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摘要：［目的］探討程序化疼痛護理模式對鼻咽癌初治病人抑郁的影響。［方法］將2018年7月—2019年8月放療科166例初治鼻咽癌放化療病人隨機分為觀察組和對照組各83例，對照組采取常規(guī)護理措施，觀察組病人在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予程序化疼痛護理干預(yù)。采用抑郁自評量表（SDS）評價兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后放療10次、放療20次、放療結(jié)束時抑郁情況，同時將鼻咽癌病人干預(yù)前SDS評分與國內(nèi)常模進行比較。［結(jié)果］所有病人在接受醫(yī)院治療前SDS評分高于我國常模得分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組病人干預(yù)前SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)研究意義（P＞0．05）；觀察組病人干預(yù)后放療10次、放療20次、放療結(jié)束時SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組病人干預(yù)后抑郁程度隨放療次數(shù)增加而提升。［結(jié)論］在接受治療過程中鼻咽癌病人心理抑郁越發(fā)嚴(yán)重，對其進行程序化疼痛護理能夠有效減輕病人抑郁情緒，效果優(yōu)于常規(guī)護理。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌；抑郁；程序化疼痛護理；放療；化療

鼻咽癌病人因腫瘤發(fā)生于鼻咽顱底部、蝶竇等骨組織，壓迫顱神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛，部分病人以頭痛為其首發(fā)癥狀；放療后會引起的皮膚損傷和口腔黏膜損傷［1］。另外，化療藥物的使用干擾細(xì)胞生長，造成皮膚及口腔黏膜細(xì)胞的破壞，降低了機體內(nèi)中性粒細(xì)胞導(dǎo)致抵抗力隨之降低，潰瘍和感染加重，病人疼痛感受加劇；鼻咽癌病人不同年齡、心理情況、家庭和諧度以及醫(yī)患關(guān)系都影響病人對疼痛的表達(dá)，因此有效緩解或控制疼痛已成為人們廣泛關(guān)注的問題［2］。在目前我國醫(yī)學(xué)技術(shù)環(huán)境下，相關(guān)研究確定了程序化疼痛護理對皰疹疼痛病人的顯著療效，同時通過程序化疼痛護理模式進行治療，能夠有效降低病人因為手術(shù)而帶來的疼痛［3］。其主要是依據(jù)程序化護理方式而加強的一種全新的護理方式，鼻咽癌病人長期在放療治療過程中會受到嚴(yán)重的疼痛影響，采用傳統(tǒng)的護理干預(yù)措施并無顯著效果［4］。本研究將鼻咽癌病人放化療過程中的疼痛表現(xiàn)作為評價指標(biāo)，采用程序化疼痛護理干預(yù)手段實施護理工作，充分結(jié)合病人的實際情況制訂相應(yīng)的護理計劃以及處理手段，以緩解鼻咽癌放化療病人的口腔疼痛情況，探討程序化疼痛護理模式對鼻咽癌初治病人抑郁的影響。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料。選擇2018年7月—2019年8月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院放療科住院的166例初治鼻咽癌放化療病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：①鼻咽癌確診病人；②首次實施放化療治療；③病人年齡16～65歲；④文化程度為小學(xué)及以上；⑤Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評分70分以上，且預(yù)計存活期超過半年以上；⑥日常生活活動能力（ADL）評分60分以上，具有一定的自理能力，對護理干預(yù)不抵觸；⑦具有正常表達(dá)能力，無精神病史；⑧自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：①不具備正常的認(rèn)知能力，有精神病史；②患有全身性疾病，或其他腫瘤；③合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④病人只接受放療；⑤存在溝通困難無法順利進行調(diào)查；⑥不能完成整個治療。研究過程中共納入病人166例，男133例，女33例；年齡16～65（45．19±10．33）歲。將166例初治鼻咽癌放化療病人隨機分為觀察組和對照組各83例，兩組病人性別、年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。表1

1．2護理方法。1．2．1對照組。采取常規(guī)護理措施，根據(jù)相關(guān)放療以及疼痛護理常規(guī)，對病人進行全方面的知識教育以及專業(yè)的心理護理。主要有以下幾點內(nèi)容［7］：1．2．1．1鼻咽癌病人放療常規(guī)護理。①向病人介紹病情相關(guān)知識以及治療方式。②幫助病人進行頭頸部位的正常功能鍛煉。③要求病人保證每日充分的營養(yǎng)攝入，并且以高蛋白進食為主，避免油膩、辛辣等食物。④全面觀察病人的表現(xiàn)，判斷有無并發(fā)癥的出現(xiàn)，并且對于鼻咽喉部位是否出現(xiàn)滲血的情況進行觀察，少量出血應(yīng)該指導(dǎo)病人將頭偏向一側(cè)，采用濃度為1％的麻黃堿滴入鼻內(nèi)進行治療，對于大量出血情況可以通過注射止血藥物的方式進行控制，時刻觀察病人在治療期間的生命體征。1．2．1．2化療常規(guī)護理①對病人進行血常規(guī)檢測、病史調(diào)查以及肝腎功能分析等，在化療方面應(yīng)該結(jié)合實際病情進行相應(yīng)的評估與處理。②保證病人在醫(yī)院治療期間具有良好的口腔衛(wèi)生，在食品方面應(yīng)該盡量選擇清淡的食物。③對病人進行心理輔導(dǎo)，通過溝通的方式了解病人的心理變化。④在化療的前期準(zhǔn)備階段需要全面了解病人的肝腎功能情況、營養(yǎng)狀況、病史調(diào)查、靜脈條件等相關(guān)可能影響化療的因素，及時進行評估處理。1．2．1．3疼痛常規(guī)護理。①對病人進行心理護理，通過合理的溝通與交流降低病人的心理負(fù)擔(dān)。②幫助病人進行疼痛的處理，在疼痛出現(xiàn)的情況下可以結(jié)合實際情況選擇物理止痛、藥物化學(xué)止痛、自控鎮(zhèn)痛泵等方式進行處理。③了解疼痛出現(xiàn)的具體情況，在后續(xù)治療過程中通過護理手段避免疼痛誘因。④開展相應(yīng)的護理措施給予病人舒適的生活條件。⑤開展階段性的健康教育，讓病人對自身的病情有著更加深刻的認(rèn)識。1．2．2觀察組。在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予程序化疼痛護理干預(yù)。在進行放化療時實施常規(guī)護理手段以此來降低鼻咽癌病人的疼痛情況，分別對放療前、放療中、放療后3個階段的具體情況進行數(shù)據(jù)采集，疼痛護理的順序需要按照評估、診斷、計劃、實施、評價的順序開展護理干預(yù)工作［8］。具體干預(yù)如下。1．2．2．1評估階段。①建立疼痛評估登記檔案：病人在入院接受治療之初，安排相應(yīng)的護理工作人員對病人的基礎(chǔ)情況進行分析，建立相應(yīng)的疼痛評估報告，其中包括病人的基礎(chǔ)信息、鼻咽癌分期、文化水平以及治療的方案了解程度等，對病人的具體病情進行詳細(xì)的統(tǒng)計，初步對病人病情進行評估［9］。②疼痛評估內(nèi)容：對病人進行疼痛評估時要將病人在入院時的評估結(jié)果作為重要參考因素，將病人對疼痛主訴情況作為主要評價方式，以此對病人的疼痛情況進行準(zhǔn)確的驗證。③疼痛評估時間及頻率：在入院前需要對病人的病情進行全面評估，并考慮在放療的過程中相關(guān)工作開展的具體形式。一般而言放療工作日的評估時間控制在15：00～16：00。在確定病人最終疼痛評分≥4分的情況下可以考慮服用止痛藥物進行緩解，并在30min后繼續(xù)進行疼痛評估［10］。1．2．2．2診斷階段在評估工作完成后需要安排相應(yīng)的工作人員對所有資料進行總結(jié)與歸納，并全面分析病人疼痛出現(xiàn)的病理因素以及可能存在的相關(guān)性，從而進行疼痛原因的確定，實施針對性的疼痛護理。一般而言，鼻咽癌病人放化療出現(xiàn)疼痛的原因主要包括以下幾個方面［11］：①鼻咽癌病人腫瘤位置對病人的顱內(nèi)神經(jīng)產(chǎn)生壓迫而出現(xiàn)的疼痛；②治療過程中放療射線對神經(jīng)位置刺激導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)水腫的情況，考慮存在淋巴結(jié)包膜緊張導(dǎo)致疼痛情況出現(xiàn)，此外，化療過程中藥物導(dǎo)致病人機體整體情況出現(xiàn)下降，引起疼痛；③心理因素導(dǎo)致疼痛情況的加重。1．2．2．3計劃階段。在對所有資料進行總結(jié)歸納處理后，護理工作人員應(yīng)該在基于自身臨床護理工作經(jīng)驗以及資料查找的基礎(chǔ)上明確現(xiàn)階段病人需要解決的相關(guān)護理問題，并結(jié)合病人現(xiàn)階段治療情況進行針對性分析，確定后續(xù)的護理工作計劃，制定合理的治療優(yōu)化方案［12］。護理工作人員還應(yīng)該幫助病人進行心理輔導(dǎo)，提升病人對疾病治愈的信心，從而通過相應(yīng)的疼痛護理方式提升病人生存質(zhì)量。1．2．2．4實施階段。①降低原發(fā)癌痛：針對病人入院時期的疼痛情況進行準(zhǔn)確的評估，同時將相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，將評分超過4分的重點標(biāo)記同時上報，在治療階段通過止痛藥物緩解疼痛程度，在給藥30min后再次進行記錄。②疼痛宣教：與病人及其家屬進行合理溝通，將當(dāng)前的治療情況傳達(dá)給病人及家人，同時，為其詳細(xì)解釋及說明在放療處理的時候可能發(fā)生的一些問題及制定的應(yīng)對方案。③保證病人對疼痛評估尺（NRS）的使用有著一定的了解，并在疼痛情況出現(xiàn)勇于告知護理人員。此外，放療過程中每日需要對病人的疼痛情況以及治療產(chǎn)生的毒副作用進行評價，及時建立相應(yīng)的干預(yù)指導(dǎo)措施［13］。

1．3評價指標(biāo)。采用抑郁自評量表（SDS）評價兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后放療10次、放療20次、放療結(jié)束時抑郁情況，同時將鼻咽癌病人干預(yù)前SDS評分與國內(nèi)常模進行比較。SDS量表是在1965年編制，具有較好的臨床效果［3］，有20個條目，每個條目分為4個級別。全部條目的分?jǐn)?shù)相加就是評分的總和，對其進行統(tǒng)計后歸納到標(biāo)準(zhǔn)分當(dāng)中，其計算方式是總得分乘以1．25，對所得的結(jié)果進行四舍五入之后取其整數(shù)［14］。如果病人的標(biāo)準(zhǔn)分＞70分表明病人有重度抑郁傾向；標(biāo)準(zhǔn)分在60～70分表明病人有中度到重度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分在50～59分表明病人存在輕微的抑郁情況；如果標(biāo)準(zhǔn)分＜50分表明病人不存在抑郁情況［15－16］。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例（％）表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法檢驗，對非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以及相關(guān)的等級資料采用非參數(shù)檢驗［17］，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1鼻咽癌病人治療前SDS評分與國內(nèi)常模比較。本次調(diào)查所選取的166例鼻咽癌病人在入院前SDS評分為（47．55±6．31）分，高于我國常模的（41．88±10．57）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝11．497，P＜0．05）。

2．2兩組鼻咽癌病人干預(yù)前后SDS評分比較。兩組病人干預(yù)前SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；觀察組病人干預(yù)后放療10次、放療20次、放療結(jié)束時SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。詳見表2。重復(fù)測量數(shù)據(jù)顯示：①多變量檢驗結(jié)果：所有病人在不同治療時間內(nèi)其SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），并且在不同分組以及時間段內(nèi)存在著相互作用關(guān)系，從而確定放療次數(shù)產(chǎn)生的作用與分組有著直接關(guān)系，觀察組病人SDS評分提升程度低于對照組；②主體內(nèi)效應(yīng)檢驗顯示：所有病人在不同治療時間段內(nèi)SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），并且抑郁程度隨著放療次數(shù)增加而提升，與分組之間的變化趨勢不盡相同；③采用Mauchly球形度檢驗結(jié)構(gòu)結(jié)果表明P＞0．05，在接受球形假設(shè)的情況下單變量方差分析過程中不需要進行校正處理；④主體間效應(yīng)檢驗結(jié)果：所有病人SDS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3討論

在臨床研究過程中對于鼻咽癌病人而言，其抑郁心理出現(xiàn)較為普遍，病人容易長期處于焦慮、緊張的負(fù)性情緒中，而心理因素對疾病的影響至關(guān)重要，會導(dǎo)致病人自身免疫力出現(xiàn)下降，導(dǎo)致病情加重。“談癌色變”的觀念促使病人在入院時拒絕討論病情情況，出現(xiàn)情緒極度低落，或者出現(xiàn)較嚴(yán)重的抑郁情況［18］。相關(guān)研究顯示，全球鼻咽癌病人中有40％左右的病人存在不同程度上的抑郁情況，對臨床治療以及病人的生命造成了嚴(yán)重的影響［19］。本次研究結(jié)果顯示，所有病人在接受醫(yī)院治療前SDS評分高于我國常模得分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組病人干預(yù)前SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)研究意義（P＞0．05）；觀察組病人干預(yù)后放療10次、放療20次、放療結(jié)束時SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組病人干預(yù)后抑郁程度隨放療次數(shù)增加而增加，觀察組病人SDS評分在各個時間段內(nèi)提升情況低于對照組［20］。因此，通過上述對比能夠確定對于鼻咽癌病人治療與護理過程中，為避免因為心理因素對病情產(chǎn)生的負(fù)面影響，采用程序化疼痛護理干預(yù)的方式相比傳統(tǒng)護理手段具有顯著優(yōu)勢，可以有效減輕病人的抑郁心理［21］。

作者:湯月圓 單位:中南大學(xué)湘雅醫(yī)院