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腦外傷護理查房護士長總結范文1

  骨科護士工作總結1

  今年我科全體護理人員在醫院領導和護理部的領導下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨，進一步強化“三好一滿意”活動，較好的完成了院領導布置的各項護理工作，基本完成了年初制定的護理計劃，現將工作情況總結如下：

  一、認真落實各項規章制度

  嚴格執行規章制度，確保醫療安全，明確了各類崗位責任制和護理工作制度，如責任護士分工明確，各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現象。堅持查對制度，醫囑班班查對，每周護士長參加總核對1或2次，并有記錄。護理操作時要求三查七對。堅持填寫輸液卡，一年來未發生大的護理差錯。認真落實骨科護理常規及顯微外科護理常規，堅持填寫各種信息數據登記本，堅持床頭交接班制度及晨間護理，危重病人重點交接，預防了并發癥的發生。

  二、提高科室管理水平

  保證護理質量的持續改進，成立科室質量管理小組，每月接受每月護理部、感控科質量檢查小組的不定期檢查，重視檢查結果。根據科室制定的年計劃、季安排、月計劃重點進行督促實施，并監測實施效果，每月工作小結，根據出現的共性問題分析原因，制定整改措施落實到位，以利于總結經驗，便于次月更好開展工作。

  每月召開科室護士會議，傳達護理部會議精神，按要求進行學習，按時安排本周工作重點，總結上周工作中存在的優缺點。護士長深人病房，跟班檢查，對一系列檢查發現的問題及時召開護理質量與護理安全分析會，針對護理缺陷、差錯，分析原因、制定整改措施并督促落實，保證護理質量的持續改進。加強重點時段、重點環節、重點人員、特殊病人的管理。

  三、加強護理人員醫德醫風建設

  繼續落實護士行為規范，在日常工作中落實護士文明用語。繼續開展健康教育，對住院病人發放滿意度調查表，滿意度調查結果均在100%，并對滿意度調查中存在的問題提出了整改措施。每月科室定期召開工休座談會一次，征求病人意見，對病人提出的要求給予程度的滿足。對新分配的護士進行崗前職業道德教育、規章制度、護士行為規范教育及護理基礎知識、專科知識、護理技術操作考核。

  四、提高護理人員業務素質

  每月對科室護理人員進行三基三嚴業務培訓和護理技能操作培訓，并組織理論考試，培訓率達100%，積極參加醫院組織的業務培訓，并鼓勵年輕護士自學，一年來，年輕護士全部參加了成教考試，以提高專業知識。科室每周晨間提問2次，內容為基礎理論知識和骨科知識。

  護理部對全院護士進行了穿脫隔離衣護理技術操作考核，全科護士經過平時認真主動的練習，考核時動作利落規范，操作熟練，取得了優良的成績，得到了監考老師的好評。加強了危重病人的護理，堅持床頭交接班制度和晨間護理。每月護理業務查房，對護理診斷、護理措施進行探討，以達到提高業務素質的目的。

  五、加強了科室院內感染管理

  嚴格執行醫院感染管理領導小組制定的消毒隔離制度。科室堅持每日對治療室、換藥室進行紫外線消毒，每兩周對紫外線燈管用無水酒精進行除塵處理，每半年對紫外線強度進行監測并記錄。一次性用品使用后均能及時毀形，浸泡，集中處理，并定期檢查督促，對各種消毒液濃度定期測試檢查，堅持晨間護理一床一濕掃。

  治療室、換藥室均能堅持消毒液拖地每日二次，病房內定期用消毒液拖地，出院病人床單進行了終末消毒。手術室嚴格執行了院染管理要求，每月進行空氣細菌培養，滅菌物品、醫務人員手、消毒劑的監測，無菌包內化學指示劑合格，建立了消毒物品監測記錄本，對每種消毒物品進行了定期定點監測。

  骨科護士工作總結2

  在20xx的一年里，隨著醫院環境的改善，對護理工作也提出了更 高的要求，特別是通過這一年我院“三乙評審”的準備及驗收工作，讓我們懂得我們面對的不僅僅是醫院的榮譽，更重要的是我們作為醫院一員的責任與義務，我們骨科護理隊伍以此為契機，狠抓護理服務質量，嚴格落實規章制度，加強業務、技術訓練，打造一支具有凝聚力的護理隊伍。圍繞護理部總體目標，在護理部的統一布署下，我們首先從思想上統一了認識：一個醫院護理水平的高低、服務質量的好壞和管理體制的優劣，必須接受上級主管部門的檢驗、證實。醫院要生存，要發展，就必須抓住這次難得的機遇通過審核。“現將我科護理工作總結如下：

  一、認真落實各項規章制度

  1、重申了各級護理人員職責，明確了各類崗位責任制和護理工作制度。

  2、落實了護理十五項核心制度、各種應急預案、工作質量標準等等例如查對制度：

  （1）要求每天醫囑雙人核對，每天查對一次，每周護士長參加總核對1～2次，并有記錄。

  （2）護理操作時要實行床邊雙人核對及使用二種以上對患者識別的方法。

  （3）手術患者與手術室護士做好交 接患者等。防止護理不良事件發生。

  3、認真落實骨科、手外科護理常規及十大安全目標，專科護理安全指引，做好護理質量持續改進與提高，加強護理風險管理，全科護理 人員統一思想，提高認識，全面有效地提升了護理服務質量，為病人提供創新、人性化服務，得到了病人的稱贊。

  4、開展“優質護理服務”活動，落實護理部制定的爭創優質示范病區的方法和措施，實行了人性化彈性排班，簡化護理工作流程，做到 把護士還給病人。

  二、提高護理人員業務素質

  1、以創三級醫院為楔機對科室護理人員進行各方面知識、專科理論、專科技能、并組織理論、操作考試。

  2、參加醫院組織業務學習，以提高專業知識。

  3、落實護理查房制度，科室每周執行三級護理查房1-2次，對護理診斷、護理措施進行了探討，并以提問的方式進行，內容為基礎理論知識和骨科知識，以達到提高護士業務素質的目的。

  4、加強了危重病人的護理，堅持了床頭交接班制度和晨間護理。

  5、實行分級培訓，對各不同年資的護士執行不同的培訓計劃。

  三、抓好質量管理。

  1、針對護理工作中存在的難點、焦點問題，設置工作重點，堅持把以“病人為中心”的人文護理理念融入更多實際具體的工作細節。

  2、使規范化護理質量標準落到實處，滲透、貫穿、落實到每個護士全程工作中去，使護理質量管理有章可循，形成一個良性循環。從病人的角度評價護理質量，把病人的滿意度作為評價護理質量的重要指標，讓患者真正從質量管理中得到實惠

  3、責任護士的職責落實，患者從入院到出院的整個過程由責任護士負責，納入質量管理。制定可行的應知應會考核計劃，每周嚴格按計劃進行 考核，做到人人過關，充分調卻每一位護士的能動性、主動性。

  4、護士長、質按小組成員每天質控新入病人、重點病人、危重病人護理記錄，針對環節質控和終末質控中發現的問題及時與當事人溝通，及時糾正整改，規范護理文書書寫。定期進行護理質量缺陷分析與改進， 強化責任護士對護理工作的質控。

  5、護士長現場管理，“三查房”取得顯著效果。

  ①早查房：上班后重 點查夜班護理質量；晨會后參加床頭交接班查房；醫囑下達后查房： 重點查醫囑執行和護理措施落實情況。

  ②下午上班后查房：查看連續工 作及完成情況同時深入病房征求病人意見及時整改護理工作。

  ③晚查房：下午下班前查看病危、手術、輸血等病人的交接記錄情況。通過“以 病人為中心，以解決問題為根本”的“三查房”現場管理模式督導各班次護理工作的執行和落實情況，及時拾遺補漏，關注病人、環境、設備、醫囑等問題。

  6、根據護理部的要求定期收集病人對護理工作意見，并在護士站公示分級護理標準。落實核心制度，建立健全病區安全警示標識。重視首次溝通，加強關鍵環節溝通，建立和諧醫患、護患、醫護關系

  7、重視急診急救及突發事件的培訓：根據護理部制定的各種突發事件的應急預案，嚴格要求每一個護士認真模擬演練，通過真實的演練，大大提高了我科護土應急反應能力、急救技能，同時進行多種形式急救程序、心肺復蘇、急救約物知識、急救儀器使用培訓等。搶救儀器、藥品、應急設備定人負責、每日檢查、及時維修，保證隨時處于備用狀態。

  8、對新上崗的護士、工作能力差的護士以及實習護士進行重點管理；實行高年資與低年資、工作能力強與工作能力弱的護士搭配進行值班，提高護士獨立值班時的慎獨精神，不定期在重點時間段查房，加強各個環節監督和管理，提高護理質量水平保障護理安全。

  四、整理好護理流程和告知。

  1、合理的護理工作流程是日常工作順利實施的基礎，我們在基礎護理、專科護理、健康宣教方面要有合理的工作流程，指導護士進行日常工作。

  2、有效的護理告知是病人配合的必備工作，我們將完善入院、、治療、特殊注意事項、專科康復的告知。

  五、護理安全管理

  1、保證護理質量的持續改進，科室成立以護十長為首的健康教育、護理病歷書寫、消毒隔離、基礎護理等質量管理小組。發現問題及時記錄、總結。

  2、每周至少二次接受護理部下科室嚴格檢查、每天院總值班護士長晚間質量檢查，沒有規矩不成方圓，在護理部高密度的檢查監督的大環境 下，使每一個護士養成了良好的工作慎獨精神。每個人都高度重視檢查結果。護士長深人病房，跟班檢查，對一系列檢查發現的問題及時召開護理質量與護理安全分析會，針對護理缺陷、差錯，分析原因、制定整改措施并督促落實，保證護理質量的持續改進。

  3、重點時段、重點環節、重點人員、特殊病人的管理 重點時段是指交接班時間、午班、夜班、休息日、節假日。這些時段工作人員少。護士易出錯。患者易產生不滿情緒。重點環節是術前、術后、危重、搶救等較繁忙、處置較多環節。重點人員是指危重病人、手術病人、病情特殊變化病人，還有新護士、進修實習護士、常出現差錯護士；特殊病人是指轉科和轉院的病人、有醫療糾紛或有意見的病人、領導關照的病人、本院職工認識的病人等。實踐證明，這些人員身上往往存在不安全因素。護士長要加強跟蹤檢查，合理調配護理人力資源，以保證各個環節的工作質量。

  4、 加強制度建設 ，保障患者安全：

  ① 根據患者安全目標，進一步完善各項患者安全制度與規范，如患者身份識別制度、特殊藥品管理制度、藥物使用后不良反應的觀察制度和程序等，提高護理人員對患者身份識別的準確性和提高用藥安全性，保障患者護理安全。

  ② 監督各項護理安全制度的落實：如對病房藥柜內藥物存放、使用、限額、定期核查進行督查，注射藥、內服藥、外用藥嚴格分開放置，醫囑轉抄和執行時有嚴格核對程序且有簽字，控制靜脈輸注滴速等。

  ③ 加強執行醫囑的環節管理 ：強化執行醫囑的準確性，有疑問時及時與醫生核對，靜脈輸液要求落實雙核對，發藥時使用治療車和服藥本，進行各項操作時主動向病人或家屬解釋取得理解和配合，在進行導尿、靜脈留置針等操作時，應明確交待注意事項，防止管道滑脫等。

  5、 完善護理文件記錄，減少安全隱患。重視現階段護理文書存在問題，規范護理文件記錄，避免不規范的書寫，如漏字、前后矛盾，與醫生記錄不統一等，既要體現綜合護理問題記錄，又要體現專科癥狀的特殊性，使護理文件標準化和規范化。

  6、推行彈性排班，完善績效考核。為挖掘人力資源潛力，滿足實際工作 需要和患者需求，推行了護理人員彈性排班制，在治療、護理高峰時段或護理工作量激增時護士長啟動“緊急狀況下護士調配預案”調整護士班次，保障緊急狀態下護理安全與護理質量。

  六、扎實穩步推進優質護理服務

  1、落實優質護理服務重點工作：

  （1）倡導主動服務，提供人性化護理。優質服務不僅僅停留在“門好進，臉好看，話好聽”這種表面的層次是遠遠不夠的，要強調相互之間良好的護患溝通，要關注服務對象的感受，要通過具體的行為舉止把你的歡迎之意、尊敬之意、熱情之意傳遞給病人，才能讓病人真正感受到我們的醫護服務，品味出我們的優質所在，深化改革護理工作模式，根據分級護理的原則和要求，明確臨床護理內涵及工作規范，切實落實落實基礎護理，建立健全護理常規、操作規程，對患者提供全面、全程的護理。

  （2）充分調動護士積極性，提倡科室管理人人參與，鼓勵護士從提高科室護理質量為前題，推進優質護理服務，以“三好一滿意”為目標，為科室獻計獻策，最終達到醫院創建三級醫院的目標。

  2、 根據自身實際，積極采取多種措施，不斷加強內涵建設，扎實穩步 推進優質護理服務：

  （1）臨床護理服務充分體現專科特色，增強人文關懷意識，倡導人性化服務，繼續推廣各專科特色溫情服務。

  （2）對護理人員進行護士日常禮儀培訓，如服務規范、電話禮儀、敲門禮儀、床頭交接班等。每天護士長帶領護士床頭交接班時，責任護士做好自我介紹，同時每個病房懸掛我科自行設計的責護牌，便于病人對所管病房護士工作的監督，提高護理人員服務素質。

  （3）在護士崗位技能培訓中，進一步規范并重點培訓護理操作用語、護患溝通技巧，以培養護士樹立良好的職業形象，優質護理活動的開展強化了護士的責任感，增進了護患間交流與溝通。

  骨科護士工作總結3

  時間這么快，轉眼間已經實習了五個月。在這五個月里，痛苦與快樂并存，而最大的痛苦，莫過于身體上的勞累——在創傷骨科的手術中，有很多是四肢的骨折，而在四肢骨折中，下肢的骨折尤其多見。骨折按照不同的角度有不同的分類，按照骨折部位是否有骨折斷端暴露于外界，而將骨折分為閉合骨折和開放骨折，其中開放骨折必須進行手術復位，而閉合骨折可根據手法復位的情況，及病情嚴重程度決定是否需要切開復位。

  我所面對的或多或少都是肢體或心理上有殘疾的患者，所以作為一名治療師應有做夠的愛心去關愛他們，了解他們的內心世界，只有這樣我和患者之間才能很快的架起溝通的橋梁，才能使我的治療在輕松愉快的環境下進行。而像

  腦外傷、腦血管意外、腦癱患者的康復效果往往比較很慢的，所以治療師要做到自己心中有數，不能心急，且在在這個過程中，還要耐心的和患者溝通，說明情況。

腦外傷護理查房護士長總結范文2

一、完善病房設施，加強病房管理

ICU是危重病人進行搶救和嚴密監測的場所，要求病房環境合理、簡潔、方便，利于觀察和搶救，病房的搶救設施齊全，在原有ICU病房的簡陋條件和設施下，在院領導的支持下，完善了各項設施和儀器，一年當中，增設了3臺呼吸機，6臺注射泵，2臺輸液泵，以及各種醫療用品。并安裝了熱水器，室內開水供應設施，以及各種生活設施，以優質的病房條件服務于患者，方便的工作條件利于醫護人員，醫。學教育網使得ICU的病房條件在本市以及周邊地區處于領先水平。完善的設施離不開有效的管理，這一年中制定了：ICU貴重儀器管理制度，貴重藥品管理制度，病房消毒措施。做到物品定點定位放置，固定了儀器管理人員，藥品管理人員和物資管理人員。一年來，有效的病房管理保證了ICU的日常工作。

二、建立、健全、落實各項規章制度

ICU在本院屬新興的一門學科，收集全院各科室以及外院的危重病人，機構龐雜，醫療護理任務繁重，而我科的護理人員均年齡較輕，資歷淺，工作責任心不夠強，且ICU護士人員流動較大，因此制訂一套嚴格周密，切實可行的制度常規，以保證ICU的護理工作正常運轉，本年度在原有年ICU護理工作試行草案中，不斷完善和修改草案，增加了各項護理操作常規，急救藥品毒麻藥品每日每班清點制，無菌物品管理制度，護士培訓計劃，消毒隔離制度等，制定的同時督促，檢查執行情況，各項制度常規保證了各項工作有章可循，從而使ICU秩序井然，忙而不亂，其工作效能得以充分發揮。

三、提高護理人員業務素質，加強自身建設

由于ICU的工作性質及嚴格要求，護士始終處于病人治療及觀察的第一線。因此，護理人員的素質如何，將直接關系到ICU的工作效率。這一年來，ICU護士的培訓工作是我工作之重點，在ICU護士的后續教育中，我采取了在職培訓，外出進修，自學與考核相結合等辦法，并結合醫療定期舉辦科內業務講座及參加護理查房，嚴格按照年ICU護士培訓計劃進行培訓并考核，年度先后輸送兩名護理人員到上海北京進修，全科護理人員均參加了護理專科或本科的在職教育，一年的培訓使得ICU護士能勝任日常工作，大多數護士成為ICU熟練人才。

腦外傷護理查房護士長總結范文3

關鍵詞：護理文件;書寫;缺陷;對策

【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)06-0550-01

護理文件是護理人員在醫療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是醫院和病人的重要檔案資料，也是科研、教學、管理以及法律商的重要資料[1]，國務院頒發的新的《醫療事故處理條例》規定在發生醫療事故爭議時病人有權復印包括護理記錄在內的病歷資料。因此，全面、真實、準確的護理記錄，不僅反映護士的綜合素質，也是保護護患雙方合法權利的舉證依據。現針對護理文件書寫中的缺陷進行分析總結，提出防范對策，以達到提高護理質量、保障醫療安全、減少醫療糾紛的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月-2010年12月病案室入庫病歷中抽取324份，其中婦產科病歷60份，外一科60份，外一科60份，內二科60份，內一科60份，內三科（感染科）24份，無護理缺陷病歷199份，占61.42%，有護理缺陷病歷125份，占38.58%；輸液卡360張，其中填寫規范314張，占87.22%，不規范46張占12.78%。

1.2 方法:根據衛生部2010年《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》及現階段我院護理病歷評分標準，護理文件書寫質量控制小組成員每月同一時間到病案室抽查出院病歷，采取抽取各科室5份護理病歷（3份危重病人、2份一般病人）進行檢查，檢查內容包括體溫單、醫囑單、護理記錄單。護理部每月下科室抽查1次輸液記錄單（輸液卡），每科室抽查5張輸液卡。

1.3 結果

1.3.1 體溫單缺陷情況:在324份護理病歷中體溫單有缺陷57份（17.59%），其中完整性缺陷43份，客觀性和真實性缺陷14份。

1.3.2 醫囑單缺陷情況:在324份護理病歷中醫囑單有缺陷18份（5.56%），其中完整性缺陷9份；客觀性和真實性缺陷6份；及時性和準確性缺陷3份。

1.3.3 護理記錄單缺陷情況:在324份護理病歷中護理記錄有缺陷50份（15.43%），其中完整性缺陷38份，客觀性和真實性缺陷3份；及時性和準確性缺陷9份。

1.3.4 輸液記錄單（輸液卡）缺陷情況:在360份輸液記錄單中不規范,46張（20.56%），其中無輸液滴數及執行時間19張，輸液滴數與實際速度不相符27張。

2 護理文件書寫存在的缺陷

2.1 完整性缺陷

2.1.1 體溫單描記不完整，主要表現項目填寫不全及未按規定測T、P、R。

2.1.2 醫囑單不完整，主要表現有漏填皮試結果，醫囑停止后護士未簽名，簽名不規范。

2.1.3 靜脈輸液記錄（輸液卡）不完整，主要表現無輸液滴數、無執行時間記錄。

2.1.4 護理記錄不完整，主要表現為：第一、病情記錄不全，如顱腦外傷的患者未觀察神志瞳孔變化；第二、無護理措施落實記錄，如一級護理患者，按要求落實口腔護理、會陰護理及尿道護理等，無護理記錄反映措施落實與否；第三、實施護理措施后未記錄效果，如腹痛注射止痛劑后無腹痛是否緩解記錄，或心衰病人，心率180次，遵醫囑給50% GS+西地蘭0.2mg緩慢靜推，后無心率檢查記錄；第四、專科重點觀察和護理措施記錄不詳，如有機磷農藥中毒患者使用阿托品后無阿托品化表現的記錄；第五、護理記錄憑病人訴說或自己的主觀意志，來判斷病情，給予處理，如病人訴心跳快，無心率及脈搏監測，通知醫生給im非那根50mg。

2.2 客觀性和真實性缺陷

2.2.1 體溫單描記不真實，主要表現在：體溫單上寫“患者外出”，但在醫生查房、治療，甚至護理記錄單上反映，患者均在接受治療和護理。

2.2.2 醫囑單簽字不真實，主要表現如醫生8：10開臨時醫囑im阿托品0.5mg st,8:35護士才接到醫囑，為使醫囑在有效時間內執行，護士便在執行時間欄簽8：15或8：20執行。

2.2.3 靜脈輸液單不真實，主要表現是輸液滴數與實際速度不吻合，如10%GS250ml+硝酸甘油5mg 15d/分,按要求應4h輸完，但2h就輸完了，或6h還沒輸完。

2.2.4 護理記錄不真實，主要表現是護理記錄與醫生記錄不一致，如護理記錄是病情無變化，但醫生病程記錄是“患者T39℃，訴頭昏、頭痛、胸悶不適等”；其次是護理措施落實不真實，如會陰沖洗、口腔護理、防褥護理（翻身）等有記錄，但核實患者未落實護理措施；

2.3 及時性和準確性缺陷

2.3.1 執行醫囑時間不準確，如醫囑8：35iv速尿20mg st，而護理記錄單上11：00才記錄iv時間。

2.3.2 護理記錄不準確、不及時，主要表現如產婦21:00分娩，醫囑觀陰道流血情況，在次日7:00才有一次陰道流血觀察記錄；其次，是急診手術患者入院后，無術前準備和入手術室時間記錄，或者是術前術后記錄一起書寫。

3 原因分析

3.1 未認真學習《貴州省護理文件書寫規范》及我院護理病歷書寫要求。尤其對細節要求掌握不夠。

3.2 部分科室病人多、工作忙，且護士往往先做治療，后填各種數據和記錄，遇到工作繁忙時容易造成書寫漏記、漏簽字、寫錯。

3.3 個別護士專業及相關知識欠缺，經驗不足。沒有深入病房與病人溝通，未掌握第一手臨床資料，記錄體現不出病人動態病情變化及專科特點。

3.4 少數護士法律意識淡薄、自我保護意識、維權意識不強。工作不嚴謹、不細心、責任性不強，沒有認真交接班和查看病人情況，護理記錄照上一班記錄寫，造成護理記錄不真實、不及時、不完善。

4 規范書寫對策

4.1 加強理論知識學習，提高護士業務素質:護理文件書寫除了要客觀、準確的反映出病人的病情與護理活動外，還要達到時限性、規范性、連續性等質量要求[2]。通過組織全體護理人員學習《貴州省護理文件書寫規范》及我院護理病歷評分標準；每天利用晨會的時間進行專科知識及基礎知識的提問，以提高護士的理論知識水平和業務素質；另外組織護士進行業務學習、護理查房、疑難病歷討論等；定期進行考核以提高每位護士的專科知識水平，從而提高護士觀察病情的能力，做到在記錄中重點突出，體現專科特征[3]。

4.2 加強督導檢查與書寫質量控制:我院護理部成立了護理文件書寫質量控制小組，小組成員每季度對各科出院入庫的護理病歷進行抽查，各科護士長及質控員每月按要求進行護理病歷自查，護理部每周不定期下科室對護理病歷進行檢查、評價，及時發現存在的問題，每月對出現的問題在全院質量分析會上研究討論。實行分層負責，層層把關，把護理文件書寫的環節質量、終末質量監控有機結合，有效的提高護理文件書寫質量。

4.3 加強醫、護、患溝通，避免醫護記錄不相符:護士應深入病房，多與病人溝通，掌握第一手臨床護理資料，才能做到記錄準確真實。在記錄過程中護士應主動與醫生溝通，發現與醫生記錄不一致時，應立即與醫生核實，避免與醫生記錄不相符。

4.4 加強法律法規學習，提高護理人員法律意識，規范其醫療護理行為:根據護理文件書寫中存在的問題，護理部及時組織全院護理人員學習《醫療事故處理條例》及護理安全有關文件，一是強調作為與病人接觸最密切的臨床護士，在工作中將會面臨許多法律問題，如果將病人客觀的生命體征及病情變化、藥物治療、護理操作、告知事項等情況不及時書面記錄，即使護士本身在醫療護理過程中沒有過錯，也會因為缺少證據而敗訴；二是要求護士以人為本，強化護患溝通，工作中注重患者的需求，要熱情、耐心、誠懇地對待每一位患者，是減少護患糾紛的重要因素[4]。

總之，通過以上措施，加強了護理人員對護理文件書寫重要性的認識，逐漸規范和提高了我院的護理文件書寫質量，達到了提高護理質量、保障醫療安全、減少醫療糾紛的作用。

參考文獻

[1] 楊文先.護理文件書寫缺陷原因分析及防范措施.中國醫療衛生，2010,7（4）：59

[2] 梁迎春，梁喜，梁小敏.現階段護理文件書寫缺陷分析與對策.護理實踐與研究，2009，6（7）：82