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本文作者：徐哲 馬琳 單位：首都醫科大學附屬北京兒童醫院

現代社會的發展越來越依賴于科學技術的不斷進步，科學實踐的結果在社會各領域的匯聚和融合最終構成了社會發展的原動力。醫學知識在此基礎上的幾何式增長迫使醫學從經典的經驗科學發展成為需要現代思維和決策的科學。當今醫學模式已由傳統的生物醫學模式轉向“生物-心理-社會”醫學模式，高水平的臨床醫師要具備豐富的醫學知識，同時還需要分析、綜合和推斷等諸多能力，以及足夠的愛心和人文知識來服務于患者。提高教學質量，培養出合格的臨床醫生是醫學教育工作者面臨的重大挑戰。循證醫學教育（evidencebasedmedicaleducation，EBME）注重醫學綜合能力的培養，作為一種臨床醫學教育的新模式，能夠最大限度地滿足醫學發展的需要，已經成為現代醫學模式的核心內容。我院皮膚科在臨床教學中引入循證醫學的觀念，取得了理想的教學效果。

1循證醫學的內容和意義

1.1循證醫學

循證醫學（evidencebasedmedical，EBM）是遵循科學證據的醫學實踐過程，用客觀證據指導診療過程。EBM包括三個要素：（1）應用現有最新和最佳的研究證據；（2）充分利用醫生的專業技能和經驗；（3）根據患者意愿作出安全有效的醫療決策[1]。即醫療過程要時時保持最大的客觀性和科學性，并經過有效的整合后付諸實施。臨床醫學是在無數醫療實踐基礎上建立和發展起來的，因此EBM并不否認經驗醫學的作用，而是主要通過文獻檢索等途徑搜集資料不斷評價和系統分析，不斷用新的和更可靠的證據修正以往的證據，科學指導臨床實踐工作。它是建立在前瞻性設計、雙盲對照和大樣本隨機化抽樣基礎上的臨床研究方法，決定著醫療實踐、醫學教育、衛生政策和科研發展的方向[2]。

1.2循證醫學教育的內容和意義

EBME是EBM在醫學教育實踐中逐漸形成的特殊系統。其核心是將最優化的參考證據與教師的既往經驗相結合，指導學習者作出正確選擇，消化吸收現有知識。基本過程包括：（1）提出臨床實踐中遇到的問題；（2）提出幾種假設；（3）查閱文獻，循證完備證據；（4）綜合分析所得參考信息的可信度和重要性；（5）結合患者意愿作出最終診療決定并隨診預后效果[3]。以上方法在教學各個領域的合理應用是教學成功的關鍵。目前，EBME教育模式在世界上許多國家被廣泛采用，究其原因，是因為現代醫學發展過程中，存在有限的醫療資源要服務于不斷擴大的醫療需求的矛盾。傳統的經驗教學模式限制了醫學知識的傳播，無法滿足實際的教學需要，同時伴隨著信息技術的發展，教育環境的改善使得EBME這一新的教學概念應運而生。其順應了醫學和醫學教育的歷史潮流，囊括了多媒體、數據庫和網絡信息等諸多元素，充分發揮了現有資源的價值，確實提高了臨床醫務工作者的綜合素質。教育的結果使得現代醫學生能真正掌握信息時代臨床醫療的基本知識和技能。

2循證醫學教育模式在皮膚科教學實踐中的應用

皮膚病學是一門以形態學為主要表現的臨床學科，隨著網絡和多媒體的應用，目前教師和學生能獲得比以往任何時候都豐富的醫學資料。如不采取有效的教育方法很難對海量信息進行歸納總結，一味地讓學生死記硬背，他們只能獲取支離破碎的知識，很容易造成教學內容與臨床應用的脫節。皮膚科教研室較早地引入EBME教學模式，探索出了一些行之有效的教學方法，取得了很好的教學效果。

2.1EBME模式在皮膚科課堂教學中的應用

皮膚科不同于其他科室的最大特點是其直觀性，從臨床皮疹到病理切片的形態學資料都容易獲得。在臨床工作中，醫師重視內外科的病例資料，常忽視皮膚科資料。究其原因，根本是由于醫師接受的皮膚科教育不足，與我國醫學教育發展不平衡有關，也是由我國的實際醫療教育水平所決定的。皮膚作為人體最大的器官，占人體總重量的16%，最能夠反映人體的機能狀況，理應受到更大的重視。要改變目前的現狀，首先要改變皮膚科的課堂教育模式，讓學生從接觸皮膚科學之初就對本學科有正確的認識，掌握基本的診斷治療原則，為執業后的診療工作鋪路。為此，皮膚科教研室把EBME模式應用到了課堂教學，在每節課前針對待授課內容提出臨床問題、建立假設，并指導學生閱讀相關資料。教師還會把自己的網絡郵箱提供給學生，他們有問題可以與教師保持溝通，共同尋找證據資料，深入了解目標信息。課堂上，教師采取靈活多樣的教學方式，結合課前問題，引導學生主動學習。在講具體疾病時，盡量把教學內容與實事相聯系，讓同學們如臨其境、倍感親切。如講到皮膚腫瘤時，以往教師按照分類、特點和治療等按部就班地教學，課堂氣氛沉悶，學生無法很好地理解課堂內容。現在教師在講到本節之前，會在上節課最后時間放映曾經熱播的電影《非誠勿擾2》中的一個片段，即其中一位主人公患惡性黑素瘤離世的內容。

繼而請學生帶著幾個問題去檢索相關資料，準備課上討論。實際教學中，教師通過提示影片片段輕易地把學生的思路召喚到皮膚腫瘤的內容之中。相關的問題有：你檢索到的皮膚腫瘤包括哪些？什么是黑素瘤？你身邊有皮膚腫瘤患者嗎？等。隨后在教師的指導下把大家總結的資料進行綜合整理，把皮膚腫瘤的概況呈現在學生面前。有時教師把學生分成兩組，搶答課前問題，30秒內一組不能給出正確答案則輪到另外一組答題，最后得分定輸贏。在競爭的氣氛下很容易就調動了學生的參與意識，主動思考，更強化了記憶。如此將EBME模式應用于課堂教學之后，充分激發了學生的學習興趣，調動了他們的主觀能動性。還經常有學生發揮想象，引用類似的病例給大家講出身邊的故事，這時教師提綱挈領地為同學們解釋每個問題，給學生更大的思考空間。學生在搜集資料和課上討論的過程中，都是抱著自己想學想理解的態度，因為感到與自己距離很近，認識深刻。教師在課堂上為學生指出重點，糾正可能存在的錯誤，最后加以系統總結，把學生支離破碎的知識點聯接起來，形成整體認識。最后教師還會提出課后思考題，幫助學生回顧課堂所學內容，如：請你指出治療惡性黑素瘤的最佳方法？該如何向一位黑素瘤患者解釋其目前的情況？等。當然所有課前、課后的問題都包括在課程考核的范圍內。學生只有課后進一步查資料，找證據并加以分析總結才能獲得最終的合理答案。EBME教學方式從更深層次調動了學生積極性，教會了學生檢索資料、綜合分析資料的方法，課堂教學效果明顯提高。#p#分頁標題#e#

2.2EBME模式在皮膚科臨床實習過程中的應用

臨床實習是皮膚科教學最重要的階段，是完成從學生到執業醫師角色轉換的關鍵步驟。皮膚科的直觀性決定了多數患者在門診就能夠完成診療過程，甚至于醫師視診后就可以給很多患者進行診斷，而不像其他科往往需要借助于器械或化驗結果診病。如此一來，患者對治療的效果也是一目了然，醫患雙方都可以直觀地看到皮膚病從發病到治愈的全過程。在實際教學工作中，臨床實習是建立在學生比較系統地認識皮膚科知識的基礎之上的[4]。要取得良好的教學效果，教師的引導作用非常重要。現代“生物—心理—社會”醫療模式要求醫師具有高超的專業技能、與之相應的愛傷觀念和適應社會發展階段的社會責任感。EBME教學模式首選綜合各項資料選取最具代表性的病例，即癥狀典型、治療規范和病例資料完整的病例。特別注意的是，要選擇依從性好的患者。初次接觸患者時，皮膚科教師會讓實習學生只看患者皮疹而不進行問診和其他化驗便擬診，這種特殊的教學方法不是故弄玄虛，而是由皮膚科知識的特點決定的。多數皮膚病都有特征性皮疹，只看皮疹就初步診斷和擬定治療方案，需要準確掌握皮膚科基本概念，比如弄清什么是斑疹，什么是丘疹；又如什么是斑塊，什么是風團。雖然一字之差，但直接決定了能否做出最終正確的診治，這正是皮膚科的精華所在。例如紅斑狼瘡的斑塊和蕁麻疹的風團外觀上非常相似，外形看來無非就是皮膚上的紅色皮疹，但掌握了基本皮疹的分類知識就能輕易地將其區分開來。

還有，同樣是慢性皮炎，初起的斑疹和陳舊性的斑塊治療原則就不相同。最初的幾次實習，學生可能感到無所適從，經過教師引導并指出學習重點，他們很快就能掌握基本皮疹的定義和分類，從皮膚科門外漢變成具備基本功的年輕醫師，至少在工作中不會犯原則性錯誤。以往這個過程可能較長，但目前網絡的發展使大家可以迅速地獲得大量的皮膚科圖片資料，學生的“見識”橫貫中外，可以方便地查閱相關病例資料，經過短時間的強化學習，對皮膚病的認識就會明顯提高。當學生掌握了皮膚科基本知識后，教師會進一步引導學生從門診工作中發現和解決問題。通常是帶領學生每周一次討論所見病例的典型特征和治療方案，每位學生對當周看到的一個病例給出診療意見。大家暢所欲言，根據檢索的國內外資料給出自己的答案。教師會對診療過程的每個步驟進行講解，從如何接診患者到治療預后的注意事項都要從“以人為本”的觀點出發。比如治療紅斑狼瘡可以用激素或免疫抑制劑等，學生給出的是幾種治療方案，是“知其然”，教師會根據以往的經驗結合具體患者分析其身體狀況是否適合用藥、是否能承受治療費用和是否治療會與其基礎病相左等，是“知其所以然”。對復診患者，教師會充分聽取他們的意見，讓學生感覺到醫患在雙方共同面對和解決問題。通過運用EBME模式，能讓學生從更高的角度對待臨床實際工作中所遇到的問題。基于綜合分析資料和“以人為本”方向的EBME教學模式，為醫學生的角色轉換打下良好基礎。可以說，皮膚科學是最適用于這一教學模式的臨床學科之一，學生容易掌握皮膚科以形態學為主要線索的知識，易于將其應用到實際工作中。

2.3運用EBME模式的其他一些教學方法

2.3.1換位教學法用于臨床教學

換位教學法又稱情景教學，顧名思義，就是教師以醫生身份演示診療過程后換成學生模擬剛才的場景。如此實戰般地演練，學生很容易掌握如何選擇重要的臨床信息并加以運用，而且在查找答案過程中培養了閱讀能力和獨立思考能力，增強自信并發揮了主觀能動性。

2.3.2編譯資料，按照診療常規規范診療

皮膚科教研室經過十數年的努力，集幾代人的心血，編輯出版了國內第一版兒童皮膚科圖譜《兒童皮膚病彩色圖譜》，成為學界的經典參考書。同時翻譯出版了美國經典的兒科著作《兒童皮膚病學》，作為師生專業學習的第一手資料。全科還以本醫院主編的診療規范為基本依據，使診療過程有據可查，經得起檢驗，保證了診療工作的一致性。

3循證醫學模式教學法不足之處

3.1尋找最佳研究證據需要足夠的電腦和網絡設備，購置電子設備投入大，在大城市或大醫院比較容易實施，而基層單位受軟硬件條件限制可能無法滿足實際需要。

3.2循證醫學模式教學法對學生自我學習能力要求較高，在目前的實際情況下，首先應引導學生提高自學意識，逐步達到所需的自學能力。

3.3教學內容需要完整性，需要建立完整的EBMB教學體系才能充分發揮這一方法的優越性，只在單一學科中應用會限制其作用的深度和廣度。只有通過教學雙方的共同努力和探索，不斷總結才能找到真正適合現有情況的臨床教學法。

綜上所述，現代醫學發展的前提是明確的臨床依據，在此基礎上新的醫學模式應運而生，EBM正是臨床醫學與信息科學以及臨床流行病學結合的產物。在醫學教育中EBME突出素質教育，強化學生對專業技能的掌握和運用，增強他們成長為合格醫生的思維和操作能力，為以后的執業行醫打下良好的基礎。更把人本化和終身主動學習的意識植入未來醫生的思維，對患者的意愿也更加重視。因此在醫學生教育中，導入EBM的思維觀念，引導醫學生運用EBM的知識服務于患者，是未來醫學教育的發展方向。