。如是多發(fā)皮損,病理確診后給予全部切除,且保證切緣干凈。除惡性黑色素瘤患者轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科進一步治療外,均未行放療、化療等其他治療,隨訪1年,無復(fù)發(fā)。良性腫瘤,如是多發(fā)皮損,酌情結(jié)合患者意愿給予手術(shù)切除、激光或冷凍等相應(yīng)治療,隨訪6個月至1年,均無復(fù)發(fā)。

    3討論

    3.1老年人皮膚腫瘤的臨床特點老年人皮膚的突出特征:萎縮、敏感、增生。60歲后更是每況愈下,皮膚免疫能力下降、長期受日光照射等,易患癌、瘤。常見多種增生性病變,進展緩慢,又缺乏認知,常常合并皮損,皮膚突然發(fā)生變化、有不適癥狀才就診,因此平均病程長。本資料顯示,老年人皮膚腫瘤病程普遍長,平均(14.2±8.6)年;分布廣,全身均可發(fā)病,但頭面部最多見(372例,占33.36%);合并皮損變化多(486例,占43.59%),皮損表面反復(fù)破潰結(jié)痂(53例,占4.76%)。合并自覺癥狀較多(375例,占33.63%),也是老年人主要就診原因。診斷符合率不高(476例,占42.69%),大多數(shù)手術(shù)治療效果好。

    3.2老年人皮膚腫瘤的組織病學(xué)分類特征皮膚腫瘤分為良性和惡性兩大類,組織病理檢查時根據(jù)細胞形態(tài)、組織分化、細胞核有絲分裂象等容易識別來源及性質(zhì)。本組資料顯示,老年人皮膚腫瘤病種多,基本覆蓋了所有組織來源的皮膚腫瘤,以良性(717例,占64.30%)為多,惡性腫瘤比例(398例,占35.70%)為其次,兩類中均以來源于上皮細胞多見,分別占到良性和惡性腫瘤的49.37%和38.19%。(1)良性腫瘤中脂溢性角化病(268例,占37.38%)、色素痣(136例,占19.00%)最多;說明這兩種病臨床表現(xiàn)在老年人中易變化,不易鑒別。其次是來源于皮膚軟組織者(111例,占15.48%),雖然是良性,但因為腫瘤增大等原因影響生理須手術(shù)切除,如纖維瘤等。(2)惡性腫瘤中以基底細胞癌(80例,占21.10%)、鱗狀細胞癌(47例,占11.81%)最多見,其次是來源于皮膚軟組織(49例,占12.31%)和黑素細胞(46例,占11.56%;其中惡性黑色素瘤31例,色素痣惡變15例);另外,轉(zhuǎn)移性皮膚腫瘤比例也較高,有72例,占惡性腫瘤的18.10%;特別注意老年人慢性潰瘍反復(fù)不愈以及色素痣變化要考慮惡變,本組中,色素痣惡變15例(3.77%),伴周圍組織鱗狀上皮癌變8例(2.01%)。本組所有送檢組織切緣均干凈,未見瘤細胞,說明醫(yī)師對皮膚惡性腫瘤警惕性很高。

    3.3老年人皮膚惡性腫瘤的早期診斷皮膚腫瘤的早期診斷、及時治療對患者的預(yù)后十分重要,如早期惡性黑色素瘤5年治愈率平均可達70.5%,而較晚期則僅為18.1%[3]。皮膚腫瘤發(fā)病于體表,故早期診斷主要是靠細胞學(xué)及病理學(xué),這就要求老年患者與臨床醫(yī)師提高對皮膚腫瘤的認知。皮損情況為高度可疑的早期惡性病變:(1)經(jīng)久不愈、時好時犯或有少量出血的皮膚潰瘍。(2)凡日光性角化病出現(xiàn)流血、潰爛或不對稱性結(jié)節(jié)突起等變化。(3)往日射線照過的皮膚、舊瘡瘢痕、竇道處出現(xiàn)潰破或結(jié)節(jié)突起時。(4)久不消退的紅色皮膚瘢痕上顯示輕度糜爛時,應(yīng)當警惕原位癌。(5)色素痣突然變大、突起、周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀小痣等,應(yīng)及時就診行皮膚活檢術(shù);如果皮損孤立、條件允許,應(yīng)行根治性切除,再送活檢。通過皮膚活檢技術(shù)進行病理診斷是皮膚腫瘤診斷的主要依據(jù)[4]。細胞診斷標本中可以清楚地看到細胞的形態(tài)變化,主要用于:(1)皮膚癌的當即診斷。(2)已病理活檢確診后的皮膚癌患者進行追蹤觀察。(3)了解不同化療藥物的治療效果。近年來利用激光掃描技術(shù)和內(nèi)鏡觀察技術(shù),能夠深入觀察皮膚深層細胞的狀況,從而大大提高了皮膚癌的治愈率。

    3.4老年人皮膚腫瘤的治療

皮膚腫瘤范文3

文/楊銳 井超

當出現(xiàn)口眼歪斜、半身麻木的癥狀時，我們自然會想到可能是中風(fēng)發(fā)作。然而，當毫無任何異常或不適表現(xiàn)，你是否會相信，很可能也遭遇了中風(fēng)的造訪？

新加坡杜克―國立醫(yī)學(xué)研究生院教授克里斯南指出，全球大約10%的健康中年人，曾在完全不知情的情況下，經(jīng)歷過“無聲中風(fēng)”。

八成中風(fēng)都是無聲中風(fēng)

“在國內(nèi)，無聲中風(fēng)又叫無癥狀中風(fēng)”。北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍說。10年前美國醫(yī)生在社區(qū)里做檢查時最早發(fā)現(xiàn)這種無癥狀中風(fēng)。已發(fā)現(xiàn)的有癥狀中風(fēng)者，在所有中風(fēng)患者中只占20%。這意味著，其余80%的中風(fēng)病例都是無聲中風(fēng)。只是，因其沒有任何癥狀表現(xiàn)，很難被患者發(fā)覺。

克里斯南指出，“無聲中風(fēng)”患病者眾，其發(fā)病率較一般可覺察中風(fēng)的發(fā)病率高出近20倍。的確，在孟繁興醫(yī)生接診的患者中，50歲左右的中風(fēng)患者在做核磁檢查時多數(shù)都發(fā)現(xiàn)曾有過無聲中風(fēng)的經(jīng)歷。“60歲以上的就更多。”孟醫(yī)生說。

可視之為中風(fēng)預(yù)警

“無聲中風(fēng)”之所以襲人靜悄悄，是因為病人的腦部雖然已發(fā)生中風(fēng)，但卻因中風(fēng)的部位不在大腦掌管視覺、語言、運動等區(qū)域，導(dǎo)致病人不會有任何視力缺損、失語或肢體癱瘓的外在表現(xiàn)。許多人在多次經(jīng)歷無聲中風(fēng)后，仍能繼續(xù)正常生活。只有當通過核磁共振影像法（MRI）或CT進行腦部檢查后，才發(fā)現(xiàn)大腦已被無聲中風(fēng)損害。

“盡管沒有任何癥狀，但終歸是血管發(fā)生病變的表現(xiàn)，也可以說是中風(fēng)的一個提前預(yù)警。因此非常有必要引起注意。”孟繁興說。無聲中風(fēng)后，患者腦部其實已經(jīng)受到損傷，長此以往會導(dǎo)致記憶衰退、平衡困難、情緒病態(tài)等問題。

常規(guī)超聲體檢可預(yù)測風(fēng)險

預(yù)防無聲中風(fēng)的有效途徑就是通過體檢篩查高危因素，如發(fā)現(xiàn)血管病變應(yīng)及時施治。王擁軍教授說，在美國，醫(yī)生會建議有中風(fēng)危險因素的人都應(yīng)接受血管和腦部磁共振檢查。這些危險因素包括40歲以上，伴有高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙情況的人。

考慮到核磁共振的醫(yī)療費用及其對身體的影響，對于40歲以上的健康中年人，可通過頸動脈超聲、腦部超聲檢查等排查。

鏈接

防：中風(fēng)發(fā)作時刻表

發(fā)病前一個月：頭暈、視覺模糊、看東西重影。

發(fā)病前1周-1個月：頭昏沉、食后困頓、口臭。

發(fā)病前72小時-1周：懶得說話、神疲乏力、呵欠頻頻、食后困頓。

發(fā)病前24-72小時：口苦咽干、發(fā)熱、手腳緊繃、行動不靈活。

發(fā)病前24小時：舌頭突然僵硬、一邊身體麻木。

辨：舌頭手指找跡象

看舌頭――正常舌頭顏色為淡紅有薄白苔。如呈現(xiàn)暗沉的青黑色，則表示心臟附近可能堵塞；舌頭僵硬，可能是中風(fēng)先兆。

看手指――新加坡中醫(yī)養(yǎng)生保健專家說，如果手指甲下方的半月痕很少或沒有，表示心臟功能差。手指麻并伴隨一側(cè)身體麻木，可能是中風(fēng)先兆。

皮膚變黃或是腫瘤

77歲的周大爺被家人發(fā)現(xiàn)其皮膚、眼白“變黃”了。家人擔(dān)心他是否得了“肝炎”，趕緊帶他到醫(yī)院就診。經(jīng)過化驗及B超、CT等檢查，診斷為“膽總管下段癌”。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師李惠東介紹，肝炎因素只占黃疸人群1/3比例。像周大爺這種無痛性黃疸早期診斷困難，誤診率高。有80%以上的患者并沒有腹部疼痛，極易被誤診為肝炎或一般的肝病，甚至還會被誤診為傳染病。需注意的是，此類梗阻性黃疸被視為“準急診”，如果錯過了最佳手術(shù)時機，很快就會出現(xiàn)肝功能衰竭，甚至因全身衰竭而導(dǎo)致死亡。因此，出現(xiàn)黃疸時一定要迅速到醫(yī)院檢查，以贏得最佳手術(shù)時機。

皮膚腫瘤范文4

[關(guān)鍵詞]頭面部;皮膚惡性腫瘤;修復(fù);皮瓣;植皮

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)01-0001-04

Reconstruction of the tissue defects after excision of skin m alignancies in the head and

face region

SONG Wei-ming,WANG Jia-qi,GUO Xin,WANG Feng-xian,FANG Lin,YU Hong-min, LIU Xiao-wei

(Department of Cervicofacial Plastic and Reconstructive Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College, Beijing 100144, China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical experiences of reconstruction of the tissue defects after resection of skin cancers in the head and face region.MethodsFrom January 1991 to January 2006, 56 patients with skin m alignancies in the head and face region were treated with different surgical techniques. According to the characteristics of the patients, the tissue defects were repaired with primary closure in 12 cases, free skin grafting in 8 cases, local skin flap in 25 cases, ortho-position skin flap in 9 cases, and distant skin flap in 2 cases.ResultsAmong 56 cases, 55 skin flaps and skin graftings survived and incision healed by first intention; 1 flap necrosed at the epidermis of the distal end and healed by secondary intention after dressing changes. All of the donor sites healed by first intention. 38 patients were followed up for 1 to 6 years. Among these cases with follow up, 1 case of squamous cell carcinoma with skin grafting occurred recurrence after 1 year respectively and was given radical resection and was reconstructed with skin flap again,the other cases occurred no recurrence. All of patients with follow up survived well. The functional and aesthetic results are satisfactory.Conclusion The skin m alignancies in the head and face region should be diagnosised and treated as early as possible.Radical resection, resistance recurrence and simultaneous reconstruction with the satisfactory functional and aesthetic results are crucial for the reconstructive surgeon and are key points of surgical treatments. Based on the aesthetic unit or subunit principles in the head and face region and according to the characteristics of the patients, selection of the reconstructive method must comply with the algorithm from simple to complex. Achievement of the functional and aesthetic outcome should be considered, if possible.

Key words:head and face region; skin m alignancies; reconstruction; flap; skin grafting

頭面部皮膚惡性腫瘤以基底細胞癌和鱗狀細胞癌較為常見[1],腫瘤不但影響美觀,而且危害人的生命健康。手術(shù)治療在切除腫瘤、修復(fù)缺損的同時既要考慮手術(shù)切除的徹底性,減少復(fù)發(fā);又要考慮組織缺損的修復(fù)問題,最大限度地保留或恢復(fù)頭面部外觀和功能[2-3]。1991年1月～2006年1月我們共收治56例頭面部皮膚惡性腫瘤患者,根據(jù)患者自身情況和頭面部美學(xué)單位或亞單位原則,采用不同手術(shù)治療方法,獲得了比較滿意的治療效果,現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:1991年1月～2006年1月共收治56例頭面部皮膚惡性腫瘤患者,男性38例,女性18例,年齡45歲～72歲,病程1月～3年。臨床表現(xiàn):頭面部腫物,有些伴破潰、觸痛及接觸性出血。病變部位:頭皮15例,額部8例,眉部4例,顳部6例,顴部4例,頰部5例,鼻唇溝4例,鼻部3例,下唇3例,下頜部4例。修復(fù)缺損范圍:3.0mm×5.0mm～75mm×150mm。病變均未侵犯到骨骼,未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠位臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 切除范圍

1.2.1 切除廣度:根據(jù)腫瘤類型、分化程度及有無復(fù)發(fā)等因素確定切除廣度:①一般情況下,切口距腫瘤邊緣,基底細胞癌為5.0mm～10mm,鱗狀細胞癌為10～20mm,肉瘤為30mm。②復(fù)發(fā)性腫瘤,切口距腫瘤邊緣30mm以外酌情擴大切除。

1.2.2 切除深度:根據(jù)腫瘤侵潤層次確定切除深度:①位于面部淺表局限的腫瘤一般切至淺筋膜層。②位于頭皮淺表局限的腫瘤,一般切至帽狀腱膜層。

1.3 修復(fù)方法:腫瘤切除后根據(jù)組織缺損大小、形狀、部位、深度及周圍皮膚情況和頭面部美學(xué)單位或亞單位原則分別采用不同方法修復(fù): ①原位縫合12例;②游離植皮8例;③局部皮瓣25例;包括旋轉(zhuǎn)皮瓣16例,交錯皮瓣5例,滑行皮瓣4例;④鄰位皮瓣9例;包括帶滑車上動脈和/或眶上動脈島狀額部皮瓣3例,帶顳淺動脈額支島狀額部皮瓣3例,帶顳淺動脈頂支顳淺筋膜瓣加植皮1例,帶顳淺動脈頂支島狀顳頂部皮瓣2例;⑤遠位皮瓣2例,包括帶蒂上臂內(nèi)側(cè)皮瓣1例,帶蒂前臂皮瓣1例。設(shè)計皮瓣修復(fù)時,皮瓣面積略大于組織缺損創(chuàng)面,供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合或游離植皮。

1.4 病理檢查:術(shù)前病理活檢診斷為惡性腫瘤的患者,術(shù)中行快速冰凍切片進行病理檢查,以判斷切除的徹底性;術(shù)后切除標本常規(guī)送病理檢查,以明確腫瘤類型、分化程度及切緣是否殘留病變組織。

2結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果:術(shù)后病理報告:基底細胞癌28例,鱗狀細胞癌25例,血管內(nèi)皮肉瘤2例,皮膚纖維肉瘤1例。切緣干凈,均未見惡性腫瘤細胞。

2.2 復(fù)況:本組56例中獲得隨訪38例,1例復(fù)發(fā),其余均無復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例為植皮治療的鱗狀細胞癌患者于術(shù)后1年復(fù)發(fā),經(jīng)再次手術(shù)擴大切除,隨訪3年無復(fù)發(fā)。

2.3 修復(fù)效果:本組56例,除1例皮瓣遠端表皮壞死,經(jīng)換藥治療傷口II期愈合外,其余皮瓣及植皮均成活,供區(qū)均I期愈合。隨訪患者均存活良好,外形及功能滿意。

3 典型病例

某男,48歲,因額部鱗狀細胞癌手術(shù)切除后第二次復(fù)發(fā)1個月入院。4年前患者因左額部始發(fā)腫物且逐漸增大至直徑為2.0cm左右并有破潰,觸痛及接觸性出血,在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)病理診斷為鱗狀細胞癌,行第一次手術(shù)治療。手術(shù)行腫物擴大切除,術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶基底軟組織及骨膜不健康,疑有浸潤,逐行受累額骨骨膜、額骨外板切除,并行額骨鉆口,組織缺損行中厚皮片移植修復(fù),額骨鉆口部位,待肉芽組織生長后以刃厚皮片移植修復(fù)。2年后右額部長出腫物,病理活檢示鱗狀細胞癌,在當?shù)蒯t(yī)院行第二次手術(shù)治療。手術(shù)切除病變,設(shè)計以顳淺動脈頂支為蒂的顳淺筋膜瓣加植皮法修復(fù)。1年后左額部又長出腫物,病理活檢示鱗狀細胞癌,且病灶周圍原移植皮片區(qū)域出現(xiàn)不穩(wěn)定性潰瘍,額骨外露,病變周圍淺表淋巴結(jié)未見腫大,收入我院行第三次手術(shù)治療。手術(shù)徹底切除病灶及不穩(wěn)定性潰瘍,術(shù)中冰凍切片病理報告顯示為鱗狀細胞癌,周邊及基底無腫瘤累及,設(shè)計帶蒂前臂皮瓣,皮瓣大小為90mm×190mm,皮瓣蒂部位于前臂遠端,皮瓣以遠側(cè)橈動脈為蒂(皮瓣血供來自尺動脈,經(jīng)掌動脈弓入皮瓣內(nèi))轉(zhuǎn)移修復(fù)額部創(chuàng)面,供瓣區(qū)植皮覆蓋。術(shù)后病理檢查報告示鱗狀細胞癌,病灶切除徹底,未見殘留腫瘤組織。術(shù)后傷口愈合良好,供區(qū)植皮全部成活。3 周斷蒂, 皮瓣完全成活,術(shù)后傷口愈合順利,至今隨訪觀察患者5年未見腫瘤復(fù)發(fā),效果滿意(圖片1～12)。

4討論

4.1 皮膚惡性腫瘤是頭面部較為常見的腫瘤,本組病例中基底細胞癌為28例、占50.0%,鱗狀細胞癌為25例、占44.6%,其他類型腫瘤為3例、僅占5.4% 。皮膚黑色素瘤因生長方式、治療手段特殊,文獻上多單獨歸類,因此,本組病例中未予納入。基底細胞癌惡性程度較低,生長緩慢,浸潤范圍較小,區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移較少發(fā)生,預(yù)后較好。雖然基底細胞癌淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移較少發(fā)生,但對人體的危害不容忽視,腫瘤組織也可向周圍或深部不斷侵襲,造成毀損并危及生命[4]。鱗狀細胞癌生長較快,多數(shù)呈外生性生長,浸潤范圍較大,常向深層及臨近組織浸潤,可有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚,手術(shù)切除效果較好。文獻報道[5]鱗狀細胞癌首次切除后其復(fù)發(fā)率為5%～6%,復(fù)發(fā)與腫瘤直徑大于1cm、細胞低分化以及腫瘤侵犯到深部真皮、脂肪組織有關(guān)。本組病例鱗狀細胞癌復(fù)發(fā)率為4%(1/25)與上述文獻報道相近。本組典型病例為鱗狀細胞癌兩次手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,回顧手術(shù)治療過程,由于對鱗狀細胞癌的輕視,或?qū)η谐秶^大造成難以修復(fù)創(chuàng)面的顧忌,手術(shù)切除范圍較局限,因而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。第三次手術(shù)進行廣泛徹底切除,隨訪觀察患者5年未見腫瘤復(fù)發(fā),說明鱗狀細胞癌即使反復(fù)多次復(fù)發(fā),只要無轉(zhuǎn)移發(fā)生,手術(shù)切除效果仍然較好。對于第二次或多次治療的病例,絕不能認為只是姑息性治療。皮膚纖維肉瘤惡性程度較低,生長慢,轉(zhuǎn)移少,但呈浸潤性生長,具有高度復(fù)發(fā)性。本組皮膚纖維肉瘤為擴大切除植皮治療患者,未獲得隨訪,并不代表該類腫瘤無復(fù)發(fā),而是病例較少之故。

4.2 手術(shù)切除是治療頭面部皮膚惡性腫瘤的金標準[3,6]。但由于腫瘤位于頭面部,治療中不僅要徹底切除腫瘤,還要兼顧術(shù)后外形和功能。有文獻報道,單純擴大手術(shù)切除范圍,并不能提高治愈率,而早期發(fā)現(xiàn),及時治療,并在合理運用手術(shù)治療的基礎(chǔ)上,開展與放療等結(jié)合的綜合治療較為可取 [7]。頭面部皮膚惡性腫瘤的生物學(xué)行為各不相同,手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、大小和深部侵潤程度確定切除范圍并強調(diào)局部切除的徹底性。但徹底切除的標準又因不同的腫瘤類型和相同的腫瘤、不同的分型而異。在判斷腫塊的性質(zhì)時,除了根據(jù)腫塊的臨床表現(xiàn)及切取活檢來推斷腫瘤的組織學(xué)類型外,術(shù)中冰凍切片不僅可了解腫塊性質(zhì),而且還可以保證一定的安全切緣,達到最佳治愈率和生存率。本組做快速冰凍切片檢查的病例,如發(fā)現(xiàn)切緣陽性,再切除手術(shù)創(chuàng)緣皮膚0.2cm寬度一周,用絲線標出上下左右及底部送常規(guī)病理檢查,計為第2次切緣。是否做淋巴結(jié)清掃根據(jù)具體情況而定。如無局部淋巴結(jié)腫大,則不主張作預(yù)防性淋巴結(jié)清掃;如局部淋巴結(jié)腫大,經(jīng)病理確診為腫瘤轉(zhuǎn)移,應(yīng)作淋巴結(jié)清掃。通過總結(jié)、分析本組病例,基于我們自己的臨床經(jīng)驗和參考相關(guān)文獻的觀點[3-5,8-12],提出腫瘤切除邊緣:①一般情況下,切口距腫瘤邊緣,基底細胞癌為5.0mm～10mm,鱗狀細胞癌為10～20mm,肉瘤為30mm;②復(fù)發(fā)性腫瘤,切口距腫瘤邊緣30mm以外酌情擴大切除。然而,頭面部皮膚惡性腫瘤目前最理想的手術(shù)切緣仍無統(tǒng)一標準,有待深入探討。

4.3 頭面部由不同形狀和質(zhì)地的器官組合在一起,形成具有特殊形狀的面部輪廓,下列因素影響頭面部修復(fù)后的美學(xué)和功能效果[13-14]:①頭面部器官兩側(cè)的對稱性和協(xié)調(diào)性;②修復(fù)創(chuàng)面組織的顏色、質(zhì)地及輪廓等與周圍皮膚的匹配性;③視覺印象下瘢痕的明顯程度。基于上述因素,計劃滿意的修復(fù)方案,不僅需要對皮瓣知識和頭面部美學(xué)單位或亞單位的了解,還需要具有頭面部三維空間的想象和思維能力[15]。我們的臨床經(jīng)驗是:①術(shù)前對腫瘤切除作仔細估量, 設(shè)計好對缺損創(chuàng)面的修復(fù)計劃;②切取頭面部局部皮瓣時,盡可能將切口縫合線放在沿自然輪廓線或皺折線或較隱藏處(鼻唇溝、眉間皺紋、頜下、耳前、發(fā)際),最大程度隱藏切口線。本組病例我們盡可能遵循頭面部美學(xué)單位或亞單位原理進行修復(fù),獲得了比較滿意的治療效果。

4.4 腫瘤切除后,組織缺損修復(fù)方法的選擇應(yīng)遵循由簡至繁的原則,根據(jù)患者全身及缺損局部情況,靈活選用原位縫合、游離植皮、局部皮瓣、鄰位皮瓣、遠位皮瓣、游離皮瓣等方法進行修復(fù)[3,15-19]。創(chuàng)面局部無張力,可做原位縫合。缺損較大,基底為肌肉、骨膜等組織,可進行游離皮片移植。缺損面積不大,基底有重要神經(jīng)、血管、骨等暴露,選用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù);局部皮瓣的長寬度及轉(zhuǎn)移距離受限時,可就近選擇鄰位皮瓣如顳淺動脈頂支為蒂的顳頂部皮瓣及額支為蒂的額部皮瓣或顳淺筋膜瓣加植皮法修復(fù)。缺損面積過大、伴有深部重要組織、器官外露,局部組織及鄰近組織不充足,選用遠位皮瓣如帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)。作者認為,利用皮瓣修復(fù)腫瘤切除后組織缺損,總體原則是: 爭取一期完成修復(fù)手術(shù),盡量選用質(zhì)地相配的組織,能用鄰近皮瓣不用遠位皮瓣。遠位帶蒂皮瓣由于修復(fù)手段復(fù)雜、手術(shù)時間長、有一定適應(yīng)證和并發(fā)癥,因此不作為常規(guī)修復(fù)方法,僅在其他方法不適用時才予以考慮。本組典型病例,由于切除范圍較大,游離皮瓣無受區(qū)血管(兩側(cè)顳淺動、靜脈或被應(yīng)用或被毀損)可供吻合,其它方法又難以修復(fù),我們采用遠位帶蒂前臂皮瓣進行修復(fù),手術(shù)治療的徹底性和巨大缺損創(chuàng)面的有效修復(fù),取得了較好的治療效果。

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皮膚腫瘤范文5

[關(guān)鍵詞] 皮膚創(chuàng)面無機誘導(dǎo)活性敷料；壓瘡；護理

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2010）11（c）-077－02

壓瘡是指局部長期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死[1]。晚期腫瘤患者由于全身營養(yǎng)不良、疼痛、低蛋白血癥、被迫臥位、疲乏等各種原因，特別是放、化療后和終末期患者的免疫力下降引起極度衰弱，活動受限，使壓瘡的發(fā)生幾率升高，此類患者一旦發(fā)生壓瘡，會加重患者的痛苦并引起感染，加重患者的痛苦，降低患者的生存質(zhì)量。因此，2008年11月～2010年8月，我科對12例腫瘤壓瘡患者采用皮膚創(chuàng)面無機誘導(dǎo)活性敷料進行治療并取得了滿意的效果，現(xiàn)將方法介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者12例，其中，卵巢癌6例，食管癌4例，骨腫瘤2例；年齡32～82歲；均為院外帶入且均為Ⅲ期壓瘡，壓瘡面積最小0.5 cm×1.0 cm，最大約為5.0 cm×5.5 cm。

1.2 方法

治療前常規(guī)用0.5%碘伏消毒壓瘡周圍皮膚，再用生理鹽水沖洗后采用皮膚創(chuàng)面無機誘導(dǎo)活性敷料粉均勻涂敷并予以無菌油紗覆蓋創(chuàng)面，再予以無菌紗布輕輕覆蓋創(chuàng)面1次/d，并采取相應(yīng)措施避免局部受壓，按時每2小時翻身1次。

1.3 療效判斷

治愈：潰瘍瘡面結(jié)痂并脫落，局部組織完全修復(fù)；好轉(zhuǎn)：壓瘡創(chuàng)面面積縮小50%以上，深度變淺50%以上，滲出減少或基本無滲出；無效：壓瘡創(chuàng)面無變化或面積加大、加深[2]。

2 結(jié)果

本組患者12例治愈，10例好轉(zhuǎn)，壓瘡的治療時間為4～8 d，平均治療時間為6 d。

3 護理

3.1 心理護理

我科為腫瘤專科病房，收治中晚期腫瘤患者相對較多，疾病引起疼痛、活動受限使壓瘡發(fā)生因素增加，然而在壓瘡的防護過程中存在許多難點，如患者及其家屬不理解或不配合等。腫瘤末期患者隨著病情的加重，其伴隨癥狀如呼吸困難、全身或局部疼痛引起強迫臥位，加之部分晚期腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者自覺氣墊床會加重全身疼痛而拒絕安置。部分患者及家屬由于相關(guān)知識缺乏，不理解變換及其他壓瘡預(yù)防措施的重要性，認為只要讓患者舒服不痛苦就行，因而不配合醫(yī)療及護理工作，拒絕采取相應(yīng)的壓瘡防治措施，在護理人員做相應(yīng)的防治措施時，甚至?xí)鸹颊呒覍俚牟粷M或發(fā)生糾紛；對于臨終患者，許多家屬認為患者有壓瘡也不要緊，對于此類患者，在思想上給予耐心的健康宣教，主管護士、護士長多與患者及家屬溝通，利用床旁交班、公休座談會等機會向患者和家屬講述腫瘤患者發(fā)生壓瘡的危害，介紹與疾病相關(guān)的知識，使患者對疾病的危害有所了解，并掌握一定的防治措施，調(diào)動了患者的積極性，使其能更好地配合護理工作，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 皮膚護理

由于晚期腫瘤患者大多存在不同程度的低蛋白血癥、營養(yǎng)不良，加上疾病本身引起患者活動受限、翻身困難，而一些基礎(chǔ)的防治措施難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，因而易造成壓瘡。因此，在壓瘡預(yù)防上應(yīng)做到保持皮膚清潔干燥，減少摩擦，盡量避免皮膚接觸大小便，使用防壓瘡氣墊。便后要及時清洗會和肛周皮膚，保持肛周皮膚干燥，保持床單位清潔、干燥。

3.3 監(jiān)控及防護措施

在晚期腫瘤患者住院期間，管床護士應(yīng)評估患者的病情，對難免發(fā)生壓瘡的患者做好難免壓瘡申報，在難免壓瘡高危患者的床邊掛壓瘡警示牌，針對該患者的病情制訂出相應(yīng)的壓瘡防護措施，做好床旁交班工作，在入院時和住院期間做好患者和家屬的健康教育工作，取得患者家屬的理解和配合。每周基礎(chǔ)護理加強日由護士長、組長檢查落實情況，對沒有落實好的提出建議并整改。

3.4 加強健康教育，調(diào)動患者的積極性

預(yù)見性地進行有效的健康教育是防治壓瘡的良好手段[3]。晚期腫瘤患者壓瘡和難免壓瘡的控制是腫瘤科護理工作的重點和難點，因此，護理人員在實施有效的護理措施的同時，還要做好患者及家屬的健康教育，取得患者的配合，尤其在家屬和患者不理解的情況下，護士應(yīng)耐心反復(fù)解釋，介紹預(yù)防壓瘡的知識及發(fā)生壓瘡的危害性，取得患者和家屬的理解和積極配合，使患者參與到壓瘡防治工作中，進行有效的自我護理，避免壓瘡的發(fā)生，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。

4 體會

皮膚創(chuàng)面無機誘導(dǎo)活性敷料應(yīng)用具有上皮細胞再生誘導(dǎo)作用的硅鈣無機元素為敷料的生物活性成分，主動誘導(dǎo)上皮細胞增生，促進傷口快速愈合。現(xiàn)有的其他外用敷料均不具有這類促進傷口愈合的生物功能。硅鈣元素組合還可有效地中和創(chuàng)面的酸性滲出物，有利于創(chuàng)面的快速愈合。現(xiàn)有的其他外用敷料均不具有此中和酸堿度的作用。無機元素活性物質(zhì)具有的性能穩(wěn)定和低價格等優(yōu)勢均明顯優(yōu)于現(xiàn)有技術(shù)的任何以生物蛋白作為活性成分的外用敷料。Ⅲ期壓瘡為淺度潰瘍期。表皮水皰逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，患者感覺疼痛加重，創(chuàng)面應(yīng)用德莫林噴撒型粉劑后能有效地中和創(chuàng)面的酸性滲出物，減少滲出，并能保持創(chuàng)面不受感染，保持創(chuàng)面干燥，快速結(jié)痂[4-5]。皮膚創(chuàng)面無機誘導(dǎo)活性敷料在臨床使用過程中，相比常規(guī)藥物縮短了壓瘡治愈時間，使用方便，減輕了患者的痛苦，并為患者減輕了經(jīng)濟負擔(dān)，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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皮膚腫瘤范文6

[關(guān)鍵詞]局部皮瓣;惡性腫瘤;創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0629-03

Using local skin flap in repairing smaller m alignant wound in the surface

WANG Yan,LI Qiang,LI Sen-kai,ZHOU Chuan-de,LI Feng-yong,LI Yang-qun,HU Jin-tian,ZHOU Yu,DING Jian

(The Tenth Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)

Abstract: Objective To stady the advantage of using various of local skin flap in primay repairing smaller m alignan wound in the surface.MethodsIn our department from February 2005 to February 2010,according to the lesion type,location,and size,smaller m alignant tumors were excised including the 0.5 to 3 cm normal tissue around the tumor and the wounds were debrided completely.The defects were immediately repaired by using local skin flap.ResultsAfter operation,all patients were persevered to follow up for 1to 5 years,with all flaps well survive and relapse in only one case. All the refractory wound healed well. The appearance results were satisfactory. The color and texture of the covered tissue was well fitted surrounding normal tissue.ConclusionA clear advantage can be achieved with plastic surgical technique for using local skin flap in repairing smaller m alignant wound in the surface.

Key words:Local skin flap;m alignant tumor;repairing wound surface

基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤、脂肪肉瘤等是常見的皮膚惡性腫瘤。整形外科界以手術(shù)切除為主要治療手段,切除后遺留的創(chuàng)面可采取多種修復(fù)手段進行修復(fù)。筆者總結(jié)2005年2月～2010年2月間,我科應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后創(chuàng)面共20例,均取得較好的術(shù)后效果,并經(jīng)過1～5年時間隨訪,隨訪結(jié)果好。因此,筆者認為應(yīng)用該手術(shù)方法修復(fù)體表較小的基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤、脂肪肉瘤等切除后創(chuàng)面的優(yōu)點突出。現(xiàn)將我科這幾年來的研究和應(yīng)用體會介紹如下。

1臨床資料

1.1 一般資料:本組20例均為經(jīng)過外院綜合治療后因復(fù)發(fā)或外形不佳入院求治的病例。其中,男性14例,女性6例,年齡34～65歲。病灶性質(zhì):基底細胞癌13例、鱗狀細胞癌5例、脂肪肉瘤1例、惡性黑色素瘤1例。病變位于頭面部17例,軀干部2例,足趾部1例。病變切除后形成的創(chuàng)面面積最小為3cm×2cm,最大面積為10cm×10cm,其中有6例合并有皮膚破潰及骨膜侵襲,并伴膿性分泌物滲出。全部病例均應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)成功,術(shù)后均經(jīng)組織病理檢查確診。

1.2 腫瘤切除:手術(shù)以完整切除為原則,首先不考慮創(chuàng)面是否能夠?qū)系膯栴}。一般范圍是切除腫瘤及距離腫瘤邊緣0.5～1cm的正常組織,深度是深及皮下組織或深筋膜,若腫瘤基底與肌肉有粘連則切除部分肌肉(尤其是瞼緣皮膚較薄的區(qū)域。對于惡性度高的腫瘤或復(fù)發(fā)病例或因炎癥或瘢痕等影響,原發(fā)病變范圍不易確定的,切除范圍可相對擴大(0.5～3.0cm)。

1.3 局部皮瓣的選擇:根據(jù)創(chuàng)面的部位、形狀、大小、有無嚴重攣縮情況、創(chuàng)基條件、周圍的皮膚條件及血液供應(yīng)情況設(shè)計不同的局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,供區(qū)采用直接拉攏縫合或游離植皮覆蓋。本組的20例病例中,采用額部皮瓣3例、鼻唇溝皮瓣4例、矩形皮瓣2例、皮下組織蒂皮瓣1例、雙葉皮瓣6例、易位皮瓣4例。

2結(jié)果

13例基底細胞癌中,4例腫瘤細胞侵襲顱骨骨膜、頭皮破潰并有膿性分泌物滲出,其余病例病理回報切緣及基地均為陰性。1例脂肪肉瘤中,患者因個人原因不愿擴大切除,僅將腫瘤切除后隨訪3年未見復(fù)發(fā)。1例惡性黑色素瘤,患者因年齡已高提出不做擴大切除,術(shù)后隨訪9個月時發(fā)現(xiàn)腫瘤遠位轉(zhuǎn)移,遂至綜合醫(yī)院治療,后未繼續(xù)隨訪。

全部20例病例術(shù)后均I期愈合,愈合良好,無并發(fā)癥。外觀修復(fù)均較滿意,無明顯的色素沉著或色素減退,無明顯的瘢痕增生,無面部不對稱,亦無眼耳口鼻功能和形態(tài)改變。

20例病例中,除1例惡性黑色素瘤病例隨訪9個月后未再隨訪,其余病例隨訪時間1～5年。20例病例中,1例惡性類色素瘤病例術(shù)后9個月時發(fā)生遠位轉(zhuǎn)移,其余19例病例均無復(fù)發(fā)和遠位轉(zhuǎn)移,成功率95%。

3典型病例

3.1 病例介紹:患者男性,44歲,于2002年發(fā)現(xiàn)左枕部頭皮腫物,當時為“很小的腫塊”。曾在當?shù)蒯t(yī)院行“腫物切除術(shù)”,術(shù)后病理診斷為基底細胞癌,后在當?shù)蒯t(yī)院行放射治療。2008年12月,患者在原腫物部位出現(xiàn)皮膚瘙癢,局部潰破形成潰瘍,并伴有污穢的滲出物。患者病情逐漸加重,遂來我科,以求手術(shù)治療(如圖1) 。另一病例,男,男性65歲,背部基底細胞癌,具體情況見圖2

3.2 手術(shù)方法:根據(jù)病變位于左枕部選擇手術(shù)為右側(cè)臥位。手術(shù)分兩組進行。第一組:處理左枕部基底細胞癌創(chuàng)面。以美藍畫線標記左枕部切除范圍,以腫物的潰瘍面為中心,范圍擴大至距腫物邊緣0.5cm處的皮膚。以碘伏紗布填塞潰瘍面,并以絲線固定碘伏紗布防止腫瘤細胞種植性轉(zhuǎn)移至其他部位。0.5%利多卡因局部浸潤麻醉生效后,尖刀依次切開頭皮,淺筋膜,至骨面,超過標記的皮膚切緣約1cm,形成口小底大的燒瓶狀創(chuàng)面,測量腫瘤切除后遺留創(chuàng)面約10cm×10cm大小。因腫物切除后創(chuàng)面較大,故準備游離植皮覆蓋創(chuàng)面。第二組:采取左側(cè)臀部皮膚0.7mm厚中厚皮片10cm×10cm大小。供區(qū)創(chuàng)面充分止血、油紗覆蓋后包扎固定。第一組繼續(xù)進行:用骨膜剝離子將該潰瘍下方的骨膜一并剝離,見骨膜附著不緊密,無粘連。設(shè)計帶血管蒂易位皮瓣:常規(guī)局部浸潤麻醉生效后依次切開皮膚、淺筋膜,在帽狀腱膜淺面向皮瓣蒂部分離,將帶蒂皮瓣逆時針旋轉(zhuǎn),覆蓋創(chuàng)面,以0號絲線全層縫合。然后將切取的厚中厚皮片游離移植在易位皮瓣轉(zhuǎn)移后遺留的創(chuàng)面上,即在帽狀腱膜淺面游離植皮,并在植皮下放置引流管。以0號絲線間斷縫合,包堆紗布,打包固定。術(shù)后及時將切除腫物送檢。

4討論

4.1 應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后創(chuàng)面的優(yōu)點:我科這幾年應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后的創(chuàng)面,效果顯著。現(xiàn)將這種方法的優(yōu)點總結(jié)如下:①理念科學(xué):我們巧妙地將整形外科原則與幾何學(xué)原理、力學(xué)原理三合為一,綜合考慮局部各因素,科學(xué)地設(shè)計各種局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面;②切除徹底:我們首先保證切除的范圍足夠,而不考慮創(chuàng)口是否能直接閉合,盡可能徹底切除病灶,降低了復(fù)發(fā)率和遠位轉(zhuǎn)移率;③一期修復(fù):我們所有的病例均采取腫物切除后一期修復(fù)創(chuàng)面、供區(qū)直接縫合或游離植皮覆蓋,縮短了手術(shù)時間,也減輕了患者的痛苦;④保證血運:由于創(chuàng)面不使用直接縫合或游離植皮,而是采用合理的、蒂部扭轉(zhuǎn)度最小的局部皮瓣覆蓋,既緩解了創(chuàng)面張力又保證了血運。這樣創(chuàng)面愈合速度快且抗感染度好;⑤外形佳:局部皮瓣修復(fù)的特點就是顏色、質(zhì)地和功能均與原部位組織相近,術(shù)后外形滿意度高。

4.2 基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤和脂肪肉瘤的診斷并不困難,我們整形外科收治的病例大多為經(jīng)過外院放化療治療,有外院的病理確診的,故入院后立即行完整的手術(shù)切除,一期應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)這些惡性腫瘤切除后遺留的創(chuàng)面是完全可行的。

整形外科臨床常用的局部皮瓣有很多種,分類也多種多樣,如:推進皮瓣、樞軸皮瓣、插入皮瓣。推進皮瓣,有單蒂推進皮瓣、雙蒂推進皮瓣、Burow楔形皮瓣、風(fēng)箏皮瓣、A-T皮瓣等不同的設(shè)計方式。樞軸皮瓣,有旋轉(zhuǎn)皮瓣(經(jīng)典的旋轉(zhuǎn)皮瓣和O-Z皮瓣)、易位皮瓣等類型。其中的易位皮瓣設(shè)計靈活性更強,類型更多,有經(jīng)典的易位皮瓣、菱形皮瓣、雙葉易位皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額鼻皮瓣和對偶三角皮瓣等之分[1-2,7,10]。在此提出,易位皮瓣是我科選用最多的皮瓣。

局部皮瓣類型眾多,同一種皮瓣可以被用以修復(fù)不同部位的缺損,而某一區(qū)域的缺損亦可用不同的皮瓣修復(fù)。故我們認為合理選擇和設(shè)計最佳的皮瓣修復(fù)受區(qū)是十分必要的:①根據(jù)受區(qū)的部位、深度、大小、形狀、缺損組織和周圍組織的色澤質(zhì)地選擇;我科收治的基底細胞癌病例多見于頭面部等暴露部位,嚴重影響美觀;若基底細胞癌切除后創(chuàng)面在額部,則較多的設(shè)計應(yīng)用H型皮瓣、A-T皮瓣和經(jīng)典的易位皮瓣修復(fù);若腫瘤切除后創(chuàng)面在頭頂,則多用O-Z皮瓣、經(jīng)典的易位皮瓣修復(fù)[3-4]。如上文介紹的圖1病例:由于病損在左枕部,腫物侵襲骨膜,腫物切除后骨外露,故選用橢圓形易位皮瓣覆蓋創(chuàng)面,供區(qū)用臀部厚中厚皮片游離移植在帽狀腱膜淺面覆蓋,這種方法也是為了保證局部毛發(fā)狀態(tài);②局部皮瓣要求設(shè)計簡單、轉(zhuǎn)移方便;③注意皮瓣的長寬比例,頭面部1.5:1～3:1,其他部位一般不超過1.5:1;④注意遵循血管走向設(shè)計,避免設(shè)計的皮瓣超過軀體中線,保證血運;⑤局部皮瓣的設(shè)計面積應(yīng)為創(chuàng)面的10%～15%,目的是減少縫合后的張力,保證血運。

4.3 局部皮瓣移植修復(fù)體表較小的惡性腫瘤創(chuàng)面的注意事項

4.3.1 首先,強調(diào)徹底切除腫瘤,不怕創(chuàng)面對合不上。以擴大切除為原則,基底細胞癌切除周邊擴大至正常組織的0.5～1.0cm,深度達深筋膜甚至骨膜;鱗狀細胞癌切除的范圍應(yīng)在病損周圍0.5～2.0cm的正常組織內(nèi),深度以能廣泛徹底切除為度;惡性黑色素瘤術(shù)切除腫物周圍1.5～3.0cm范圍,深度達深筋膜。

4.3.2 其次,術(shù)中切下的組織立即送病理檢查,術(shù)后密切隨訪。基底細胞癌重要特點是生長緩慢,極少轉(zhuǎn)移,我科收治13例患者,病例回報均為基底細胞癌,術(shù)中徹底切除,術(shù)后隨訪1～5年期間均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。如上文圖2所介紹病例,腫物位于背部,周圍可利用的組織豐富,故徹底切除后選用一長形旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面,供區(qū)直接拉攏縫合,術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。惡性黑色素瘤其惡性程度比較高,容易轉(zhuǎn)移,預(yù)后不好,術(shù)后隨訪結(jié)果不甚理想,我科收治的1例惡性黑色素瘤病例術(shù)后9個月時發(fā)現(xiàn)遠位轉(zhuǎn)移,患者轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院繼續(xù)治療后未再隨訪。1例脂肪肉瘤,腫瘤位于左下腹壁,切除后病理已確診,但患者要求不做擴大切除,術(shù)后隨訪3年無復(fù)發(fā)[5-6,8-9]。

4.3.3 第三,局部皮瓣移植后不用結(jié)扎的方式防止皮瓣下積血積液,而要放置皮下引流。這樣也是為了保證皮瓣血運。

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