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摘要：目的：探索在drgs支付方式下，醫(yī)院如何通過(guò)成本管理來(lái)提高運(yùn)營(yíng)效益；方法：通過(guò)醫(yī)院要加強(qiáng)成本管理應(yīng)對(duì)DRGs的實(shí)行，分析DRGs支付方式實(shí)施后對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的影響；結(jié)果：目前醫(yī)院成本意識(shí)不強(qiáng)、成本預(yù)算管理不完善、成本管理不全面、信息化程度低等原因，增加成本管理難度；結(jié)論：提出要轉(zhuǎn)變意識(shí)、源頭上控制成本價(jià)格、實(shí)行病種成本核算等方法，來(lái)應(yīng)對(duì)實(shí)施DRGs支付方式對(duì)醫(yī)院造成的影響。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；DRGs支付方式；成本管理

引言

按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付方式是目前發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用的一種支付方式，該付費(fèi)方式有助于促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量的平衡發(fā)展，成為現(xiàn)階段醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的重要方向，2019年以來(lái)，全國(guó)先后有30個(gè)城市開(kāi)展了DRGs試點(diǎn)工作。DRGs支付方式促使醫(yī)院從增收入模式向降成本模式轉(zhuǎn)變，如何在保證公益性的前提下，科學(xué)、合理地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施控制，已成為當(dāng)前各公立醫(yī)院成本管理面臨的重要內(nèi)容。

一、DRGs支付方式推行背景和意義

疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）是病例組合的一種，綜合考慮病人的個(gè)體特征，如病人的年齡、性別、主要診斷、次要診斷、合并癥和并發(fā)癥等，DRGs付費(fèi)是將臨床過(guò)程相近的、資源消耗相似的病分到同一個(gè)DRG組，再測(cè)算每個(gè)DRG組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以組為單位向醫(yī)院提供補(bǔ)償。為了達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不再按照病人住院實(shí)際花費(fèi)的費(fèi)用進(jìn)行支付，而是采用統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)定額標(biāo)準(zhǔn)來(lái)支付。國(guó)外DRGs最早起源于美國(guó)[1]。美國(guó)在1976年開(kāi)始逐步將病例組合分類(lèi)法運(yùn)用到醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)上，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)率從1983年之前的17％左右下降到1990年的6％左右，在1980年至1990年10年間，平均住院天數(shù)從10.4天降到8.7天[2]；德國(guó)在2000年開(kāi)發(fā)了本土版的DRGs，在2003年對(duì)一些醫(yī)院開(kāi)展了DRGs的試點(diǎn)，取得了顯著的效果，包括縮短了住院時(shí)間，平衡了不同時(shí)間的醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)了醫(yī)院成本管理和提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2019年開(kāi)始，國(guó)家醫(yī)保局組織北京、上海、江蘇省無(wú)錫市以及浙江省金華市等30個(gè)城市開(kāi)展DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，涵蓋了4個(gè)直轄市和26個(gè)地級(jí)市，充分考慮了地理位置、行政級(jí)別和經(jīng)濟(jì)水平等因素，具有代表性和廣泛性[3]。如北京市六家三級(jí)綜合醫(yī)院從2011年10月開(kāi)始“按病組付費(fèi)”的試點(diǎn)，全市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院的平均降幅71.37元，試點(diǎn)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)額降幅為135.82元；試點(diǎn)后的平均住院日為8.9天，比按項(xiàng)目付費(fèi)是的平均住院日低1.1天[4]；浙江省金華市于2016年7月實(shí)施DRGs結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式，在7所醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)一年，如市中心醫(yī)院，試點(diǎn)后全部均次費(fèi)用下降241元，醫(yī)院減少成本支出897萬(wàn)元。住院患者的均次費(fèi)用降低了170元，為老百姓節(jié)約了2370萬(wàn)元的醫(yī)藥費(fèi)，自負(fù)金額的增長(zhǎng)率由試點(diǎn)之前增長(zhǎng)2%轉(zhuǎn)為試點(diǎn)后的負(fù)增長(zhǎng)。無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，推行DRGs支付方式后，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，醫(yī)療成本以及疾病診治成本得到了合理控制，縮短了患者的住院天數(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)效率，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

二、DRGs支付方式的實(shí)行對(duì)醫(yī)院成本產(chǎn)生的影響

目前我國(guó)主要是按照為患者提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來(lái)支付費(fèi)用，所以大多數(shù)公立醫(yī)院為了增加收入為患者開(kāi)具更多而實(shí)際并不必要的檢查項(xiàng)目及使用更高價(jià)格高的藥品，醫(yī)院按照為患者提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來(lái)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保部門(mén)和患者按照實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)院實(shí)施補(bǔ)償[5]，在這種后付制的支付環(huán)境下，醫(yī)院對(duì)檢查、檢驗(yàn)、藥品以及高值耗材的使用沒(méi)有成本壓力的限制，導(dǎo)致病人費(fèi)用增加。DRGs付費(fèi)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)在以臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，對(duì)每個(gè)病組制定統(tǒng)一的醫(yī)療價(jià)格費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將復(fù)雜隨機(jī)的醫(yī)療支付過(guò)程趨于標(biāo)準(zhǔn)化，將病人按照不同的疾病種類(lèi)、不同的治療手段和嚴(yán)重程度與DRGs編碼相對(duì)應(yīng)，來(lái)進(jìn)行分組付費(fèi)。不再是按照為病人提供的服務(wù)進(jìn)行支付，而是在DRGs支付方式下，超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用醫(yī)保部門(mén)不予支付，低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分則支付給醫(yī)院，按組確定的支付標(biāo)準(zhǔn)就變成了醫(yī)院的盈虧平衡點(diǎn)，讓醫(yī)院監(jiān)管的重心從醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、衛(wèi)生材料和藥品的選用延伸到對(duì)醫(yī)療安全和質(zhì)量，通過(guò)固定價(jià)格結(jié)算、結(jié)余留用的支付形式，提高醫(yī)院控制成本的意識(shí)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院擴(kuò)大結(jié)余的積極性[6]。醫(yī)院想要取得更多的經(jīng)濟(jì)利益就必須加強(qiáng)對(duì)成本費(fèi)用的控制，進(jìn)行精細(xì)化的管理，使其病組成本控制在DRGs的支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，這就要求醫(yī)院進(jìn)一步改變成本管理的思路。

三、醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀

（一）成本管理的意識(shí)有待提高。公立醫(yī)院因缺乏科學(xué)的成本管理思想的指導(dǎo)，對(duì)成本管理的意識(shí)相對(duì)比較薄弱。具體表現(xiàn)為國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院大多數(shù)的領(lǐng)導(dǎo)層基本上都是醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的專(zhuān)家，成本管理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)相對(duì)欠缺[7]，他們注重對(duì)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和醫(yī)療新項(xiàng)目的發(fā)展，對(duì)成本管理重視度不夠，不能真正發(fā)揮成本管理的效果；醫(yī)護(hù)人員則普遍認(rèn)為成本管理和自身崗位職責(zé)沒(méi)有直接的關(guān)系，認(rèn)為成本管理是部分職能部門(mén)和科主任、護(hù)士長(zhǎng)的工作，與他們并無(wú)多大的關(guān)系，在平常的工作中，對(duì)水電、衛(wèi)生材料的使用比較隨意，缺乏對(duì)成本管理的責(zé)任心，配合度不夠高。

（二）全面預(yù)算管理不完善。公立醫(yī)院的成本管理和預(yù)算管理是相輔相成的，但在實(shí)際工作中[8]，醫(yī)院往往對(duì)預(yù)算工作缺乏重視，預(yù)算工作由財(cái)務(wù)部門(mén)依據(jù)前幾年的收支方面的數(shù)據(jù)編制，財(cái)務(wù)部門(mén)與相關(guān)業(yè)務(wù)科室缺乏溝通和協(xié)調(diào)，不能全面了解業(yè)務(wù)科室的計(jì)劃和需求，沒(méi)有根據(jù)各自科室實(shí)際業(yè)務(wù)情況編制預(yù)算，導(dǎo)致只有院級(jí)預(yù)算，沒(méi)有科級(jí)及項(xiàng)目細(xì)化的成本預(yù)算，預(yù)算管理無(wú)法與實(shí)際業(yè)務(wù)相適應(yīng)，使得預(yù)算管理流于形式，導(dǎo)致預(yù)算規(guī)模擴(kuò)大，資源浪費(fèi)。

（三）傳統(tǒng)成本管理范圍狹窄。傳統(tǒng)的醫(yī)院成本管理多以責(zé)任部門(mén)為主導(dǎo)，局限于對(duì)人力成本、藥品成本、耗材成本、業(yè)務(wù)活動(dòng)支出等顯性成本的管理[9]；而對(duì)“隱性成本”關(guān)注較少，如購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療設(shè)備閑置不用、衛(wèi)生耗材存在積壓浪費(fèi)現(xiàn)象、未按需要合理地配置資源、工作效率不高等，DRGs下如何加強(qiáng)對(duì)兩者進(jìn)行識(shí)別，并合理地進(jìn)行管控，面臨著巨大挑戰(zhàn)。

（四）信息化程度低，病種成本核算尚未開(kāi)展，管控有難度。目前大多數(shù)公立醫(yī)院還是以全成本核算為主，核算依舊停留在科室層面，沒(méi)有開(kāi)展病種成本核算，大部分醫(yī)院直接以醫(yī)院或地區(qū)的醫(yī)療平均費(fèi)用來(lái)確定DRGs的成本標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)無(wú)法如實(shí)的反映其實(shí)際成本，既沒(méi)有細(xì)化到診療環(huán)節(jié)的具體消耗，也不能對(duì)病種成本進(jìn)行分析，就會(huì)導(dǎo)致成本核算數(shù)據(jù)背后的可控點(diǎn)無(wú)法準(zhǔn)確找出；再加上公立醫(yī)院成本的數(shù)據(jù)量巨大、成本項(xiàng)目種類(lèi)多、科室名稱(chēng)不統(tǒng)一、人員信息不及時(shí)更新、間接費(fèi)用分?jǐn)偟囊罁?jù)不夠充分，很多醫(yī)院信息化落后，還是手工在采集成本數(shù)據(jù)，導(dǎo)致成本核算工作量大、準(zhǔn)確度低，無(wú)法進(jìn)行有效的成本控制，為成本控制帶來(lái)阻力。

四、DRGs支付模式下加強(qiáng)成本管理的思路

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高意識(shí)。DRGs支付模式下醫(yī)院要從粗放的管理模式向精細(xì)化的管理模式發(fā)展，要從上到下實(shí)現(xiàn)管理理念的全面變革，要轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員只看病不關(guān)心醫(yī)療成本，只關(guān)注醫(yī)技科室的收入，不關(guān)心消耗的成本費(fèi)用等錯(cuò)誤思想，以節(jié)約為目標(biāo)，提高醫(yī)院的成本管理實(shí)力。要加強(qiáng)對(duì)人員的培訓(xùn)，不單對(duì)財(cái)務(wù)部門(mén)和管理部門(mén)要培訓(xùn)，更要加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，做到全體動(dòng)員，并通過(guò)制定分階段、分部門(mén)、分方向的培訓(xùn)計(jì)劃，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員要參與到醫(yī)療成本的控制環(huán)節(jié)，在醫(yī)療質(zhì)量安全保證的前提下，優(yōu)化和規(guī)范臨床路徑管理，把費(fèi)用控制在標(biāo)準(zhǔn)DRGs標(biāo)準(zhǔn)成本內(nèi)。同時(shí)要充分了解DRGs相關(guān)知識(shí)和各項(xiàng)要求，不斷提高大家的成本管理意識(shí)，把成本管理列入績(jī)效考核范圍內(nèi)，讓醫(yī)院的每個(gè)科室、每個(gè)員工將成本管理真正落到實(shí)處，然讓每一個(gè)員工都成為成本的參與者和管理者。

（二）合理運(yùn)用預(yù)算，加強(qiáng)成本的全程管控。全面預(yù)算是成本管控的基礎(chǔ)，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、患者均次費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)成本等預(yù)算是全面預(yù)算的重要內(nèi)容，是確定成本指標(biāo)的依據(jù)，公立醫(yī)院要學(xué)會(huì)充分利用全面預(yù)算管理工具，高效科學(xué)地進(jìn)行全面預(yù)算管理，以便隨時(shí)可以進(jìn)行有效的成本控制：①醫(yī)院在對(duì)各科室收入及費(fèi)用編制預(yù)算時(shí)，要結(jié)合市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)及行業(yè)狀況，根據(jù)各科室住院患者及門(mén)診患者的收入，確定合理的成本費(fèi)用區(qū)間，然后測(cè)算出每個(gè)科室的收入和醫(yī)院的成本費(fèi)用。②日常要對(duì)各科室預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)辦公費(fèi)、會(huì)議費(fèi)可采取定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行控制，對(duì)費(fèi)用異常增長(zhǎng)的原因進(jìn)行分析并及時(shí)采取控制措施，醫(yī)院應(yīng)在全面預(yù)算管理體系下引導(dǎo)各科室降本增效。

（三）加強(qiáng)物資管理，從源頭上控制成本價(jià)格。物資的采購(gòu)和消耗是物資管理的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)的方式，選擇性價(jià)比最高的醫(yī)用耗材；對(duì)耗材、試劑、設(shè)備等采購(gòu)時(shí)，也可以采取捆綁式結(jié)合，與供應(yīng)商長(zhǎng)期合作，降低批量衛(wèi)生材料、醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)成本[10]。加強(qiáng)衛(wèi)生材料的庫(kù)存管理，合理計(jì)算及分析醫(yī)用耗材在本院的周轉(zhuǎn)率，根據(jù)本院實(shí)際制定最佳存貨量及再訂貨點(diǎn)，避免大量囤積醫(yī)用耗材而占用資金，提高醫(yī)院的管理水平。規(guī)范醫(yī)用耗材的使用制度，將占比大又無(wú)利潤(rùn)的藥品和衛(wèi)生材料作為成本管控的重點(diǎn)，設(shè)立材料、藥品的消耗標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)成本的增減情況，變動(dòng)原因進(jìn)行科學(xué)分析，加強(qiáng)診療過(guò)程中消耗物資的管理，達(dá)到降低物耗成本的目的。

（四）固定資產(chǎn)管理要趨于業(yè)財(cái)融合。醫(yī)院通過(guò)購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備提升醫(yī)院實(shí)力，但也要實(shí)施科學(xué)的管理，把業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)融合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)效益最大化。第一、購(gòu)買(mǎi)之前要對(duì)設(shè)備購(gòu)買(mǎi)的合理性和迫切性進(jìn)行完整的需求評(píng)價(jià)和可行性分析，不要盲目采購(gòu)導(dǎo)致資源浪費(fèi)。第二、購(gòu)買(mǎi)后運(yùn)用信息化技術(shù)，把HIS、LIS、PACS系統(tǒng)整合起來(lái)對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)固定資產(chǎn)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與采購(gòu)申請(qǐng)時(shí)可行性論證指標(biāo)相比較，作為下一年度固定資產(chǎn)購(gòu)置申請(qǐng)的依據(jù)，做到按需購(gòu)買(mǎi)，合理使用，真正將設(shè)備使用的考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。

（五）加強(qiáng)信息化管理，開(kāi)展病種成本核算。為了確保公立醫(yī)院有結(jié)余，醫(yī)院在保證醫(yī)療安全的前提下要將醫(yī)療成本控制在醫(yī)保的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，醫(yī)院要重視信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各科室、各環(huán)節(jié)資源、信息的有效溝通，把HIS系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)和核算系統(tǒng)進(jìn)行整合，實(shí)行信息共享。要積極開(kāi)展病種成本核算，建立成本核算機(jī)制，確定DRGs的成本標(biāo)準(zhǔn)，把醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)、病組的成本標(biāo)準(zhǔn)嵌入到HIS系統(tǒng)，做到事前有測(cè)算、事中費(fèi)用有對(duì)比提醒、事后對(duì)費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)分析[11]。建立縱向到底的DRGs病組的成本管控體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)院級(jí)DRGs成本的管控、學(xué)科DRGs成本管控、不同學(xué)科同一DRGs的成本管控。通過(guò)從不同維度的數(shù)據(jù)分析，對(duì)成本管控中存在的薄弱點(diǎn)，及時(shí)與科室進(jìn)行溝通，按照變動(dòng)的關(guān)鍵因素予以改善，對(duì)優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)院管理水平提供有效支撐。

（六）將DRGs下的醫(yī)院成本管理與績(jī)效考核相掛鉤。DRGs下調(diào)整優(yōu)化醫(yī)院績(jī)效考核制度。績(jī)效考核不能僅僅局限于收支結(jié)余，不僅要從能力、效率、安全三個(gè)維度去考核，還要關(guān)注DRGs組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、CMI值、費(fèi)用消耗和時(shí)間消耗指數(shù)等，對(duì)藥品、耗材占比要重點(diǎn)考核，對(duì)超出考核標(biāo)準(zhǔn)的科室加大扣款力度，而對(duì)病種成本控制好的科室要在績(jī)效上體現(xiàn)。將科室成本控制和DRGs的考核指標(biāo)與科室的績(jī)效掛鉤，提高員工節(jié)約成本的意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院成本的精細(xì)化管理，與DRGs醫(yī)保支付方式高效低耗的特點(diǎn)相匹配。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的承載主體，在給人們提供更好醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，有效融合醫(yī)院業(yè)務(wù)和成本，在醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量得到保證的前提下，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部成本分析，提高醫(yī)院成本精細(xì)化管理的能力，完善績(jī)效考核機(jī)制，促使公立醫(yī)院的運(yùn)行效率得到提升。

作者:楊燕軍 單位:中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院