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摘要:病案數字化管理系統顛覆了傳統紙質病案管理系統，使病案更加安全，存儲空間更節約，信息利用、復印工作更高效。但對病案數字化下的質控提出更高的要求，需要對病案原件的順序、完整性進行質控，保證病案的順序及完整；對病案掃描件的掃描質量、完整性、信息準確性進行質控，對于質控內容下的紙張尺寸異常、粘貼不滿意，內容錯誤、資料遲歸，掃描件因掃描人員素質導致質量不佳的問題，采取以下措施：多方溝通合作，規范粘貼方式，統一病案紙張規格；完善相關制度，統一處理方法；加強數字化工作人員培訓，探討解決途徑，總結經驗。盡早厘清病案數字化管理流程中的各個關鍵環節，嚴抓質控要點的落實，以保證病案數字化工作質量。

關鍵詞:病案數字化；病案質控；病案掃描

病案管理是一項科學嚴謹的工作，隨著病案資料的利用逐步走向社會，病案管理工作也逐漸受到關注，隨著醫院病案現代化建設和信息化戰略的規劃實施，病案管理已經過渡到病案資源數字化的管理階段[1]。病案數字化管理系統，是指通過數碼設備將紙質病案記錄轉換為數字圖像存儲在服務器，通過計算機網絡系統進行傳輸、利用與管理的病案[2]。病案數字化管理模式突破了傳統紙質病案管理系統的工作模式，有效解決了傳統病案管理模式的弊端，為現代化病案管理體系提供諸多具備較高研究價值且極具實踐效用的科研管理資源。

1病案數字化管理系統優勢

1.1保證病案安全

傳統的病案存儲多以紙質的形式進行，紙質病案不可避免受到客觀環境和人為因素的影響，會存在發霉、發潮、丟失等問題，主要因為紙質本身具有易潮、易發霉、易損壞等特征。通過完成病案的數字化轉變，應對突發性危機的能力更強，提高了病案管理的安全性[3]。

1.2解決存儲難題

病案數字化系統建立后，對于已完成數字化掃描的病案，臨床醫務人員可以直接閱讀數字化病案，醫院可將紙質病案委托第三方機構集中存儲，節省現有病案存儲空間，很大程度上緩解醫院病案無限積累與有限存儲空間之間的矛盾。

1.3高效運用病案信息

患者門診就醫或入院治療時，醫師需要查閱患者既往疾病情況。建立病案數字化管理系統后，醫師可在HIS系統內，即時查閱所需的全部病案內容。同樣，在臨床開展科研、教學過程中，也可以利用HIS系統查閱數字化病案資料，大大方便了數據的收集。

1.4提升病案復制效率

病案數字化系統建立后，病案復制流程簡化為在系統內調取病案信息，核對申請人相關信息后，直接打印所需病案內容。這樣可以杜絕人工漏印、錯印等情況。由紙質病案人工復印，直接升級到病案電子打印，極大提升了病案復印效率[4]。

2病案數字化質控要求

2.1病案原件的質控要求

病案原件需要完成兩項質控工作職責，其一，病案順序質控；其二，病案完整性質控。⑴原件順序質控以產科住院病案為例，需按照原國家衛生計生委、中醫藥管理局的《醫療機構病歷管理規定》(2013年版)將住院病案首頁、入院記錄/表格式住院記錄、病程記錄、術前討論記錄、術前小結、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄順序排列。核查順序是否排列正確、整齊，糾正錯誤排序，保證病案順序正確。⑵原件完整性質控病案的完整性非常重要，只有完整的病案才是合格的病案，需要多環節質控病案原件的完整性。病房醫師護士在患者出院后，需及時完善病歷，避免缺失內容，完成初步質控。病案科回收后，病案人員再次質控，發現任何缺失，需及時與科室溝通，將問題事項至院內OA系統，督促醫師護士盡快補充完善，保證病案的完整性。

2.2病案掃描件質控要求

某院現有3臺高速連續掃描儀，4臺500萬像素高拍儀，14名固定掃描人員。每日病案掃描數量約為400～600份，為保證病案數字化掃描質量，抽查當日掃描病案，進行病案數字化掃描質控。⑴掃描質量要求數字化過程中要求掃描圖像清晰、數據完整，符合閱讀及還原要求。圖像掛接正確率100%。影像、數據庫匹配準確率100%。紙質病案使用完畢后，按原順序重新歸入檔案袋中，不可改變病案順序，不得出現錯頁、倒頁、漏頁，更不能遺失、遺忘病案材料。保證紙質病案和掃描數字病案的完好性，準確性，一致性。⑵掃描完整性質控質控人員需對照紙質病案原件，核對數字化病案文件，判斷掃描文件分類是否正確，掃描病案質量是否欠缺，如太淺影響打印質量，及時糾正頁面排版錯誤，查看是否有遺失、遺忘病案材料，如發現掃描錯誤病案需重新核對掃描。若發現掃描錯誤的病案超過2%，則此工作日掃描病案全部重新掃描。⑶掃描信息準確性質控判斷數字化掃描完成準確性，最終信息是否完整、準確。在掃描程序內，可以查詢到是否完成文件掃描。在查詢過程中，由程序判定掃描文件分類是否完成主要分類項，判定掃描文件分類是否存在掃描未分類項，防止僅完成部分內容掃描或內容全部掃描、部分文件未完成分類這兩項錯誤的發生。完成掃描工作后，裝訂成冊，按大小順序碼放整齊，病案科工作人員從掃描系統內調取此部分掃描病案號、姓名、出入院日期、住院次數信息，按照信息對已完成掃描病案進行逐冊的信息核實。核對出入院日期是否對應住院次數信息，防止住院次數混淆；核對病案號是否對應患者姓名，防止出現“張冠李戴”的錯誤。通過以上步驟，完成信息準確性質控。這是病案數字化掃描質控中，最重要的一步。

3存在問題

3.1病案原件相關問題

⑴紙張問題紙質病案頁面尺寸各異，基于病案數字化硬件采集圖像尺寸局限，會造成病案數字化圖像不準確、不完整的固有缺陷。例如產科住院患者，紙質病案存在大量胎心監護結果。胎心監護結果紙張寬120MM，長度超過297MM，超過A4紙張大小的210MMx297MM。對于胎心監護結果，取最大拍攝區域僅為120*297MM，這就給胎心監護紙質結果數字化帶來障礙。⑵內容問題病案資料中部分檢查項目結果報告周期較長，如免疫組化等，患者出院后很長一段時間才能回報相應科室，病案科定期回收遲滯病案資料并登記，才可形成完整的紙質病案資料。住院化驗單、醫囑執行單，粘貼時大面積涂膠，導致下層紙張信息被遮蓋，不能顯示全部信息。數字化過程中，需要拆分每一頁粘貼紙張，才能進行翻拍，若確實無法拆分，只能拍攝顯露部分，不利于病案數字化掃描內容的完整。同時，在掃描質控過程中，仍會發現個別原始文件內容錯誤，或者內容缺失。對于這一部分的處理，需要謹慎對待。

3.2掃描件相關問題

掃描人員為第三方工作人員，不具備完善的病案信息技術知識，對病案的各部分分類了解不足。且其工作量直接與其經濟效益掛鉤，盲目追求數量則會降低掃描質量而出現一系列問題。如病案漏頁、重復掃描、空白掃描、頁面倒置等問題。第三方工作人員流動性較大，為合同制工作性質，無法保證人員長期穩定工作，更換補充人員時，需要重新培訓、熟悉流程，在培訓完成到完全熟悉的過程中，易發生質量問題。

4改進措施

4.1原件問題改進

⑴多方溝通合作對于紙質病案頁面尺寸問題，筆者建議，可以在各科室的配合下，引進例如中央胎心監護系統進行胎心檢查[5]，由打印病案的激光打印機直接打印A4紙張報告；積極與臨床科室溝通，加強紙張管理，規范全院化驗單、醫囑執行單粘貼方式，一張粘貼單上只能粘貼固定張數的化驗單，且粘貼時盡量不遮擋下層內容。同時與信息科、檢驗科、護理部溝通，在不影響頁面內容的情況下，靠右打印，增加左側空白粘貼位置。更進一步，統一住院化驗單、醫囑執行單、檢查結果等全部打印為A4紙張樣式，保證病案紙張的統一性，解決紙張及內容問題。⑵完善制度對于無法形成完整紙質病案資料的，規定應待紙質病案齊全后，再行數字化較為穩妥。對于錯誤文件的處理，一般采用兩種處理方式。其一，病案管理部門與相關科室進行溝通，直接在計算機系統內進行更改，重新打印完成后，送歸病案室，完成病案數字化工作，質控無誤后，歸檔上架。其二，按照《病歷書寫基本規范》第七條規定：“病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”在病案原件上進行更改，更改完成后進行病案數字化工作，質控無誤后，歸檔上架。病案數字化管理模式尚處于初建階段，對于病案的錯誤文件的更改流程及相關要求尚沒有明確的規定，仍需進一步完善制度。病案數字化對任何一次操作均會留存永久的痕跡，然而如果直接變更電子文件后打印歸檔，較手改后簽字的方式，會缺乏明確的時效記錄、操作者記錄顯示，筆者更傾向于第二種操作方式解決此問題。此情況存在一定的糾紛隱患[6]。需謹慎對待，認真記錄。并及時反饋到相關科室，加強培訓，提高病案質量[7]。

4.2掃描件問題改進

為保證掃描件質量，減少錯誤的發生，應重視數字化工作人員的培訓。首先，與第三方公司進行溝通，盡量減少人員流動，保證醫院數字化工作的平穩運行。其次，對于數字化工作人員，除了技術上的培訓之外，還進行病案信息學常識培訓，主要是辨別病案各部分內容及簡單識別病案缺陷[8],每一次人員的變動，需要重新培訓。注重對患者隱私的保護，灌輸數字化工作人員病案法律意識。加強責任心，對于數字化質控過程中，出現的任何問題，集中培訓交流，探討解決途徑，總結經驗，提升質量。病案數字化管理系統，憑借其數字化信息系統固有的優勢在病案管理領域發揮明顯的效能，一改以往紙質病案管理系統的諸多缺陷。電子病歷系統設立與完善是病案管理現代化的必然趨勢，因此醫院需盡早厘清病案數字化管理流程中的各個關鍵環節，嚴抓質控要點的落實，以保證病案數字化工作質量，更高效優質的進行數字化模式下的病案管理，最終向全面無紙化電子病案管理階段進發。

參考文獻

[1]賀潔.構建多系統的病案管理功能模式[J].世界最新醫學信息文摘,2016,16(11):204-205.

[2]李衛紅,王宇,劉國華.構建多系統的病案管理功能模式[J].中國病案,2015,16(6):6-9.

[3]蘭海榮.醫院病案管理中數字化技術的應用實踐研究[J].保健文匯,2017(10):195.

[4]張佳淇.病案亟待數字化信息管理[J].醫學信息,2017,30(2):2-3.

[5]陸麗英,沈亞梅.金科威多參數中央監護系統的結構及主要故障[J].醫療衛生裝備,2015,36(10):147-148,164.

作者:朱建國 程玉梅 單位:首都醫科大學附屬北京婦產醫院