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1相關概念
是《中華人民共和國精神衛生法》(以下簡稱《精神衛生法》)中應用的名詞，它是一個法律概念，不是一個專業診斷名稱。《精神衛生法》第八十三條規定:本法所稱嚴重精神障礙，是指疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙。
1．2重性精神疾病
是《重性精神疾病管理治療工作規范》中應用的名詞，它是一個管理概念，是一組疾病的統稱。指一組臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀明顯，且患者社會生活能力嚴重受損的精神疾病。發病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，可能出現危害公共安全、自身或他人人身安全的行為。根據《重性精神疾病管理治療工作規范》(2012年版)要求，社區管理的重性精神疾病主要有精神分裂癥、偏執性精神病、雙相(情感)障礙、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯。
2嚴重精神障礙管理治療的發展歷程
2．1西方國家管理治療的發展歷程
人類對精神疾病的認識及管理經歷了一段漫長而又曲折的過程。在西方國家，遠古時代的人們不認為精神疾病是病。精神癥狀被認為是“神圣”的或“邪惡”的，受到敬畏或敵視。后來醫、巫分家，精神疾病作為一類疾病單元逐漸被一些先進的學者所認識。自希波克拉底時代(公元前460－前377年)，學者開始認為精神活動并非魔鬼附體所致，而是源于血液、黏液、黃膽汁和黑膽汁這四種體液的不協調，擾亂了人體中的“精氣”。到17世紀以后，原子論和機械論觀點開始興起，身體被看作一部機器，解剖學家揭示了循環系統和神經網絡，并開始探討神經系統在控制感覺與運動中的作用。精神疾病與神魔之間關系的學說受到質疑，精神病理現象得到確認。由于認識到其疾病性質，針對性制止病態發作的“瘋人院”被建立了起來，由此拉開了歐美國家精神衛生歷史上“禁閉時代”的序幕。而20世紀初期以精神分析為代表的心理學理論的興起、50年代以氯丙嗪為代表的化學合成藥物的出現、60年代開始的去機構化運動等，使精神衛生服務發生了革命性變化。然而，長期藥物治療的依從性及局限性問題逐漸顯現，“旋轉門”現象受到高度關注。上世紀70年代從美國發起的社區精神衛生運動受到世界各國重視，這場運動的核心理念是盡可能讓患者得到連續的、方便可及最少限制的精神衛生服務，而這種服務在患者生活的社區才最有可能實現。它要求服務模式從以精神病院為主轉向以社區為基礎，或精神病院與社區一體化的連續管理治療。在專業機構的指導、規劃下，在所管轄的自然居住地區內，以地區、機構或團體為單元，開展對精神疾病的防治、康復工作和社會適應的統籌安排與管理，融治療、康復、就業為一體。康復醫療設施有“日間醫院”、“夜間醫院”、“家庭寄養”、“監護性工廠”、“家庭病床”等。為此，精神科醫護人員必須走出醫院，同社會工作者、心理醫生、職業治療師一起，深入工作單位、居民家庭等所有生活領域，提供廣泛的精神衛生服務。實踐證明，大部分病人在急性期癥狀控制后，回到社區生活中，并得到相應的康復服務，完全能夠繼續提高療效，適應正常生活，參加適當的生產勞動。近年來，平衡康復的提出，對精神疾病的治療又增添了新內涵。平衡康復強調:綜合、協調地應用醫學的、社會的、教育的、職業的和其他方面的資源與措施，對精神疾病患者進行全程治療、訓練和再訓練，以減輕疾病造成的后果，盡量改善其社會功能，使患者的能力得到提高，恢復或最大限度地發揮其功能水平，進而獲得以平等的權利參加社會生活，充分完成與其年齡、性別、社會與文化因素相適應的正常角色，履行應盡的社會職責。
2．2中國管理治療的發展歷程
古代中國人并不像西方人那樣把精神病人視為洪水猛獸，而是采取一種較為包容的態度。古代官方對精神病人的集中管理始于宋朝的皇家收容院，將孤寡者與流浪精神病人納入收容院。為了讓收容的病人有地種，配給了田畝，稱為“卑田園”。因為有田種、有住所，那時的精神病人有基本的生活保障。中國現代的精神病院于1898年在廣州成立，即現在的廣州腦科醫院，由傳教士約翰•克爾組織建立，主要為流浪精神病人提供服務。新中國成立后，國家在全國各省都建立了省級精神病院，主要就地收容、治療及管理病人，保障社會治安穩定。精神衛生服務逐漸有了發展，采用了一些初級的人性化管理，如入院的歡迎會、舞會及出院時的歡送會等。上世紀60、70年代，因為衛生資源過度集中于城市，中央發起了一場運動，將城市中的醫生派往農村，并在農村培養赤腳醫生。社區衛生服務就是這一運動的產物，但并未形成牢固的制度。80年代隨著經濟的改革，衛生系統需要自我創收，需要財政經費投入的公共衛生服務消失，村醫生紛紛外出打工創收，社區衛生服務瓦解。隨著社會的快速發展，疾病譜發生了相應的變化。90年代末，人們對以大型醫院為主的創收型衛生服務模式產生了質疑，中央政府希望從根本上開展衛生改革，尤其是2003年面對SARS的突然來臨，國家下決心重建公共衛生服務體系。精神衛生的重要性開始受到關注，進行了大量改革嘗試，探索適合中國的以社區為基礎的公共精神衛生服務模式，政府也相繼出臺了精神衛生工作規劃和精神衛生政策。2005年由中央財政采用中央轉移支付的方式，在全國59個區(縣)率先開展社區重性精神疾病管理治療項目(簡稱“686”項目)。2009年重性精神疾病管理治療納入國家基本公共衛生服務體系，從此我國的社區精神衛生服務從無到有，逐步開展。
3我國嚴重精神障礙社區管理治療進展及面臨的問題
3．1嚴重精神障礙社區管理治療網絡基本建立
近年來，我國政府高度重視精神衛生工作。從國家層面一系列精神衛生政策的制定出臺到原衛生部財政部共同設立中央支持地方重性精神疾病管理治療項目(簡稱“686”項目)，再到國家發改委、原衛生部、民政部聯合下發《關于印發精神衛生防治體系建設與發展規劃的通知》(發改社會〔2010〕2267號)，要求用三年左右的時間，投入154．12億元資金(中央91億，地方63．12億)，對全國550個機構進行改造和新建精神衛生基礎設施，配置部分必要設備．在各地方、各層面認真貫徹落實，全國精神衛生防治體系和服務網絡逐步建立，精神衛生防治隊伍不斷擴大，精神衛生服務能力逐步提高。
3．2醫院－社區一體化精神衛生服務模式的推廣
2004年，國家投資686萬元在全國開展“686”項目示范區建設，探索精神疾病患者社會化、規范化管理模式及工作機制。歷經10年，截止2014年12月18日，項目示范區已覆蓋全國314個市(州)的所有區縣，相應工作制度工作流程不斷完善。依據《重性精神疾病管理治療工作規范》、《重性精神疾病患者管理服務規范》、《嚴重精神障礙發病報告管理辦法(試行)》等，各地進一步細化各部門職責，規范具體工作流程及工作制度。至今，嚴重精神障礙患者社區管理治療基本工作制度、工作流程正在不斷完善，醫院－社區一體化精神衛生服務機制正在探索中成長。
3．3嚴重精神障礙患者社區管理治療成效
通過多年的探索，醫生在醫院坐等患者的工作模式已經發生徹底改變，專科醫生走出醫院與社區醫生一起為患者服務的工作模式已經形成，患者在社區接受隨訪服務已經成為一種習慣，接受社區隨訪管理的嚴重精神障礙患者人數逐年增加。截止2015年1月1日零時，四川省同意接受社區管理的患者已195188人。。對其各方面的研究，尤其是區域流行病學調查、精神衛生服務能力調查、患者醫療保障調查、患者醫療服務需求調查、社區患者治療依從性及管理治療結局等影響因素以及狀況改善的研究己經取得不少成果，形成了很多行之有效的工作模式。
3．4工作機制的完善
目前，精神衛生預防服務體系建設剛剛起步;治療服務體系缺口較大，專科機構分布不均，綜合醫院心理衛生服務有待推進;社區康復服務還沒有建成體系;精神衛生服務資源短缺，精神衛生專業人才短缺，能力不足;患者醫療保障有限;部門協調機制不落實。據統計，2010年底，全國精神衛生醫療機構1650家，其中:精神專科醫院874家;有精神科/心理科的綜合醫院604家;有精神科床位的康復機構77家;精神/心理科門診部(診所)95家。精神科開放床位總數22．81萬張。2011年底，全國精神科執業醫師2．05萬人;精神科注冊護士3．53萬人;精神科其他衛技人員1．30萬人。由于我國嚴重精神障礙患者數量多，服務體系建設相對滯后，服務資源總量不足(全國每萬人人均精神科床位數為1．12張，遠遠低于4．36張/萬人的世界平均水平)，難以滿足精神障礙患者治療需要。最終結果是全國在冊患者的隨訪管理率較低為68．70%，全國仍有31．30%的在冊患者2014年未有一次隨訪，規范管理率更是嚴重不足。全國2014年11月隨訪的患者中規律服藥的患者為50．23%，間斷服藥者為17．73%，未服藥者為32．04%，總體治療率也明顯偏低。改變現狀的方法就是創新工作機制，將有限的資源合理運用。
3．5社區精神衛生工作質量的提升
3．5．1部分精神專科醫療機構及專科醫生參與社區精神衛生服務的熱情不高，履職無力，導致醫院－社區一體化的工作模式及點對點的技術支持未落到實處;部分精神專科醫生規范化治療技術及新技術掌握能力不夠，很多行之有效的治療手段未能在社區很好應用。
3．5．2社區精防醫生業務能力的不足，社區精防醫生對癥狀評估、分級管理和藥物使用存在明顯問題，康復指導缺乏技術支撐，個案管理不規范。
4嚴重精神障礙患者社區管理治療模式的探索與創新
嚴重精神障礙患者社區管理治療工作在我國雖然開展不久，但其工作已覆蓋全國除西藏自治區以外所有省、市(州)，直接服務的嚴重精神障礙患者已達4186862人，具體工作流程、工作制度逐步規范。進一步研究各影響因素對結局指標的獨特作用，怎樣讓患者得到有效、合理的治療，怎樣讓患者獲得良好的結局，應為下一步研究的重點;對特定人群的管理治療研究應更具體;應建立一些較為完備的預測模型來對社區管理治療的嚴重精神障礙患者可能引發的后果進行預測和干預。
4．1健全和完善嚴重精神障礙患者社區管理治療工作機制
4．1．1建立和完善政府主導、部門合作、社會參與的精神衛生工作機制歐美各國很早就把精神衛生納入了公共衛生，不論是富人還是窮人，患病后都能得到國家的精神衛生服務。因此，我國在構建和諧社會的今天，社會各方面，尤其是各級政府要根據經濟社會發展水平和精神衛生工作需要將精神衛生經費列入本級財政預算。成立由政府牽頭，由衛生、民政、公安、司法、殘聯、教育、財政和社會保障等部門組成精神衛生工作領導小組，并依法履職。希望制定相關優惠政策，鼓勵社會力量興辦慈善醫療機構，或向救助機構、醫療機構等慈善捐贈，引導社會資源投入精神衛生工作，支持精神衛生事業發展。
4．1．2加強社區嚴重精神障礙患者的標準化、規范化、科學化管理與治療為了保證剛建立起的社區精神衛生服務體系具有可持續性，國家、省、市(州)、縣四級精防機構，要切實履行精防機構職責，積極引進國外行之有效的精神衛生服務管理模式、方法和技術，制定符合中國國情的社區精神衛生服務規范和標準，建立符合中國國情的醫院－社區一體化的工作機制，做好技術培訓、技術指導與督導考核，將標準、規范落地生根。
4．2加強服務能力建設
4．2．1加強精神衛生工作隊伍建設。社區精神衛生服務工作需要多學科、多部門、多方面的協作，建立一支由精神科醫生、精神科護士、臨床心理師、社會工作者、患者家屬組成的社區精神衛生服務專業隊伍，是做好社區嚴重精神障礙患者管理治療的組織保障。在大學應該開設課程培訓其它類型的精神衛生工作人員———精神疾病社會工作者、臨床心理學家和精神疾病康復專家，督促國家人事部門建立相應的政府認可的工作崗位，從而使這些專業的畢業生有一個標準的薪金水平和晉升途徑。有計劃地加強精神衛生專業人才隊伍建設，通過落實能力提升培訓、轉崗培訓、增加執業范圍培訓等不斷壯大精神科執業醫師隊伍，提升專業服務能力。有計劃地加強社區精防人員的培訓，使其能識別精神病性癥狀，規范開展基礎管理及個案管理，增強開展心理健康教育、精神康復指導、急性應急醫療處置的工作能力。建立“合格監護人”制度，對患者家屬和照料者進行精神疾病基本知識、家庭護理技能的培訓，提高監護管理能力。
4．2．2加強社區精神康復機構建設。開展慢性精神疾病患者的社區康復治療。按照政府主導、社會參與的原則，做好精神病患者在社區就近康復和照料的人員配置、經費投入、設施設備等，以適應居家精神疾病患者對精神衛生服務的需求。康復訓練重點應包括讓患者養成正常生活規律的習慣，使患者生活能自理;讓患者進行學習和行為技能訓練，提高患者適應社會的行為能力;開展多種形式文化活動，根據患者病前職業特點和身體健康情況，安排必要的工療康復。通過綜合康復矯正患者異常行為，鍛煉患者的意志，增強患者的自信心，改善思維、延緩精神衰退;通過強化訓練，讓患者養成良好的生活、學習規律，恢復社會功能，為今后回歸家庭和社會打下良好基礎。充分發揮家庭關愛對精神疾病患者康復的作用，精神疾病患者法定監護人不僅承擔著對患者進行醫療看護的職責，同時還要協助患者進行康復治療或職業技能培訓，以幫助其回歸社會，并維護精神疾病患者的合法權益。常規性開展以志愿者為基礎的社區精神康復服務，建立志愿者招募、培訓、管理的相關制度，保證志愿者在提供服務的同時，個人的能力潛質得到發展。為精神障礙患者提供一個關愛、寬容、寬松的社會支持環境，幫助精神障礙患者重返社會大家庭。
4．3進一步加強嚴重精神障礙患者的監測與報告
各級各類醫療機構要充分利用國家嚴重精神障礙管理系統及省平臺，實現信息的及時流轉和應用。同時，在保證信息安全的前提下，應與各級公安、民政、殘聯等保持信息交換與共享。社區衛生機構要常態開展嚴重精神障礙患者的線索調查及信息的登記與錄入，準確把握嚴重精神障礙患者基本情況，實行動態管理。
4．4加強信息化建設，實現醫院－社區協調發展
充分利用現代信息技術，促進鄉鎮(社區)衛生服務中心與專業精神衛生機構之間的無縫隙聯系，建立通暢的轉診和聯絡會診系統。以精神衛生專業機構、社區衛生服務機構和農村醫療衛生機構等基層醫療衛生機構為基礎，建立適合各地情況的醫院和社區一體化的重性精神疾病連續管理治療模式，為精神障礙患者提供合理的、連續性的、互動式的社區康復服務。
4．5加強保障，提高嚴重精神障礙患者的救治比例
4．5．1提高醫保報銷比例:精神障礙患者住院及門診藥物醫保報銷比例逐年提高。
4．5．2社區精神康復納入醫保報銷。
4．5．3將殘聯對嚴重精神障礙患者住院及門診補貼在醫院層面進行整合，以惠及特需患者。
4．5．4將嚴重精神障礙患者全部納入低保補助。
4．6廣泛開展精神衛生健康教育和健康促進
充分利用廣播、電視、報刊、網絡等新聞媒體，普及精神衛生知識，提高國民的心理健康水平，消除社會對精神疾病患者的偏見。搭建社區精神衛生健康服務平臺，定期開展精神衛生宣傳和心理健康服務，提高社區人員心理健康知識和應對負性生活事件的能力。在各類學校要設置專門的精神衛生課程，普及精神衛生知識。營造全社會關注精神健康，關愛精神障礙患者的社會氛圍，把精神衛生工作提升到一個新的高度。
作者：文紅 王丹 楊先梅 謝仁興 單位：四川省精神衛生中心 四川省衛生和計劃生育委員會