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中介費合同范文1
關(guān)鍵詞： 肺炎，大葉性/治療; 中西醫(yī)結(jié)合療法; 病因; 病機; 咳嗽; 發(fā)熱; 兒童
大葉性肺炎(lobarpneumonia)主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰、呼吸困難等，并有肺實變體征及外周血白細(xì)胞計數(shù)增高等。該病好發(fā)于青壯年男性，冬春季節(jié)多見。本院在2009年3,4月份收治大葉性肺炎共20例，剔除轉(zhuǎn)院1例，共19例，其中男12例，女7例;年齡最小1歲2個月，最大9歲;1～3歲5例，4～7歲10例，8～14歲4例，其中4～7歲共10例，約占全部病例的52.63%;入院前病程3～15 d，住院時間8～28 d，平均住院日14.20 d，總病程16～43 d，平均22.78 d。治愈15例(臨床癥狀消失、影像學(xué)復(fù)查基本恢復(fù)正常)，好轉(zhuǎn)4例(無臨床癥狀，影像學(xué)未完全恢復(fù)，需門診繼續(xù)鞏固治療)。運用中西醫(yī)結(jié)合治療本病，取得了令人滿意的療效。現(xiàn)就本病的診治體會分析如下。
1 病因病機
中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“咳喘”“風(fēng)溫”“肺炎喘嗽”“胸痛”“肺癰”等范疇。常見誘因有受涼、勞累或淋雨等。本病病機為外邪犯肺，肺氣郁閉，肺熱熏蒸，煉液灼津成痰，痰熱阻肺，郁結(jié)胸中，壅塞氣道，痰氣交阻，肺失宣降，氣血運行不暢，血瘀阻絡(luò)所致[1]。
西醫(yī)認(rèn)為本病可有多種細(xì)菌引起，既往絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，但近年發(fā)現(xiàn)其他致病菌(如支原體)也有增多趨勢[2]。肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等亦可治病。肺炎鏈球菌及支原體為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機體的抵抗力正常時，不引發(fā)肺炎。當(dāng)機體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個肺段或整個肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經(jīng)葉支氣管播散所致。在本院2009年3，4月份收治的19例患兒中，支原體弱陽性8例，支原體陽性1例，衣原體弱陽性1例，余病原學(xué)陰性。痰培養(yǎng)7例，光滑念珠菌1例，陰性6例。血培養(yǎng)4例，肺炎鏈球菌2例，陰性2例。
2 辨期分治
2.1 充血期(病理上的滲出期) 本期主要表現(xiàn)為發(fā)熱，熱重寒輕或寒熱并重或寒重?zé)彷p，咳嗽，咯吐黃痰或少量白色黏痰，口渴咽紅，舌質(zhì)偏紅或淡，苔薄黃或白，脈浮數(shù)或緊。起病急，病程短。X射線片示兩肺紋理增粗，或肺野透亮度減低，病變區(qū)出現(xiàn)極淡的小片狀云霧陰影，密度略低或密度稍高模糊影[3]。此期雙肺聽診呼吸音模糊，或可聞及細(xì)濕啰音，多有雙肺呼吸音不對稱。此期運用中醫(yī)藥治療可達(dá)到良好的療效，若積極口服中藥大多都能痊愈。中藥以清肺解毒為治則，方以麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。方藥如下：麻杏石甘湯以清熱化痰，宣肺止咳，魚腥草、桑白皮、大青葉以加大清肺之功;葦莖、公英、金蕎麥、金牛根以解毒排膿;桃仁、丹參、紅花以活血化瘀;使肺氣通經(jīng)絡(luò)暢，則邪隨其去。根據(jù)肺與大腸相表里，加用炒萊菔子、枳殼理氣通腑;僵蠶、蟬蛻升降肺氣，若兼有表癥，配合辛溫或辛涼解表中藥。
2.2 實變期(病理上的紅色肝樣變和灰色肝樣變期) 本期主要表現(xiàn)為精神欠佳，持續(xù)高熱，咳嗽重濁劇烈，痰多色黃，或咯鐵銹色痰，煩躁，胸痛，喘促憋悶，口唇發(fā)紺，或顏面青紫，舌質(zhì)紅絳，或生芒刺，苔少而光，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。X射線表現(xiàn)：肺葉或肺段廣泛一致密度增高影[3]，可有胸膜增厚或胸膜黏連，或肺不張，雙肺上中下葉均多見。雙肺聽診可聞及中細(xì)濕啰音，呼吸音不對稱，部分患者可有胸膜摩擦音，叩診可有胸水。中醫(yī)以清肺化痰、活血化瘀解毒為治則，方以桑白皮湯合千金葦莖湯加減。方藥如下：魚腥草、桑白皮、黃芩、公英、葦莖、連翹、大青葉、金蕎麥，金牛根，以清肺祛邪解毒;桃仁、紅花、薏苡仁、當(dāng)歸、茜草、丹參活血化瘀;紫苑、冬花、炙枇杷葉、川貝、陳皮、半夏等化痰止咳;地龍、僵蠶、蟬蛻等定喘止咳。諸藥配伍肺熱得清，痰濁得化，瘀血得通，逆氣得降，肺絡(luò)通暢而達(dá)到熱退、咳止、痰消等目的。此期病情變化較快應(yīng)隨時監(jiān)測病情，必要時住院治療，加用抗感染等西醫(yī)治療(根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)選擇敏感藥物)，配合理療，效果更加。
2.3 恢復(fù)期(病理上的恢復(fù)期) 本期患者多是正氣已虛，毒邪留戀。患兒熱退，咳止，少氣乏力，面色微黃或少華，舌淡少苔，或舌面乏津。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，叩診無胸水。經(jīng)過合理用藥，病變吸收密度逐漸減低，可呈散在的斑片狀云絮狀淡薄模糊陰影、條索狀影或進(jìn)一步完全吸收[3]，與原片比較明顯好轉(zhuǎn)，伴有胸水者明顯減少或消失，胸膜炎明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。中醫(yī)以滋陰清熱，活血化瘀為則，以麥門冬湯合六君子湯加減：南北沙參、太子參以益氣養(yǎng)陰;地骨皮、桑白皮、魚腥草清肺余熱;紫菀、冬花、炙枇杷葉以止咳清肺余痰;云苓皮、炒蒼術(shù)以健脾化痰以清余邪;丹參、桃仁、紅花、茜草以活血化瘀通絡(luò);僵蠶、蟬蛻以升降肺氣;總之余邪得清，肺陰得養(yǎng)，肺氣得降，經(jīng)絡(luò)得通，病情得愈。
3 體會
近年的兒童大葉性肺炎，起病急，發(fā)展快，病情重，表現(xiàn)不典型，易合并胸水及胸膜炎等，尤其今年的表現(xiàn)極不典型，很容易誤診。
診斷上依據(jù)臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽(但極少咯鐵銹色痰)、胸痛等，X射線表現(xiàn)(兩肺紋理增粗或肺野透亮度減低，病變區(qū)出現(xiàn)極淡的云霧陰影，密度略低或密度稍高模糊影，或大片實變影)，以及實驗室檢查(血常規(guī)、病原學(xué)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等)。由于兒科特點，在患病的相同時間不同患兒可存在不同的病理過程，故X射線尤其CT檢查十分重要，這可以檢測出肺炎早期的病變并與其他疾病相鑒別，成為本病早期診斷的主要依據(jù)之一[4]。
中醫(yī)藥治療大葉性肺炎療效顯著，以清肺化痰、解毒、活血化瘀為治則，分期辨證口服中藥，以麻杏石甘湯、桑白皮湯、千金葦莖湯、麥門冬湯合六君子湯為主方。前期加金牛根、金蕎麥、公英以加大解毒之功，以防變癥發(fā)生，后期注重養(yǎng)陰清余熱，活血化瘀、通經(jīng)絡(luò)，以防余邪留內(nèi)。
對于感染較重的患兒應(yīng)積極依據(jù)實驗室檢查，選擇敏感抗感染藥物抗感染治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，配合理療，中西合璧，使病情得以痊愈。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 常開齊.中西醫(yī)結(jié)合治療大葉性肺炎48例療效觀察[J].實用醫(yī)技雜志,1999,6(10):819.
中介費合同范文2
1.有償收視有線電視節(jié)目
有線電視的付費用戶與有線電視的經(jīng)營者之間是一種服務(wù)合同關(guān)系。按照有線電視提供服務(wù)的規(guī)則，用戶要獲得有線電視的服務(wù)，需要先向有線電視臺申請，繳納費用，有線電視臺接納申請，收取費用之后，應(yīng)給用戶安裝接收裝置并發(fā)送信號。這是一個完整的要約、承諾過程，其中用戶的申請是邀請要約，有線電視臺提出的費用標(biāo)準(zhǔn)是要約，用戶同意按照被告提出的費用標(biāo)準(zhǔn)交費，就是典型的承諾。經(jīng)過這樣的要約承諾，用戶與有線電視臺就以合同的形式確立了特定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。如果有線電視臺未能遵守合同的約定，為用戶提供合格的服務(wù)，有線電視的用戶（媒介消費者）可以依法要求對方履行義務(wù)或者采取補救措施，并有權(quán)要求賠償損失。在實際的操作中，有線電視的經(jīng)營者一般都是預(yù)先擬訂好提供服務(wù)的格式合同或含有部分格式條款的合同，對其服務(wù)的范圍、質(zhì)量、收費標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、履行期限、維修保養(yǎng)、違約責(zé)任、解決爭議的方法等內(nèi)容予以說明和約定。如果用戶接受合同的條款并簽訂了合同，雙方的有償服務(wù)合同關(guān)系即告成立。由于合同中的格式條款都是由當(dāng)事人一方單方面擬定的，某些經(jīng)營者有時會違反公平原則，利用其優(yōu)勢地位在格式條款中加入對自己有利但卻損害消費者合法權(quán)益的內(nèi)容，而消費者又不能與條款的制定人就格式條款的具體內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商，只能接受其提出的不合理的格式條款。這是含有格式條款的合同可能出現(xiàn)的弊端，因此有必要對格式條款在法律上進(jìn)行控制。1999年出臺的《合同法》在加強對格式條款的規(guī)范、充分保護(hù)消費者的利益方面，設(shè)立了三項重要規(guī)則：“一是明確格式條款制訂者采取合理方式，提請對方注意免除或者限制其責(zé)任的條款（第39條）；二是禁止格式條款的制訂者利用格式條款免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利（第40條）；三是在解釋格式條款時應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋（第41條）。”（1）這些規(guī)定可以有效地防止和限制公司與企業(yè)濫用經(jīng)濟優(yōu)勢損害消費者的利益，從而對處于弱者地位的消費者提供了有力的保障。
2.訂、購報紙
在市場經(jīng)濟條件下，多數(shù)報紙具有商品性。“讀者按價付款購買報紙，取得報紙的使用價值-信息服務(wù)，廣告商按價付款購買報紙版面，取得報紙的使用價值-廣告宣傳；報社按價收款，取得報紙的交換價值-貨幣；報紙的價值在交換中實現(xiàn)”（2）這就是報紙商品性的體現(xiàn)。
既然報紙是具有商品性的大眾媒介精神產(chǎn)品，媒介消費者就只有通過有償?shù)姆绞?零售攤點購買或訂閱，才能獲得報紙的所有權(quán)。（3）
在零售攤點買報的讀者是媒介精神產(chǎn)品的消費者，賣報者則是出售媒介精神產(chǎn)品的經(jīng)營者（4），兩者因報紙的買賣形成的關(guān)系，屬于《合同法》分則確定的買賣合同，更具體的說，是買賣合同中的消費者合同，雙方均受消費合同確認(rèn)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的拘束。買報者有義務(wù)支付相應(yīng)的價款，同時有權(quán)利要求所買的報紙符合合同的約定，或者符合法律、國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；提供報紙的經(jīng)營者則有義務(wù)保證報紙的質(zhì)量符合合同的約定，或者符合法律、國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，同時也有權(quán)利要求買報的人按價支付報款。中國雖然未制定單獨的消費者合同法，但1999年頒布的合同法統(tǒng)一規(guī)定了商事合同和民事合同，其中民事合同中就包括了消費者合同。按照合同法的立法指導(dǎo)思想，合同當(dāng)事人一方為消費者的場合，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮對消費者利益的特殊保護(hù)，亦即對生產(chǎn)者和經(jīng)銷者一方的合同自由予以某種程度的限制。同時以消費者權(quán)益保護(hù)法中關(guān)于消費者合同的規(guī)定，作為合同法的特別法，優(yōu)先適用。《消費者權(quán)益保護(hù)法》未作規(guī)定的，可以參照《合同法》總則和《合同法》分則有關(guān)買賣合同的規(guī)定。（5）
以訂閱的方式獲得報紙的讀者，不僅與出售報紙的經(jīng)營者存在著買賣合同關(guān)系，還要與投遞報紙的服務(wù)方建立投送服務(wù)合同關(guān)系。
目前國內(nèi)報紙的投送服務(wù)可以分為郵政投送和非郵政投送兩大類。
報刊發(fā)行是郵電部門經(jīng)辦了五十多年的一項主要郵政業(yè)務(wù)。2002年，經(jīng)由郵局發(fā)行的報刊總數(shù)達(dá)6127種，占中國大陸報刊總數(shù)的67.4%.（6）經(jīng)營郵政業(yè)務(wù)的部門屬于公用企業(yè)，依法承擔(dān)著普遍服務(wù)的社會義務(wù)。郵電部門可以利用其遍布城鄉(xiāng)的通信網(wǎng)路，將報刊出版單位出版的報紙、雜志以訂閱或零售的方式發(fā)送給讀者。郵政企業(yè)與用戶之間因使用包括報刊投遞在內(nèi)的郵政業(yè)務(wù)而建立的合同關(guān)系，在1987年開始實施的《郵政法》中已有具體的規(guī)定。該法雖屬行政法，但其中關(guān)于用戶使用郵政業(yè)務(wù)的規(guī)定屬于民事法律規(guī)范，已為法律界多數(shù)人所認(rèn)同。當(dāng)然，與普通的民事合同關(guān)系相比，郵政企業(yè)在郵政合同之中承擔(dān)著比用戶更多的義務(wù)，這主要表現(xiàn)在：第一，郵政企業(yè)依法負(fù)有實行普遍服務(wù)的義務(wù)，除法律規(guī)定的事由外，郵政服務(wù)的提供者不得拒絕用戶行使簽訂郵政合同的權(quán)利，亦不得因經(jīng)濟利益的多寡而有所取舍。第二，郵政企業(yè)不享有變更或解除郵政合同的權(quán)利。用戶在交寄郵件后，只要郵件沒有投交收件人，在支付了必要的費用后，可以撤回郵件或者變更收件人。郵政企業(yè)在郵政合同依法成立后，只有履行的義務(wù)，而不享有解除或變更的權(quán)利。第三，郵政企業(yè)違反郵政合同須承擔(dān)較重的合同外責(zé)任。郵件損毀或延誤，郵政企業(yè)需要承擔(dān)的合同責(zé)任雖是有限的，但其合同之外的責(zé)任則較重。郵政工作人員因為故意或者重大過失，造成郵件損毀或延誤的，要依法承擔(dān)相當(dāng)嚴(yán)厲的行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任。新刑法第253條規(guī)定的“私拆、隱匿、毀棄郵件罪”和第304條規(guī)定的“故意延誤投遞郵件罪”，即是對嚴(yán)重違反法定郵政義務(wù)的刑事制裁。（7）
非郵政系統(tǒng)的報紙投送服務(wù)，主要是報社自辦發(fā)行或其他社會發(fā)行公司開展的報紙征訂投遞業(yè)務(wù)。這類報紙征訂發(fā)行的主體不屬于國家法定的公用企業(yè)，他們與用戶因報紙的投遞服務(wù)而達(dá)成的協(xié)議，不屬于《郵政法》的調(diào)整對象，而是平等主體之間普通的民事合同關(guān)系。如果發(fā)生糾紛，可以依據(jù)《合同法》總則的規(guī)定，并可以參照《合同法》分則或者其他法律最相類似的規(guī)定進(jìn)行裁判。
3.對大眾媒體推銷其產(chǎn)品、服務(wù)或者舉辦其他有獎活動的要約性廣告作出承諾
合同關(guān)系是雙方當(dāng)事人意思表示取得一致而達(dá)成的協(xié)議關(guān)系。要達(dá)成這一關(guān)系，首先要有一方作出訂立合同的意思表示，然后有另一方表示同意，前者稱為要約，后者稱為承諾。如果希望他人向自己發(fā)出要約，并作出明確的意思表示，則屬于要約邀請。
要約和要約邀請的法律性質(zhì)、內(nèi)容以及當(dāng)事人的主觀愿望是不同的。要約從到達(dá)受要約人時起即發(fā)生法律效力，要約人在一定時期內(nèi)就要受其約束，不得隨意撤回或撤銷。如果要約人違反有效要約，就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。而要約邀請只是提議、請求別人向自己發(fā)出要約，即使對方作出承諾，也不能因此產(chǎn)生合同關(guān)系，要約邀請人撤回邀請，一般也無須承擔(dān)法律責(zé)任。此外，要約包括了合同的主要條款，而且要約人有愿意受到要約拘束的許諾；要約邀請并不包括合同的主要條款，且不含有當(dāng)事人表示愿意接受拘束的意思，只是希望他人向自己發(fā)出要約。
有時候，大眾媒體出于廣大發(fā)行、增加收視用戶等經(jīng)營利益方面的目的，會刊登一些推銷自己產(chǎn)品（報紙、節(jié)目）、服務(wù)或者其他有獎活動的廣告，這類廣告多屬要約邀請的性質(zhì)，只是一種事實行為。（8）但也有的廣告內(nèi)容符合要約的規(guī)定，比如以下這條報紙征訂廣告（9）：
訂一份擁有使用權(quán)的報紙
讀者可以擁有報紙的使用權(quán)嗎？可以！這就是您手中的生活時報。
生活時報正在進(jìn)行一項重大改革-建立一種全新的報紙和讀者的關(guān)系。一旦您成為生活時報的訂戶，您不僅可以天天看到內(nèi)容豐富的新聞和各種信息，而且還擁有了使用這張報紙的權(quán)利。訂閱一九九九年生活時報的讀者，享受如下權(quán)利：
無償個人信息
憑訂報發(fā)票和身份證，可以無償您的求學(xué)信息、擇業(yè)信息、求醫(yī)求藥信息、求購信息、個人財產(chǎn)出讓轉(zhuǎn)讓信息、征婚啟事以及其它合法的個人信息各一次，每條信息不超過一百字。
無償刊登喜慶照片
憑訂報發(fā)票和身份證，可以無償刊登您的新婚照，結(jié)婚紀(jì)念照，小孩的滿月照，周歲照以及您家庭中其他重大喜慶照片各一幀，可附簡短文字。
刊登與報款等值的廣告
假如您是單位公費訂報，憑訂報發(fā)票和單位介紹信，生活時報可為您刊登與您訂報款等值的廣告（以生活時報廣告報價標(biāo)準(zhǔn)計），不再收取費用。但您的廣告一定要符合廣告法的規(guī)定，并提供證明廣告內(nèi)容真實合法的文件。
生活時報全年訂價180元/份，郵發(fā)代號：1—229.
這條征訂廣告關(guān)于讓訂戶擁有“使用權(quán)”的意思表示，內(nèi)容具體確定，只要經(jīng)受要約人（訂戶）承諾（付款訂閱），要約人（生活時報）即受該意思表示約束（有義務(wù)兌現(xiàn)訂戶的“使用權(quán)”），所以，這是一條符合要約規(guī)定的報紙征訂廣告。征訂廣告中所許諾的報紙“使用權(quán)”，實際也是該報訂戶的一種債權(quán)，訂戶與該報按照要約的條件辦妥了訂報手續(xù)之后，雙方便建立了相應(yīng)的消費者合同關(guān)系。由于大眾媒體在這類自我推銷的廣告中向受眾應(yīng)允了“額外”的好處，所以在據(jù)此建立的合同中，大眾媒體通常負(fù)有更多的債務(wù)，而作出承諾的受要約人則可以享有更多的債權(quán)，其權(quán)利義務(wù)受《消費者權(quán)益保護(hù)法》、《合同法》和《廣告法》的規(guī)范和調(diào)整。
有的大眾媒體為了吸引受眾的參與或擴大影響，還會刊登一些由其舉辦的有獎活動的聲明和啟事，如有獎?wù)髑笮侣劸€索、有獎糾錯、有獎競猜、有獎視聽、有獎?wù){(diào)查等等。下面就是一則獎勵讀者捉錯的報紙啟事：（10）
挑錯有獎
為向讀者提供一份盡可能使之滿意的報紙，本報特設(shè)立讀者“捉錯獎”，凡本報讀者舉報在《深圳商報》發(fā)現(xiàn)的差錯，可按此辦法給予獎勵。
差錯認(rèn)定及獎勵辦法：差錯分導(dǎo)向性差錯、知識性差錯、標(biāo)題差錯、文字差錯4種。如讀者發(fā)現(xiàn)知識性差錯，每處差錯獎勵20元；發(fā)現(xiàn)標(biāo)題差錯，每處獎勵30元；發(fā)現(xiàn)文字差錯，每處獎勵5元；發(fā)現(xiàn)導(dǎo)向性差錯，視情況而定獎勵。捉錯者按舉報時間先后，取前3名獲獎。其余捉錯多者，年終可贈送《深圳商報》和《深圳晚報》各一份。
差錯舉報以傳真、郵寄為主。傳真電話：3922849
大眾媒體的這類舉辦有獎活動的公開聲明和啟事，表達(dá)了對完成指定行為的人給予具體報酬的明確意思，其實就是民事法律所稱的懸賞廣告。所謂懸賞廣告，是指“廣告人以公開廣告的形式要約完成一定的行為并給付一定報酬，行為人以完成該種行為為承諾后，有權(quán)獲得該報酬的特殊合同形式。”（11）
以上面例舉的“挑錯有獎”廣告為例，報社公開聲明：凡讀者找出《深圳商報》上的導(dǎo)向性、知識性錯誤或標(biāo)題、文字的差錯，可給予獎勵。并規(guī)定了具體的獎勵規(guī)則。這就是向不特定的人發(fā)出的要約。（12）聲明一經(jīng)刊出，就對報社產(chǎn)生法律約束力。一俟有讀者完成了報社指定的挑錯要求，而便構(gòu)成了對報社要約的有效承諾，挑出錯誤的讀者有權(quán)請求報社按照既定的獎勵標(biāo)準(zhǔn)給付報酬，發(fā)出獎勵聲明的報社則應(yīng)當(dāng)履行給付獎勵的義務(wù)，否則將承擔(dān)違約的法律責(zé)任。
我國法律對懸賞廣告尚未作明文規(guī)定，學(xué)界較多的人認(rèn)同契約說，司法審判也多將因懸賞廣告而起的民事糾紛視為合同之債，對其適用合同法的規(guī)定審案裁判。
總之，上述三類媒介消費，即有償收視有線電視節(jié)目、訂購報刊、參與大眾媒體舉辦的各種懸賞有獎活動等，會在大眾媒體與媒介消費者之間形成一定的合同關(guān)系，我國的《民法通則》、《合同法》、《消費者權(quán)益保護(hù)法》、《郵政法》等法律中，都或多或少地含有調(diào)整和保護(hù)這類法律關(guān)系的規(guī)定。
二、適用合同法的規(guī)定保護(hù)媒介消費者的權(quán)益
在媒介消費活動中，如果公民作為媒介消費者與大眾媒體依法形成了上述合同關(guān)系，那么，這種關(guān)系就受到合同法的調(diào)整和保護(hù)。下面就結(jié)合《合同法》的若干具體條款對此問題試作討論。
《合同法》第六十條當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。
《合同法》第一百零七條當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。
這兩條是關(guān)于合同履行義務(wù)和合同違約責(zé)任的規(guī)定。
前一條規(guī)定要求債務(wù)人應(yīng)全面地、適當(dāng)?shù)赝瓿善浜贤x務(wù)，使債權(quán)人的合同債權(quán)得到完全實現(xiàn)，如交付約定的標(biāo)的物，完成約定的工作成果，提供約定的服務(wù)等等，這當(dāng)然也是媒介消費合同履行的起碼要求。
后一條是關(guān)于合同違約責(zé)任的一般性規(guī)定。違約責(zé)任又稱違反合同的民事責(zé)任，是指當(dāng)事人因違反合同債務(wù)所應(yīng)承擔(dān)的法律后果。媒介消費合同履行中的違約行為有多種表現(xiàn)形式，概括地講可分為不履行和履行合同義務(wù)不符合約定兩大類。不履行合同義務(wù)就是當(dāng)事人根本就沒有實施履行合同義務(wù)的行為，比如讀者向報刊投遞公司交付了訂報款，但報刊公司卻沒有送報，用戶向有線電視臺交了入網(wǎng)費，有線電視臺卻沒有在規(guī)定時間內(nèi)為用戶接通有線電視等等。履行合同義務(wù)不符合約定是指雖有履行合同義務(wù)的行為，但該行為不符合或不完全符合合同的約定，包括交付的標(biāo)的數(shù)量不夠或有瑕疵（如報紙斷期、缺版），提供的服務(wù)質(zhì)量不合要求（如插播廣告）等等，當(dāng)有以上兩種發(fā)生時，則有關(guān)當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。可能碰到的一個問題是，某些媒介消費合同的訂立，涉及的合同標(biāo)的額很少，又可以即時清結(jié)，比如買一份報紙，沒幾個錢，一手交錢，一手交貨，買賣雙方不會就報紙的質(zhì)量（13）有什么約定；有些媒介消費合同，即便采取了書面合同的形式，也十分簡單，比如許多地方的有線電視用戶，在入網(wǎng)交費后只拿到一紙發(fā)票外加一份用戶使用證，雙方并沒有對有線電視的傳送服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成什么具體的協(xié)議。所以，一旦發(fā)生質(zhì)量糾紛，怎么確定“質(zhì)量不符合約定”就成了爭訴的焦點之一。在這種情況下，《合同法》第62條的規(guī)定就很有用處了：
《合同法》第六十二條當(dāng)事人就有關(guān)合同內(nèi)容約定不明確，依照本法第六十一條的規(guī)定仍不能確定的，適用下列規(guī)定：
（一）質(zhì)量要求不明確的，按照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)履行；沒有國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，按照通常標(biāo)準(zhǔn)或者符合合同目的的特定標(biāo)準(zhǔn)履行。
……
這一條款是關(guān)于合同內(nèi)容約定不明確時的法定適用規(guī)定。其中第（一）項的內(nèi)容在處理媒介消費合同糾紛時尤其值得注意。
曾有法學(xué)專家在分析賈廣恩訴河南新鄉(xiāng)有線電視臺濫插廣告一案（14）時指出，該案的真實性質(zhì)是合同之債，其具體的性質(zhì)，就是服務(wù)合同。因此，這位專家主張追究有線電視臺濫插廣告的違約責(zé)任。理雖不錯，但問題在于，賈廣恩當(dāng)初與新鄉(xiāng)有線電視臺達(dá)成有償收視協(xié)議的時候，雙方是否就插播廣告問題有所約定？從筆者了解的情況看，實際并不存在這方面的約定，既然沒有約定，憑什么認(rèn)定有線電視臺過量插播廣告是一種違約行為呢？（15）筆者以為，這時候可以適用《合同法》第62條第（一）項的規(guī)定。該條款指出，合同關(guān)系的當(dāng)事人在訂立合同時如果對產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量要求不明確的，可以按照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)履行；沒有國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，按照通常標(biāo)準(zhǔn)或者符合合同目的的特定標(biāo)準(zhǔn)履行。具體就有線電視臺而言，國務(wù)院1997年的《廣播電視管理條例》、原廣播電影電視部同年的《關(guān)于進(jìn)一步加強廣播電視廣告宣傳管理的通知》以及國家廣電總局的《關(guān)于堅決禁止隨意插播、超量播放廣告的緊急通知》中都有關(guān)于廣告播出的規(guī)范要求，這些規(guī)定，實際上也屬于國家對有線電視播出質(zhì)量提出的一種強制性指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。假若有線電視臺拒不執(zhí)行這些強制性標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《合同法》第62條的規(guī)定，就可以認(rèn)定有線電視臺履行合同義務(wù)不符合約定，因而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)采取補救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。
有時候，對某類媒介消費合同行為，不僅合同法有所規(guī)定，其他的法律也有相關(guān)的規(guī)定。比如，因購買報紙而產(chǎn)生的那類合同關(guān)系，在《合同法》分則的買賣合同中有所規(guī)范，在《消費者權(quán)益保護(hù)法》中亦有所規(guī)定；再如因郵政報刊投遞而形成的服務(wù)合同，固然可以適用合同法總則的規(guī)定來調(diào)整，但《郵政法》也對其另有規(guī)則，在這種情況下，如何適用法律，合同法第123條作了規(guī)定：
《合同法》第一百二十三條其他法律對合同另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。
根據(jù)該條的規(guī)定，在其他有合同內(nèi)容的法律中，凡對合同法的有關(guān)規(guī)定又作了特殊規(guī)定的，應(yīng)首先適用、依照該法律的規(guī)定。所以，如果發(fā)生報紙有償消費的民事糾紛，在《合同法》與《消費者權(quán)益保護(hù)法》都有規(guī)定的情況下，應(yīng)首先適用《消費者權(quán)益保護(hù)法》的條文來處理；在《合同法》與《郵政法》都有規(guī)定的情況下，應(yīng)首先適用《郵政法》的規(guī)定來處理。這就是所謂特別法優(yōu)于普通法的原則。自然，在實際的適用中，特別法僅僅是優(yōu)于普通法而不是絕對排斥普通法，不是有了特別法的規(guī)定，普通法就絕對派不上用場了，有些特別法也可能存在空檔或漏洞，這時候還需要回到普通法來找根據(jù)。例如報紙的購買者就報紙的質(zhì)量問題提訟（16），首先適用的應(yīng)該是《消費者權(quán)益保護(hù)法》。該法第10條規(guī)定了消費者在購買商品或者接受服務(wù)時，有權(quán)獲得質(zhì)量保障、價格合理、計量正確等公平交易條件，有權(quán)拒絕經(jīng)營者的強制交易行為。但究竟如何確定一份報紙的質(zhì)量是否符合約定，根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)來判斷出賣人應(yīng)否承擔(dān)違約責(zé)任，《消費者權(quán)益保護(hù)法》并沒有就此給出具體的裁判規(guī)則。這時候，就要回到《合同法》有關(guān)買賣合同的規(guī)定中來找根據(jù)。
隨著社會的發(fā)展，媒介消費的內(nèi)容和形式也比過去更加多樣化，也因此會生成一些新的媒介消費合同關(guān)系，對于這些新的合同關(guān)系，法律包括合同法分則中或許沒有明確的規(guī)定，一旦發(fā)生糾紛，怎么辦呢？《合同法》第124條對此類合同的法律適用問題作了規(guī)定：
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【關(guān)鍵詞】兒童大葉性肺炎；中西醫(yī)治療；熱毒寧注射液；千金葦莖湯
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.742文章編號：1004-7484（2013-10-6182-01
大葉性肺炎主要由肺炎鏈球菌感染引起的肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出累及肺大葉的炎癥，臨床以高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難、咯鐵銹色痰為主要表現(xiàn)，多見于青壯年[1]，病變廣泛者可伴氣促和紫紺。兒童大葉性肺炎近幾年來呈逐漸增多的趨勢，有報道曾有小范圍的流行，其起病急、發(fā)展快、病情重、易合并胸水及胸膜炎等，臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。
大葉性肺炎的臨床診斷主要依靠胸片或肺部CT[2]，典型的X線表現(xiàn)為肺段、葉實變。近幾年隨著抗生素的廣泛應(yīng)為，耐藥菌的產(chǎn)生越來越受到相關(guān)學(xué)者的關(guān)注，目前單純西醫(yī)治療臨床療效欠佳，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療兒童大葉性肺炎50例，取得了較滿意療效，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組患兒50例，其中男34例，女16例；年齡最小7個月，最大12歲，1-3歲12例，4-10歲29例，11-14歲9例。入院前以發(fā)熱為首發(fā)癥狀后伴咳嗽者13例，以咳嗽首發(fā)后伴發(fā)熱者9例，二者同時發(fā)作者25例，僅咳嗽無發(fā)熱者3例。
1.2臨床表現(xiàn)入院時多伴高熱、咳嗽。病程入院時均超過3天，入院前均曾接受過不同程度的治療。肺部聽診正常者15例，異常者35例，異常者中皆可聞及中細(xì)濕音，其中呼吸音不對稱者12例，可聽到管狀呼吸音者8例。入院時血常規(guī)白細(xì)胞高者16例，低者5例，正常者29例；支原體感染者12例，乙型流感病毒感染者8例；胸片及CT檢查：均為大片狀或斑片狀密度增高影，局限于一個或多個肺段或肺葉。其中右肺21例，左肺19例，雙肺10例，伴有胸膜增厚黏連者6例，合并胸膜炎及胸水者2例，伴有化膿性扁桃體炎者3例，伴有皰疹性咽峽炎者1例。
1.3治療方法靜脈注射：所有患兒均用熱毒寧注射液（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)+頭孢類抗生素治療，肺炎支原體抗體陽性者聯(lián)合靜滴阿奇霉素或者口服阿奇霉素。持續(xù)高熱超過3d或者合并胸腔積液者給予甲潑尼龍或地塞米松3d，緩解中毒癥狀，同時予退熱止咳化痰對癥支持治療。
1.4中藥內(nèi)服基本方為千金葦莖湯加味：葦莖20g，薏苡仁20g、冬瓜仁20g，桃仁10g，川貝6g、魚腥草10g、枇杷葉6g，甘草6g。加減：痰多者加陳皮6g、瓜蔞10g、半夏6g；咳甚者加紫菀10g，白前6g；喘重者加葶藶子10g，蘇子9g；高熱者加石膏30g，黃芩10g；咽痛者加板藍(lán)根15g、桔梗6g。服法：水煎服，每日1劑，早晚分2次服。10d為1個療程。
1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀、體征消失，血白細(xì)胞總數(shù)正常，肺部陰影完全吸收；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征基本消失，血白細(xì)胞總數(shù)及分類正常，肺部陰影大部分吸收；未愈：癥狀、體征無好轉(zhuǎn)。
2結(jié)果
本組資料50例患者中，治愈45例，好轉(zhuǎn)5例。治愈率90.0%，有效率100%。
3體會
大葉性肺炎可以由多種病原引起，由肺炎鏈球菌引起的較為經(jīng)典[3]，有典型的發(fā)病過程，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。但目前典型臨床表現(xiàn)的大葉性肺炎比較少見，多為亞急性起病，隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌株越來越多，病原譜已發(fā)生變遷[4]。
近年來，病毒性大葉性肺炎肺炎所占的比例越來越大，可能原因包括近年來醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，抗生素的廣泛用應(yīng)用，細(xì)菌感染得到及時有效的控制，由上呼吸道感染發(fā)展為大葉性肺炎者減少，由病毒感染發(fā)病者相對曾多，多種病原體感染使癥狀不典型，臨床選擇抗感染藥物的難度增加，再加上耐藥菌株的增多，西藥對之缺乏有效的應(yīng)對措施，而中西醫(yī)結(jié)合恰好彌補了這一缺失。
熱毒寧注射液有效成分為青蒿、金銀花、梔子。青蒿味苦辛、性寒，辛可發(fā)散，苦寒清熱，故能透散風(fēng)熱，邪毒從肌表而解。現(xiàn)代藥效學(xué)實驗結(jié)果表明，熱毒寧注射液具有解熱、抗病毒、抗菌、消炎、鎮(zhèn)痛、提高免疫力等藥理作用[5]，對金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、表皮葡萄球菌均有較強的抑菌作用，對肺炎鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌也有一定的抑制作用[6]，臨床應(yīng)用安全性好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。
中醫(yī)認(rèn)為大葉性肺炎屬于“咳嗽”“溫病”“肺炎喘嗽”“肺癰”等范疇。常見誘因有受寒、勞累或淋雨等。本病病機為外邪犯肺，肺氣郁閉，肺熱熏蒸，煉液灼津成痰，痰熱阻肺，郁結(jié)胸中，壅塞氣道，痰氣交阻，肺失宣降，氣血運行不暢，血瘀阻絡(luò)所致[7]。千金葦莖湯出自《備急千金要方》，方中葦莖清泄肺熱；冬瓜仁、薏苡仁清化痰熱，利濕排膿；桃仁活血祛瘀以清熱結(jié)；杏仁、枇杷葉、川貝宣肺降氣，化痰止咳；甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代研究表明，黃芩、薏苡仁具有抗菌作用；葦莖、川貝、杏仁、枇杷葉、冬瓜仁有鎮(zhèn)咳、化痰功效，部分還有抗菌效應(yīng)；葦莖、冬瓜仁、甘草具有免疫促進(jìn)作用[8-9]，本方雖為治療熱毒蘊肺，痰瘀互結(jié)之肺癰而設(shè)，但根據(jù)“異病同治”的原則，應(yīng)用千金葦莖湯加減治療大葉性肺炎可取得較滿意之效果，且該方用藥輕靈，符合“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，該方藥味少，適合兒童服用，故作為基本方治療大葉性肺炎常可獲滿意療效。
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攜手與中通客車發(fā)展壯大
淮北汽車運輸有限責(zé)任公司下屬6個分公司，其中客運一公司是專門的公路客運公司。該公司始建于1998年，從當(dāng)年的53輛車發(fā)展到現(xiàn)在的118輛，40余條客運班線，“從98年到現(xiàn)在我們一公司只換了兩個領(lǐng)導(dǎo)，從最初的聊城客車6630、6632到東岳，再到現(xiàn)在的中通，我們一直都與中通保持良好的戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系，我們的成長也見證了你們中通客車的發(fā)展壯大。”張總笑吟吟地講到。“由東岳客車改為中通客車后，我們采購的第一批車有10臺左右，近幾年來，我們連續(xù)采購了20幾臺12米以上的中通客車，每一批車都會帶給我們眼前一亮的感覺，中通客車豪華、大氣，在我們采購運營之后，也向我們的旅客及同行們展示了我們淮北汽運的實力，中通客車正攜手與我們淮北汽運一同發(fā)展壯大。”負(fù)責(zé)機務(wù)的梁經(jīng)理講到。
“三大法寶”成就“節(jié)能明星”
中通過硬的產(chǎn)品質(zhì)量、及時的售后服務(wù)和淮北汽運完善的節(jié)能管理措施三大法寶，成為車輛節(jié)能的堅實后盾。
過硬的產(chǎn)品質(zhì)量是贏得客戶信賴，也是車輛節(jié)能的有效保障。淮北-合肥線是淮北汽運的黃金路線，這一路線上共有11臺12米豪華車，這11臺車全部是中通品牌的車，并且這些車全部是公車公營，淮北市所有的大型會議全部是由這些豪華客車來接待，并且原來一些喜歡自己開車去合肥辦事的旅客，現(xiàn)在也選擇乘坐這些豪華舒適的中通客車，“我們之所以選擇中通的車在我們的黃金線路上去運營，那是因為我們跟中通是老朋友，車的質(zhì)量我們信得過，這批車從運營以來從來沒有出過問題，我們很放心。”張總滿意地講到。“車輛是否節(jié)能跟車本身關(guān)系也很大，當(dāng)初我們準(zhǔn)備采購這批車的時候，你們中通廠家專門派人來對我們淮北-合肥這一路線進(jìn)行考察，根據(jù)我們的線路推薦給我們合適的車型，配有傳速比高的變速箱，動力性能好的發(fā)動機，自制底盤，借助于你們的博士后科研工作站為我們量身打造了這么一批優(yōu)質(zhì)、節(jié)能效果明顯的車輛，你們這種時時為客戶著想的態(tài)度我們很感動。”張總意味深長地講到。
產(chǎn)品交給了客戶還要有售后服務(wù)來保障車輛的后續(xù)運營，解除客戶的后顧之憂。車輛順利運營才能保證車輛的節(jié)能效果不受干擾。淮北汽運有自己專門的汽修廠，即便這樣中通客車也在那里成立了專門的服務(wù)站，時刻為客戶準(zhǔn)備著。“無論是什么時間、什么地點，只要是你們中通的車出了問題，你們的售后服務(wù)人員總能在第一時間趕到，有時碰到有些車輛需要換件，而服務(wù)站沒有，售后人員會及時與公司聯(lián)系，將配件以最快的速度發(fā)過來，可以說基本就沒怎么耽誤過我們的正常運營，車輛正常行駛，我們所要達(dá)到的油耗才能有保證，才能節(jié)省成本，給我們帶來最大的效益。”負(fù)責(zé)機務(wù)的梁經(jīng)理講到。
車的品質(zhì)值得信賴、售后服務(wù)有保障，這些只是車輛能夠達(dá)到節(jié)能效果的前提，正如“萬事俱備，只欠東風(fēng)”，車輛本身的運營管理同樣不可或缺。車輛怎樣才能夠達(dá)到這樣的節(jié)能效果？淮北汽運的妙招在哪里？在張總那里我們找到了問題的答案。車輛能夠?qū)崿F(xiàn)節(jié)能關(guān)鍵是如何去駕駛，這一點淮北汽運做得很到位。他們每月都要對駕駛員進(jìn)行定期培訓(xùn)，邀請專門的人員向駕駛員講解節(jié)能駕駛操作規(guī)范，如何預(yù)見性地處理事故，如何培養(yǎng)良好的駕駛習(xí)慣，以及在等紅燈的時候車輛的操控；不僅只有培訓(xùn)，駕駛員相互之間每月有四次的經(jīng)驗交流學(xué)習(xí)，兄弟公司之間的相互交流學(xué)習(xí)，取人之長補己之短；為了能減少停車的次數(shù)，減少不必要的啟動油耗，淮北汽運專門為所有的班線辦理了匯通卡，在收費站的時候不用停車，直接在ETC通道便可順利通過；有時在培訓(xùn)之余，對各司機一定的節(jié)能獎勵也是必要的。據(jù)張總介紹，駕駛員每省一升油將會獎勵五元，這在同行內(nèi)是最高的獎勵，并且所訂的油耗標(biāo)準(zhǔn)是一年才會微調(diào)一次，不會給駕駛員帶來太大壓力。一整套完整的管理措施，成為淮北汽運車輛節(jié)能效果顯著的有力保障。
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關(guān)鍵詞：原子吸收光度法 微波消解 堆肥
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各類分析檢測方法和檢測儀器不斷出現(xiàn)，傳統(tǒng)的樣品預(yù)處理、制備及分析方法已不能適應(yīng)儀器的發(fā)展，影響了測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)的消解方法消解時間較長，且能量損失及試劑消耗量大，測定不便。本文采用微波消解消解和處理生活垃圾堆肥樣品，不僅縮短了消解的時間，同時也改善了試驗環(huán)境，同時也采用了原子吸收光度法測定了堆肥中的微量Cd、Zn和Cu，提高了分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。
3.堆肥樣品預(yù)處理
運用四分法在堆肥樣品中選擇6個不同的采樣點隨機采樣，每個采樣點采集的樣品重量為1.0g，將六組樣品混合均勻，烘干研細(xì)后過100目篩分，并將其存放到磨口廣口瓶中。準(zhǔn)確稱取干燥恒重的堆肥樣品0.5000g兩份，在其中一份中放入消解罐中，迅速加入5mLHNO3并迅速密封，將其放入微波消解爐中在微博解凍下消解5min，結(jié)束消解后，取出消解罐，冷卻后直接在電熱板上進(jìn)行加熱，將剩余的酸驅(qū)趕出，冷卻后將樣品轉(zhuǎn)移至50mL的容量瓶中，用1%的硝酸溶液定容并搖勻。另一份樣品加入10ml硝酸、5mL氫氟酸以及2mL高氯酸進(jìn)行常規(guī)消解，消解時間約8h。
4.標(biāo)準(zhǔn)曲線的繪制以及樣品的測定
二、結(jié)果及討論
1.消解體系的選擇
試驗表明，采用常規(guī)消解法需加入的10mL硝酸+5氫氟酸+2ml高氯酸消解時間長達(dá)8小時，而采用微波消解法只需加入5mLHNO3在微波消解爐中消解5分鐘，消解較為迅速，且消耗的試劑較少。由此可見，采用微波消解法可以有效地節(jié)約時間和試劑。
2.微波消解程序的優(yōu)化
試驗通過控制消解時間和微波強度對消解程序進(jìn)行分析和優(yōu)化。測試結(jié)果表明消解時間以及微波強度的改變對堆肥樣品中金屬的測定結(jié)果沒有明顯的影響，因此選擇最短的微波時間就微波強度，即微波消解時間為5min，消解強度為微波解凍。
3.線性范圍
4.精密度試驗
5.加標(biāo)回收試驗
6.檢測過程中的質(zhì)量控制
6.1精密度的控制
試驗的精密度主要體現(xiàn)在測量結(jié)果的重現(xiàn)性上，要提高測量精密度，首先應(yīng)加強儀器的精密度及調(diào)試、維護(hù)水平。在試驗過程中應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)的操作規(guī)范使用和保養(yǎng)儀器。其次，應(yīng)提高操作人員的技術(shù)水平，盡量避免認(rèn)為因素導(dǎo)致的誤差。最后，還應(yīng)加強對檢測環(huán)境的控制，如試驗用水、實驗試劑等。
6.2準(zhǔn)確度的控制
準(zhǔn)確度的控制主要是進(jìn)行加標(biāo)回收試驗及標(biāo)準(zhǔn)物對比試驗。加標(biāo)回收試驗就是通過在被測試樣中加入標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，并測定其回收率來判斷系統(tǒng)誤差。標(biāo)準(zhǔn)物對比試驗則是通過將被測物質(zhì)與已知量的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)進(jìn)行測量和對比，從而判斷系統(tǒng)誤差。
三、結(jié)論
與傳統(tǒng)的消解方法相比，微波消解—原子分光光度法測定堆肥樣品中的微量中的微量重金屬元素的操作簡便，較節(jié)約時間和試劑，檢測精確度及準(zhǔn)確度較高。該方法不僅可用與堆肥樣品的檢測，在其他的環(huán)境檢測項目中也可深入應(yīng)用和發(fā)展，這還需要我們在日后的工作中不斷地對該方法進(jìn)行研究和改善，以將其更好地應(yīng)用于各類試樣的金屬檢測中。
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1資料與方法
1.1一般資料選擇2004年8月至2009年8月我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的COPD急性加重期并重度呼吸衰竭伴有意識障礙者84例,其中男54例,女30例,年齡59~85歲,平均71歲。COPD病程10~45年。入院時動脈血氣分析均符合Ⅱ型呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)。入選病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、淺昏迷等意識障礙的臨床表現(xiàn),有以下情況者除外:①明顯躁動不安、譫妄不能合作;②合并有上消化道出血、DIC、休克等;③氣道內(nèi)有大量痰液需氣管插管吸痰;④面部損傷、畸形者;⑤有上氣道梗阻者。
1.2治療方法入院后在常規(guī)藥物治療的同時,采用美國鳥牌雷鳥VELA型號多功能呼吸機,經(jīng)鼻面罩或口鼻面罩實施NIPPV治療。患者取坐位或半臥位,根據(jù)患者臉型選擇組織相容性較好、大小適中的硅膠面罩,根據(jù)面罩結(jié)構(gòu)不同采用三點式或四點式固定,調(diào)節(jié)系帶張力,以容一指、不漏氣為宜。選擇NPPV PSV通氣方式,設(shè)定壓力支持(PSV)8~18 cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)3~8 cmH2O,吸氧濃度(FiO2)30~50%,根據(jù)病情隨時調(diào)整PSV、PEEP及FiO2,直到患者病情穩(wěn)定。除咳嗽、咳痰、飲食外,須堅持24 h面罩機械通氣,患者病情穩(wěn)定后,夜間面罩持續(xù)通氣,白天可間歇。
1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)①有效:意識狀態(tài)和氣促改善,輔助呼吸肌運動減輕,呼吸頻率趨于正常,通氣及氧合指標(biāo)正常或明顯改善;②無效:通過調(diào)整PSV 及PEEP,意識狀態(tài)仍無改善,呼吸困難無緩解,通氣及氧合指標(biāo)無改善或惡化,此時應(yīng)改為有創(chuàng)通氣。
1.4觀察指標(biāo)采用自身對照方法,監(jiān)測無創(chuàng)通氣治療前和治療后2 h、8 h、1 d及3 d動脈血氣分析結(jié)果。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法監(jiān)測數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,用SPSS12.0統(tǒng)計軟件,采用單因素方差分析。P
2結(jié)果
2.1NIPPV對動脈血氣的影響本組84例患者中,12例在治療過程中改為有創(chuàng)機械通氣;72例經(jīng)NIPPV治療后,PaO2明顯升高(P
表1
NIPPV治療前后不同時間點動脈血氣分析結(jié)果(n=36,x±s)
指標(biāo)治療前治療后2 h治療后8 h治療后1 d治療后3 d
pH7.24±0.067.31±0.04*7.33±0.03*7.40±0.07*7.37±0.05*
PaO2(mm Hg)52.21±11.1874.47±8.76*84.58±5.43*90.06±16.88*93.37±21.08*
PaCO2(mm Hg)87.63±14.7873.89±8.19*72.10±6.53*71.03±7.96*65.00±9.31*
注:*與治療前比較,P
2.2轉(zhuǎn)歸72例患者的平均通氣時間為(111.08±66.76)h,均脫機成功,有效率達(dá)85.71%。12例改用有創(chuàng)通氣,其中11例經(jīng)有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療后脫機成功,1例因家屬放棄搶救自動出院。
3討論
近年來,無創(chuàng)機械通氣在臨床上得以推廣,已越來越多地應(yīng)用于COPD并呼吸衰竭的治療,使部分患者免于氣管插管。通過面罩進(jìn)行機械通氣保留了呼吸道的防御功能,不影響患者的吞咽、說話、進(jìn)食和自主咳嗽、咳痰能力,吸入氣經(jīng)上氣道溫?zé)釢窕?加上漏氣補償功能,能滿足面罩機械通氣的需要,面罩阻力顯著低于人工氣道,降低了呼吸功,人工氣道并發(fā)癥如呼吸機相關(guān)性肺炎和氣道黏膜損傷的發(fā)生率大大降低。
一般認(rèn)為NIPPV治療輕、中度呼吸衰竭療效確切,當(dāng)合并重度呼吸衰竭有意識障礙者多被列為相對禁忌證[1-3]。近年來實踐證明,COPD患者即使因CO2潴留已有意識障礙,也可試用NIPPV,因為這些患者中有相當(dāng)部分經(jīng)有效NIPPV可改善其神志而避免氣管插管[4,5]。本組84例COPD合并重度呼吸衰竭伴有不同程度的意識障礙患者,按常規(guī)均需要氣管插管行有創(chuàng)機械通氣,但經(jīng)NIPPV治療后PaO2明顯升高,PaCO2明顯降低,pH明顯升高,意識狀態(tài)改善,最終脫機成功72例,有效率達(dá)85.71%,僅12例需氣管插管。可見,通氣前動脈血氣水平可能并不是影響NIPPV療效的主要因素。我們的體會是,在治療COPD合并呼吸衰竭時,重度呼吸衰竭伴有意識障礙者并不是實施NIPPV的禁忌證。但采用NIPPV治療COPD合并重度呼吸衰竭伴有意識障礙者時選擇病例應(yīng)非常謹(jǐn)慎。另外,除患者咳嗽、飲食外,須堅持24 h面罩機械通氣。病情穩(wěn)定后,夜間面罩持續(xù)通氣,白天可間歇。
綜上所述,NIPPV對有選擇的COPD急性加重并重度呼吸衰竭伴有不同程度的意識障礙患者療效確切,但應(yīng)準(zhǔn)確掌握無創(chuàng)呼吸機的操作方法,合理地調(diào)整各種參數(shù),以盡量保證NIPPV的順利進(jìn)行,使患者免于氣管插管。
參考文獻(xiàn)
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