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職稱評(píng)定評(píng)審細(xì)則范文1

1 建立病案質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織

我院針對(duì)病案質(zhì)量與醫(yī)療安全建立專門(mén)的病案質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織：簡(jiǎn)稱為“一個(gè)體系、四級(jí)質(zhì)控”。一個(gè)體系：完善院、科監(jiān)管組織體系的建設(shè)，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估、分析，拿出針對(duì)性措施進(jìn)行全程監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、反饋、總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)并組織實(shí)施。四級(jí)質(zhì)控：一級(jí)臨床科室對(duì)運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量自控；二級(jí)醫(yī)政辦、職能部門(mén)對(duì)運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管；三級(jí)病案室對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估；四級(jí)病案質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。實(shí)行院級(jí)、職能部門(mén)、科室自我檢查管理的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)層層有人負(fù)責(zé)、環(huán)環(huán)有專人管理的責(zé)任追究制。確保病案質(zhì)量有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎(jiǎng)懲。保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落到實(shí)處。

2 建立病案質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)評(píng)估系統(tǒng)

3 建立病案質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)管理目標(biāo)

3.1 一級(jí)臨床科室對(duì)運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量自控：

自控時(shí)間：每半個(gè)月

自控范圍：臨床科室100%的病案

具體辦法：每個(gè)病區(qū)指定主治醫(yī)師為質(zhì)控醫(yī)師，由質(zhì)控醫(yī)師輪流進(jìn)行病案質(zhì)量控制，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)同進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)不規(guī)范或缺頁(yè)缺項(xiàng)的病案，及時(shí)通知醫(yī)師完善。送交病案室的病案不能缺頁(yè)，不能有丙級(jí)病案。質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)《臨床科室病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量自查本》，并每半月將自查情況匯總一次，通過(guò)內(nèi)網(wǎng)上傳醫(yī)政辦和病案室。由醫(yī)政辦將病案自查結(jié)果和醫(yī)院職能部門(mén)的日常業(yè)務(wù)評(píng)估成績(jī)相結(jié)合，作為科室工作評(píng)定指標(biāo)。

3.2 二級(jí)醫(yī)政辦、職能部門(mén)對(duì)運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管：

監(jiān)管時(shí)間：每月一次

監(jiān)管范圍：臨床科室10%的運(yùn)行病案

具體辦法：醫(yī)院職能部門(mén)組織抽調(diào)主治醫(yī)生以上醫(yī)務(wù)人員組成檢查組對(duì)臨床科室運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量抽查。每份病案每項(xiàng)錯(cuò)誤扣罰10元，沒(méi)有錯(cuò)誤的病案每份獎(jiǎng)勵(lì)50元。檢查的結(jié)果和存在的問(wèn)題以簡(jiǎn)報(bào)和院周會(huì)的形式反饋。監(jiān)控的結(jié)果與醫(yī)師年終考核和職稱評(píng)定相結(jié)合。

3.3 三級(jí)病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案質(zhì)量評(píng)估：

監(jiān)管時(shí)間：日常工作日

監(jiān)管范圍：100%歸檔病案

具體辦法：我院病案室從病案管理階段過(guò)渡到了病案信息管理高級(jí)階段，負(fù)責(zé)為科、教、研、職能部門(mén)提供醫(yī)療信息服務(wù)，同時(shí)負(fù)責(zé)歸檔病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量質(zhì)控工作。病案室病案質(zhì)控人員嚴(yán)格按照河南省衛(wèi)生廳頒布的《河南省病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》（衛(wèi)辦綜發(fā)豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕107號(hào)）要求，準(zhǔn)確評(píng)估每一份歸檔病案。認(rèn)真記錄每位臨床醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題，填寫(xiě)《臨床醫(yī)師歸檔病案存在問(wèn)題記錄表》，及時(shí)通知督促臨床醫(yī)師到病案室完善病案，同時(shí)要求臨床醫(yī)師認(rèn)真閱讀《臨床醫(yī)師歸檔病案存在問(wèn)題記錄表》內(nèi)容并簽字。通過(guò)查找病案質(zhì)量缺陷分析造成病案缺陷原因，最終能達(dá)到彌補(bǔ)病案缺陷，避免病案缺陷再次發(fā)生。

病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案質(zhì)量評(píng)估分為兩個(gè)部分：病案首頁(yè)填寫(xiě)和病案醫(yī)療記錄。對(duì)病案醫(yī)療記錄質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)是永恒的主題，任何階段都是重點(diǎn)監(jiān)控的部分。現(xiàn)階段電子病案、臨床路徑、信息化管理及未來(lái)按病種付費(fèi)的一段時(shí)間，要求醫(yī)師準(zhǔn)確填寫(xiě)病案首頁(yè)，特別是診斷與手術(shù)、操作名稱的完整填寫(xiě)，主要診斷與主要手術(shù)正確選擇，要求病案室編碼員對(duì)診斷與手術(shù)準(zhǔn)確編碼。因此，現(xiàn)階段，病案首頁(yè)填寫(xiě)和病案醫(yī)療記錄質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)同樣重要。我院對(duì)病案首頁(yè)的填寫(xiě)加大管理力度，分為以下幾個(gè)方面：

①嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)數(shù)據(jù)：我院使用的病案首頁(yè)格式是由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定，很多項(xiàng)目是為了滿足醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息要求設(shè)定。因此，病案首頁(yè)信息是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)最重要的基本數(shù)據(jù)，保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，做到規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整，提高全院醫(yī)療工作人員的認(rèn)識(shí)和責(zé)任感，規(guī)范制度、強(qiáng)化目標(biāo)、細(xì)化流程。自2012年2月起，我院病案室正式使用全國(guó)新版病案首頁(yè)，將住院病案首頁(yè)內(nèi)容錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)并保存。同時(shí)期，根據(jù)衛(wèi)生部要求更換《全國(guó)最新國(guó)際疾病分類詞庫(kù)》，并印成冊(cè)發(fā)放給臨床科室，作為各臨床科室國(guó)際疾病和手術(shù)操作分類工具書(shū)，病案室定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行疾病分類和手術(shù)分類的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類，對(duì)病案疾病診斷編碼有了進(jìn)一步的正確認(rèn)識(shí)。2013年起，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)管司要求，更換《北京最新手術(shù)操作分類詞庫(kù)》，對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行編碼，配合衛(wèi)生部醫(yī)管司開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，實(shí)現(xiàn)了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)和衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)接。

②保證病案首頁(yè)信息的正確性：對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量控制是現(xiàn)階段病案室工作重中之重，通過(guò)病案質(zhì)檢人員、編碼人員、錄入人員三個(gè)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行把控。首先，病案室質(zhì)控人員通過(guò)查閱病案醫(yī)療記錄，核對(duì)病案首頁(yè)基本信息填寫(xiě)，存在問(wèn)題立即通知醫(yī)師進(jìn)行完善，完成第一層的把關(guān)。其次，病案室編碼員通過(guò)重點(diǎn)查閱入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告單、病理報(bào)告單，核對(duì)病案首頁(yè)疾病診斷、手術(shù)操作名稱和主要診斷、主要手術(shù)選擇，并進(jìn)行正確編碼；對(duì)疑難疾病與手術(shù)，通過(guò)和主管醫(yī)師、科主任溝通或查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)資料等方式，確定正確編碼；對(duì)編碼員自己不能確定的編碼，通過(guò)大家分析、討論方式，確定正確編碼，完成第二層的把關(guān)。最后，病案首頁(yè)編碼錄入員通過(guò)病案首頁(yè)錄入質(zhì)控系統(tǒng)糾正錯(cuò)誤編碼，并將正確的患者基本信息和準(zhǔn)確編碼錄入病案首頁(yè)管理系統(tǒng)，完成最后的把關(guān)工作。

③努力提高病案首頁(yè)編碼的正確性：病案室提高編碼員編碼質(zhì)量分為四步。核對(duì)疾病分類編碼：每月定期抽取每個(gè)編碼員一定的數(shù)量病案，對(duì)照編碼員在系統(tǒng)中編碼和病案進(jìn)行核對(duì)；分析編碼員存在問(wèn)題：把核對(duì)編碼中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行分析、總結(jié)、整改，并記錄形成病案室疾病分類學(xué)習(xí)內(nèi)容與相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)相結(jié)合，進(jìn)行內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)；指導(dǎo)編碼員進(jìn)行編碼：對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題舉一反三，對(duì)每個(gè)人進(jìn)行教育，避免其他編碼員再犯同樣的錯(cuò)誤；制定評(píng)價(jià)編碼員正確率圖表：為進(jìn)一步提高編碼準(zhǔn)確率，病案室將編碼員編碼的病案數(shù)量和編碼員編碼存在問(wèn)題用柱形圖表示，對(duì)編碼員的準(zhǔn)確率進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，通過(guò)這種方法，編碼員的準(zhǔn)確率平均達(dá)到99.7%。我院病案首頁(yè)基本信息填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，主要診斷選擇正確率達(dá)到100%，編碼準(zhǔn)確率高達(dá)99.7%，為醫(yī)院醫(yī)療基本信息能順利上傳國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)管司，通過(guò)“三甲動(dòng)態(tài)評(píng)審”奠定了基礎(chǔ)。

3.4 四級(jí)病案質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)督：定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集臨床科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議。根據(jù)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師和護(hù)理人員寫(xiě)好、用好病案的要求。組織各種形式的病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流病案書(shū)寫(xiě)和病案管理經(jīng)驗(yàn)。

4 制定多種病案質(zhì)量控制管理辦法

根據(jù)我院實(shí)際情況，醫(yī)院出臺(tái)了多個(gè)管理辦法，包括《鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案控制和示蹤制度》、《鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案評(píng)比辦法》、《鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案歸檔獎(jiǎng)懲辦法》等規(guī)章制度，確保病案質(zhì)量控制工作持續(xù)有序地開(kāi)展。

5 開(kāi)展病案管理持續(xù)改進(jìn)工作

“三級(jí)甲等”醫(yī)院評(píng)審中，我院取得了好的成績(jī)，病案質(zhì)控工作方面展現(xiàn)了許多工作亮點(diǎn)，為了持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議，統(tǒng)一了檢查檢驗(yàn)報(bào)告單電子版格式，完善了輸血病程記錄、介入治療記錄等電子病案模板。職能部門(mén)加大了病案書(shū)寫(xiě)監(jiān)管力度，由主管院長(zhǎng)帶隊(duì)，各職能部門(mén)聯(lián)合定期對(duì)臨床科室進(jìn)行檢查，評(píng)估是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)比分析，找出差距，嘉獎(jiǎng)鼓勵(lì)先進(jìn)，對(duì)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)對(duì)質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和制度進(jìn)行修改，確立新的目標(biāo)，促進(jìn)病案質(zhì)量管理良性循環(huán)，保證病案質(zhì)量控制的效果。