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1臨床治療

1.1分期分時治療

楊光福[7]將對出血性中風(fēng)分為三期（急性期、恢復(fù)期、后遺癥期）。將急性期分為四個時段。辨證分型為中經(jīng)者予以天龍通經(jīng)湯，中絡(luò)者予以天龍通絡(luò)湯，中經(jīng)絡(luò)者予天龍通經(jīng)活絡(luò)湯，中臟者予以天龍復(fù)臟湯，中腑者予以天龍通腑湯，中臟腑者予以固脫復(fù)臟湯。同時配合脫水、止血、調(diào)控血壓等治療。對于改善出血性中風(fēng)的預(yù)后及神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)療效明顯。

1.2分型論治

急性出血性中風(fēng)的病機錯綜復(fù)雜，但言而總之無外乎風(fēng)、瘀、痰、火、虛。而中醫(yī)的特色治療即為辨證論治。目前常見的辨證分型治療主要有以下幾方面：

1.2.1從風(fēng)論治

內(nèi)生五邪中，肝與風(fēng)關(guān)系最為密切，而風(fēng)證常見的病機是肝陽化風(fēng)。病理基礎(chǔ)為肝腎陰虧，陰不斂陽，陽氣過度亢逆于上而化風(fēng)。因此治療急性出血性中風(fēng)的常用方法是抑肝陽、熄肝風(fēng)，再用滋補肝陰的藥物加減以固本。因此在臨床上應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的機會較多，趙輝明等[8]用此方治療急性出血性中風(fēng)，總有效率明顯高于對照組。呂莉君等[9]應(yīng)用清熱瀉火、平抑肝陽的方法治療急性出血性中風(fēng)，結(jié)果顯示應(yīng)用中藥治療療效顯著，并且并發(fā)癥較少。王海榮[10]應(yīng)用清熱開竅法治療急性出血性中風(fēng)，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液，與常規(guī)西醫(yī)治療作對照，結(jié)果顯示血腫吸收及神經(jīng)功能缺損程度改善均優(yōu)于對照組。盡管所用方劑各有差異，但在平肝熄風(fēng)大原則指導(dǎo)下治療均取得了令人滿意的療效。

1.2.2從瘀論治

回顧治療急性出血性中風(fēng)近十年的文獻報道，采用活血化瘀的方法逐漸增多，且均顯示出血性中風(fēng)早期辨證應(yīng)用活血化瘀方藥能起到很好治療作用。如劉守君[11]治療急性出血性中風(fēng)患者，治療組采用西醫(yī)常規(guī)治療加上中醫(yī)中藥辨證使用活血化瘀治療，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療后6個月比較Fugl-Meyer積分和Barthl指數(shù)，發(fā)現(xiàn)治療組療效顯著，并且神經(jīng)功能改善情況也明顯優(yōu)于對照組。馬麗虹等[12]等應(yīng)用復(fù)方丹參注射液治療急性出血性中風(fēng)結(jié)果顯示丹參注射液有益于改善神經(jīng)功能缺損狀況，有利于促進血腫的吸收。這似可說明活血化瘀在急性出血性中風(fēng)中的良好作用。但如何消除患者對再出血的顧忌，且活血化瘀法在應(yīng)用的時機、處方的選擇等方面仍有諸多問題亟待解決。

1.2.3從痰論治

牟方波等[13]認為急性出血性中風(fēng)的病機主要因為臟腑功能失調(diào)，氣血運行失常，痰飲瘀血凝聚，熱結(jié)于陽明而成腑實證。用清開靈注射液配合滌痰通腑顆粒治療50例急性出血性中風(fēng)患者，44例有效。出現(xiàn)意識障礙的急性出血性中風(fēng)病機主要為火熱夾痰，擾亂神志。孟旭[14]研究提出痰熱腑實是出血性中風(fēng)病機轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵。因此清熱化痰、通腑，也能取得較好的臨床療效。

1.2.4從火論治

田笑等[15]的研究證實，在急性出血性中風(fēng)患者中，出血量較多者主要為風(fēng)火上擾證。腦出血病人多有高血壓病基礎(chǔ)，多肝腎不足、陰虛陽亢、虛火內(nèi)生，煎灼津液產(chǎn)生痰液，火熱消耗血中的津液，使得血液粘稠而形成瘀血，阻滯血脈運行，痰瘀互結(jié)，加重火熱癥狀?；羧A瑩等[16]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用犀角地黃湯加味治療急性出血性中風(fēng)，結(jié)果顯示犀角地黃湯在改善微循環(huán)、減輕腦水腫、保護腦細胞、穩(wěn)定血壓有較好作用。蔣曉江等[17]研究發(fā)現(xiàn)在急性出血性中風(fēng)后，胃動素含量增高，因此應(yīng)用攻下的方法，比如辨證應(yīng)用大黃通腑，可以有效改善腦供血。孫艷[18]的研究證實，急性出血性中風(fēng)患者常伴有便秘，因此采用清熱通腑方法，不僅能改善出血吸收，且能達到通腑目的，還能阻止進一步出血。提示對出血量大的早期出血性中風(fēng)患者采用通腑瀉下的方法多能取得良效。

1.2.5從虛論治

出血性中風(fēng)急性期主要是以邪實為主，多見痰飲、瘀血、風(fēng)、火熱等致病因素。但同時也不能忽視其中有虛證因素的存在。楊繼文等[19]采用補陽還五湯加減治療治療急性出血性中風(fēng)，研究發(fā)現(xiàn)使用益氣活血的方法治療后，腦部血腫情況得到顯著改善，并且神經(jīng)功能缺損積分優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組。但應(yīng)注意，雖出血性中風(fēng)急性期以邪實為主，但更多的病人是虛實夾雜，故在采用補虛法治療時一定要嚴(yán)格選擇病例。

1.3針?biāo)幗Y(jié)合治療針刺可促進腦血管疾病病變過程中血管側(cè)支循環(huán)的建立、改善腦供血[20]。從臨床研究表明，頭皮針對于急性出血性中風(fēng)患者會產(chǎn)生顯著治療作用[21]。李統(tǒng)干等[22

]治療急性出血性中風(fēng)患者，治療組采用體針和頭針治療并用西醫(yī)常規(guī)治療，對照組用西醫(yī)常規(guī)治療，以NIHSS作為評價標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)治療組不但無任何不良反應(yīng)，而且療效明顯優(yōu)于對照組。針灸治療對各種疾病都有良好療效，尤其是在急癥方面，所以在急性出血性中風(fēng)患者中針?biāo)幉⒂镁哂泻艽蟮陌l(fā)掘空間。急性出血性中風(fēng)通常病情變化危篤，并且精神神志多有異常，若僅僅用口服湯藥治療，遠遠不能滿足現(xiàn)代臨床急救，因此通常配合針刺放血以及針刺急救，并且嘗試應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)開發(fā)新的中藥劑型，增加在急救過程中的給藥途徑，如穴位貼敷、中藥注射液、舌下含服、直腸給藥等。這樣既發(fā)揮了祖國中醫(yī)藥學(xué)博大精深的傳統(tǒng)治病思路和理念，并且配合常規(guī)西醫(yī)治療能使得臨床療效顯著提高。

2問題和展望

綜上所述，中醫(yī)中藥治療出血性中風(fēng)均取得了滿意療效，但仍有諸多問題需要解決：第一，目前臨床研究病例較少，大樣本的研究較為匱乏，并且臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)均不統(tǒng)一，更缺乏大樣本多中心隨機對照研究，使研究結(jié)果的可信性大打折扣。故而，為增加中醫(yī)療效的可信性，應(yīng)在統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)下開展多中心大樣本隨機對照研究。第二，缺乏單純中醫(yī)藥治療與西醫(yī)治療的比較研究，現(xiàn)有報道多是中醫(yī)藥辨證治療配合西醫(yī)常規(guī)治療，相比較而言，中西醫(yī)結(jié)合的方法療效較單純西醫(yī)治療明顯，但沒有中醫(yī)藥治療與手術(shù)治療的比較研究。所以目前需要解決的問題是，中醫(yī)藥如何與手術(shù)治療相結(jié)合以提高療效，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色減輕或者很好地消除手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)雖是治療急性出血性中風(fēng)的主要方法，但是最佳手術(shù)方法應(yīng)該是微創(chuàng)的[23]，在此基礎(chǔ)上再結(jié)合中醫(yī)藥治療可能會卻得更好療效。同時關(guān)于降低急性出血性中風(fēng)患者死亡率的研究非常少，也缺乏具體的治療方法可減少死亡率的隨機對照試驗[24]。因此為中醫(yī)藥辨證治療出血性中風(fēng)留出了廣闊研究空間。第三，目前中藥及針灸治療急性出血性中風(fēng)的臨床文獻相對較多，而關(guān)于基礎(chǔ)的實驗研究較少，對疾病的中醫(yī)病因病機實驗研究更是少之又少，因而需要加強中醫(yī)基礎(chǔ)實驗研究，并加強中西醫(yī)的融會貫通，使得中醫(yī)藥的診治從個人經(jīng)驗逐漸走向客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。相信通過大家的不懈努力，中醫(yī)藥在急性出血性中風(fēng)中勢必會發(fā)揮更大的作用。

作者：李德需 趙永辰 高月平 單位：河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科