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1構(gòu)建ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的目的

文獻(xiàn)顯示，諸多對護(hù)理質(zhì)量的研究都會涉及“為什么要構(gòu)建ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”的問題。許多國家以美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）的衛(wèi)生保健目的（護(hù)理應(yīng)當(dāng)是安全的、有效的、及時的、以患者為中心的、高效的、公平的）作為發(fā)展護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的框架。美國勘薩斯大學(xué)開發(fā)的ICU日常質(zhì)量檢查表，其目的是關(guān)注每例患者每天必須解決的問題，以防止因護(hù)理疏忽或過失造成的并發(fā)癥。deVos等開發(fā)的一套全面涵蓋結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)，能衡量ICU所有領(lǐng)域的護(hù)理質(zhì)量。諸多研究顯示，無論出于何種原因而構(gòu)建ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，其最終目的都是促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高、為持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

2ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的選取

2．1指標(biāo)數(shù)量

上述7個國家和地區(qū)的相關(guān)研究中提及的ICU質(zhì)量敏感性指標(biāo)共有73項，德國最少（10項），中國臺灣最多（26項），絕大多數(shù)指標(biāo)只被一個國家或地區(qū)提及。德國重癥醫(yī)學(xué)會工作組認(rèn)為，為更方便、更好地實現(xiàn)質(zhì)量管理，指標(biāo)的設(shè)置應(yīng)避免繁瑣，部分指標(biāo)有其獨立的國家質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)不需重復(fù)，如德國重癥醫(yī)學(xué)會數(shù)據(jù)庫收集標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（SMR），醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)記錄中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。德、美等國的指標(biāo)特別強(qiáng)調(diào)ICU患者機(jī)械通氣期間鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的評估，許多研究顯示，疼痛的理想化管理和每日中斷鎮(zhèn)靜能減少ICU危重癥患者因過度緊張產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少機(jī)械通氣和ICU入住時間，降低醫(yī)療成本。

2．2指標(biāo)篩選方法

文獻(xiàn)閱讀后發(fā)現(xiàn)，對于ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的篩選方法，主要是德爾菲法。如德國Braun等在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，進(jìn)行兩輪德爾菲法，產(chǎn)生10項ICU質(zhì)量評價指標(biāo)，包括早期腸內(nèi)營養(yǎng)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄監(jiān)測，肺通氣保護(hù)策略等。Berenholtz等在進(jìn)行定性評估ICU質(zhì)量指標(biāo)研究中，通過2名作者獨立篩選指標(biāo)、第3名作者最后確認(rèn)的方式提取并確定ICU質(zhì)量指標(biāo)。歐洲重癥醫(yī)學(xué)會在開發(fā)了一套適用于歐洲幾個國家共同使用的ICU質(zhì)量指標(biāo)后，成立來自9個國家18名專家組成的專家組，經(jīng)過5輪德爾菲咨詢修改，達(dá)成90％以上的共識，最終確定9項重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)3項（符合國家要求的ICU床護(hù)比，ICU醫(yī)生24h的可用性水平，不良事件報告系統(tǒng)），過程指標(biāo)2項（常規(guī)的多學(xué)科臨床查房，為出院患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的移交程序），結(jié)果指標(biāo)4項（報告和分析標(biāo)準(zhǔn)化病死率，ICU48h重返率，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，非計劃拔管率）。deVos等在文獻(xiàn)檢索和專家意見的基礎(chǔ)上產(chǎn)生62項指標(biāo)，通過問卷調(diào)查和專家對比排序法，最終產(chǎn)生12項ICU質(zhì)量指標(biāo)。Chiu等召集了來自不同領(lǐng)域的專家（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、健康管理者和流行病學(xué)專家等），依據(jù)本土特色和指標(biāo)的有效性、可靠性，選擇和修改指標(biāo)，按醫(yī)院護(hù)理單元分類，分為門診、急診、住院和ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，共139項。郭熙泱等在采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)評價ICU護(hù)理質(zhì)量的研究中，也運用了德爾菲法對30位專家進(jìn)行兩輪咨詢，最終確定了以要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量3大類指標(biāo)為主體的ICU護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，要素質(zhì)量中強(qiáng)調(diào)床護(hù)結(jié)構(gòu)，環(huán)節(jié)質(zhì)量中突顯?？谱o(hù)理技術(shù)，終末質(zhì)量中強(qiáng)化滿意度。

2．3指標(biāo)類型

不同國家和地區(qū)對護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)理解的不同，導(dǎo)致在指標(biāo)選擇上帶有不同的傾向性。有些國家和地區(qū)所選的指標(biāo)類型以過程指標(biāo)為主，而有些國家和地區(qū)則以結(jié)果指標(biāo)為主。2003年，美國霍普金斯大學(xué)的Pronovost等根據(jù)美國的醫(yī)療狀況制定并實施了一套以過程指標(biāo)為主的ICU質(zhì)量指標(biāo)，并用大量數(shù)據(jù)證明ICU患者接受規(guī)范監(jiān)測過程指標(biāo)（如適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防、適當(dāng)?shù)南詽冾A(yù)防、適當(dāng)?shù)纳铎o脈血栓形成預(yù)防等），可以減少ICU住院時間、降低發(fā)病率和病死率。關(guān)注過程指標(biāo)的還有Kastrup等，其以循證為基礎(chǔ)，研究涵蓋呼吸治療、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、血流動力學(xué)和代謝狀態(tài)5個方面的過程質(zhì)量指標(biāo)，其研究顯示，堅持以證據(jù)為基礎(chǔ)的過程指標(biāo)可以減少ICU患者病死率。

2．4數(shù)據(jù)收集的可行性

在制訂ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的過程中，討論的焦點不僅包括指標(biāo)類型的選擇，還要考慮數(shù)據(jù)收集的有效性和可行性，即在選擇指標(biāo)時，要考慮這些指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集是否經(jīng)濟(jì)可行。當(dāng)收集數(shù)據(jù)的成本大于效益時，該項指標(biāo)的可行性就值得考慮。如SMR，被認(rèn)為是衡量ICU質(zhì)量非常重要的結(jié)果指標(biāo)，但由于其數(shù)據(jù)收集的可及性原因，一直成為爭議的焦點。一是這項指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集負(fù)擔(dān)繁重、成本昂貴；二是當(dāng)使用新的數(shù)據(jù)集時，評價模型往往不再適用，而需要調(diào)整評價模型；三是這項結(jié)果指標(biāo)不能獨立評價，必須結(jié)合結(jié)構(gòu)和過程指標(biāo)，比如較高的護(hù)患比才有相對低的死亡率。為了減少數(shù)據(jù)收集的偏差，Pronovost等設(shè)計了3份收集數(shù)據(jù)的表格：科室管理者表，護(hù)士長在每天早上8∶00～10∶00完成填寫，反映每例入住ICU患者前一天24h的情況；每日日常工作表，醫(yī)療團(tuán)隊成員在每天早上8∶00～10∶00查房后填寫，包括每例ICU患者前一天24h每4h的疼痛評分，機(jī)械通氣時患者床頭抬高＞30°、深靜脈血栓的預(yù)防措施等的執(zhí)行情況；醫(yī)院感染控制表，由科室醫(yī)院感染控制護(hù)士每月完成填寫，內(nèi)容包括發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血統(tǒng)感染的患者例數(shù)等。Pronovost等研究顯示，這些數(shù)據(jù)的收集并沒有增加醫(yī)生和護(hù)士的工作量。

3ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的臨床應(yīng)用

選擇了ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)后，需要對指標(biāo)進(jìn)行臨床應(yīng)用，一方面檢驗指標(biāo)的有效性，以便不斷完善指標(biāo)體系，另一方面通過指標(biāo)的應(yīng)用，使其發(fā)揮規(guī)范護(hù)理行為、提高護(hù)理質(zhì)量的最終目的。deVos等從97家醫(yī)院隨機(jī)選擇18家，采用12項指標(biāo)對ICU護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行了為期6個月的護(hù)理質(zhì)量敏感性評價。這12項指標(biāo)包括：結(jié)構(gòu)指標(biāo)4項（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生的可用性／h、護(hù)患比、防止用藥錯誤的策略、患者滿意度），過程指標(biāo)5項（入住ICU時間、機(jī)械通氣時間、ICU床位占有率、測量血糖值＞8mmol／L或＜2．2mmol／L的比例、科室間轉(zhuǎn)運），結(jié)果指標(biāo)3項（SMR／APACHEII、壓瘡發(fā)生率、非計劃拔管數(shù)）。通過臨床應(yīng)用，根據(jù)數(shù)據(jù)的有效性、可用性和可得性，以及各個指標(biāo)證據(jù)的科學(xué)性評估，“科室間轉(zhuǎn)運”這項指標(biāo)被刪除，最終確定11項ICU質(zhì)量指標(biāo)。vanderVoort等在隨后的研究中證明這套涵蓋ICU所有領(lǐng)域的質(zhì)量指標(biāo)能全方位地提高ICU質(zhì)量管理。印度重癥醫(yī)學(xué)會也積極創(chuàng)建國家層面的ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，所選指標(biāo)都是最常見的，強(qiáng)調(diào)發(fā)病率、病死率和患者安全等，但其可行性、實用性、敏感性都需進(jìn)一步評估，例如患者跌倒發(fā)生率這項指標(biāo)，在ICU的發(fā)生率約為1．3％，而在內(nèi)、外科病房的發(fā)生率分別為5％和3％，康復(fù)科達(dá)7％。諸多研究提出，質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)置應(yīng)該是動態(tài)的，需要在臨床運用中不斷監(jiān)測并評估指標(biāo)的時效性，當(dāng)一項指標(biāo)不能適時改善質(zhì)量時就應(yīng)棄之，相反如果一項指標(biāo)對質(zhì)量改進(jìn)更為有利時則應(yīng)添加。Flaatten在研究中指出，由于循證的證據(jù)會隨著時間而改變，對質(zhì)量指標(biāo)也有必要定期評估。西班牙和荷蘭重癥醫(yī)學(xué)會都提出，需定期更改質(zhì)量指標(biāo)，但都未確定更改的時間。德國ICU質(zhì)量指標(biāo)運行兩年后，Braun等根據(jù)ICU質(zhì)量指標(biāo)的時效性和科學(xué)性經(jīng)同行評審重新修訂，并強(qiáng)調(diào)下次更新時間是此版本運行后的兩年。

4結(jié)語

歐美等發(fā)達(dá)國家根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)的類型、數(shù)據(jù)收集的可行性、指標(biāo)的科學(xué)性開發(fā)了國家層面的ICU質(zhì)量指標(biāo)，如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血統(tǒng)感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率已經(jīng)形成一套國際統(tǒng)一的集束化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并有全國的數(shù)據(jù)庫收集、分析指標(biāo)并反饋給參與醫(yī)院的ICU部門，進(jìn)行全面的質(zhì)量管理。近年來國內(nèi)很多學(xué)者日益重視ICU護(hù)理質(zhì)量評價體系，也積極進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系的研究。2011年衛(wèi)生部三級甲等醫(yī)院檢查細(xì)則中規(guī)定重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測指標(biāo)為ICU患者病死率、重回ICU率（24h／48h內(nèi)）、非計劃性拔管率、插管患者重置管率、壓瘡發(fā)生率，以及醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測指標(biāo)，包括中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。一些醫(yī)院結(jié)合本院特色，根據(jù)專業(yè)發(fā)展需求和部門自身特點建立部門數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建了基于數(shù)據(jù)的ICU護(hù)理質(zhì)量管理和評價系統(tǒng)，但是指標(biāo)的研究范圍較小，僅限于對醫(yī)院開展護(hù)理質(zhì)量評價的介紹，并不能在某地域范圍內(nèi)同等級、同規(guī)模各醫(yī)院進(jìn)行比較。隨著護(hù)理專業(yè)的快速發(fā)展、護(hù)理工作內(nèi)容與理念的改變以及人們對護(hù)理工作需求的不斷增加，如何在ICU制定一套適應(yīng)本國使用的ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，是一個值得深入研究的問題。

作者：楊蘇 黃麗華 單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院