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1常規(guī)分割放療(conventionalradiotherapy)

即1.8~2.0Gy/次、5次/周的照射方法。它是基于20世紀(jì)70年代美國放射腫(RadiationTherapyOncologyGroup,RTOG)所開展的73-01臨床試驗(yàn)而確定的國際標(biāo)準(zhǔn)。通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，研究者確定60Gy/30次的治療數(shù)據(jù)是最有效的,因此這種治療方法也成為當(dāng)時以及其后近20年的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，當(dāng)把纖維支氣管鏡檢查及CT作為肺癌放療療效評價(jià)的手段后,研究者發(fā)現(xiàn)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)放療治療后腫瘤的局部控制率僅有10%~20%，常規(guī)分割放射治療雖然已沿用了很多年，但是放療效果并不十分滿意。所以合理調(diào)整放射治療的時間-劑量-分割等因素，提高腫瘤的放射生物效應(yīng)，增強(qiáng)晚反應(yīng)組織的耐受量，是放射治療研究的一個重要課題。

2大分割放療(hypofractionatedradiotherapy)

即指每次放療的劑量超過常規(guī)放療所用的2Gy。因?yàn)殡S著每次放療劑量的遞增,正常組織的損傷也隨之增加。所以過去大分割放療常常與分段放療聯(lián)用或用于姑息性治療中。大分割放療與總劑量的高低有關(guān)，Onishi等[5]報(bào)道了日本多中心臨床研究結(jié)果,對于245例期NSCLC采用高劑量大分割三維立體放療,方案為18~75Gy,分1~22次,中位BED108Gy,中位隨訪24個月,2級以上放射損傷2.4%,局部進(jìn)展率14.5%,BED＞100Gy、BED<100Gy的3年生存率分別為88.4%、69.4%,局部復(fù)發(fā)率分別為26.4%、8.1%。大分割放療可分為常規(guī)分次大分割放療和非常規(guī)分次大分割放療。在常規(guī)分次大分割放療大量回顧性研究表明,放療療效與劑量分割模式不同程度地相關(guān)，Slotman等[6]通過大分割放療Ⅰ期NSCLC用48Gy。12min/次，5次/w，治療取得了良好的臨床療效。中位生存期33個月，腫瘤特異生存率為54.1%2，年生存率為46.0%，大分割放射治療的副作用主要是急性放射性皮炎和皮下纖維化或晚期皮膚纖維化。非常規(guī)分次方法各單位不一,每周1次至每周4次不等，。2006年Nyman等[7]報(bào)道Ⅰ期45例NSCLC立體定向放療的結(jié)果,總劑量45Gy,分3次,療程1周,中位BED112.5Gy,T1N018例,T2N027例,中位隨訪39個月,急性反應(yīng)較輕。1、2、3、5年生存率分別為80%、71%、55%、30%，Song等[10]研究17例(25個腫瘤)NSCLC大分割立體放療,9~15Gy/次,共3次,3天完成,中位隨訪14個月,23個腫瘤得到局部控制,2例發(fā)生晚期損傷,無3、4級放射性肺炎。有作者采用連續(xù)大分割放療,72Gy分24次,24天完成,共25例患者(Ⅰ/Ⅱ9例、Ⅲa/b16例),22例患者中位隨訪9.7個月,無4級急性放射損傷,2例病人因3級急性食管炎治療被中斷,遠(yuǎn)期毒性有4級肺損傷和2級食管損傷。1年生存率和無進(jìn)展生存率分別為68%和72%。應(yīng)用大分割加速放療早期非小細(xì)胞肺癌，可增加局部控制率，縮短治療時間，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，副作用小，延長生存期。對于肺癌有并發(fā)癥不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的Ⅰ期NSCLC患者，采用大分割三維適形放療是有良好治療效果，與此同時能夠大大地減少患者的住院及治療時間。Ⅱ期往往采用結(jié)合化療且大分割放療方案較保守。

3超分割放療(hyperfractionatedradiotherapy)

即指每次的治療劑量1.2~1.4Gy,但總的治療時間和常規(guī)分割放療時間大致相同。超分割放療的生物學(xué)基礎(chǔ)是利用腫瘤細(xì)胞與正常的晚反應(yīng)組織對放射線所引起的亞致死性損傷的修復(fù)能力不同。通過降低放療的單次劑量也許能減低對晚反應(yīng)組織的損傷,以期提高治療效果[10]。RTOG83-11臨床試驗(yàn)是肺癌超分割放療的劑量遞增試驗(yàn)。結(jié)果表明總劑量小于69.6Gy的區(qū)間范圍內(nèi)，隨著劑量的增加，放療療效也隨之增加，當(dāng)超出這個區(qū)間后，效果不再有明顯提高,甚至?xí)陆怠Ｑ芯空咄茰y，這結(jié)果可能與總劑量的提高引起治療毒性的增加有關(guān)。接著RTOG與美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)以此為依據(jù)進(jìn)行了RTOG88-08/ECOG4588的Ⅱ期臨床試驗(yàn)[11]。試驗(yàn)分三個治療組:①常規(guī)放療實(shí)驗(yàn)組:放療總劑量為60Gy；②誘導(dǎo)化療實(shí)驗(yàn)組:先以順鉑(DDP)加長春堿(VLB)的配比誘導(dǎo)化療，然后再進(jìn)行行常規(guī)放療（總劑量為60Gy）；③超分割放療實(shí)驗(yàn)組:1.2Gy/次、2次/d、5d/周、總劑量69.6Gy。2年和4年生存率在①②③組分別為20%和4%;31%和11%及24%和9%。②組的治療效果最好。③組治療效果雖比①組好,但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異卻沒有顯著性。RTOG94-10臨床試驗(yàn)顯示同期放化療的總生存期明顯優(yōu)于誘導(dǎo)化療。超分割放療聯(lián)合同期化療組的局控率要優(yōu)于另外兩組,但是這并沒有帶來其比同期化療加常規(guī)放療組的生存率增加,而毒性反應(yīng)明顯要高。綜上所述,降低超分割放療聯(lián)合同期化療的毒性將使其在局控上的優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為患者生存上的獲益的研究方向有待進(jìn)一步探索。

4三維適形放療

三維適形放療的原理是通過對腫瘤靶區(qū)(PTV)的適形度來增加照射劑量，精確對腫瘤部的放療劑量，從而減少對正常組織的放療副作用。以達(dá)到提高腫瘤控制率，同時減少正常組織毒性。這是常規(guī)二維放療不能達(dá)到的效果。因?yàn)槎S放療的弊端是不能有效地將劑量集中到靶區(qū)內(nèi),同時周圍正常器官吸收劑量增多。受正常器官組織的限制，放療的總劑量不能提高,60Gy左右的劑量中等敏感的NSCLC放療效果不好。因此三維適形放療比常規(guī)放療有更好的治療效果。在計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐步成熟的今天，三維適形放療隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的成熟，已經(jīng)發(fā)展為新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。它通過實(shí)現(xiàn)正常解剖結(jié)構(gòu)部位和腫瘤部位的三維圖像重建，使放療過程更有針對性。現(xiàn)在的三維適形放療技術(shù)系統(tǒng)能夠精確的對腫瘤進(jìn)行定位，將患者病歷資料輸入后，通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)計(jì)算，可以給出三維放療的計(jì)劃方案和適宜劑量計(jì)算。該系統(tǒng)由患者照射體位固定裝置和計(jì)算機(jī)控制的直線加速器構(gòu)成，通過計(jì)算機(jī)監(jiān)督放療方案使放療方案能夠正確執(zhí)行。孫建湘等將68例Ⅱ~Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者先予NP方案化療(蓋諾40mg,靜脈注入,d1、d8;DDP40mg,靜脈滴入,d1~d3)。鱗癌化療1個周期,其他類型肺癌化療2個周期。放射治療的前半程為常規(guī)分割2Gy/次,劑量40Gy/20次后改用三維適形加量放療5Gy/次,每次間隔1~2d,劑量30Gy/6次。鎖骨上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者采用6MVX線加電子線常規(guī)分割放療至總量DT60Gy。放射治療結(jié)束后根據(jù)患者情況再追加化療2~4個周期。結(jié)果68例患者全部完成治療計(jì)劃,其中肺原發(fā)灶完全緩解(CR)12例,部分緩解(PR)49例,穩(wěn)定無進(jìn)展(NR)7例,總有效率為84.7%。Ⅰ~Ⅱs級急性放射性食管炎64%,Ⅲ級急性放射性食管炎5%,急性放射性氣管炎、肺炎35%,急性胃腸道反應(yīng)64%,治療期間白細(xì)胞下降的發(fā)生率100%,升白治療有效。后期毒副反應(yīng)主要是放射性肺纖維化38%。1、2年生存率分別為71.2%和52%,1、2年局控率為85%和71%，認(rèn)為在常規(guī)分割放療基礎(chǔ)上行三維適形加量放療并聯(lián)合化療治療非小細(xì)胞肺癌有較好的近期療效,毒副反應(yīng)可耐受,值得進(jìn)一步觀察和推廣。

5適形放療結(jié)合體部γ刀照射

三維適形放射治療技術(shù),雖有較好的療效,但總的劑量難以提高,肺功能損傷等問題仍然存在,因此,如何提高局部控制率,又使正常組織受量較少成為研究重點(diǎn),邵秋菊等[14]對21例療非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行適形放療結(jié)合體部γ刀照射，其中適形照射:1.8-2.0Gy/,f5f/W,DT40-54Gy/20-30f/4-6W;17例患者同期行體部γ刀照射,50%劑量曲線DT1.0-1.5Gy/,f3f/W,總DT10-15Gy/10;f4例患者完成適形放療后貫續(xù)行體部γ刀照射,50%劑量曲線DT2.5-3.0Gy/,f總量10-15Gy/4-6,f3f/W。結(jié)果顯示：21例患者隨訪3-10月,中位隨訪7個月;臨床癥狀改善19例,無變化2例。影像學(xué)評價(jià)CR1例、PR16例、NC4例,無病灶進(jìn)展者,總有效率80.95%(17/21)。放療期間未出現(xiàn)明顯的呼吸系統(tǒng)及消化道反應(yīng),未見明顯骨髓抑制。此研究應(yīng)用適形放療結(jié)合體部γ刀照射治療中心型非小細(xì)胞肺癌,近期療效好,總有效率80.95%,治療后患者咳嗽、胸痛、氣短和咯血等癥狀得到迅速改善,KPS評分增加,并且急性不良反應(yīng)輕微,因此適形放療結(jié)合體部γ刀照射體現(xiàn)了治療NSCLC的優(yōu)越性,安全有效,值得臨床推廣應(yīng)用。

6質(zhì)子技術(shù)放療

質(zhì)子技術(shù)的逐漸成熟成為現(xiàn)階段世界上腫瘤放射線治療領(lǐng)域中最先進(jìn)技術(shù)，質(zhì)子技術(shù)對人體正常細(xì)胞的損害小，有明顯的治療優(yōu)勢。與傳統(tǒng)的X射線放療相比質(zhì)子技術(shù)有速度快以及穿透力強(qiáng)的特點(diǎn)，其能量釋放有一個布拉格峰，這使它在穿越途徑上只會釋放出很少的能量，在到達(dá)癌腫病灶時才會釋放出大量能量，對人體正常組織的影響小，同時可用自動化技術(shù)人為控制其能量釋放的方向、部位和射程，是當(dāng)前療效最好、副作用最少的放射療法質(zhì)子治療系統(tǒng)是目前世界上最昂貴的超大型醫(yī)療設(shè)備。目前，全球只有幾個國家擁有質(zhì)子治療設(shè)備。美國得克薩斯州大學(xué)癌癥治療中心投資1．25億美元成立的質(zhì)子治療中心每年可治療3500名肺癌、前列腺癌、頭頸部癌癥及眼癌患者。

7結(jié)語

現(xiàn)代腫瘤治療強(qiáng)調(diào)綜合治療,在提高局部控制率的前提下,肺癌5年生存率不高的另一個原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如果患者能夠同時化療,渴望提高5年生存率和生存質(zhì)量。肺癌的放射治療劑量對患者生存率的影響還需要進(jìn)一步的研究和探索。與此同時放療的技術(shù)隨著科技的發(fā)展也日益完善，對于放射治療的生存率也有提高的趨勢，但是還需要長期的臨床實(shí)踐和總結(jié)，有待于進(jìn)一步的探索。