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作者：劉偉 耿萬明 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院

通氣方式選擇

通氣方式的選擇由腫瘤病變部位和導管的選擇來決定。隆突重建成型手術的麻醉根據(jù)腫瘤大小、病變具體部位和病變范圍選擇氣管導管，一般常使用單腔支氣管導管，以保障一側(cè)肺通氣和不被污染。

1．常規(guī)機械通氣:常規(guī)機械通氣是最為理想的通氣方式。當行部分隆突切除術時，特別是僅僅右總支氣管近端部分病變，可以使用雙腔管實施常規(guī)通氣方式。常規(guī)通氣可以保障有效通氣和有效氣道監(jiān)測。行全隆突切除手術的一種通氣方式是氣管導管從支氣管退入主氣管內(nèi)，離斷氣管后，從手術臺上遞給外科醫(yī)師一個消毒的單腔管，由外科醫(yī)師插入健側(cè)遠端主支氣管內(nèi)，通過螺紋管連接麻醉機行機械通氣［3-6］。此方法的優(yōu)點是機械通氣時是閉合環(huán)路，可以監(jiān)測通氣量、氣道壓力、呼出二氧化碳濃度，但是不足之處是導管影響手術操作，特別是吻合氣管時。Pinsonneault等［7］使用間斷通氣方法實施氣管吻合，通氣期間應用純氧以保障功能殘氣含有充足氧氣，由于拔出導管進行吻合存在一個無通氣時間，其建議允許的最長時間是3min(即使飽和度在98%以上)，然后再次進行機械通氣，此期間應密切監(jiān)測生命體征。吻合完成后由氣管內(nèi)導管繼續(xù)實施機械通氣。

2．高頻噴射通氣:高頻通氣定義為通氣頻率大于等于正常頻率4倍以上的輔助通氣。高頻噴射通氣通過高頻電磁閥、氣流控制器、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進人患者氣道和肺內(nèi)。此種方法常用于全隆突切除術的術中通氣。

一種方法是氣管導管退入主氣管內(nèi)，當氣管離斷后，從手術臺上遞給外科醫(yī)師一個消毒的高頻通氣導管，由外科醫(yī)師將導管插入主支氣管內(nèi)，通過高頻通氣機實施高頻噴射通氣。此方法的優(yōu)點是噴射導管較細，對手術的影響較小。不足之處在于噴射通氣是開放氣道，無法監(jiān)測通氣量、氣道壓力、呼出二氧化碳濃度等通氣指標，吻合氣管時需要短時間切斷通氣，并且從手術臺上遞送導管增加了污染胸腔的風險。

第二種方法也是我院常使用的方法，即先將氣管導管退入主氣管內(nèi)，當氣管離斷后，從雙腔導管支氣管腔內(nèi)送入一個消毒的內(nèi)徑為2～5mm，長度為45～50cm導管，由外科醫(yī)生將導管插入主支氣管內(nèi)，通過高頻通氣機實施高頻噴射通氣［8-9］。至于通氣參數(shù)的設定，Perelman等［10］認為噴射參數(shù)沒有最佳的設定，應根據(jù)情況調(diào)節(jié)。呼吸頻率60～840次/min，驅(qū)動壓力0.04～0.4MPa，吸入時間20%～40%。Ihra等［11］認為對于單管噴射通氣，頻率在120～420次/min(2～7Hz)，吸呼比(0.3～1.0)∶1較常用。增加驅(qū)動壓力增加潮氣量，認為驅(qū)動壓力≤2bar(1bar=1×105Pa)足夠。我們使用的參數(shù)與El-Baz等［12］相同，呼吸頻率為100～140次/min，驅(qū)動壓力0.2～0.25MPa，吸呼比為1∶1。當吻合完成后退出噴射導管，通過雙腔管繼續(xù)實施機械通氣。此方法解決了從手術臺上遞送物品的繁瑣手續(xù)，減少了污染胸腔的風險。

第三種方法是應用雙肺分別高頻通氣［13-15］，使用兩根小導管通過氣管導管分別進入兩側(cè)主支氣管內(nèi)，每一根導管連接不同的氧源，根據(jù)需要調(diào)節(jié)驅(qū)動壓力實施高頻噴射通氣。如果管腔狹窄嚴重，應該使用低頻，以保障充足的呼氣，減少氣壓傷。高頻噴射通氣的優(yōu)點有加速彌散［13，16］，促進氣體交換，由于持續(xù)氣道正壓存在自發(fā)PEEP以增加功能殘氣量降低通氣灌注不匹配，也降低了肺不張風險，減少血流動力學波動，減少肺膨脹和縱隔活動，為手術提供安靜外科術野。然而噴射通氣期間一定要確定出口通暢，防止氣壓傷產(chǎn)生。然而高頻通氣也存在高氣流導致不充足的濕化和吸進冷氣體情況，致使發(fā)生氣管、支氣管炎的風險。通氣期間無氣道壓力監(jiān)測和不充分的呼氣增加了肺氣壓傷的風險。有文獻表明短期高頻通氣后電子顯微鏡顯示上皮細胞的組織學變化，指出高頻可引起氣管、主支氣管損害，表現(xiàn)為黏膜水腫、充血，上皮細胞糜爛，缺血壞死［11］。組織損傷嚴重程度與頻率相關。

3．體外循環(huán)和體外膜肺:體外循環(huán)是國外20世紀60年代常使用的方法，此法易于保障氣體交換，但是全身抗凝增加了出血機會，特別是切除范圍廣泛時，手術時間也相應延長，患者可能發(fā)生肺出血導致低氧死亡，現(xiàn)在較少應用。體外循環(huán)在接近完全氣道阻塞時使用［17］，嚴重的氣道阻塞備體外循環(huán)是合理的方法［1］;在小兒應用體外循環(huán)主要考慮到氣道較小、手術區(qū)域較小［18］。近期個別文獻報道體外膜肺氧合支持應用于隆突重建手術［19］，也有報道體外膜肺氧合支持應用于新生兒氣管重建術中，均取得滿意結果［20］。雖然術中體外膜肺支持是一種好方法，但是也存在著出血、感染、神經(jīng)損傷等風險，其使用價值還需要大量的臨床病例加以驗證。

隆突切除的術式

了解隆突切除手術的術式，對于麻醉方法的選擇和術中麻醉管理尤為重要。

1．隆突右全肺切除術式(圖1):右全肺+全隆突切除術是較為常見的隆突切除術式。腫瘤侵犯右側(cè)主支氣管、低位氣管側(cè)壁、隆突、對側(cè)主支氣管時即考慮隆突切除手術。一般要求切除左總支氣管和氣管長度不超過2cm，切除最大范圍是氣管下段和對側(cè)主支氣管總共4cm長度［7，21］。隆突切除后要求麻醉醫(yī)師保持患者頭部前屈姿勢，這樣有利于氣管吻合，防止氣管過度牽拉。手術過程中要保持術野干凈，防止血液及分泌物進入支氣管內(nèi)。術后要做Pearson固定，保留氣管導管行呼吸機支持。

2．隆突切除全肺保留術式(圖2):此種術式較為少見，腫瘤僅侵襲隆突或左、右主支氣管起始部才會應用。同樣要求切除氣管長度不超過2cm。這種手術要求右總支氣管足夠長度。術后要做Pearson固定，保留氣管導管行呼吸機支持。雖然此術式保留了全肺，理論上有利于通氣，但是術后易出現(xiàn)氣管、支氣管瘺等嚴重并發(fā)癥，臨床較少使用此術式。

3．隆突部分切除術式:此種術式也較為常見，常見于右主支氣管腫瘤侵及少量部分隆突，常行右全肺切除+隆突部分切除術(圖3)。手術中我們常應用日本富士左雙腔管，此導管的特點是支氣管前端較細，套囊較小，術中對手術操作的影響小，一般不需要退管即可實施手術，術中可以保障良好通氣。由于手術僅切除部分隆突，無氣管的縮短，所以術后不需要做Pearson固定，也可以直接拔管，而不需要保留氣管導管行機械通氣。也有左總支氣管近隆突部位腫瘤行改良隆突切除術(圖4)［22］，以及有上肺葉切除+右主支氣管切除+氣管下段右側(cè)壁切除+右中間干端側(cè)吻合術報道［23］(圖5)。#p#分頁標題#e#

允許性高碳酸血癥

ICU中ARDS患者已經(jīng)廣泛接受允許性高碳酸血癥方式機械通氣，并且表明限制患者氣道壓力和潮氣量導致的允許性高碳酸血癥不會引起嚴重的后果。在應用高頻噴射通氣期間可能會出現(xiàn)高碳酸血癥，只要通氣設定合理、噴射導管位置正確，往往二氧化碳分壓在允許性高碳酸血癥范圍內(nèi)。高碳酸血癥可以通過增加心排量、改善通氣/血流匹配和肺內(nèi)分流而增加動脈氧分壓。但是嚴重的高碳酸血癥可引起肺水腫、心搏驟停等嚴重并發(fā)癥。Morisaki等［24］提出胸科麻醉期間PaCO2在100mmHg左右不會產(chǎn)生嚴重后果。不過普遍認為適度的允許性高碳酸血癥(PaCO2＜70mmHg)是安全的，輕、中度高碳酸血癥可以改善外周血流量，增加氧供而產(chǎn)生有利影響［25］。但對于腦損傷、顱內(nèi)高壓、血流動力學不穩(wěn)定和心功能不全患者是危險的。因此高頻通氣期間應嚴密監(jiān)測PaO2、PaCO2和pH值變化并適時調(diào)整呼吸參數(shù)。

術后管理

全隆突切除重建成型手術結束后需要更換單腔管行機械輔助通氣，此時應該注意患者平臥，保持頭部前屈位，防止頸過伸造成氣管吻合口斷裂。同時保持一定的麻醉深度，患者不應劇烈嗆咳，更換導管操作要輕柔，防止導管損傷吻合口。手術后易發(fā)生并發(fā)癥需要謹慎護理［26］。術后患者應盡早拔管，以避免氣管、支氣管感染和正壓通氣對吻合口的影響，通過良好的鎮(zhèn)痛和纖支鏡反復的吸引保障滿意的通氣和氧合［21］。如果應用氣管切開，切開導管不應該帶套囊，導管尖端應遠離吻合口。清除氣道分泌物十分重要，由于患者行Pearson固定，此種體位不利于排痰，有時需要纖支鏡吸痰，操作時動作要輕柔，注意避免損傷吻合口，患者保持頭高位可以降低腫脹。

總之，氣管隆突切除重建手術由于共用氣道，手術和麻醉相互影響，給臨床麻醉帶來了很大的困難。術前、術中需要外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師交流、協(xié)作，制訂詳細的手術麻醉計劃，配備多套方案。隨著國內(nèi)手術病例的增加和臨床經(jīng)驗不斷豐富，手術的安全性將會大大提高。