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肴之戰范文1
關鍵詞：仿制藥；跨國制藥企業；經營策略
中圖分類號：F2
文獻標識碼：A
文章編號：1672-3198（2013）05-0005-02
2012年9月13日海正藥業與輝瑞公司宣布其合資的海正輝瑞制藥有限公司成立，立刻吸引了全國醫藥界的目光。據悉海正輝瑞公司將主要從事國內品牌仿制藥和過期專利藥的生產和銷售，這是輝瑞第一次在中國涉足仿制藥領域，實際上最近幾年，除了羅氏等極少數公司外，大部分跨國制藥企業都加大對仿制藥業務的投入。就在海正輝瑞成立的前一天，默沙東和先聲成立了先聲默沙東公司，主要針對國內仿制藥業務；2009年上半年，默沙東成立了一個生物仿制制劑業務部，負責生物仿制藥的開發、生產和銷售；2010 年，雅培公司宣布以 37.2 億美元收購印度制藥商 Piramal Healthcare Ltd。的旗下仿制藥部門 Healthcare Solutions。從以專利藥為中心到現在逐步涉足仿制藥業務，預示了許多跨國制藥企業藥品發展戰略的轉變。（注：本文所指的跨國制藥企業是指以創新藥為主的跨國大型藥企）
1跨國制藥企業進軍仿制藥的動因
1.1“重磅炸彈”專利到期，研發乏力
根據IMS的數據顯示，從2011年至2015年，全球將有價值770億美元的藥品專利過期。其中最暢銷20種處方藥中有18種赫然在列，其全球銷售額累計高達1420億美元。另外權威市場調研機構Datamonitor指出，在仿制藥大量上市后的6個月時間里，價格通常會降到專利藥的20%左右，而專利藥的銷售額會下降70%。例如：根據輝瑞近期公布的2012年第二季度財報顯示：第二季度，立普妥在美國的銷售額銳減 79%，從上年同期的 14 億美元降至 2.96 億美元；在全球的銷售額下降 53%，至 12.2 億美元。這種藥品專利到期導致銷售額和利潤大幅下降的現象即“專利懸崖”。“專利懸崖”的后果之一是創新型公司收入減少，相應會減少創新藥品的研發投入，此外制藥企業的新藥研發項目與經濟發展密切相關，最近幾年經濟發展不景氣，醫藥企業普遍通過減少研發投入來削減成本。例如，今年輝瑞關閉了其全球最大的研發中心之一的英國桑威奇研發中心，并削減研發投入15億美元。加上新藥研發是一個充滿變數的過程，一種新藥的研發失敗會使幾十億美金，十幾年心血付諸東流，有研究表明，只有不到 1/3 的藥物收回了前期研發成本，因此任何制藥企業在如今不景氣的經濟形勢下需要承擔更大的研發風險。因此對于大型制藥公司而言，除了通過補充后續專利等手段盡量延長其品牌藥的專利期外，擁抱仿制藥市場將成為延長產品生命周期的重要方法。
1.2仿制藥市場潛力大，對原研藥造成沖擊
2012 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 30 日 5 年間，全球將有 631 個專利藥到期。僅2013 年到期的藥品化合物數目就將達 27 種，全球非專利藥的市場規模有望達到1 350 億美元，因此將會給仿制藥帶來一個巨大的發展空間。根據IMS的數據顯示（見圖1）：2007至2011年仿制藥的市場銷售額在逐年上升，2011年全球仿制藥銷售額超過1300億美元，仿制藥增長11%是全球藥品增長4%的2倍多。
仿制藥也在侵占原研藥的市場份額，根據2010年《福布斯》雜志列出的“美國最暢銷的 15 種藥”榜單中，只有輝瑞的立普妥是品牌藥，其余14種都是仿制藥。另據IMS公開數據顯示：2011 年美國國內仿制藥占處方總量的 80%，占藥品總銷售額3200億美元的 27%。曾經的暢銷品牌藥物逐漸走向消亡似乎成為一種趨勢。
1.3各國政府支持仿制藥的發展
由于各國的醫療支出費用高居不下，政府和醫療機構一方面通過宣傳鼓勵使用仿制藥取代品牌藥，另一方面通過立法，修法，政府補貼，專利訴訟，強制品牌藥降價等等手段鼓勵仿制藥的發展。例如，美國Hatch-Waxman 法案即美國的 《藥品價格競爭與專利期補償法》規定：對第一個以第Ⅳ聲明為基礎向FDA 提出簡化新藥申請的企業，批準后可被授予 180 天市場獨占權。在市場獨占期間內，該公司能夠收回費用，并在市場被其他仿制藥充斥之前確立其地位。此項條款對于仿制藥行業有巨大的激勵作用，由于價格競爭的因素，是否獲得 180 天市場獨占期對收益可以產生五到十倍的區別。另外2010年出臺的美國醫改法案中要求制藥商對醫療補助患者提高補貼，同時鼓勵仿制藥，尤其是生物仿制藥的發展。此法案的出臺將對制藥企業的藥品發展戰略產生極大影響，并進一步促進美國乃至世界仿制藥的發展。
2跨國制藥企業仿制藥經營策略
為了應對專利藥到期，眾多仿制藥企一哄而上的局面，“讓別人仿制不如自己仿制”逐漸成為很多跨國公司的戰略思路。同時為了在巨大的仿制藥市場中分一杯羹。各大跨國制藥企業紛紛通過調整公司架構，調整藥品開發戰略和經營模式等手段進入到仿制藥領域。
2.1并購仿制藥企，成立自己的仿制藥部門
進軍仿制藥最有效的方法之一就是把仿制藥企業納入自己的麾下，直接壯大自己的仿制藥業務。2008年，日本第一三共支付40多億美元購買印度蘭伯西實驗室的控股股權。在2009年，賽諾菲去年先后收購了瑞士的Helvepharm AG、墨西哥的 Laboratorios Kendrick SA 公司和巴西的 Medley SA 三家仿制藥企業，還追加投資 20 億美元控制捷克仿制藥企業Zentiva NV 公司，并在同年 7 月控股了一家印度疫苗公司 Shantha Biotechnic。2010年2月，雅培花費62億美元收購比利時的Solvay藥業，面向新興市場銷售仿制藥；2011年3月輝瑞以36億美元收購美國King制藥，原因之一也是看中了其主要的仿制藥業務。而諾華擁有的山德士仿制藥子公司多年來通過并購和業務擴張，已經成為當今世界上第二大的仿制藥公司。此外，輝瑞、默沙東也成立了自己的仿制藥業務部門，專門負責公司的仿制藥業務，把仿制藥作為公司重要的戰略布局。
2.2與仿制藥企業進行戰略合作，授權品牌仿制藥
跨國公司一方面加大并購仿制藥企，親自涉足仿制藥業務，另一方面，由于新興市場高市場潛力與低生產成本的特點，除了收購仿制藥企外，跨國企業與仿制藥企進行戰略合作，實現優勢互補，共同開發仿制藥市場，并分擔市場風險。除了上述的輝瑞海正合作成立海正輝瑞公司，面向國內國際市場銷售仿制藥外，2010年輝瑞還與印度 Strides Arcolab 公司，Aurobindo 公司和 Claris公司三家公司簽署合作伙伴協議，進行仿制藥的生產，銷售合作。印度公司利用輝瑞公司在世界上強大的營銷能力和品牌優勢，向海外主要是美國市場銷售其仿制藥。輝瑞公司可以利用印度公司低成本、高質量生產的優勢，擴大其仿制藥產品鏈目錄，同時利用印度公司在本地的銷售網絡擴大市場，給公司帶來快速的銷售增長和可觀的利潤，加大其在仿制藥市場的話語權。
另外，針對到期的品牌藥，跨國制藥企業通過授權仿制藥企業銷售其品牌仿制藥（ Branded Generics），也叫授權仿制藥（Authorized Generics，Ags）。業內分析人士表示，在一些新興市場，由于對劣質藥品感到擔憂，消費者愿意為知名廠家生產的仿制藥支付更高的價格。這些藥品的包裝上印有當地或國外生產廠家的名稱，這被視作為產品真實性和質量控制的標志。如：葛蘭素史克在2009年與印度仿制藥企業瑞迪博士（Dr.Reddy’s）簽署協議，瑞迪公司生產的產品將接受 GSK 的質量控制檢查，并最終打上GSK 的標示銷售。通過與仿制藥企業合作經營品牌仿制藥，使大型制藥公司可以充分利用其有的商業分銷體系和營銷技能，來銷售高于定價的仿制藥，避免了與普通仿制藥企業的低價競爭，又可以通過授權在第一時間搶占品牌藥到期后仿制藥的市場份額。
3對跨國制藥企業發展仿制藥的思考
3.1如何應對仿制藥企業的低價沖擊
雖然各大跨國制藥企業都在紛紛建立自己的仿制藥業務，但仿制藥的銷售最終還是要拼價格，而這不是大型制藥企業所擅長的。過去幾年里，憑借相對于原研藥企業超強的價格優勢，仿制藥企業的業務成長非常快，其利潤和銷售業績都要優于這些跨國大藥企。例如世界最大的仿制藥企業，以色列的梯瓦制藥憑借其豐富的產品鏈和極強的價格優勢，占據了北美和歐洲 15%～20%的仿制藥市場份額。目前梯瓦公司市值500億美元，已超過了禮來公司。梯瓦公司等仿制藥公司的日益壯大，必然對這些以創新藥為主的跨國制藥企業在仿制藥領域的競爭帶來很大壓力。
3.2把握在生物仿制藥上的優勢
生物仿制藥（biosimilars）是指在原研生物制劑保護期過后，參考現有的生物制劑按照市場授權法規，需要單獨申請許可的一類生物藥品制劑，如：如糖蛋白、重組單抗、大分子多亞基重組酶和PEG修飾蛋白等。現有的生物制劑專利很大部分即將到期，越來越多的原研生物藥將被仿制。據統計，2011-2015年，全球有30個品牌生物制劑將失去專利保護，市場銷售額達510億美元；2015年，生物仿制藥的全球市場規模將增至37億美元，因此生物仿制藥的市場潛力非常大。另外生物仿制藥與化學仿制藥不同，仿制廠商在生產流程上的微小差別都會影響生物仿制藥的有效性和安全性。由于生物仿制藥的特殊性，各國在生物仿制藥的審批上要求很高。2010年4月，WHO 了生物仿制藥指南，用于指導各成員國的生物仿制藥評估。該指南的一般原則是：化學仿制藥的申請步驟并不適用于研發、評估和審批生物仿制藥；生物仿制藥需通過可比性研究顯示在質量、非臨床、臨床有效性和臨床安全性方面和原研生物制劑的相似性。跨國制藥企業可以充分利用生物仿制藥區別于化學仿制藥的幾大特點：開發時間長，進入壁壘高，審批嚴格，風險大。充分發揮自己強大的技術研發能力，抵御風險的能力，完善的營銷網絡，強大的品牌影響力和雄厚的資金支持，更快地搶占生物仿制藥的市場份額。
參考文獻
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肴之戰范文2
【關鍵詞】降脂中藥；高脂血癥；總膽固醇；甘油三酯
Progressinstudyoflipid-loweringChinesemedicines
【Abstract】Theoriginandmechanismofhyperlipidemiaareintroduced.Theprogressoftheresearchonlipid-loweringChinesetraditionalherbalmedicineisreviewed,whichconsistsofstudyoflipid-loweringChineseherbsandtheireffectivecomponents,andoftheirexperimentalandclinicaluses.
【Keywords】lipid-loweringChinesemedicines;hyperlipidemia;totalcholesterol;triglyceride
隨著人們生活水平的不斷提高，高脂血癥的發病率呈明顯上升趨勢，高脂血癥又是誘發冠心病、動脈硬化、脂肪肝、糖尿病、肥胖癥等的重要因素。因此尋找高效無毒的降血脂藥物有重要的現實意義。目前對高脂血癥的藥物研究很多，中藥在這方面發揮著獨特的優勢：藥源豐富，毒副作用小，療效比較確切，又有多種降血脂作用途徑，能夠靈活組方、因人制宜，所以具有廣闊的應用前景。
1高脂血癥的有關概念
血脂是指血液中所含脂類的總稱，包括：甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、β脂蛋白、磷脂和游離脂酸等。正常人空腹濃度值（mg/100ml）為：甘油三酯20～110，膽固醇及其酯110～220（膽固醇酯占70%～75%），磷脂110～120。臨床上所稱的高脂血癥（Hyperlipidemia，HLP），主要是指膽固醇高于220～230mg/100ml，甘油三酯高于130～150mg/100ml的人群。
脂蛋白是指與脂類結合在一起的蛋白質，包括極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL），不同脂蛋白的脂質組成主要是量的不同，較少有質的差異。極低密度脂蛋白的化學組成80%～90%是甘油三酯，是機體轉運內源性甘油三酯的重要形式，所以當極低密度脂蛋白升高時，甘油三酯也必然升高；低密度脂蛋白是將肝臟合成的膽固醇轉運到全身組織的主要形式，它的分子最小，膽固醇含量最高，所以低密度脂蛋白增高時，膽固醇總量必然增高；高密度脂蛋白顆粒較小，蛋白質含量最高，能夠比較自由地出入動脈，可把動脈壁上的膽固醇逆向轉運到肝臟中進行代謝后排出體外，減少膽固醇在動脈壁上的沉積，高密度脂蛋白的減少就意味著膽固醇總量的增高［1］。
對于高脂血癥，西藥的療效比較顯著，特別是他汀類藥物已顯示出越來越大的市場潛力。降脂西藥主要有四類：（1）苯氧芳酸類，此類藥物有非諾貝特、吉非羅齊、苯扎貝特等，它們降血脂作用強，起效快，降甘油三酯的作用比降膽固醇強；（2）三羥甲基戊二酰-輔酶A還原酶抑制劑，有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等，它們以降膽固醇為主，降脂作用強，起效快；（3）煙酸類，其中氧甲吡嗪較常用，降血清甘油三酯的作用比降膽固醇強；(4)泛硫乙胺，為輔酶A的衍生物，有降血清膽固醇、甘油三酯和升高高密度脂蛋白-膽固醇的作用；另外還有膽酸螯合樹脂類、氯貝丁酯類、亞油酸類等。這些藥物在降脂的同時，會引起血糖升高、惡心、腹脹、腹瀉及肝功能損害等不良反應。鑒于西藥這種副作用的情況，尋找新的有效降脂中藥成為當前一個重要的課題。
中醫在臨床上將高脂血癥歸于肝腎虧虛、脾虛痰濕、氣滯血瘀等，所以治療時多用補益肝腎、健脾化濕、活血化瘀、清熱通便、消食化痰藥，如：補益肝腎的有何首烏、女貞子、枸杞、靈芝、蟲草、刺五加葉、桑寄生等；健脾理氣的有人參、絞股藍、陳皮、甘草、山楂等；活血化瘀的有蒲黃、當歸、虎杖、牛膝、姜黃、三七、川芎、銀杏葉等；清熱解毒的有馬齒莧、黃芩、黃連、柴胡、漏蘆、、荷葉、葛根等；通便的有大黃、決明子、虎杖等；祛濕化瘀的有半夏、海帶、昆布、澤瀉、月見草、沙棘等。可見，許多中藥有降低血脂作用，但在藥效上各有側重，作用機理和途徑也有所不同，多種途徑起綜合療效的中藥才是較好的降脂藥［2］。
降低血脂的途徑主要有：（1）抑制外源性脂質吸收，多為減少膽固醇的吸收：如蒽醌類成分、蒲黃中的固醇類物質、何首烏中蒽醌及卵磷脂等都具有這種作用。（2）抑制內源性脂質合成，即抑制膽固醇的生物合成途徑中一個或幾個環節：如澤瀉中的三萜類成分、絞股藍總苷等。（3）促進脂質轉運和排泄、調節脂代謝：如人參皂苷、柴胡皂苷等［3］。
2降脂中藥及其有效成分
2.1降脂中藥的研究近年來，對單味中藥及其有效成分降脂作用及機制的研究，成為中藥調脂領域研究的特點，多年的研究發現有降脂作用的中草藥有90余種，如：山楂、澤瀉、丹參、大黃、決明子、何首烏、甘草、茯苓、柴胡、芍藥、川芎、白術、黃芪、、茵陳、當歸、葛根、荷葉、桑寄生、桃仁、生地黃、黨參、姜黃、人參、絞股藍、枸杞子、靈芝、刺五加葉、女貞子、冬蟲夏草、懷牛膝、杜仲、月見草、蒲黃、紅花、三七、沒藥、銀杏葉、沙棘、虎杖、陳皮、半夏、漏蘆、黃連、黃芩、鬼箭羽、赤松葉、火麻仁、柿葉、花粉、馬齒莧、大豆、大蒜、茶葉、海帶、米糠、香菇、紫菜、燕麥、洋蔥、桔梗、薤白、水蛭、熊膽、木耳等［4，5］。其中以降膽固醇（TC）為主的中藥有：山楂、澤瀉、何首烏、柴胡、川芎、當歸、荷葉、黨參、人參、靈芝、刺五加葉、懷牛膝、蒲黃、沙棘、陳皮、半夏、漏蘆、大豆、薤白等。降甘油三酯（TG）為主的中藥有：甘草、刺五加葉、黃連、黃芩等。降TC、TG的中藥有：大黃、決明子、葛根、桑寄生、姜黃、人參、絞股藍、枸杞、女貞子、蟲草、月見草、三七、銀杏葉、虎杖、馬齒莧、大蒜、茶葉、水蛭、熊膽、木耳等。其降脂作用以降血清膽固醇居多；其功效多屬補肝腎、健脾益氣、活血化瘀及消食、除痰、利水等［2，4，5］。
2.2中藥降血脂有效成分研究經大量的實驗研究和臨床考察發現，有多種活性成分具有良好的降脂作用，現就多種降脂活性成分的藥效及作用機理概述如下。
皂苷類成分：具有降脂作用的有效成分以皂苷類居多，降脂機制也遵從第三條途徑。以這類成分降脂作用為主的天然藥物有：絞股藍、人參、柴胡、三七葉、刺五加葉等，它們對高脂血癥動物的TC、TG和LDL有顯著降低作用。蒽醌類成分：廣泛存在于天然藥物中，而以蓼科、豆科植物居多，主要代表藥物有：大黃、何首烏、虎杖等。黃酮類成分：其生理活性多樣，降血脂主要通過抗氧化作用實現。代表植物中，山楂為常用中藥材，主要含金絲桃苷為主的黃酮類有機酸，能明顯降低小鼠血清TC和升高HDL/TC；蕎麥總黃酮、沙棘黃酮、銀杏葉黃酮均能抑制高脂血癥動物TC、TG的升高，對高脂血癥有顯著的預防和治療作用。生物堿類成分：生物堿是天然藥物中存在最多的一類化學成分，具有強烈的生理活性。如利用荷葉生物堿制劑喂飼高脂血癥小鼠，其血清TC的含量有明顯降低。揮發油及脂肪油類：揮發油為一類主要由萜類、低分子脂肪族和芳香族化合物組成的混合物。如沙棘油、微孔草油、月見草油、中華大蒜油及火麻仁油均屬于此類。蛋白質類成分：主要指一些活性蛋白質、活性肽及氨基酸等富有特殊生物活性的物質。大豆蛋白、甘薯粘蛋白、決明子蛋白質都屬于此類，均能使高脂血癥大鼠的TC、TG和LDL顯著降低。因為這類蛋白質中含有與膽汁酸相結合的組分，從而抑制膽固醇的吸收和膽固醇在體內的沉積。活性多糖類：降脂機理與蛋白質類似，大部分都遵從第三方面的降脂途徑。枸杞多糖、北蟲草多糖、海帶多糖、石莼多糖和魔芋中所含葡甘聚糖，都可以顯著降低高脂血癥動物血脂中的TC、TG水平，同時提高HDL/TC值。不飽和脂肪酸：它能與膽固醇結合生成熔點低、易于運轉、代謝和排泄的酯，改變膽固醇體內分布，減少血管壁中脂酯沉積。多酚：降脂機理與黃酮類似，也是通過抗氧化作用和清除自由基來實現的。其他類成分：除了上述降脂活性成分外，還有少數固醇類，萜類等化合物。如：綠豆中所含植物固醇能夠減少膽固醇的吸收。澤瀉主含三萜類化合物，可降低血清TC、TG，升高血清HDL［1，3］。
中藥所含成分十分復雜，既有有效成分，又有無效成分和有毒成分，所以選用合理的提取工藝是非常重要的。近年來，新技術正被逐步采用，包括超臨界流體萃取技術，膜提取分離技術，超聲提取技術，微波萃取技術，高速逆流色譜提取技術，酶法提取技術，半仿生提取法，破碎提取法，空氣爆破法，液泛法，大孔樹脂吸附分離技術，雙水相萃取技術，超濾技術，高速離心分離技術等。現舉例加以說明：絞股藍皂苷的提取工藝為：絞股藍全草切碎為粗粉離子水浸泡水浴80℃減壓提取3次超濾器過濾濾液加NaOH調pH至9～10D101-A型樹脂柱吸附0.5mol/LNaOH洗滌水洗至中性95%乙醇洗脫洗脫液加入活性炭回流趁熱抽濾濾液減壓回收乙醇干燥粉末狀絞股藍總皂甙薄層層析與Rb1的圖譜比較。山楂總黃酮的提取工藝如下：山楂切片，干燥粉碎用乙醇作溶劑，微波提取減壓蒸餾大孔樹脂吸附蒸餾水清洗95%的乙醇洗脫回收乙醇水浴加熱脫水總黃酮含量測定。
3降脂中藥的實驗研究及臨床研究概況
3.1實驗研究張勇等［1］闡述了高血脂的形成與危害，以及降血脂的作用機理。根據作用機理的不同，闡明了中藥降血脂作用的研究和結果，并對中藥聯合用藥的現狀進行了闡述和分析。孫欣峰等［4］綜合分析了近年來降脂單味中藥有效成分及復方制劑的研究現狀，并對開發前景作一展望。康旭亮、林啟云［6］則主要從混合成分、油類、酚類、黃酮類、多糖類、皂甙類六方面概括了近年來單味中藥化學成分提取物的降血脂研究進展。
邵淑麗等［7］造成小白鼠實驗性高脂血癥，用蘆筍香菇汁、蘆筍香菇綠豆汁治療，均可顯著降低小白鼠血清甘油三酯(TG)、總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），顯著增高血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）濃度（P<0.01）。他們［8］還用柴胡、姜黃，柴胡姜黃1比1配伍治療，也可達到此類效果。江燕等［9］將大豆皂苷與絞股藍提取物按不同比例混合，制成復方大豆皂苷膠囊（SS），喂養高血脂雄性大鼠，結果表明具有顯著的降血脂作用。有學者［10］用高血脂小鼠連續實驗，結果攝入適量的大豆皂苷（SS）也能夠顯著降低血清TC、TG及LDL-C水平，提高HDL-C含量。有用紅棗汁進行實驗，可降低高血脂癥小鼠的血清TC、TG、LDL，對于預防動脈粥樣硬化有一定作用［11］。絞股藍一直是傳統降脂藥，為葫蘆科絞股藍的全草，味苦，微甘，性寒，有抗腫瘤、降血脂、延長細胞壽命、耐缺氧、抗疲勞、抗潰瘍等作用。給予高血脂小鼠大、小劑量復方絞股藍膠囊，均能降低小鼠體重，對血脂（TC、TG、LDL-C）含量有明顯降低作用及對HDL-C有升高作用［12］。有人用大鼠建立高血脂癥動物模型觀察絞股藍滴丸的影響，結果絞股藍滴丸可明顯降低TC、TG和LDL的含量，升高HDL/LDL的比值［13］。李春艷等［14］采用高脂血癥大鼠模型，觀察仙人掌粉對血脂水平的影響。結果仙人掌粉對大鼠血脂有調節作用。張崇本等［15］制備了肥胖高脂大鼠模型，將5種中草藥提取物（5ECH）應用于實驗，結果5ECH具有顯著的劑量依賴性減肥降脂作用。以大鼠和家兔為實驗對象，說明姜黃提取物可以顯著降低血脂水平［16］。有報道稱，獼猴桃果仁油對動物也有輔助降血脂作用［17］。為了探討甜杏仁對脂質代謝的影響，王暉等［18］采用大鼠高脂模型，觀察了不同劑量甜杏仁的降脂作用，結果TC、TG及LDL均有不同程度的降低。愈發榮等［19］對復方草決明不同活性部位的調脂作用進行實驗研究，為該藥的進一步開發研制提供實驗依據。張榮等［20］對決明子進行提取，結果乙酸乙酯提取物和水提取物均顯著降低血清TC和TG，其中乙酸乙酯提取物為決明子降血脂的有效活性部位。
國外也有許多此類的實驗研究，如：有報道評述了草藥和醫療藥物之間的動力學相互作用［21］。給雄鼠喂養Orengedokuto(OT)、Daio-Orengedokuto（DOT，黃連、黃柏、黃芩、茉莉屬梔子等），結果OT或DOT都相應地降低血清TC和LDL水平［22］。YamamotoK等［23］研究了Hercampuri提取物對高血脂老鼠的脂質代謝方面的作用。實驗組的HDL膽固醇和磷脂含量升高，肝臟中膽固醇和甘油三酯的含量降低了，可見Hercampuri提取物改善了老鼠血清中的脂質代謝。有人將天然藥草精制成AstragalusmongholicusandAngelicasinensis(AA)溶液再喂養高脂血癥老鼠，結果AA降低了血清TC、TG、LDL和VLDL的濃度，升高了血清HDL的濃度及HDL2/HDL3的比值［24］。BasgaryS［25］評價了植物Amirkabiriaodoratissima對于高脂血癥兔的動脈硬化癥的研究進展，說明這種草藥有益于抑制冠狀動脈中的脂肪和降低血清中的脂質。也有人［26］研究了一種草藥（SleemaX）對于肥胖老鼠的作用，用SleemaX治療3周，結果體重、TC、TG都有不同程度的降低。WegenerT［27］評論了一些草藥產品的降脂作用，如大蒜、朝鮮薊和姜黃色素等。大蒜（主要成分為蒜堿）對動脈硬化癥有很好的預防作用，而朝鮮薊和姜黃色素則主要對食用富含脂肪及消化不良的病人用。研究蜂膠乙醇和水提物對糖尿病老鼠血脂的影響，結果老鼠血清中的TC、TG、LDL-C、VLDL-C等都得到了降低，且HDL-C水平有所上升，可見蜂膠能夠調節血脂代謝［28］。為了研究傳統中藥配方對實驗性高膽固醇的影響，有學者用老鼠進行了血清脂蛋白水平和肝功能實驗［29］。用兔試驗，研究日本傳統草藥柴胡加牡蠣湯對高膽固醇及動脈粥樣硬化的影響，結果血清TC和LDL水平有顯著地降低［30］。S.Ghasi等［31］調查了山葵葉的天然提取物對高脂肪飲食老鼠的低膽固醇效應。QiongLuo等［32］研究了Lyciumbarbarum果實提取物的低血脂作用，通過連續實驗，檢測高血脂兔血清中的血脂，結果顯示TC、TG濃度顯著降低，HDL-C明顯升高。
3.2臨床研究報道評論了山楂的狀態，山楂素的種類，它的傳統應用及化學成分；討論了它的藥理學活性（強心劑、降血壓藥、抗高血脂和抗氧化活性）；還討論了臨床研究、劑量、毒性和藥物相互作用等［33］。張順來［34］以活血化瘀藥物組成方劑，患者服藥后，可降低TC、TG、LDL，同時可升HDL，對于預防動脈粥樣硬化具有臨床應用價值。應用名老中醫藥專家劉茂甫教授治療高脂血癥的經驗方—益腎降脂湯治療老年高脂血癥85例，總有效率達90.6%［35］。方藥組成為：紫丹參18g，生山楂18g，何首烏15g，菟絲子15g，女貞子12g，枸杞子15g，水煎200ml，每日2次，早晚服。用參烏降脂湯（何首烏、太子參、草決明、大黃、三七粉、山楂、路路通）治療高脂血癥72例，總有效率為83.33%［36］。調脂健肝湯處方為：山楂、何首烏、丹參、茯苓、陳皮、澤瀉、雞內金、炒莪術、法半夏、決明子、姜黃、三七末。有人通過觀察顯示，調脂健肝湯治療高脂血癥60例，總有效率為95.0%［37］。復方降脂顆粒是由絞股藍提純粉、丹參、茵陳、山楂、甘草組成的，它有顯著降低TG、TC及升高HDL-C的療效且未見不良反應［38］。用絞股藍總苷片治療高脂血癥112例，也有明顯的療效［39］。有人采用自擬方山荷湯（山楂、荷葉、何首烏、絞股藍）治療高脂血癥患者60例，總有效率為91.67%［40］。采用自擬五味降脂散（絞股藍、黃芪、生山楂、刺梨根、丹參）治療高脂血癥66例，平均總有效率為84.85%［41］。還有人讓脂肪肝患者口服祛脂復肝湯，經治療后TC、TG及LDL顯著降低，說明祛脂復肝湯能明顯改善肝功能，降低血脂［42］。給脂肪肝患者口服舒肝降脂煎（絞股藍、黃芪、茵陳、郁金、澤瀉、姜黃），治療后血脂和肝功能均得到良好的調節［43］。有報道用降脂片治療高脂血癥，證明有良好的療效［44］。孟輝等［45］采用加味二陳湯（半夏、陳皮、制南星、大黃、澤瀉、山楂、三七等）治療高脂血癥82例，總有效率為94%。才向軍［46］采用化濁降脂湯（制首烏、草決明、蒼術、澤瀉、女貞子、山楂、紅花）治療高脂血癥80例，結果血清TC、TG、LDL明顯降低，HDL升高。我們課題組自擬了幾個降血脂臨床組方：柴胡12g，郁金12g，白礬15g，丹參20g，生山楂30g，沒藥6g，人參6g，黃精12g，澤瀉12g，決明子30g，首烏30g，絞股藍15g，辨證為氣滯血瘀、氣虛痰阻，治則為舒肝活血、補氣化痰；又如黃精15g，靈芝15g，金櫻子12g，首烏30g，枸杞子12g，女貞子15g，仙靈脾12g，生山楂30g，葛根15g，蒲黃10g，銀杏葉15g，虎杖10g，辨證為肝腎不足、血瘀痰阻，治則為補肝腎、活血祛痰。以上兩方若做成片劑或膠囊可各加紅曲0.3g。
4結語及展望
綜上所述，中藥降血脂是一種簡便快捷、行之有效的方法，國內外的實驗研究及臨床研究均取得了進步。另外，在降脂中藥中，有一部分既是藥品又是食品，如山楂、枸杞子、荷葉、、大蒜、海帶、馬齒莧等，這為開發降脂食品創造了良好條件。但目前仍存在一些亟待解決的問題，如中醫藥在防治高脂血癥方面低水平重復現象嚴重；臨床實驗大多缺少現代科學的理論依據；研究近期效果遠多于遠期效果；很多報道中沒有進行深層次的有效化學成分的研究。所以今后應該深入地研究藥理和中藥化學成分，進行有效藥物的篩選，擬制出降脂效果好的配方，以便更好地為人類健康服務。目前，尋找新的降脂中藥，對已發現的中藥進行評價也已經成為一個重要的研究方向。
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肴之戰范文3
今年以來，我區緊緊圍繞既定的工作目標任務，真抓實干，奮力爭先，呈現出經濟快速發展、社會繁榮穩定、百姓安居樂業的生動和諧局面。1-9月，全區共實現地區生產總值36.77億元，財政收入5.14億元，同比分別增長15.1%和25.1%；完成全社會固定資產投資18.95億元，同比增長28%；協議利用外資6296萬美元，實際利用外資4789.5萬美元，同比分別增長19.8%和173.3%；農民人均現金收入5778.16元，城鎮居民人均可支配收入8341元，同比分別增長15%和16.2%。目前，各項工作已步入沖刺攻堅階段，我們將以學習貫徹黨的十六屆五中精神為動力，按照科學發展觀的要求，把握重點，排找差距，落實措施，扎實工作，確保全面完成和超額完成市下各項目標任務，為“十一五”開好局、起好步打下堅實基礎。
堅持突出重點，著力做好經濟工作。工作中，我們將始終圍繞經濟建設這個中心，一是突出工業經濟的提速增效。進一步抓好企業運行質態的監控和調節，堅持速度效益并重，力量向工業集中，要素向工業集聚，確保泰州化纖公司6000噸簾子布擴能、中盛光電光伏電池生產線等18個投入3000萬元左右的重點技改項目的序時進度，全年力爭建成投產11項。對已形成一定規模的服裝出口產品、線切割機床、醫藥產業等產業群，加快組建行業協會，提高產品競爭力，擴大市場占有率。對有市場、有效益、高就業的重點企業，尤其是13家億元骨干企業和列入市30強企業，在融資、電力供應、技改貼息、科技三項費用扶持、財政獎勵等方面實施傾斜，使其迅速成為“行業小巨人”。二是突出服務業發展層次的有效提升。立足中心城市發展，進一步調整優化服務業布局。在城市商貿方面，圍繞坡子街工程建設，積極做好延伸開發工作，注重引進知名百貨、超市、專賣店，整合西壩口商業業態，抓好特色街區建設，加快形成中心城市商貿核心區；在市場建設方面，積極尋求聯合發展之路，提高泰東現有五大專業市場的整體水平，努力形成連接城鄉、輻射周邊的批發市場群；在“道口”經濟方面，充分利用沿河、沿公路、沿鐵路等“三沿優勢”，整合現有物流基礎，加快基礎設施建設，加快推進區域性物流倉儲區建設；在社區服務方面，加快海陵社區服務中心建設，注重發揮區、街、居三級服務網絡的作用，大力發展家政服務、信息咨詢、養老托幼、中介租賃等服務項目。三是突出項目建設的招大引強。緊緊抓住項目建設這一經濟工作的牛鼻子，盡快落實春興電器、百絲特紡織等7個在談項目，跟蹤服務天健運動器材和東星精密機床等已落戶項目。把招商引資的重點放到優勢產業招商上來，突出服務業項目招商，加強與美國洛杉磯、紐約等地投資客商的聯絡，精心組織好四季度的招商活動。區工業園區按照“工業走廊”的新思路，下一步再投入1億元，著力增強園區的集聚功能和項目的承載功能，加快形成“電子、電器、電機”為主導的特色產業園，力求在項目的投資規模、技術含量和產業鏈延伸方面取得突破。
堅持以人為本，促進為民利民富民。四季度是完成青年目標的關鍵階段，各方面的工作安排緊、任務重、頭緒多，我們更要高度重視和維護人民群眾最現實、最關心、最直接的利益，堅決糾正各種損害群眾利益的行為，誠心誠意地為老百姓排憂解難，真正把為民利民富民作為我們一切工作的出發點和落腳點，讓老百姓滿意。一是弘揚為民作風。牢固樹立群眾觀念，克服形式主義和作風，進一步暢通與人民群眾聯系的渠道，經常深入基層，傾聽群眾呼聲，了解群眾需求，解決群眾困難。重視人民群眾來信來訪，妥善處理群眾投訴，及時化解社會矛盾。在城市拆遷、改革改制、農村征地等與群眾切身利益密切相關的工作中，多為群眾考慮，切實維護好、實現好、發展好群眾的利益，努力讓群眾從改革發展中得到更多的實惠。二是多辦利民實事。針對人民群眾生活中出行、飲水、居住環境等熱點、難點問題，加大資金籌措力度，加快原朱莊村部分危橋維修改建進度，富有成效地開展為人民辦實事活動。充分發揮機關各部門的職能，積極主動地想辦法、拿措施，確保政府為民辦實事內容的全面落實。著力解決人民群眾在就學、就業、就醫等方面困難，努力做到誠心誠意辦實事，盡心竭力解難事，堅持不懈做好事，確保把利民的好事辦成辦好辦到位。三是落實富民舉措。牢固樹立“富民為先”的意識，制定出臺相關政策措施，鼓勵和引導全民創業，把發展民營經濟作為致富群眾的重要措施來抓。大力發展蔬菜、養殖、苗木等城郊型農業，加大農村勞動力培訓和轉移力度，認真落實各項惠農政策，不斷促進農民增收。繼續加強就業再就業工作，千方百計增加就業崗位，努力開發社區就業渠道。進一步擴大城鎮養老、醫療保險、失業保險和新型農村合作醫療的覆蓋面。更多地關心殘疾人等社會弱勢群體，想方設法增加他們的收入，促進全社會共同富裕。版權所有
堅持統籌發展，努力構建和諧海陵。始終把建設和諧社會擺在重要位置，做到經濟社會統籌兼顧、協調發展。一是美化城市環境。針對城市建設中遇到的資金和拆遷兩大瓶頸制約，主動調整工作思路，盡快搭建融資平臺，全力推進大浦小學擴建、東風路北延街區改造、社區服務中心等重點工程，一如既往地支持配合高教園區等市重點工程建設。鞏固“創衛”工作階段性成果，一手抓綜合整治，一手抓長效管理，著手解決城中村等影響城市環境的突出矛盾。繼續深化“社區基礎設施建設年”活動，力爭年內三分之二的社區“兩房”達標，同時培育一批特色品牌社區。發展社會事業。在全社會大力弘揚“三創”精神，不斷提高市民的文明素質。認真貫徹全省和區教育工作會議精神，加大投入，加快改革，全面推進素質教育。牢固樹立“安全重于泰山”、“穩定壓倒一切”意識，對全區安全隱患和不穩定因素進行全面排查、逐一整改，確保主城區的安全、安定。強化組織保證。著力抓好第二、三批先進性教育活動的開展，把活動成效體現在加快發展上。教育引導廣大黨員干部做到“三個堅持”，即，堅持目標必成，加快工作節奏，落實關鍵措施，以高昂的工作熱情大干四季度；堅持克難攻堅，正視存在的困難和問題，逐項制定針對性的整改措施，迎難而上，克難制勝；堅持求真務實，深入基層一線，做好群眾工作，全力沖刺全年目標任務，為實現“十五”發展的最后勝利、爭取“十一五”發展的良好開端而不懈努力！
肴之戰范文4
53歲的黃阿姨是一名基層干部，也是一名哮喘患者。每次哮喘發作時，黃阿姨就去急診室就診，此時，醫生必須使用大劑量激素和氨茶堿，才能控制她的癥狀。而每當黃阿姨癥狀緩解后，她并沒有遵守醫囑，長期使用控制哮喘藥物，而是癥狀好轉就停藥，沒多久，哮喘再次急性發作，又去急診室就診……結果，黃阿姨發作次數越來越頻繁，癥狀越來越嚴重。
哮喘是慢性氣道炎癥性疾病，也就是說，氣道的慢性炎癥將持續存在于疾病的整個過程，所以，哮喘需要長期的抗炎治療，以預防哮喘的急性發作，并改善患者生活質量，防止氣道結構改變。形象一點地說，哮喘的發病好比一座巨大的冰山，而哮喘的癥狀只是冰山露出海面的一角，治療哮喘不能僅僅針對冰山的一角，而要治療整座冰山。
2006年全球哮喘防治創議(GINA)提出了哮喘的治療目標是達到并維持哮喘的臨床控制。哮喘的臨床控制要符合以下6條指標，即①無(或≤2次／周)白天癥狀；②無日常活動(包括運動)受限；③無夜間癥狀或因哮喘憋醒；④無(或≤2次／周)需接受緩解藥物治療；⑤肺功能正常或接近正常；⑥無哮喘急性加重。要達到上述6條指標，長期抗炎治療是關鍵。
哮喘的治療目標是控制哮喘癥狀、改善肺功能，降低氣道高反應性、預防氣道重塑。哮喘的藥物治療分5個級別，醫生會根據患者病情的嚴重程度給予適當級別的治療藥物，當該治療級別不能使患者達到臨床控制目標時，醫生會給予患者升級治療。例如，有些患者病情較重，單用小劑量的吸入糖皮質激素不能控制時，醫生就會使用吸入糖皮質激素CICS)加長效β2受體激動劑(LABA)，或加用白三烯調節劑，或加大吸入激素劑量，以使患者盡快達到哮喘控制。
而對于以往未正規治療、初診時癥狀較重的哮喘患者，醫生會為患者直接選擇第3級藥物治療，使用吸入糖皮質激素+長效β2受體激動劑。研究結果還表明，使用ICS+LABA聯合治療，可使大約80％的哮喘患者達到臨床控制。另外，2006年全球哮喘防治創議推薦，對所有患者都應進行哮喘教育和環境控制，避免接觸變應原，均應按需使用速效β2受體激動劑，以迅速緩解癥狀。
另外，需要提醒大家的是，當哮喘達到控制后，必須持續監測，以維持哮喘控制，并確立治療的最低級別和最小劑量，以便最大限度降低費用，確保安全性。當使用最少的控制藥物維持治療1年以上，患者仍維持哮喘控制狀態時，醫生才會考慮讓患者停藥。
肴之戰范文5
今年以來，我區緊緊圍繞既定的工作目標任務，真抓實干，奮力爭先，呈現出經濟快速發展、社會繁榮穩定、百姓安居樂業的生動和諧局面。1-9月，全區共實現地區生產總值36.77億元，財政收入5.14億元，同比分別增長15.1和25.1；完成全社會固定資產投資18.95億元，同比增長28；協議利用外資6296萬美元，實際利用外資4789.5萬美元，同比分別增長19.8和173.3；農民人均現金收入5778.16元，城鎮居民人均可支配收入8341元，同比分別增長15和16.2。目前，各項工作已步入沖刺攻堅階段，我們將以學習貫徹黨的十六屆五中精神為動力，按照科學發展觀的要求，把握重點，排找差距，落實措施，扎實工作，確保全面完成和超額完成市下各項目標任務，為“十一五”開好局、起好步打下堅實基礎。
堅持突出重點，著力做好經濟工作。工作中，我們將始終圍繞經濟建設這個中心，一是突出工業經濟的提速增效。進一步抓好企業運行質態的監控和調節，堅持速度效益并重，力量向工業集中，要素向工業集聚，確保泰州化纖公司6000噸簾子布擴能、中盛光電光伏電池生產線等18個投入3000萬元左右的重點技改項目的序時進度，全年力爭建成投產11項。對已形成一定規模的服裝出口產品、線切割機床、醫藥產業等產業群，加快組建行業協會，提高產品競爭力，擴大市場占有率。對有市場、有效益、高就業的重點企業，尤其是13家億元骨干企業和列入市30強企業，在融資、電力供應、技改貼息、科技三項費用扶持、財政獎勵等方面實施傾斜，使其迅速成為“行業小巨人”。二是突出服務業發展層次的有效提升。立足中心城市發展，進一步調整優化服務業布局。在城市商貿方面，圍繞坡子街工程建設，積極做好延伸開發工作，注重引進知名百貨、超市、專賣店，整合西壩口商業業態，抓好特色街區建設，加快形成中心城市商貿核心區；在市場建設方面，積極尋求聯合發展之路，提高泰東現有五大專業市場的整體水平，努力形成連接城鄉、輻射周邊的批發市場群；在“道口”經濟方面，充分利用沿河、沿公路、沿鐵路等“三沿優勢”，整合現有物流基礎，加快基礎設施建設，加快推進區域性物流倉儲區建設；在社區服務方面，加快海陵社區服務中心建設，注重發揮區、街、居三級服務網絡的作用，大力發展家政服務、信息咨詢、養老托幼、中介租賃等服務項目。三是突出項目建設的招大引強。緊緊抓住項目建設這一經濟工作的牛鼻子，盡快落實春興電器、百絲特紡織等7個在談項目，跟蹤服務天健運動器材和東星精密機床等已落戶項目。把招商引資的重點放到優勢產業招商上來，突出服務業項目招商，加強與美國洛杉磯、紐約等地投資客商的聯絡，精心組織好四季度的招商活動。區工業園區按照“工業走廊”的新思路，下一步再投入1億元，著力增強園區的集聚功能和項目的承載功能，加快形成“電子、電器、電機”為主導的特色產業園，力求在項目的投資規模、技術含量和產業鏈延伸方面取得突破。
堅持以人為本，促進為民利民富民。四季度是完成青年目標的關鍵階段，各方面的工作安排緊、任務重、頭緒多，我們更要高度重視和維護人民群眾最現實、最關心、最直接的利益，堅決糾正各種損害群眾利益的行為，誠心誠意地為老百姓排憂解難，真正把為民利民富民作為我們一切工作的出發點和落腳點，讓老百姓滿意。一是弘揚為民作風。牢固樹立群眾觀念，克服形式主義和作風，進一步暢通與人民群眾聯系的渠道，經常深入基層，傾聽群眾呼聲，了解群眾需求，解決群眾困難。重視人民群眾來信來訪，妥善處理群眾投訴，及時化解社會矛盾。在城市拆遷、改革改制、農村征地等與群眾切身利益密切相關的工作中，多為群眾考慮，切實維護好、實現好、發展好群眾的利益，努力讓群眾從改革發展中得到更多的實惠。二是多辦利民實事。針對人民群眾生活中出行、飲水、居住環境等熱點、難點問題，加大資金籌措力度，加快原朱莊村部分危橋維修改建進度，富有成效地開展為人民辦實事活動。充分發揮機關各部門的職能，積極主動地想辦法、拿措施，確保政府為民辦實事內容的全面落實。著力解決人民群眾在就學、就業、就醫等方面困難，努力做到誠心誠意辦實事，盡心竭力解難事，堅持不懈做好事，確保把利民的好事辦成辦好辦到位。三是落實富民舉措。牢固樹立“富民為先”的意識，制定出臺相關政策措施，鼓勵和引導全民創業，把發展民營經濟作為致富群眾的重要措施來抓。大力發展蔬菜、養殖、苗木等城郊型農業，加大農村勞動力培訓和轉移力度，認真落實各項惠農政策，不斷促進農民增收。繼續加強就業再就業工作，千方百計增加就業崗位，努力開發社區就業渠道。進一步擴大城鎮養老、醫療保險、失業保險和新型農村合作醫療的覆蓋面。更多地關心殘疾人等社會弱勢群體，想方設法增加他們的收入，促進全社會共同富裕。文秘站版權所有
肴之戰范文6
胸腰段一般指T12-L1或T12-L2段脊椎，約50 %以上的脊柱骨折是位于該水平[1]。脊柱骨折好發于生理弧度相互交界、活動較大的區域，而胸腰段脊柱在結構上的以下特點，構成了其損傷發生率高的內在因素[2]：(1)其上為較固定的胸椎，胸腰段成為活動的腰椎與固定的胸椎之間轉換點，軀干活動應力集中于此。(2)胸椎生理后突，腰椎生理前突，胸腰段為兩曲度的銜接點，肩背負重應力易集中于此。(3)椎體小關節突關節面在該段由冠狀面移行為矢狀面，易遭受旋轉負載的破壞。胸腰段骨折往往伴發不同程度的脊髓損傷，并導致截癱、泌尿系感染、壓瘡及括約肌功能障礙等嚴重并發癥。準確把握其受傷機制和病理分型，并制定恰當、及時、有效的治療方案對傷員進行救治，減少各種并發癥，改善預后有著深遠的意義。本文通過對國內外相關文獻的學習，總結和分析胸腰段骨折治療的進展及其發展趨勢。
1 胸腰段骨折的分類
依據受力機制、脊椎損傷的部位、骨折形態、脊柱穩定性可有不同的分類方法。Denis三柱概念的提出，使人們對脊柱的結構及其功能單位的認識具有里程碑意義，其將胸腰椎骨折分為4大類:A類，壓縮性骨折;B類，爆裂性骨折;C類，安全帶骨折;D類，骨折脫位，其下還分16個亞型。AO學派將胸腰椎骨折分為3類[1]，共分55個亞型，主要包括:A類，椎體壓縮類損傷，包括A1，嵌壓骨折;A2，分離型骨折;A3，爆散骨折。B類，牽張性前后結構的損傷，包括B1，后方韌帶結構為主的損傷;B2，骨性結構為主的后方損傷; B3，經椎間盤的前方損傷。C類，前方和后方結構伴有旋轉的損傷，包括C1，A類骨折伴旋轉;C2，B類骨折伴旋轉;C3，旋轉剪切損傷。這2種分類方法比較復雜，在一定程度上限制了其臨床參考價值[3]。目前，我們在臨床上最常用的分類[2]為按骨折形態分類：壓縮骨折、爆裂骨折、chance骨折、骨折脫位、脫位。按脊柱的穩定性可分為穩定型和不穩定型骨折。近年美國的脊柱創傷研究會(Spine Trauma Study Group，STSG)，提出了一種新的胸腰椎損傷的分型方法-胸腰椎損傷分型及評分系統(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS)[3]。具體標準是:(1)骨折的形態表現。壓縮性骨折1分，爆裂性骨折2分，旋轉型骨折3分，牽張性骨折4分。若有重復，取最高分。(2)椎體后方韌帶復合結構的完整性。完整者0分，完全斷裂者3分，不完全斷裂者2分。(3)患者的神經功能狀態。無神經損害者0分，完全性脊髓損傷者3分，不完全損傷者或馬尾綜合征者2分。各項分值相加即為TLICS總評分。
2 胸腰段骨折的治療選擇
2.1 手術與非手術治療的問題 根據脊柱骨折分類判斷脊柱穩定性及根據影像學明確脊髓有無受壓及壓迫部位、程度及范圍是制定治療方案的主要依據[3]。一般講，椎管無壓迫或輕度壓迫而無神經損傷的穩定性骨折或相對穩定性骨折，為非手術治療的適應證。近年來大多數學者對脊柱不穩定骨折或伴有神經損傷者主張及時手術治療。Hsieh等[4]報道了1例不伴截癱癥狀的T12-L1完全性骨折脫位的患者，在傷后3小時內經急診減壓內固定手術，術后病人恢復良好，且并未出現神經系統并發癥。可見對于不穩定型胸腰段骨折盡早手術對于保護脊髓神經的功能，改善預后具有重要意義。此外，依據TLICS評分系統，建議大于或等于5分者應考慮手術治療，小于或等于3分者考慮非手術治療，4分者可選擇手術或非手術治療[5]。
2.2 胸腰段骨折手術入路
2.2.1 后路手術 后路手術是治療胸腰椎骨折的傳統術式，尤其適用于爆裂性骨折及椎體后上角壓迫脊髓者。其優點是創傷小，可探查脊髓神經根，并做后方固定及融合;缺點是不能直視下解除脊髓前方的壓迫，而且內固定失效及后凸畸形糾正丟失的問題一直沒有很好解決[14]。
2.2.2 前路手術 到目前，前入路已被很多學者提倡和引用，它適用于:有神經損傷的不穩定型爆裂性骨折的急性減壓和固定;創傷后畸形的矯正和前柱載荷支持的重建。它的優點有:可在直視下行脊髓前方減壓及椎體間融合，能夠獲得預期的椎管減壓效果和術后神經功能的恢復，并且能有效糾正后凸畸形，有更高更堅固的融合率[6]。但它也有損傷大血管、臟器，手術持續時間長，出血量多及探查脊髓困難等缺陷[7]。
3 內固定對相鄰椎體影響
胸腰段骨折內固定對相鄰椎體影響的問題也越來越受到國內外學者的廣泛重視。脊柱內固定術后，固定節段內的剛度增加，活動幅度明顯下降或消失，導致脊柱節段活動度將發生重分配，固定節段的活動會轉移到其他的運動節段，因而鄰近節段活動度增大[8]。盛曉文等[9]的研究也發現胸腰段骨折內固定組在前屈狀況下與正常組比較，鄰近椎間隙的高度下降幅度明顯;同樣在后伸狀況下，內固定組鄰近節段椎間隙高度和正常組相比明顯增加，差異均有非常顯著性意義。并且，有結果表明，融合平面越多鄰近節段的間盤內壓增高就越明顯[9]。這些累積效應均容易促使固定椎體鄰近節段發生或加重退變。如何采取更好的方法，或選擇最優的手術方案以防止上述問題的發生，也應是當下及今后脊柱內固定手術相關問題研究、討論的重點內容之一。
4 胸腰段骨折內固定術后切口感染的問題
脊柱術后感染發生率一般較低，Thalgot等[10]報告脊柱手術有內固定者感染發生率為7 %。國內北醫三院田耘等[11]報道有內固定者感染發生率為1 %，Chang等[12]在其研究中發現不同材料粘染細菌和程度不同，鋼性材料略高于純鈦材料。但是，如果脊柱骨折內固定術后發生切口感染，甚至椎管內感染，將會帶來非常嚴重的后果。胸腰段骨折也不例外。如何更為有效地降低或避免、預防此并發癥的發生及如何處理這一嚴重并發癥也應是我們重點關注的問題之一。田耘等[11]的研究發現對口沖洗引流是一行之有效的處理方法;內固定術后切口感染，內固定物取出并不是傷口愈合之必要條件。
5 小結
Verlaan等[13]指出目前報道的手術療效基本是回顧性病例分析，缺乏循證醫學的依據;手術方法的選擇取決于損傷的嚴重性和醫療機構的偏愛;沒有一種外科方法能很好維持矯正度。因此，如何選擇最佳的手術方法降低手術并發癥，維持較好的遠期療效，仍是脊柱外科醫生需要解決的一個問題[14]，仍需要臨床上進一步的隨機化對照研究來比較不同手術方法的療效。
總之，對于胸腰段的治療，首先需要對骨折進行正確的診斷及分類，然后選擇相應正確的治療方法，進行復位與固定，才能達到預期目的。隨著現代生物力學和材料學研究的深入，對胸腰段骨折脫位認識的逐步深化，治療經驗的積累，手術方法的不斷進步，我們相信，胸腰椎骨折脫位的病人將會享受到更加周到和科學的服務。
參考文獻
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