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摘要：當前我國社會經濟發展正在一個轉型升級的關鍵時期，醫療體制改革也在不斷地深化和完善當中，這些都對我們醫療保險體系帶來很大的影響，也逐漸暴露出一些制度方面的問題。在這種情況下，為了確保醫療保障體系的正常運轉，加快職工醫療保險制度改革已是必然，本文對當前職工醫療保險運行中存在的問題進行了分析，并提出了制度改革的相關建議措施。
城鎮職工醫療保險是國家社會保障體系的重要組成，是城鎮所有用人單位成員在患病或受到意外傷害情況下，為其治療費用報銷和服務幫助的一種社會保險制度，由城鎮用人單位和成員共同繳納。由于醫療保險在分攤職工疾病費用風險，緩解職工醫療費用負擔和醫療服務幫助等方面有無可替代的作用，解除了勞動者治病就醫的后顧之憂，所以醫療保險也被稱為社會發展的穩定器和企業生產經營的助力機。職工醫療保險伴隨著我國社會主義市場經濟的發展不斷地改革完善，各項政策措施也在適時地調整和優化。當前我國市場經濟正處于轉型發展的關鍵時期，醫療體制改革也在緊鑼密鼓地進行當中，而與此同時，人口老齡化的問題日益突出，導致了醫療費用的過快增長，這些都給醫療保險帶來了很大的壓力。現行醫療保險制度中統籌層次低，資金籌措難，參保范圍窄的問題逐漸暴露，這些問題也是現階段城鎮職工醫療保險制度改革的重點。
一、城鎮職工醫療保險的概念、特點和作用
1.醫療保險的概念。醫療保險是國家立法強制實行的非盈利性的社會事業，是我國社會保障體系的重要組成，主要是在參保人員患病，或是遭受意外傷害需要入院治療時，按照一定比例對治療產生費用進行報銷；醫保個人相互同時為參保人員提供門診治療、檢查購藥等方面的費用償付。因此，職工醫療保險是與百姓生活和切身利益密切相關的，是一項實實在在的惠民政策，為廣大城鎮職工群體在疾病治療方面提供了重要的經濟保障。
2.醫療保險的特點。職工醫療保險具有一般社會保險的強制性、福利性和互助性等基本特征，與其他社會保險相比，既有區別又有聯系。醫療保險的側重點在于保障參保人員的身體健康，而養老、工傷等保險則在于保障參保人員的基本生活，它們互為補充。職工醫療保險的特點：一是普遍性，覆蓋了廣大的城鎮職工群體；二是復雜性，醫療保險牽扯到醫療機構、參保人、醫保管理部門和用人單位等多方之間復雜的權利義務關系；三是應急性和經常性，醫療保險主要在于防范每個人都會經常遇到的突發性傷病問題。
3.醫療保險的作用。首先，醫療保險為參保人員的看病就醫提供了保障，解除了勞動者的后顧之憂，使他們可以安心地投入工作當中，從而在保證參保人員身體健康的同時，促進勞動生產率的提高，也有助于用人單位穩定員工隊伍和吸引人才；再者，醫療保險在很大程度上減輕了參保人員看病就醫的經濟負擔，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，促進社會的和諧安定；職工醫療保險屬于一種互助共濟的社會制度，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步；政府通過對醫療保險費用的征收和償付，實現了對收入的調節和再分配，有利于社會的公平性。
二、城鎮職工醫療保險的發展現狀
1.職工醫療保險發展成效。我國政府歷來重視社會保障體系建設，并將其作為重要的民生工程來抓，城鎮職工醫療保險作為社會保障體系的重要組成，也在不斷發展完善，為防范和化解職工疾病風險發揮了重要作用。發展成效主要體現在以下方面：一是保險基金收入持續增長。據統計，2015年我國基本醫保基金收入11193億元，較2014年相比，基金收入增長15.6%，2015年統籌基金累計可支付月數為16.9個月，比2014年增加0.9個月，保險基金抗風險能力明顯增強。二是參保人數持續增長。數據顯示，2015年末參保人數達到2.8億人，相比2005年的1.4億參保人數，10年間增長了一倍，覆蓋范圍不斷擴大。三是保障水平不斷提高。2015年職工醫保政策范圍內住院費用醫保基金支付比例達到81.9%。四是醫療服務的定點機構逐年增加。2015年定點醫院比2014年增加9.5%，定點零售藥店數量增長11.2%，職工群眾就醫問藥更加方便，醫保基金的利用率也隨之提高。
2.面臨的突出矛盾。現行醫保制度在資金籌集和待遇確定等方面是基于20世紀90年代末城鎮職工基本醫療保險制度改革之初的思路設計的。時過境遷，隨著我國社會經濟的發展和環境的變化，逐漸暴露出一些問題，其中最為突出的就是籌資水平的增長和單位、個人繳費負擔的加重。具體體現在以下方面：一是單位和個人的繳費基數增長幅度均超過了同期GDP和在崗職工工資收入增長幅度，不利于醫療保險的可持續發展，增加了隱患和風險；二是醫療費用的持續過快增長，對醫保基金的收支平衡帶來了巨大壓力，各地區不得不通過提高繳費基數和費率來緩解壓力。在較高的費率和基數下，低收入群體避繳、斷繳，或是由職工醫保轉入居民醫保的現象越來越多，呈現出費率調高和斷保、轉保的惡性循環。三是人口老齡化問題對職工醫保的影響不斷加深。目前我國已進入老年型社會，60歲以上老人所占比重早已突破10%，2015年參加職工基本醫保的在職人數與退休人數比例2.84∶1，連續四年下降，這一情況還在逐年加劇。退休人員不僅醫保基金利用率高，而且不繳費，這無疑對醫保待遇的提高和籌資機制帶來了很大的挑戰，加重了醫保基金的負擔。
三、當前城鎮職工醫療保險制度改革中存在的問題
1.職工醫療保險參保率有待提高。近年來我國城鎮職工基本醫療保險參保人數逐年上升，覆蓋面不斷擴大，覆蓋率已達到70%以上，但相比于一些西方國家90%以上的參保率仍有很大的差距。城鎮職工醫療保險具有強制性，保險法規定城鎮所有用人單位包括企事業單位、社會團體等都應為成員參辦基本醫療保險。然而在實際中，逃避繳納保險的情況卻較為普遍，主要集中在私營企業和一些個體經營者。他們往往為了節省經營成本而回避應有的責任，常以企業虧損、經營狀況不好等為借口不為職工辦理醫保。部分下崗失業人員缺乏穩定收入來源，失業金也僅夠維持基本生活，確實無力繳費。種種原因造成了職工醫保覆蓋率不高的現狀。
2.缺乏強有力的監督機構。長期以來醫保制度運行模式存在的弊端，導致職工醫保在使用中過度消費和浪費的情況比較突出。近年來，政府對醫院的財政投入有所減少，醫院絕大部分收入只能依靠自己的醫療服務和藥品收入來獲得，有時還需要承擔國家無償醫療救助的任務，醫院負擔較重，這在一定程度上增加了醫院的趨利性。這種情況下，有些職工醫保定點醫院只能將這部分負擔轉嫁到患者身上，診治中常常多開藥、多檢查、開貴藥，由此導致看病難、看病貴和過度治療問題越發突出，這既加重了職工患者的經濟負擔，也激化了醫患矛盾；有的醫院甚至通過“掛床住院”這些惡劣手段來騙取醫療保險金。
3.醫療保險制度立法滯后。目前醫療保險在統籌管理，費用征繳和支付方面操作還不夠規范，缺少完善的醫療保險法律法規作為支撐。醫療保險立法層次較低，很多都屬于行業性法規，缺乏權威性和強制性，從長遠看，難以適應醫療行業快速發展，這也是部分用人單位逃避責任，不予辦理醫療保險的癥結所在。
4.籌資渠道單一，部分企業費用收繳難。醫療保險基金主要來自于用人單位和個人籌集，兩者按照一定的比例共同繳納，這對于企業是一筆不小的費用支出。在當前經濟發展轉型升級的形勢下，一些企業，特別是國有企業負擔過重，面臨著經濟效益不好，經營困難的局面。企業資金運轉常常是捉襟見肘，部分企業更是處于無力繳費、長期拖欠的窘境。這不僅影響醫保基金的正常收繳，職工也無法正常使用醫保進行治療報銷。
四、城鎮職工醫療保險制度改革的建議措施
1.擴大醫療保險基金籌資渠道。目前我國醫療保險基金籌集渠道單一的弊病問題比較突出，這也是醫保制度改革的重點環節。在當前企業負擔較重的情況下，通過提高工資繳費比例來擴大資金量的辦法已不可行，這對于一些經營窘迫的企業來說無疑是雪上加霜，對此可通過探索多渠道的資金籌集方式來擴大醫保基金來源。一是針對應參保未參保的用人單位要采取強制性措施，對于私營企業要加大宣傳和鼓勵政策引導，提高他們對醫保的正確認識，將參保視為穩定員工隊伍，吸引優秀人才的措施，而不是成本負擔，以此來提高他們參保的積極性，擴大參保覆蓋率。二是針對一些經營不善、瀕臨破產、無力繳費的國有企業，可通過資產轉讓、破產清算的方式將所得資金填補這些企業的醫保基金缺口。三是發行醫保短期債券，充分利用社會閑散資金；還可仿照福彩、體彩模式，發行醫保彩票來籌集資金。
2.進一步完善醫保監控機制。目前我國針對定點醫院和藥房已設有專門的監督機構，但這還遠遠不夠。在此基礎上，還應建立獨立的專業第三方監督機構，對醫保手續和基金使用情況進行核查。同時還可設立舉報信箱，對違規套取醫保基金和過度治療等問題進行檢舉投訴，充分發揮社會和媒體的監督作用，加強對醫保基金的監管，控制醫療費用無序增長，使醫保基金在“陽光下”運行。
3.加快完善醫療保險法律體系。我國目前的醫療保險制度具有很強的地域性特點，立法基本上以地方性的法規條例為主，缺乏一個全國性的醫療保險法，這對醫保在更高層次的統籌和可持續發展是不利的。為了確保醫療保險的制度化、規范化、法制化運行，建立統一完善的醫療保險法需要盡快提上日程。
4.大力發展社區醫療衛生服務，提倡健康生活方式。醫療衛生部門應明確三級醫療機構的分工，提高對社區醫療衛生服務的重視，加大相關醫療資源投入，提高社區衛生服務質量，充分發揮社會醫療機構的醫療保健作用，真正將社區醫療衛生機構建設成為初級醫療服務陣地。社區居民日常生活中的一些小病小恙完全可以在社區門診方便救治，從而節省醫療資源，避免小病大治，減少不必要的醫療保險費用支出。其次，還應提倡健康的生活方式，老年人做好日常的保健，減少疾病的發生。
五、結語
職工醫療保險是關系民生的大事，關系到社會的穩定。針對當前醫療保險改革中存在的問題，我們必須要結合實際，積極探索，不斷完善城鎮職工醫療保險制度，才能使醫療保險適應當前經濟轉型和人口老齡化帶來的壓力，實現可持續發展。
參考文獻：
[1]張景華.我國城鎮醫療保險制度改革研究[J].時代金融（中旬），2013（9）：30+32.
[2]羅元文，張視星.城鎮職工醫療保險制度改革的關鍵問題與對策[J].廣西經濟管理干部學院學報，2010（1）：15-21.
[3]徐志杰.關于城鎮職工基本醫療保險制度社會公平性的再思考[J].卷宗，2014（6）：419-420.
作者:劉婷 單位:昌黎縣職工醫療保險基金管理中心