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有研究表明，稀土礦塵可致肺纖維化，引起稀土塵肺的發(fā)生，其肺部病變與一般塵肺改變大體一致，在致纖維化的同時(shí)也有其特有的表現(xiàn)。目前，我國(guó)尚無(wú)稀土塵肺的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但稀土粉塵所致肺部纖維化病例日益增多。包頭市作為我國(guó)重要的稀土原料及衍生產(chǎn)品集散基地，發(fā)生稀土粉塵所致纖維化患者較多。本文以包頭市稀土塵肺患者為主要研究對(duì)象，探討其發(fā)病機(jī)理、臨床特點(diǎn)，特別是影像學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)稀土塵肺的診斷依據(jù)，達(dá)到早期診斷、早期干預(yù)及早期治療的目的。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2006年4月～2017年6月我市診斷稀土原料（純度在99.5%以上的氧化銪、氧化釹、氧化鐠等）所致的稀土塵肺病患者138例為研究對(duì)象，包括確診64例，經(jīng)過(guò)診斷組討論均達(dá)到診斷級(jí)別為疑似病例74例（因?yàn)榉N種原因未予發(fā)報(bào)告）。作業(yè)環(huán)境為稀土粉塵濃度在2.5mg/m3以上，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有二氧化硅（SiO2）等其他粉塵。患者均為男性，年齡38～56歲、平均47歲；接塵工齡2～11年、平均6.5年；稀土塵肺分期：壹期60例、貳期78例，工種以爐前工、焙燒作業(yè)、包裝（匣缽）、電解工、振動(dòng)篩以及皮帶工等為主。

1.2方法

所有患者均以后前位DR（高千伏）胸片為依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)、流行病學(xué)調(diào)查以及相關(guān)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查，依據(jù)GBZ70-2015《國(guó)家塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)》，由3名以上有塵肺診斷資質(zhì)的專家進(jìn)行集體診斷。所有患者均行胸部DR及64排螺旋CT檢查。具體方法為：DR胸片條件：95～125kV，2.6mAs，晶體硒CCD探測(cè)器，激光打印膠片；64排螺旋CT：采用高分辨率CT（HRCT）厚度為小于1.5mm，用骨算法重建圖像，以軸位圖像為主，結(jié)合任意平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）技術(shù)。將患者的臨床資料、影像學(xué)資料、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室以及病理資料（較少）進(jìn)行分類、分析。

2結(jié)果

2.1DR胸片表現(xiàn)

60例壹期稀土塵肺患者，雙肺透過(guò)度不均勻減低且雙肺彌漫分布呈磨玻璃樣微結(jié)節(jié)影48例，占80%；雙肺小陰影判定為p/p12例，占20%；雙肺陰影以中下野為主，雙肺紋理邊界模糊60例，占100%；雙肺門(mén)結(jié)構(gòu)能清楚顯示55例，占91.67%；雙肺門(mén)結(jié)構(gòu)模糊者5例，占8.33%。78例貳期稀土塵肺中，雙肺透過(guò)度不均勻減低且雙肺彌漫分布磨玻璃樣微結(jié)節(jié)影70例，占89.74%；雙肺小陰影判定為p/p62例，占79.49%；雙肺陰影以中上野為主，雙肺紋理邊界模糊78例，占100%；雙肺門(mén)結(jié)構(gòu)清晰者6例，占7.69%；雙肺門(mén)結(jié)構(gòu)模糊者72例，占92.31%。所有患者胸片顯示與普通塵肺病類似，無(wú)特殊表現(xiàn)，均未發(fā)現(xiàn)合并其他疾病。

2.2HRCT表現(xiàn)

60例壹期稀土塵肺中，雙肺透過(guò)度不均勻減低且雙肺彌漫分布磨呈玻璃樣微結(jié)節(jié)影54例，占90%；磨玻璃樣微結(jié)節(jié)影位于小葉中央分布54例，占90%；雙肺小陰影以上中肺野分布為主，雙肺紋理邊界模糊60例，占100%；雙肺門(mén)及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)呈小片狀及蛋殼樣鈣化55例，占91.67%。78例貳期稀土塵肺中，雙肺透過(guò)度不均勻減低且雙肺彌漫分布呈磨玻璃樣微結(jié)節(jié)影78例，占100%；磨玻璃樣微結(jié)節(jié)影位于小葉中央分布61例，占78.21%；隨機(jī)分布17例，占21.79%；雙肺陰影以上中野為主，雙肺紋理邊界模糊消失78例，占100%；雙肺門(mén)及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)呈小片狀及蛋殼樣鈣化78例，占100%；雙肺背部沉積高密度磨玻璃影有36例，占貳期稀土塵肺病例46.15%；所有病例中，小葉間隔增厚15例，占10.87%，均未發(fā)現(xiàn)其他合并病灶。

3討論

稀土塵肺［1］屬于國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定12種塵肺之外的一種，屬于其他類型塵肺，有致肺部纖維化的作用，但較普通矽肺為輕［2］。本文結(jié)果顯示，稀土塵肺的影像學(xué)改變有以下幾方面的特點(diǎn)：塵肺小陰影形態(tài)均為磨玻璃樣p影為主，屬于所有塵肺小陰影中最小之一，在DR胸片或者螺旋CT上都具有該特點(diǎn)，其他類型小陰影未見(jiàn)或少見(jiàn)。胸片顯示，p影主要分布在雙肺中、下野。隨著密集度的增高，整體分布有自下而上逐步增多或發(fā)展的趨勢(shì)，但雙肺上野很少，雙肺尖部幾乎沒(méi)有小陰影分布，且其相應(yīng)的密集度亦較低。胸片小陰影分布范圍及形態(tài)與其他以p影為主的塵肺無(wú)異，整體感覺(jué)小陰影較均勻，邊界較矽肺小陰影模糊。HRCT顯示，壹期小陰影為邊界相對(duì)清楚的磨玻璃樣微結(jié)節(jié)影，貳期小陰影為邊界模糊的磨玻璃樣微結(jié)節(jié)影。兩種微結(jié)節(jié)影分布以雙肺中上野分布為主，甚至肺尖部也可有小陰影分布，以雙肺中野分布最多，尤其是氣管分叉上下最為突出。而肺下野至肺底小陰影呈現(xiàn)逐漸減少的趨勢(shì)，壹期肺底幾乎沒(méi)有小陰影分布，與普通塵肺p影表現(xiàn)相似。貳期呈彌漫性分布，雙肺下野略少于雙肺中上野。一般情況下，HRCT的磨玻璃微結(jié)節(jié)影在胸片上表現(xiàn)為境界不清的且密集度很高的p影，或是大部分壹期的p影表現(xiàn)為小葉中心分布磨玻璃樣微結(jié)節(jié)影，考慮與塵肺合并其他間質(zhì)性肺炎或塵肺處于早期改變有關(guān)，還需進(jìn)一步研究確定。磨玻璃樣微小結(jié)節(jié)影和境界清楚的微小結(jié)節(jié)影在HRCT上分布有一定的差異，前者主要以小葉中心型分布為主；后者可有小葉中心型分布，也可有淋巴管分布，或者當(dāng)小陰影密集度較高時(shí)呈隨機(jī)分布，可能與稀土塵肺期別的高低以及病程長(zhǎng)短有關(guān)。本文結(jié)果顯示，所有患者胸片在縱隔及肺門(mén)區(qū)均未見(jiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)，可能與胸片顯示能力有關(guān)，但均有不同程度鈣化淋巴結(jié)影，呈蛋殼樣。一方面可能與個(gè)體免疫力有關(guān)，另一方面與稀土塵細(xì)胞引流至肺門(mén)淋巴結(jié)后沉積于此有關(guān)，鈣化可能不一定是真正意義的鈣化，極有可能是稀土本身密度顯示。絕大部分CT顯示有片狀高密度的肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)，鈣化的淋巴結(jié)密度較矽肺更高，可能與其內(nèi)含有一定量金屬成份有關(guān)；且小陰影越密集，高密度淋巴結(jié)更多，密度更高。有部分病例出現(xiàn)小葉間隔增厚的現(xiàn)象，可能是塵肺導(dǎo)致間質(zhì)纖維化或者慢性炎癥反復(fù)刺激所致［3］。有約37%的貳期稀土塵肺病患者中，可見(jiàn)雙肺背部沉積高密度磨玻璃陰影，推測(cè)可能為稀土金屬隨重力關(guān)系沉積在低位所致。利用螺旋CT的MIP技術(shù)，可較直觀的顯示微小結(jié)節(jié)數(shù)量及其分布特點(diǎn)，特別是境界清楚的微小結(jié)節(jié)顯示最佳。利用MPR技術(shù)在冠狀位像可顯示微結(jié)節(jié)在雙肺中野后部分布最廣，與一般塵肺相似［4］。經(jīng)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，稀土礦塵所導(dǎo)致的塵肺很少有融合為大陰影的情況，可能與早期干預(yù)及統(tǒng)計(jì)不全有關(guān)。在鑒別診斷方面，稀土塵肺的基本鑒別方法與一般塵肺相似，關(guān)鍵在于明確接觸稀土粉塵史，結(jié)合相對(duì)特異的影像學(xué)改變。綜上所述，稀土粉塵可導(dǎo)致塵肺病的發(fā)生，其影像學(xué)有一般塵肺的表現(xiàn)，又有其自身的特點(diǎn)，需要臨床醫(yī)師不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探討塵肺病的診斷與鑒別診斷。

參考文獻(xiàn)

［1］賀詠平，高中文，賈珂君，等.33例稀土塵肺患者及觀察對(duì)象的影像學(xué)表現(xiàn)［J］.工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病雜志，2013，39（4）：241-243.

［2］賈珂君，雷春文，王媚媚，等.稀土粉塵作業(yè)工人接觸劑量與X線胸片改變關(guān)系探討［J］.工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，1991，17（5）：280-282.

［3］賈珂君，賀詠平，王琳琳.稀土粉塵致塵肺三例［J］.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2013，31（3）：225-226.

［4］李敏，陳光強(qiáng)，孔玉林，等.矽肺陰影分布范圍判定的CT影像研究［J］.職業(yè)與健康，2014，30（9）：136-137.

作者:色音圖 王琳琳 賀詠平 于洪玲 尹靜 單位:內(nèi)蒙古包鋼預(yù)防保健中心 包頭醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院職業(yè)病科 包鋼(集團(tuán))勞動(dòng)衛(wèi)生研究所職業(yè)病防治中心 包鋼陽(yáng)光康復(fù)醫(yī)院職業(yè)病病房 包頭北方醫(yī)院口腔科