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【摘要】目的：分析不典型肝膿腫的CT、MR影像學表現，提高認識，減少臨床誤診。方法：11例臨床確診的肝膿腫患者，行多排螺旋CT平掃及三期增強檢查，部分患者增加MR平掃及增強檢查，分析其影像學表現。結果：11例患者當中，癥狀體征的發生率比較有統計學差異（P<0.01）；發熱、疼痛與乏力納差的發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。影像學表現中，6例表現為肝內單發低密度病灶，5例為兩枚及以上病灶。結論：肝膿腫隨著病程進展，影像學征象復雜多樣，往往表現不典型。臨床診斷上需要綜合患者的既往病史及實驗室檢查，將不同種類的影像學檢查的優勢相結合。

【關鍵詞】不典型肝膿腫；影像；誤診

肝膿腫患者的主要臨床癥狀是感到高熱、寒戰，且起病急、病程進展快，并發癥多，對患者的生命安全構成極大的威脅。這幾年來隨著我國臨床應用抗生素和推進新型的醫療措施，明顯降低了肝膿腫的臨床病死率。感染途徑的變化以及經過治療后臨床癥狀和影像征象發生變化，因此肝膿腫誤診漏診的可能性加大。現將我院2010年至今將不典型肝膿腫誤診為其他肝臟疾病的11例患者資料整理分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

11例患者當中，男性7例，女性4例，年齡21～77歲。肝膿腫診斷均經手術、穿刺或隨訪證實。

1.2方法

入院時均行腹部多排螺旋CT平掃，住院期間不同時期行腹部CT平掃加三期增強檢查。

1.3統計學方法

計數資料用相對數表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床表現

11例患者當中，癥狀體征的發生率（見表1）比較有統計學差異（P＜0.01）。其中畏寒發熱與肝區疼痛的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；發熱、疼痛與乏力納差的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2影像學表現

6例表現為肝內單發低密度病灶，5例為兩枚及以上病灶。平掃時多為類圓形或不規則形等低混雜密度，邊緣欠清，未見明顯包膜。有6例表現為內部線片樣分隔，2例表現為內部蜂窩樣結構。增強后，大部分病灶表現為邊緣強化或一過性明顯強化，內部密度不均勻。所有病灶內部均未見明顯氣體密度。3例患者行MRI檢查，診斷為肝膿腫。表現為T1WI及T2WI上不均勻混雜信號，出現特征性環征，邊界模糊。增強檢查，內部壞死區無強化，分隔及實質部分門脈期強化明顯，強化方式呈快進慢出型。

3討論

肝膿腫主要由細菌等病原微生物沿膽管、門靜脈、肝動脈進入肝實質引起感染導致。患者可感到寒戰、高熱、右上腹痛等。但我國臨床近年來不典型表現病例增多，部分患者可無癥狀[1]。典型肝膿腫影像表現是CT平掃呈不規則單發或多發片狀稍低密度，內部分布不均勻，邊界分模糊和清晰兩種情況。MRI上膿腔呈邊緣清楚的類圓形長T1以及長T2信號，膿腔的信號小于膿腫壁的信號，而膿腫壁的信號小于肝實質的信號，內部分隔為中等信號。膿腫形成期的特異性征象是病灶內可見“小氣泡”或“氣液平”。不典型肝膿腫影像的主要表現為在肝膿腫早期以及發展到慢性階段和情況出現回轉時，影像學征象較為模糊。根據Itai等報道不典型肝膿腫存在肝臟CT動態增強掃描（THAE）現象[2]，臨床CT表現為門靜脈期發展成為等密度或稍高密度，而肝動脈期病灶周圍出現呈亞段楔形分布的高密度強化，有研究顯示其出現率約為75%。MRI上表現為病灶周圍圓形或楔形的段性長T1長T2信號。MRI動態增強掃描早期亦可出現出現“THAE征”。與此同時，要注意不典型肝膿腫的鑒別診斷：在早期的肝膿腫和肝細胞癌的臨床CT掃描報告單上，病理表現均為低密度灶，特別在肝膿腫化膿炎癥期，患者的病理表現與肝細胞癌十分相似，平掃容易誤診。在動態增強掃描下，肝膿腫主要特征為“快進慢出”和“病灶縮小征”，而肝細胞癌則為“快進快出”。大肝癌在平掃時，其中央壞死液化區與肝膿腫平掃結果極為相似，但其邊緣厚薄程度不一，壁結節明顯，增強后得到強化，在門靜脈內，可見到癌栓；而MRI影像學檢查中可以憑借因中央壞死液化的肝癌、肝膿腫內成分導致的不同平均表觀彌散系數值不同來鑒別二者區別。炎性假瘤因缺少肝動脈供血，所以動脈期病灶無明顯強化，門靜脈期病灶邊緣及內部分隔延遲強化，并沒有出現“THAE征”，在增強后病灶縮小，沒有不典型肝膿腫的“病灶縮小征”明顯。肝包蟲囊腫患者影像學檢查為典型的“囊中囊”表現，大多來自牧區，與血清學檢查相結合十分容易鑒別[4]。膽管細胞癌主要為乏血供腫瘤，臨床表現是延遲強化以及病灶內膽管擴張，應注意與肝內膽管膿腫的膽管擴張和膿腫壁的環狀強化相鑒別[3]。兩者鑒別的主要征象為膽管細胞癌主要沿膽管發展，造成膽管管腔狹窄甚至中斷；肝內膽管膿腫由感染導致，擴張的膽管與膿腔相通，其內常見積氣。肝膿腫在病情發展的過程中，呈現變化多端的影像學征象，但是臨床表現并不典型[5]。臨床CT平掃的主要表現為不規則低密度灶，邊界不清晰；增強掃描動脈期病灶周圍出現“THAE征”，門靜脈期可見“蜂窩征”、“簇形征”、“花瓣征”以及“病灶縮小征”等，出現的征象雖然特異性不強，但是其應用于對肝膿腫的鑒別診斷具有重要作用。MRI憑借著多序列成像和功能成像的優勢，能比CT更清晰地反映出肝組織的充血水腫、膿腫壁變化發展的病理信息。綜上所述，在臨床診斷與鑒別診斷中，需要綜合患者的既往病史及實驗室檢查，將不同種類的影像學檢查的優勢相結合，才能較為準確的診斷不典型肝膿腫。

【參考文獻】

[1]李曼,宗德洲,賴長權,等.多層螺旋CT動態增強掃描對不典型肝膿腫的診斷價值[J].醫學理論與實踐,2016，29(5):657-659.

[2]趙明,潘國紅，李唯.原發性肝細胞肝癌誤診肝膿腫1例[J].河北醫學，2016，22(7):29-30.

[3]胡賢鏵,廖彩虹,張云軒.多層螺旋CT掃描在不典型肝膿腫診斷中的價值[J].中國繼續醫學教育,2018，10(21):46-48.

[4]朱江,朱時雨,宋思凱,張望,比拉力丁,張軍.1例罕見肝內局限性積氣征患者的MDT診治經驗與體會[J].中國普外基礎與臨床雜志,2019,26(5):589-594.

[5]曾邦峰,余暉.不典型肝膿腫的影像學表現及鑒別診斷[J].醫學綜述,2017,23(21):4342-4346.

作者:王瀟蓉 張韡 羅毅 單位:南京中醫藥大學第三臨床醫學院 江蘇省中西醫結合醫院