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1放射性核素全身骨顯像（whole－bodybonescan，WBS）與骨SPECT／CT顯像

WBS的原理是放射性核素標(biāo)記的膦酸鹽化合物通過化學(xué)吸附或離子交換作用而沉積在骨骼內(nèi)，使骨組織聚集顯像劑而顯影。骨骼攝取顯像劑的多少取決于血流量及代謝活躍程度，因而局部骨骼血供豐富、骨骼生長活躍、新骨形成時(shí)顯像劑聚集增加而形成放射性濃聚的“熱區(qū)”；骨骼血供減少、出現(xiàn)溶骨時(shí)，則顯像劑攝取減少表現(xiàn)為放射性稀疏缺損的“冷區(qū)”。WBS的優(yōu)勢在于，一次檢查可以對(duì)全身骨骼進(jìn)行觀察，能敏感地反映各個(gè)局部骨骼的血液供應(yīng)和代謝變化，可比X線提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。但是由于常規(guī)的WBS缺乏病灶的精確解剖學(xué)信息，加上創(chuàng)傷、骨折、退行性病變等也會(huì)造成顯像劑攝取增加，全身骨顯像對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的特異性不足，尤其是對(duì)單發(fā)或少發(fā)病灶的良惡性鑒別診斷存在困難。發(fā)展日趨成熟的SPECT／CT融合顯像，將核素骨顯像靈敏反映代謝變化與CT成像精確顯示形態(tài)解剖變化有機(jī)地結(jié)合起來，產(chǎn)生優(yōu)勢互補(bǔ)的效果，明顯增強(qiáng)了診斷者信心。Zhao等研究125例惡性腫瘤患者的141個(gè)骨骼病灶，最終診斷63個(gè)骨轉(zhuǎn)移灶，78個(gè)骨良性病變，SPECT、SPECT＋CT、SPECT／CT診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為82．5％、93．7％、98．4％，特異度分別為66．7％、80．8％、93．6％，準(zhǔn)確度分別為73．8％、86．5％、95．7％。一般認(rèn)為病灶的性質(zhì)與病變累及部位有關(guān)，當(dāng)病變侵及椎弓根或椎體及椎弓根時(shí)，常考慮為轉(zhuǎn)移性病變；當(dāng)病變僅位于椎小關(guān)節(jié)或椎體皮質(zhì)時(shí)則考慮為良性病變可能性大。毛新遠(yuǎn)等對(duì)72例惡性腫瘤患者及其113個(gè)脊柱放射性濃聚灶進(jìn)行了全身骨平面顯像、局部SPECT及SPECT／CT顯像，回顧性分析發(fā)現(xiàn)上述3種方法診斷符合率分別為45．1％、83．2％、94．7％，證實(shí)SPECT／CT融合顯像對(duì)脊柱病灶具有很高的診斷價(jià)值。江勇等也報(bào)道SPECT／CT融合顯像診斷脊柱骨轉(zhuǎn)移的靈敏度為96．00％，特異度為96．43％，準(zhǔn)確度為96．23％，明顯高于平面骨顯像。對(duì)WBS顯像發(fā)現(xiàn)的可疑病變部位加行SPECT／CT融合顯像，可提高診斷的準(zhǔn)確性，但是由于同機(jī)CT配置不高以及2種檢測手段本身的不足，仍存在部分誤診及漏診病例。Ro－mer等報(bào)道SPECT可疑病灶，經(jīng)SPECT／CT融合顯像后，92％的病灶得以明確診斷，但仍有8％的病灶不能定性。隨著CT配置的不斷提高，新型顯像劑的研制以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，相信SPECT／CT融合顯像一定能在臨床上發(fā)揮更重要的作用。

2X線平片

骨轉(zhuǎn)移瘤在X線上可呈溶骨型、成骨型及混合型，以溶骨型病變最常見，開始呈局部蟲蝕樣改變，進(jìn)而大面積骨質(zhì)破壞，發(fā)生在脊椎椎體的骨轉(zhuǎn)移瘤一般不超越椎間盤，破壞椎體可呈扁平壓縮樣變形，而外傷性壓縮性骨折多為楔形改變。成骨型轉(zhuǎn)移較少，主要表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、片或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度影。X線平片圖像重疊結(jié)構(gòu)較多，檢測骨轉(zhuǎn)移瘤的敏感性較低，其診斷主要取決于病變脫鈣或鈣質(zhì)沉積導(dǎo)致的骨質(zhì)密度變化，約50％以上的骨質(zhì)破壞后，才能出現(xiàn)陽性結(jié)果。此外，骨轉(zhuǎn)移瘤易出現(xiàn)在老年患者，這類患者常伴發(fā)骨質(zhì)疏松，也會(huì)導(dǎo)致診斷特異性下降。但是X線檢查經(jīng)濟(jì)、簡單，在重疊較少的四肢骨可以更直觀地看到病灶的范圍、形態(tài)，對(duì)于其他部位的骨轉(zhuǎn)移灶，也可以靈活變換投影體位獲得最佳診斷圖像，因此X線平片在臨床上仍可發(fā)揮重要作用，應(yīng)合理選擇應(yīng)用。

3CT掃描檢查

骨轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)可為局灶性骨破壞或骨缺損，彌漫性或局部斑片狀密度增高，有的還可見范圍較局限的軟組織腫塊，CT可判斷軟組織內(nèi)壞死、囊性變及出血等。CT成像解剖定位清楚，密度分辨率高，特別對(duì)顯示骨皮質(zhì)破壞有明顯優(yōu)越性，可以顯示X線難以發(fā)現(xiàn)的微小骨質(zhì)改變，并且可以觀察轉(zhuǎn)移灶的范圍、血供情況以及與鄰近軟組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度較X線平片明顯提高。另外在CT引導(dǎo)下穿刺活檢，定位更加精確，可提高穿刺活檢準(zhǔn)確性。對(duì)于脊椎轉(zhuǎn)移瘤的患者進(jìn)一步行脊髓造影，能提供脊髓受壓部位及受壓范圍等信息。但是CT對(duì)一些良性骨骼疾病如骨結(jié)核、骨囊腫、骨纖維化不良等仍難以定性，對(duì)于早期尚無明顯骨質(zhì)密度變化的轉(zhuǎn)移灶診斷亦有困難，局部檢查也無法反映全身骨骼的病變情況。有文獻(xiàn)報(bào)道多層螺旋CT可以作為篩選骨轉(zhuǎn)移瘤的方法，但是全身CT掃描增加患者輻射傷害。低劑量螺旋CT是目前研究的熱點(diǎn)，研究表明，與常規(guī)劑量多層螺旋掃描相比，低劑量螺旋CT掃描對(duì)病變的定性與定量診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是輻射劑量有大幅度下降。

4MRI檢查

惡性腫瘤細(xì)胞隨血液循環(huán)到達(dá)骨骼時(shí)，首先侵犯骨髓，高含水量的轉(zhuǎn)移灶與正常的脂肪有很強(qiáng)的對(duì)比性。當(dāng)病變?cè)赥1WI上呈低信號(hào)，STIR呈中等或者高信號(hào)，尤其是脊柱病變呈膨脹性改變并可見椎旁軟組織腫塊時(shí)，排除退行性病變等因素后，通常考慮惡性病變。有文獻(xiàn)報(bào)道MRI在兒童及青年人骨轉(zhuǎn)移中有很高的靈敏度，Daldrup－Link等分析研究了39例兒童及青少年惡性腫瘤患者的全身核磁共振顯像、WBS及18F－FDGPET顯像，確診其中26例患者的51處骨轉(zhuǎn)移灶，發(fā)現(xiàn)MRI檢測骨轉(zhuǎn)移灶的靈敏度為82％，高于WBS（71％），稍低于18F－FDGPET顯像（90％）。MRI掃描能發(fā)現(xiàn)早期僅存在于骨髓的轉(zhuǎn)移灶，較WBS有更高的靈敏度。此外，MRI成像能準(zhǔn)確顯示骨轉(zhuǎn)移瘤侵犯部位、范圍及周圍軟組織受累情況，有助于臨床治療決策。沒有電離輻射傷害的優(yōu)勢，也使其具有更高的臨床接受程度。但是由于呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，可能會(huì)漏過易彎曲骨骼處的病灶，比如肋骨等。文獻(xiàn)報(bào)道MRI在探測脊柱病灶方面優(yōu)于WBS，在肋骨病灶方面次于WBS。Altehoefer等回顧性分析了81例乳腺癌患者的MRI及WBS，MRI檢測出全部54例存在脊柱骨轉(zhuǎn)移的患者，其中7例WBS表現(xiàn)為假陰性；上述54例患者中的26例，WBS檢測出較MRI更多的轉(zhuǎn)移灶，其中有20例患者多檢測出的轉(zhuǎn)移灶存在于肋骨。全身MRI檢查的應(yīng)用也有報(bào)道，由于線圈及掃描范圍的影響，一次只能對(duì)一個(gè)部位進(jìn)行掃描，檢查時(shí)間長、后處理數(shù)據(jù)較復(fù)雜等因素的影響，限制了其臨床應(yīng)用。隨著MRI全景矩陣成像技術(shù)（totalimagingmatrix，TIM）的應(yīng)用，無需患者重新擺位或更換線圈，數(shù)據(jù)一次采集完成，聯(lián)合采取快速STIR序列和SET1WI，更容易發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)異常信號(hào)，提高了診斷的陽性及陰性預(yù)測值，已有報(bào)道稱新開展的全身MRI顯像探測骨轉(zhuǎn)移瘤較PET／CT有更高的靈敏度，但其應(yīng)用價(jià)值尚需大量臨床病例證實(shí)。

518F－FDGPET／CT掃描檢查

PET／CT顯像是正電子計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）與X線計(jì)算機(jī)斷層顯像（CT）結(jié)合的影像學(xué)新技術(shù)。除了骨骼還可以同時(shí)探測全身其它臟器及組織病變，在惡性腫瘤診斷及臨床分期方面有特殊的優(yōu)勢。18F－FDGPET／CT顯像可同時(shí)提供代謝、功能及解剖信息，診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度及特異度均較高。原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移在臨床上也不鮮見，有文獻(xiàn)報(bào)道約60％的骨轉(zhuǎn)移是在明確原發(fā)腫瘤部位前發(fā)現(xiàn)的，CT、MRI及X線平片檢查僅能發(fā)現(xiàn)40．63％的原發(fā)灶，而PET／CT檢查則能發(fā)現(xiàn)80％以上的原發(fā)腫瘤部位，對(duì)患者的診斷及治療均有重要意義。在骨髓轉(zhuǎn)移的早期診斷方面，18F－FDGPET／CT顯像可以顯示僅限于骨髓尚未引起成骨或溶骨反應(yīng)的轉(zhuǎn)移性病變，較CT有更高的準(zhǔn)確率。Metser等對(duì)PET／CT融合顯像發(fā)現(xiàn)的51例患者共242處骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行了回顧性研究，單獨(dú)分析PET、CT及融合圖像，發(fā)現(xiàn)PET（96％）單獨(dú)檢測出的惡性病灶較CT（68％）多，PET及CT的特異度均為56％，而PET／CT融合顯像靈敏度及特異度明顯提高。但是，18F－FDGPET／CT顯像對(duì)成骨性病變的敏感性較低，對(duì)炎性及感染性等良性病變的鑒別缺少特異性，易導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移瘤診斷的假陰性和假陽性。比如發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的結(jié)節(jié)病，其在放射性核素骨顯像上的表現(xiàn)呈多樣性，與骨轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)也極其相似，多發(fā)的骨結(jié)節(jié)病灶在18F－FDGPET顯像上更常誤診為廣泛骨轉(zhuǎn)移。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，PET／MRI逐漸走入臨床，利用MRI更高的空間分辨率及更好的軟組織對(duì)比度，結(jié)合PET反映的病灶代謝、增殖變化，將有望使骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷正確率得到更大的提高。

6結(jié)語

綜上所述，目前各種影像學(xué)檢查方法各有其優(yōu)勢及不足，對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷往往需要多種影像學(xué)方法相互補(bǔ)充印證。WBS為目前診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的首選方法，在此基礎(chǔ)上對(duì)可疑病灶進(jìn)一步行SPECT／CT融合顯像或者X線檢查，可明顯提高可疑病灶診斷的準(zhǔn)確性，且經(jīng)濟(jì)有效。若條件允許也可行全身PET／CT或全身MRI掃描，結(jié)合全身情況和病灶特點(diǎn)綜合判斷是否存在腫瘤骨轉(zhuǎn)移。隨著技術(shù)的發(fā)展和研究的深入，影像學(xué)檢查對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷必將更為準(zhǔn)確和靈敏。

作者：齊紅艷 孫遜 安銳 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科湖北省分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室