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1比較影像學
1.1比較影像學概念
比較影像學是指以不同的成像設備為手段，以臨床應用為導向，對疾病不同的影像檢查進行綜合比較，從而采用最有診斷價值的、最優先的影像檢查方法。比較影像學教學模式是在醫學影像學教學中，以醫學影像學為中心，從臨床應用的角度出發，將疾病相關的基礎學科(如解剖、病理和生理)、臨床學科、影像技術學和影像診斷學等相關學科有機結合起來的綜合教學方法。
1.2醫學影像學見習引入比較影像學教學模式的必要性
不同的影像檢查技術其成像原理是完全不同的，這導致各種影像學方法具有其特有的優勢及劣勢。因此，針對不同疾病，甚至是同一種疾病不同的發展階段，其影像檢查方法的選擇不盡不同。在以往教學過程中，教師常過分強調影像學中某一種方法的優勢，而忽視了其他影像檢查方法的特長，使學生所獲取的影像診斷知識比較片面，在日后的臨床實踐中面對各種影像檢查技術出現選擇困難。因此，我們在講授時應注意比較教學法的應用，強調各種影像檢查技術在不同疾病診斷中的優勢和不足。比如，冠心病的影像診斷技術包括超聲、冠脈CTA、冠脈造影、SPECT等。冠脈CTA和冠狀動脈造影都可以了解冠狀動脈有無狹窄、閉塞等形態學改變，不同的是CTA不僅可以了解狹窄程度，還可以評價斑塊的情況，不足之處是假陽性率較高和不能進行治療。DSA是診斷冠脈狹窄的金標準，同時可以進行介入治療，但該檢查方法具有創傷性且不能觀察斑塊情況。這兩種檢查方法共同的缺陷是不能反映心肌局部的血流灌注與心肌細胞的活性，而SPCET(單光子發射型計算機斷層)心肌灌注顯像不僅可以診斷有無心肌缺血，還有助于判定缺血是可逆性或不可逆性，以及冠狀動脈的貯備功能，但無法評估冠脈形態學改變，包括管腔和管壁斑塊。不同的影像學檢查對不同疾病，甚至同一種疾病的不同階段具有不同的敏感性和特異性，可優勢互補但不能相互替代。比如同樣是腦出血，不同出血時期影像學檢查的敏感性不同。在超急性期和急性期，CT是首選的檢查方法;而在亞急性期和慢性期，MRI檢查的敏感性和特異性更高。在影像學實習中采用比較影像學的教學方式，不僅能使醫學生了解到不同影像檢查在不同疾病或同一疾病不同發展階段的診斷價值，更重要的是在走向工作崗位后，醫生針對不同的患者選擇更為合理準確的影像檢查方法，既能考慮患者的經濟承受能力，又能對疾病進行確診及定位。
2傳統影像學診斷學見習模式的弊端
既往我院醫學影像學見習多采用傳統模式，以典型的影像教學膠片和觀片燈為主要教具，先復課理論知識，然后學生分組閱片、討論。近年來，各種影像設備飛速發展，影像新技術及新方法層出不窮，影像診斷涉及的教學內容隨之越來越廣。一方面，傳統的膠片因數量有限，已無法承載現代醫學影像所蘊含的大量影像學信息，無法讓學生充分理解“同病異征”和“異病同征”等抽象的影像學概念。另一方面，比較影像學教學模式需要從臨床應用角度出發，要求學生將不同的影像技術所產生的圖像、相關臨床表現、實驗室檢查及病理等信息結合起來，綜合分析，從而更好地了解疾病的發生和發展。而傳統的教學模式中，檢查申請單上相關的信息非常有限，學生無法獲取更多的相關信息，無法實施比較影像學，不能充分調動學生的主觀能動性，更好地培養學生綜合分析能力。此外，傳統教學膠片一些固有的缺陷，如大小固定，難以保證每個學生都能看清圖像，使部分學生失去學習的積極性。
PACS-RIS(picturearchivingandcommunicationsystems/RadiologyinformationSystems，影像存儲及傳輸系統/放射科管理信息系統)是以高速計算機設備及海量存儲介質為基礎，以高速傳輸網絡連接各種影像設備和終端，管理并提供、傳輸和顯示原始的數字化圖像及相關信息。我院PACS主要由服務器、集線路及各種工作站組成，為系統提供圖像的主要科室包括放射科(X線、CT及MRI)、病理科、超聲科、核醫學可和內窺鏡室等，同時該系統與放射信息系統(RIS)和醫院信息系統(HIS)實行無縫連接，從而方便檢索其他相關信息。PACS-RIS系統一方面在臨床診療方面發揮重要作用，另一方面極大地方便了影像教學工作，主要體現在以下幾方面:(1)PACS網絡能夠同時顯示多種影像檢查結果，如X線，CT，MRI，便于學生比較多種影像學技術的優勢與不足，通過同一疾病多種檢查技術優選，提高學生的比較影像學診斷水平和綜合分析能力。(2)PACS網絡教學具有實時、多樣化特點，而且病例豐富，資料完整。(3)PACS網絡可為典型教學圖片的收集提供全新的數字化圖像，從而快速便捷地為多媒體教學課件的制作提供原始素材。(4)PACS網絡采用電子化格式存檔影像診斷報告，便于學生查詢、比較以往影像學資料。
4.借助PACS/RIS實現比較影像學的見習教學模式
現代化大型醫院基本上都完成數字化建設，一個醫院就是一個局域網。PACS所采集、傳輸的醫學影像信息占醫院信息的80%，同時PACS又與RIS、HIS無縫連接，使在影像科實習的同學有機會接觸到患者所有的影像及臨床資料，引導學生借助醫院網絡進行學習，提高臨床綜合診斷能力。
4.1同一種疾病不同影像學方法間的比較
同一患者在我院所做的所有影像學資料均可在PACS系統中檢索到。在影像科實習的同學，就可以運用影像比較的方法找出該疾病不同影像表現的相似點和不同點，包括x片、CT、MRI、超聲、核醫學及DSA，了解不同影像檢查的成像基礎和相應的影像表現所反映的解剖、病理、生化等信息間的聯系，然后有針對性地剖析為什么會出現這種影像表現，促使學生從本質上分析疾病，同時多角度分析疾病的成因、發展及預后等相關影像學表現，最終全面認識某一疾病。
4.2同一種疾病不同患者間、不同發展過程的比較
同一種疾病所有的影像學征象很難在一個病例中全部體現，往往需要通過不同的病例來觀察其各種影像學特征。通過PACS系統實習同學很容易檢索出患同一疾病的所有患者。比如在實習膠質瘤的影像學特征時，學生可以在PACS上輸入“膠質瘤”，就可以檢索到特定時間段所有膠質瘤患者影像資料，從而可以學習不同類型、不同病理級別的“膠質瘤”的影像學表現及特征，通過比較理解“同病異影”，全面有效掌握膠質瘤的影像學表現。利用PACS-RIS系統可對同一疾病在不同發展階段的影像檢查資料進行比較。比如肺結核病程長，病理改變多樣，從滲出、增殖到變質往往進行多次X線平片和或CT檢查。對于實習同學，這些圖像圖片資料均可在網絡上搜索到，通過PACS的多幅顯示功能，就可以比較病變不同階段的影像變化，從而了解疾病在整個進展和轉歸過程中的病理、生理及臨床等方面的變化。
4.3影像學表現與臨床表現、實驗室檢查和病理之間的比較
“異病同影”的存在使得影像學診斷往往需要結合患者的臨床表現和實驗室檢查，而這些信息在影像檢查申請單很難全面反映。作為影像科實習的同學，在閱讀完影像資料后，往往需要了解更多的臨床資料，此時我們就可以進入HIS，搜索相關資料，綜合分析。重要的是，通過PACS/RIS系統可以查詢病理結果，作為實習同學就可以通過病理結果驗證影像診斷，通過影像－病例對比分析，提高疾病的影像學診斷和鑒別診斷技能。
5結語
綜上所述，在影像學見習中利用PACS/RIS網絡系統，引入比較影像學教學模式，不僅能提高學生影像學見習的主動性和積極性，更重要的是有助于學生對現代影像知識的全面、系統掌握，提高學生思維推斷和綜合分析能力，促使其全面、系統地獲取醫學多學科知識，將來能更好地適應臨床工作。
作者：張秋娟 唐鑒 白芝蘭 師莉芳 齊乃新 單位：西安交通大學第二附屬醫院影像科