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[摘要]目的：分析進展性護理案例在外科護理學教學中的應用效果。方法：便利抽取兩個護理班的99名學生為研究對象，采取抽簽法將兩個班分為實驗組和對照組。實驗組49名，采取進展性的護理案例授課，對照組50名采取傳統的案例教學法授課。課程結束后，對兩組學生的網絡評教、護理案例的考核及評判性思維能力比較。結果：實驗組學生對教師的評分明顯高于對照組（P<0.01），實驗組學生知識應用能力和評判性思維能力的得分均高于對照組（P<0.01）。進展性護理案例教學能夠提高教學質量，提高學生知識綜合運用和評判性思維能力。結論：學生通過學習和討論進展性案例的多幕動態發展情景劇，能為將來適應復雜多變的臨床護理工作環境奠定良好的基礎。

[關鍵詞]進展性案例；外科護理學；評判性思維；情景劇

《外科護理學》是一門實踐性很強的臨床護理學科，護生只有進入真實的臨床情境才能達到較好的學習效果[1-2]。臨床實踐所面臨的各種情況是動態的，疾病并不總是按照預期的軌跡發展，這對教學提出了挑戰，教師必須培養護生評判性思維能力和臨床決策能力才能應對在臨床實踐中遇到的各種問題[3]。進展性案例教學是一種利用體現患者病情變化的綜合知識，促進學生評判性思維能力和解決問題能力發展的教學策略[3]。進展性案例教學有助于護生學習知識并將知識運用于臨床復雜的情形[4]。基于此，將進展性的案例引入到外科護理教學中，取得了良好的效果，現介紹如下。

1對象與方法

1.1研究對象

采用隨機抽樣法，隨機抽取我校2015級護理專業兩個班的99名學生為研究對象，采取抽簽法將兩個班分為實驗組和對照組，實驗組49名，對照組50名，均為女生且兩班學生均為全國統招錄取。兩班學生的年齡、入學成績及已修課程成績差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

兩個班統一使用《外科護理學》教材，由同一教師授課。對照組采用傳統案例教學法授課，實驗組采用進展性案例教學法授課。兩班案例素材來源于臨床同一患者并征得患者的同意。選擇乳腺癌、闌尾炎、泌尿系統結石、頸椎病及顱腦損傷5個典型病種制作5個進展性案例，共20學時。每一個案例教學內容均為4學時，第1學時均用于講解與疾病相關的基礎知識，剩余3個學時用于案例教學。

1.2.1傳統案例教學法

教師授課前一周把案例展示給學生，并在案例后提出相關問題[5]。案例按照醫療文書的格式編寫包括主訴、現病史、既往史、體格檢查、實驗室檢查、醫療診斷等[6]。用此案例導入授課內容，在上課時圍繞提出的問題展開討論，教師總結。

1.2.2進展性案例教學法

（1）制定教學目標：教學目標的制定是整個進展性案例教學中心[7]，依據護理人才培養目標并結合護士執業資格考試大綱制定教學目標。進展性案例的每一幕對應著相應的知識、能力、素質及持續性發展目標，能力目標的制定以培養學生的評判性思維能力為核心，具體體現在分析問題、解決問題及臨床決策能力等方面。目標的制定非常具體，具有很強的操作性，以乳腺癌的進展性案例第一幕為例簡單介紹如下：知識目標，為掌握乳腺癌的病因；技能目標，為針對乳腺癌的病因指導案例中患者避免不良的生活方式；素質目標，依據乳腺癌病因對社區人群進行健康指導或講座，預防乳腺癌；持續性發展目標，在知識、技能及素質目標完成的過程中存在的問題及改進的方式，能夠客觀地進行自我評價。（2）編輯進展性案例：將采集的臨床真實案例在醫生及臨床資深護理專家的指導下進行剪輯，形成符合學生需求難度適宜的教學案例。每一個案例以時間為基礎按照病情的進展以6～8幕的形式呈現，呈現的方式為視頻、動畫等。每一幕集中體現1～2個主題（主題與護士執業資格考試大綱的知識點相對應），時間以不超過3min為宜，每一幕結束提出符合學生學習特點的評判性思維問題供學生探討。第1幕以視頻的方式呈現一個真實生動的生活情境，以激發學生學習的興趣，調動護生學習的積極性。（3）教學實施過程：授課前一周教師將按照醫療文書書寫的案例發給學生，以供學生自學，案例同傳統教學法。授課過程中教師采用進展性案例的第1幕以情景劇的方式導入新課，情景劇結束后提出問題，預留5min時間供學生以小組的形式討論，小組以情境模擬的方式解決第1幕遇到的問題。未進行操作的學生可作為觀察者，對實施者進行評估和記錄，這樣班級所有成員都能夠參與其中[8]。以時間的順序按照邏輯循環“第2幕情景劇——提出問題——小組討論——情境模擬解決問題——評估、記錄”逐步推進編輯的進展性案例。

1.3教學效果評價

（1）學生對教師教學效果的評價：學生登錄網上評教系統對教師的授課質量進行匿名評價。評價指標涵蓋了教師的職業素質、教學設計、教學實施3個一級指標、20個二級指標，每一個二級指標設立優、良、中、較差和差5個等級，從差到優分別賦予1～5分。學生只有完成對任課教師的評價才能選課，確保了學生評教的參與性。（2）知識應用能力的評價：學期結束后，由臨床護理專家（在臨床上相關科室工作5年以上并具有副高級以上職稱）事先準備案例，護生依據相關案例為模擬病人實施護理評估，提出護理問題及實施護理措施，進行護理評價的方式對學生的知識應用能力進行綜合測評。測評的主體為臨床護理專家、模擬病人及未進入研究的平行班級的學生。評價的方式為采取雙盲法利用自制的臨床綜合知識應用能力評價量表進行評價。評價量表含護理評估、護理診斷及措施、護理評價3個一級指標，其中護理評估含有健康史、身體狀況、輔助檢查及社會心理狀況4個二級指標，護理診斷及措施含有至少3個與案例緊密相關的主要護理問題及相對應的護理措施，對采取護理措施進行評價。學生得分=模擬病人評分×15%+臨床護理專家評分×70%+平行班級的學生評分×15%。（3）學生評判性思維能力的評價：采用彭美慈等［9]兩岸四地的護理教育專家翻譯和修訂的中文版評判性思維能力測量表（CriticalThinkingDispositionInventory-ChineseVersion，CTDI-CV)于《外科護理學》課程開始前及課程結束后對兩組學生的評判性思維能力進行評價。該量表包含尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度7個維度，每一維度含有10個條目，每一條目的回答從“非常贊同”到“非常不贊同”共6個等級，負性條目賦值1～6分，正性條目反向賦分。CTDI-CV總分為70～420分，210分以下代表負性評判性思維傾向，210～279分之間代表評判性思維傾向性不明，280分及以上代表正性評判性思維傾向，350分及以上代表具有很強的正性評判性思維傾向。此量表Cronbach’sα系數為0.90，總內容效度CVI為0.89。

1.4統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件包進行數據的錄入及統計學分析，計量資料采用進行統計學描述，采用t檢驗的統計學檢驗方法。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組學生對教師教學效果評價的比較

課程結束后，兩組學生對同一名教師授課的網上評教結果顯示：采用進展性案例授課班級學生對教師的評分明顯高于對照組的評分，在教學設計及教學實施方面兩組評教得分差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2兩組學生知識應用能力的比較

實驗組學生知識應用能力得分為（89.89±2.98)分，對照組為（77.52±5.52)分。由臨床護理專家、模擬病人及學生組成的考核小組考核的結果顯示實驗組在各維度的得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組學生評判性思維能力的比較

《外科護理學》課程開始前測得實驗組、對照組學生的評判性思維能力總分分別為（243.51±14.81)分、（246.37±15.07)分，兩組相比差異無統計學意義（t=0.27，P=0.78）。課程結束后，實驗組學生評判性思維能力總分為（291.51±22.44)分，除評判性思維的自信心子條目外，其余各條目得分均高于40分；實驗組學生評判性思維能力總分及各個子條目得分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

3.1進展性案例教學的優勢

3.1.1學生對教師教學質量認可度高

傳統的案例教學先給出案例，在案例后面緊跟著一系列的問題，學生依據給出的信息提供一個解決方案。與傳統案例教學相比較，進展性案例教學因為在最初只包含了少量的疾病信息，更能反映出臨床真實的情況[10]。患者病情資料分成多幕呈現，學生一次只對一幕的資料進行分析和討論，每一幕往往以圖片、動畫、視頻的呈現增加了案例的真實性及課堂內容的生動性，學生能積極主動地參與討論，發揮了學生的主體作用。雖然由同一名教師授課，在教學設計及教學實施方面實驗組對教師的評分明顯高于對照組對教師的評分(P<0.01)，實驗組學生對教師授課的滿意度高。由同一教師授課，兩組學生對教師職業素質的評價差別沒有統計學意義（P=0.934），因職業素質主要包含的子條目為教師的精神面貌、教學態度、上課是否遵循學校的規章制度等。

3.1.2提高學生知識綜合運用的能力

臨床實踐需要學生具備發現問題、識別問題、分析問題、驗證問題、預測問題的發展方向并利用以前及新學的知識解決問題的技能，隨著患者病情的進展能及時對患者的復雜情況進行評估并提供解決策略[11]。進展性案例以護理情境動態、持續性發展變化為特征，按照時間的順序將疾病與人、環境有機結合，體現整體護理的理念[6,12]。采取進展性案例教學，更加符合臨床真實的情境，實驗組學生在針對具體案例進行護理評估、依據患者目前的狀況提出護理問題、采取護理措施及護理評價方面得分明顯高于對照組(P<0.05）。對照組的學生在針對具體案例提出護理問題時，提出的護理問題分不清主次，甚至有部分同學只是把課本相關章節提出的一般性護理問題照搬過來，而這些護理問題該患者并未出現；提供的護理措施并不能解決患者存在的護理問題。實驗組大部分學生都能依據患者存在的問題提供有效的護理措施，患者病情突然發生變化時能夠及時觀察到并采取有效護理措施。

3.1.3提高學生評判性思維能力

《外科護理學》課程開始前測得實驗組、對照組學生的評判性思維能力總分分別為(243.51±14.81)分、(246.37±15.07)分，兩組相比差異無統計學意義（t=0.27，P=0.78）。由于外科疾病的特點，護理人員常常需要面對復雜多變的臨床環境，并且需要護理人員在復雜多變的環境中作出正確的應對措施[13]。因此，外科護理學的教學需要學生不但要掌握護理學相關的知識和技能，而且當患者的病情發生變化時能及時評估、分析、判斷及采取行之有效的措施。外科護理教學主要的挑戰是幫助學生形成評判性思維能力，以應對復雜多變的臨床環境[3]。進展性案例教學在每一幕情境劇結束后提出評判性護理思維問題，學生通過分析、評估、討論解決遇到的問題，課程結束后實驗組學生評判性思維能力總分及各個子條目得分均明顯高于對照組（P<0.01）。

3.2進展性案例編寫的反思

編制進展性案例的教師要求在與案例相關的科室頂崗工作一個月，并參與護理該疾病的患者至少5例。頂崗實習結束后，本研究發現由于某些疾病在該醫院該時間段發病率較低，因此未能參與到5例該案例疾病的護理。因此，下一階段編寫進展性案例的教師去臨床頂崗進修前，事先去相關科室了解所要編寫案例近期患者住院情況，選擇合適的時間段進行頂崗進修。案例的多幕情景劇主要內容往往牽涉過多的醫療記錄，情景劇的動態發展也是以醫療為主線，每一幕情景劇包含過多的醫學術語，沒有體現出護理特色。在下一步編寫案例的過程中，首先在征得患者及家屬同意的基礎上，在保證患者隱私不被泄露的前提下，研究組成員按照時間順序詳細記錄5例典型的與案例相關疾病患者的住院過程，對5例案例進行提煉，羅列出進展性案例編寫提綱，再對記錄的內容加工豐富提綱形成情景劇。

4小結

進展性案例教學提高了教學質量，促進學生臨床思維能力、評判性思維能力發展。學生通過多幕動態發展情景劇的學習及討論，為將來適應臨床復雜多變的臨床護理工作環境奠定良好的基礎。

作者:盧玉仙 高薇 武晶晶 徐益榮 魏志明 單位:江蘇醫藥職業學院