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肝轉(zhuǎn)移的治療方案范文1
[關(guān)鍵詞] 鼻咽癌;放射治療;PET/CT
[中圖分類號] R739.63[文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210(2010)04(a)-063-02
放射治療是鼻咽癌(nasopharygeal carcinoma,NPC)臨床治療的首選方法。放療前如何準(zhǔn)確檢出NPC侵犯的范圍,進行正確的臨床TNM分期;放療中如何監(jiān)測臨床治療效果;放療后判斷有無病灶殘留或復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,進行臨床的再分期,對臨床制訂正確的治療方案是至關(guān)重要的。常規(guī)影像學(xué)檢查,如CT、MRI、B超等主要顯示解剖結(jié)構(gòu),反映形態(tài)學(xué)改變,存在著一定的局限性。18F-FDGPET/CT通過PET和CT同機圖像融合,提供了準(zhǔn)確的解剖結(jié)構(gòu)圖像與功能代謝圖像,極大地提高了腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。為探討18F-FDGPET/CT在NPC放療中的臨床應(yīng)用價值,筆者對我診療中心收治25例NPC放療患者的18F-FDGPET/CT的顯像結(jié)果進行了回顧性分析,現(xiàn)報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2003年5月～2009年5月我診療中心收治的25例NPC放療患者,其中,男15例,女10例;年齡28～72歲,平均51歲。全部病例經(jīng)病理組織學(xué)或細胞學(xué)檢查證實為NPC。轉(zhuǎn)移診斷經(jīng)病理組織學(xué)和(或)經(jīng)B超、CT、MRI和骨掃描顯像影像學(xué)檢查并經(jīng)臨床隨訪而確診。其中,低分化鱗癌18例,未分化癌7例。
1.2 方法
1.2.1 儀器及顯像劑PET/CT儀器為美國GE公司生產(chǎn)Discover ST PET/CT;PET探測器為24環(huán)BGO晶體,橫斷層中心分辨率為4.8 mm,軸向分辨率為4.0 mm;CT為四排螺旋CT。顯像劑為18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG),由復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院PET中心和上海科興公司提供,放射化學(xué)純度>95%。
1.2.2 患者準(zhǔn)備患者空腹4～6 h,確定血糖
1.2.3 顯像方法先行螺旋CT掃描,掃描電壓140 kV,電流200 mA,范圍從顱頂至股骨上段,再進行PET發(fā)射掃描,采用2D模式,每個床位采集3 min,共采集5～7個床位,采集結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳至Xeleris工作站進行圖像融合和圖像重建,分別得到全身冠狀、矢狀、橫斷面的CT、PET及PET/CT融合圖像。
1.2.4 圖像分析圖像由2位以上有經(jīng)驗的PET/CT中心專職醫(yī)師閱片,PET/CT結(jié)果以同層PET圖像上異常放射性濃聚SUV值>2.5定為陽性。CT結(jié)果以出現(xiàn)軟組織增厚、腫塊、淋巴結(jié)直徑≥10 mm(咽后≥5 mm)為陽性。所有患者進行隨訪,以診斷是否符合病理組織學(xué)和隨訪結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。
2 結(jié)果
2.1 首次分期和再分期
首次分期中,25例患者治療前,PET/CT發(fā)現(xiàn)3例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1例肝轉(zhuǎn)移,2例骨轉(zhuǎn)移,常規(guī)CT未發(fā)現(xiàn),調(diào)高原來TNM分期6例;排除1例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(常規(guī)CT顯示假陽性),調(diào)低原來TNM分期1例;改變治療方案3例。治療后對25例患者進行PET/CT復(fù)查再分期,PET/CT發(fā)現(xiàn)6例局部復(fù)發(fā),2例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2例肝轉(zhuǎn)移,2例骨轉(zhuǎn)移,常規(guī)CT未發(fā)現(xiàn),調(diào)高TNM分期6例,改變治療方案12例。
2.2 放療計劃
25例患者放療前后進行PET/CT檢查,與常規(guī)CT比較,21例腫瘤靶區(qū)(gross target volume, GTV)發(fā)生改變,其中,8例(38.0%)患者的GTV得到縮小,13例(61.9%)患者的GTV得到了擴大。
2.3 監(jiān)測療效
25例患者放療后進行PET/CT檢查,6例發(fā)生局部復(fù)發(fā),患者進行了進一步治療。2例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行了局部淋巴結(jié)掃除,2例肝轉(zhuǎn)移和2例骨轉(zhuǎn)移進行了放、化療。
3 討論
首次分期是指NPC患者未進行任何治療前所做的臨床分期,再分期是指經(jīng)過治療后短時間內(nèi)所做的重新分期評估。治療前準(zhǔn)確分期對于NPC治療方案的選擇很重要。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查如CT、MRI在準(zhǔn)確檢測淋巴結(jié)與遠處轉(zhuǎn)移方面有一定的局限性;當(dāng)治療后引起組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,更加影響對腫瘤殘留或復(fù)發(fā)病灶的評估。由于18F-FDGPET/CT對腫瘤細胞糖代謝具有較高的敏感性,能夠提供更準(zhǔn)確的解剖結(jié)構(gòu)和功能代謝信息,從而可更準(zhǔn)確地進行臨床分期[1]。Chang等[2]應(yīng)用18F-FDGPET/CT檢查91例NPC患者,改變了11例患者的分期,其中,10例是常規(guī)檢查沒有發(fā)現(xiàn)而PET發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。PET/CT對鼻咽癌分期的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.0%、94.4%、95.4%、96.0%和94.0%,高于CT的準(zhǔn)確性[3]。本組研究的病例中,首次分期中,應(yīng)用18F-FDGPET/CT檢查與常規(guī)CT比較,調(diào)高TNM分期6例(24%),調(diào)低TNM分期1例(4%),改變治療方案3例;再次分期中,調(diào)高TNM分期6例(24%),改變治療方案12例。
NPC治療手段主要為放射治療,實施放射治療時,無論治療目的如何,根治性治療還是姑息性治療,無論用什么樣的照射技術(shù),靶區(qū)邊界定義的準(zhǔn)確性與否對于腫瘤治療成敗是至關(guān)重要的。GTV對應(yīng)腫瘤細胞最集中的部分,即原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),確定GTV的重要性在于這部分區(qū)域必須接受適當(dāng)?shù)膭┝?才能達到根治方案最終目的-腫瘤局部控制;GTV還用來判斷并記錄腫瘤治療療效。目前,NPC勾畫的基礎(chǔ)依然是CT、MRI,隨著18F-FDG PET/CT的臨床應(yīng)用逐步開展,PET/CT能更好地檢測腫瘤,利用PET/CT勾畫GTV更精確[4-5],更符合放療的需要。Zheng等[6]對29例復(fù)發(fā)NPC患者進行了研究,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PET/CT后有24例(82.8%)GTV縮小,5例(17.2%)GTV擴大,且擴大的GTV并不完全包含原GTV,有9例患者的GTV進行了較大程度的修改。本組研究病例中,應(yīng)用18F-FDGPET/CT檢查后,8例(38%)患者GTV得到縮小,13例(61%)患者GTV得到擴大。
放射治療后如何準(zhǔn)確和及時地判斷治療效果,對后續(xù)治療的方案制訂至關(guān)重要[7-8]。以前對于腫瘤的放療評估一致基于影像學(xué)上腫瘤大小的變化或臨床癥狀的改變,但是一種有效的治療方法可能在腫瘤大小改變以前就會引起腫瘤生理和生化改變。因此,常規(guī)影像學(xué)檢查,如CT、MR等,對療效的評估不夠及時和準(zhǔn)確。18F-FDGPET/CT中PET可以檢測到腫瘤葡萄糖水平降低,并且與腫瘤組織學(xué)改變和療效呈相關(guān)性,早期即可探測到治療效果[9]。本組研究病例中,6例局部復(fù)發(fā)進行進一步治療,2例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行局部掃除,2例肝轉(zhuǎn)移和2例骨轉(zhuǎn)移進行了化療,全部病例達到及時的治療,取得了較好的臨床治療效果。
綜上所述,18F-FDGPET/CT在NPC放射治療中,可以使NPC的首次分期和再次分期更精確,對于NPC療效監(jiān)測更加準(zhǔn)確和及時,從而有利于臨床醫(yī)師制訂合理的治療方案。隨著18F-FDGPET/CT在NPC放療中的廣泛應(yīng)用,將會使廣大患者受益。
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肝轉(zhuǎn)移的治療方案范文2
1病例簡介
患兒，男，2歲9個月，因膽道閉鎖于2010年1月28日行劈離式肝移植手術(shù)。術(shù)后病情平穩(wěn)。入院前1周無明顯誘因發(fā)熱，體溫(T)最高39.5℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為反流性膽管炎，先后給予美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，患兒仍發(fā)熱，間斷腹瀉，2010年5月26日轉(zhuǎn)入我院治療，診斷為反流性膽管炎。入院后查體患兒發(fā)熱體溫T39.2℃，白細胞(WBC)22.1×109?L－1，初步診斷為反流性膽管炎。B超示移植肝實質(zhì)回聲不均，肝內(nèi)多發(fā)低回聲區(qū)，門靜脈流速輕度偏低，肝內(nèi)膽管擴張，行腹部核磁共振(MRI)檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)異常信號，診斷為肝膿腫。在全麻下由CT引導(dǎo)行S2段肝膿腫穿刺引流術(shù)，留取膿液培養(yǎng)回報:大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。應(yīng)用美羅培南抗感染。藥師于2010年7月1日介入該患兒的治療，患兒肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)分別為42.5IU?L－1，45.4IU?L－1。考慮患兒的目前狀況，藥師從幾個方面配合醫(yī)生進行抗菌治療的藥學(xué)監(jiān)護，患兒經(jīng)過3個多月的治療，肝膿腫治愈出院。
2藥學(xué)監(jiān)護點
2.1明確肝膿腫的治療現(xiàn)狀及患兒的疾病特點細菌性肝膿腫是細菌感染引起的一種起病急、病情重的化膿性疾病，是肝膽外科常見的嚴(yán)重疾病。近年來發(fā)病率有上升趨勢，以往該病病死率較高，未經(jīng)治療的肝膿腫有95%～100%的死亡率［1］。不及時有效治療，也可威脅患者生命，死亡率達6%～14%［2］。肝膿腫為原位肝移植術(shù)后罕見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.0%～2.8%［3］。非移植肝膿腫患者治愈率雖可達90%以上，但Tachopoulou等［4］報道12例原位肝移植后肝膿腫病例治愈率僅為58%。因此對于移植后肝膿腫的治療至關(guān)重要。該患兒的感染特點為年齡小、肝移植術(shù)后、長期使用激素及鈣調(diào)磷酸酶類免疫抑制劑治療、肝膿腫多發(fā)、膽汁反流造成感染反復(fù)、病原菌致病力強且不易殺滅、抗菌療程長等。上述疾病特點造成目前細菌感染的難治性。治療主要在膿腫穿刺引流的基礎(chǔ)上，采取藥物抗感染治療。
2.2對目前患兒抗菌藥物治療方案的評估及分析根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［5］，對本例肝膿腫患兒的治療情況進行評估，原則中腹腔感染疾病包括膽道感染和細菌性肝膿腫，通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。該患兒膿液中檢出的大腸埃希菌為腹腔感染常見病原菌，而銅綠假單胞菌為較難治愈的G－性桿菌，僅用一種美羅培南難以控制感染，經(jīng)驗需要采用聯(lián)合治療的方式。由于患者年齡小，不適用于氟喹諾酮類藥物，而藥敏結(jié)果顯示對三代頭孢菌素類藥物耐藥，雖然氨基糖苷類藥物對小兒有較高耳腎毒性發(fā)生的可能性，但患兒感染嚴(yán)重，又為肝移植術(shù)后，且入院前已反復(fù)應(yīng)用多種抗菌藥物效果不明顯，因此在密切監(jiān)護的情況下，可以使用該類藥物與碳青霉烯類藥物聯(lián)用治療銅綠假單胞菌和大腸埃希菌引起的肝膿腫。在碳青霉烯類抗菌藥物中繼續(xù)選擇美羅培南治療的目的在于其對肝腎的影響弱于亞胺培南/西司他汀鈉。
2.3抗菌治療方案的分析針對微生物學(xué)檢查和藥敏試驗結(jié)果，結(jié)合患兒曾使用抗菌藥物治療一月余的實際情況，藥師為患兒提出4種抗菌治療方案，供臨床參考。方案1:美羅培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。優(yōu)點:美羅培南和阿米卡星對大腸埃希菌和銅綠假單胞菌均有效，聯(lián)合用藥加強抗菌效果。缺點:阿米卡星霉素耳毒性、腎毒性較強。嬰幼兒應(yīng)盡量避免使用該類藥物，臨床有明確指征需應(yīng)用時則應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。方案2:美羅培南iv250mg，q8h+磷霉素iv3.6g?d－1，分2～3次給藥美羅培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。優(yōu)點:磷霉素對上述兩種細菌均有效，與β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類藥物聯(lián)用時多呈協(xié)同抗菌作用。且磷霉素能破壞大腸桿菌與銅綠假單胞菌等細菌生物被膜或抑制其形成。磷霉素兒科用藥較多見，毒性較低。缺點:磷霉素抗菌效果較弱。方案3:美羅培南iv250mg，q8h+阿奇霉素口服，120mg?次－1，qd*3。優(yōu)點:阿奇霉素有破壞細菌生物被膜的作用，可使聯(lián)用的藥物進入細菌，更好地發(fā)揮抗菌作用。缺點:阿奇霉素對銅綠假單胞菌耐藥，對大腸埃希菌療效不確定。鑒于其具有一定的肝毒性，選用此方案需慎重。方案4:美羅培南iv250mg，q8h+哌拉西林/舒巴坦iv2g?d－1，分2～3次給藥。優(yōu)點:舒巴坦與碳青酶烯類或頭孢吡肟合用［6］，抗菌活性更佳，國外嚴(yán)重感染病例推薦使用。缺點:美羅培南和哌拉西林均作用于細菌細胞壁，目前一般情況下聯(lián)用較少，對其認(rèn)識僅限于少數(shù)嚴(yán)重病例。醫(yī)生綜合4種治療方案，先行采用“方案一”進行抗菌治療，其他作為備選方案。由于患兒的抗菌治療療程長，在整個治療中，為了最大限度地避免耐藥性產(chǎn)生，曾多次根據(jù)當(dāng)時的藥敏結(jié)果換用不同的抗菌治療方案。
2.4抗菌藥物的聯(lián)用治療中曾根據(jù)當(dāng)時的情況換用不同的聯(lián)合治療方案，包括β內(nèi)酰胺類抗菌藥物(包括碳氫酶烯類)與氨基糖苷類藥物或磷霉素聯(lián)用。磷霉素對大腸桿菌、銅綠假單胞菌均有抗菌療效，且與他類抗菌藥物聯(lián)用可呈現(xiàn)良好的協(xié)同作用，對治療多藥耐藥性銅綠假單胞菌感染有積極作用，而且副反應(yīng)低，在兒科感染中常用。本次治療中多次與他藥聯(lián)用，治療中藥師建議結(jié)合時間差攻擊療法［7］給藥，靜脈滴注磷霉素后時間隔60min，再給予β內(nèi)酰胺類抗菌藥物。從最終體溫恢復(fù)正常的情況看，與美洛培南相比，亞胺培南/西司他汀鈉與磷霉素的聯(lián)用對該患兒肝膿腫的療效更好。
肝轉(zhuǎn)移的治療方案范文3
[關(guān)鍵詞] 臨床決策；多方案擇優(yōu)；黑箱模型；白箱模型；臨床教學(xué)
[中圖分類號] R05 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）04（a）-0124-04
Thinking mode of clinical decision making for multi-scheme selection and clinical teaching objectives
WANG Yuehua HE Ziyang ZHAO Hongyu
Department of General Surgery， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China
[Abstract] In traditional clinical decision making process， experts' clinical thinking mode is an experience type of black box model. It is hard to fully understand and learn experts' clinical thinking content for general young physicians. Clinical thinking process of multi-scheme selection is a combination of vertical and lateral thinking. To systemically solve specific problems of clinical decision making， the first step is to select some treatment actions preliminarily according to the decision condition for structured （or semi-structured） decision problems； the second step is to make further analysis and selection for non-structured decision problems. The clinical decision-making model for multi-scheme selection can be expressed by the logical relationship among the sets of factors as conditions， actions and prognosis. The black box model of clinical thinking mode is then transformed into white box model. The establishment of clinical decision making model of white box also plays a certain role in the training of clinical thinking ability for young clinicians. It is necessary to focus on four aspects as “knowledge update， technology training， guideline comprehension and clinical practice” to enhance clinical decision-making ability.
[Key words] Clinical decision making； Scheme selection； Black box model； White box model； Clinical teaching
臨床醫(yī)學(xué)專家所具有的特點之一是其擁有縝密的臨床決策思維能力，能夠面對復(fù)雜的臨床問題做出快速準(zhǔn)確的決策。然而，在傳統(tǒng)的臨床決策模式中，決策方案的確定一般依靠醫(yī)生的直覺、以往的經(jīng)驗和已有的知識結(jié)構(gòu)[1]。在多方案擇優(yōu)治療選擇決策中，臨床專家在其大腦中運用大量醫(yī)學(xué)信息進行決策思維的過程表現(xiàn)為經(jīng)驗型的“黑箱”模型[2]，年輕醫(yī)師一般難以充分理解并學(xué)習(xí)其決策思路；甚至，有時即使決策專家本人也難以清楚地描述其決策過程的細節(jié)，因此，既往臨床醫(yī)師培養(yǎng)的“傳、幫、帶”逐漸積累學(xué)習(xí)模式的效率是比較低的。
另一方面，決策思維的黑箱模型也是開發(fā)人工智能臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）過程中知識獲取和決策模型建模的瓶頸。本研究在前期的網(wǎng)絡(luò)智能CDSS研究過程中，對多方案擇優(yōu)臨床專家決策思維的相關(guān)內(nèi)容進行了解析，提煉出了臨床專家決策思維過程中需要思考的必要元素及其邏輯關(guān)系，從而建立了決策思維的“白箱”模型，既可用于指導(dǎo)CDSS建設(shè)中知識獲取和決策模型建模，又可用于指導(dǎo)對年輕醫(yī)師臨床決策思維能力的教學(xué)培養(yǎng)，本文將分析多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的特點及臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)。
1 臨床決策思維的黑箱模型
臨床決策選擇一般指醫(yī)師對患者進行診斷，確診某種疾病后，從多種治療方案中擇優(yōu)選擇一種最適合患者的治療方案，即多方案擇優(yōu)。多方案擇優(yōu)需要科學(xué)的臨床決策，具有多維度的特征[3-4]。觀察分析臨床專家的多方案擇優(yōu)決策思維過程，包括：首先醫(yī)學(xué)專家掌握了某種疾病治療方法選擇的影響因素（決策條件）、相關(guān)治療方法或方案的內(nèi)容以及專家共識（診療規(guī)范、指南等）中的由條件組合決定選擇哪些方法或方案的決策邏輯規(guī)則等；然后，再通過分析具體患者的病情信息，找出與決策規(guī)則相對應(yīng)的若干可選決策方案；再結(jié)合自身知識和經(jīng)驗對可選方案進一步分析預(yù)測其實施預(yù)后情況（短期和遠期效果、生存率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、醫(yī)療費用效價比等），從而做出最終治療方案的選擇。上述臨床決策過程涉及對大量醫(yī)學(xué)信息的整合與分析判斷，這個過程常常是在決策專家大腦中快速進行的，對于“考慮的決策因素？權(quán)衡了哪些方法？遵循的規(guī)范指南？循證醫(yī)學(xué)依據(jù)？治療預(yù)后如何？”等若干子問題的分析解決過程，對決策專家以外的人來講猶如“黑箱”（圖1），一般難以看透和理解，其決策過程和涉及內(nèi)容的透明和準(zhǔn)確性也難以保障。既往基于臨床決策思維黑箱模型的“傳、幫、帶”教學(xué)模式，年輕醫(yī)師主要跟隨專家在臨床工作中逐漸學(xué)習(xí)體會、積累臨床經(jīng)驗，很難有效地大批量地培養(yǎng)高標(biāo)準(zhǔn)的專科臨床醫(yī)師。
圖1 多方案擇優(yōu)臨床決策思維的黑箱模型
2 臨床決策思維的要素與關(guān)系
一般臨床決策包括決策前的提出問題，搜集資料，預(yù)測未來，確定目標(biāo)，擬定方案，分析估計和優(yōu)選，實施中的控制和反饋，必要的追蹤等全過程，是一個比較嚴(yán)密的邏輯思維過程，多方案擇優(yōu)是其中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者曾總結(jié)了循證臨床決策模式的臨床思維可以分為縱向思維和橫向思維兩個過程[5]，縱向思維貫穿于臨床診斷和治療方案的整體決策思維過程中；而橫向思維則為縱向思維每一個步驟的橫向擴展，多方案擇優(yōu)過程也是一個縱向思維和橫向思維相結(jié)合的臨床思維過程。
對上述多方案擇優(yōu)臨床決策思維過程進行深入的解析發(fā)現(xiàn)，針對一個特定臨床決策問題的系統(tǒng)求解，一要能夠針對結(jié)構(gòu)化（或半結(jié)構(gòu)化）決策問題根據(jù)決策條件初步選擇行動方案，二要針對非結(jié)構(gòu)化決策問題做出進一步的分析選擇。解析臨床決策思維過程可見，完整的臨床決策需要考慮決策條件（condition，C）、治療方法或方案等動作（action，A）及預(yù)后（prognosis，P）三要素及其邏輯關(guān)系，由此C、A、P三要素組成的產(chǎn)生式?jīng)Q策規(guī)則[8]如表達式1所示。
表達式1：如果{C1x1，C2x2，…，Cmxm}，那么{A1y1，A2y2，…，Anyn}和{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}
其中：C代表決策條件，其下標(biāo)表示C的序號，可有m個C，其上標(biāo)xm表示第m個決策條件的取值，可以是定性、半定量（等級）或定量數(shù)值，C的集合{C1x1，C2x2，…，Cmxm}代表一條由決策條件組合成的規(guī)則，對應(yīng)一個決策條件組（Gg）；A代表行動（治療）方案，其下標(biāo)數(shù)字表示A的序號，A的集合{A1y1，A2y2，…，Anyn}，代表對應(yīng)一個條件組Gg可有n個相匹配的A，其上標(biāo)yn代表對第n個行動方案的推薦等級；P代表預(yù)后預(yù)測，其下標(biāo)an表示Pan與行動方案An的一一對應(yīng)關(guān)系，其上標(biāo)zn代表An的第z種實施方式，Panzn是An的第z種實施方式的預(yù)后，{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是針對一個條件組Gg所有n個A的一對一預(yù)后說明的集合。
3 臨床決策思維的白箱模型
上述表達式1揭示了臨床決策思維過程中需要考慮的三要素及其邏輯關(guān)系。進一步可將臨床專家的決策思維過程的黑箱模型中的各項要素、規(guī)則與內(nèi)容進行清晰的邏輯表達，即將黑箱模型轉(zhuǎn)化為一個白箱模型（圖2），決策邏輯結(jié)構(gòu)清楚透明，讓人容易理解，看得明白。由圖2可見各個決策要素的內(nèi)容及其邏輯的關(guān)系，其中從{C1x1，C2x2，…，Cmxm}到{A1y1，A2y2，…，Anyn}是針對結(jié)構(gòu)化（或半結(jié)構(gòu)化）問題的決策選擇，空心是從決策條件到可選方案集合之間的決策規(guī)則體現(xiàn)，從{A1y1，A2y2，…，Anyn}到{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是針對非結(jié)構(gòu)化問題的評估選擇，實心是對多方案擇優(yōu)的必要的輔助決策選擇過程。此決策思維的白箱模型，可用于指導(dǎo)CDSS建設(shè)中知識獲取的內(nèi)容、決策規(guī)則的建、輔助信息內(nèi)容的建立及臨床決策模型建模；也可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師培養(yǎng)解決復(fù)雜臨床決策問題的臨床決策思維能力。
圖中字母和符號的含義同表達式1
圖2 多方案擇優(yōu)臨床決策思維的白箱模型
4 臨床決策思維白箱模型的實例分析
臨床診療規(guī)范、指南以及專家共識等均是臨床決策的基本依據(jù)，而每年不斷出現(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)研究成果是提高臨床決策水平的基礎(chǔ)。我國原衛(wèi)生部醫(yī)政司的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[7]（以下簡稱《規(guī)范》）所述肝癌多學(xué)科綜合治療模式體現(xiàn)了臨床專家團隊智慧的臨床決策思維過程，以下針對特定臨床決策問題“原發(fā)性肝癌多學(xué)科治療選擇”，進行多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的應(yīng)用分析。
4.1 決策條件
對肝癌疾病進行系統(tǒng)化分析，在《規(guī)范》中提示決定肝癌治療方法的主要影響因素包括三個子問題，分別是全身健康狀況、肝功能儲備和腫瘤分期特征，前兩者是獨立的決策條件，后者是綜合性的決策條件。
“全身健康狀況”（C1）采用一般體力活動狀態(tài)（PS）評分[7]，評分為0～5分。“肝功能儲備”（C2）采用肝功能Child-Pugh分級方法，其分級標(biāo)準(zhǔn)是按總評分劃分，5～6分為A級，7～9分B級，10～15分C級。腫瘤分期特征采用影像檢查結(jié)果，包括肝外轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小[7]，這四個分期特征都是影響治療方法選擇的獨立因素，故分別視為一個獨立決策條件。另外，“肝外轉(zhuǎn)移”又包括肝外器官轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任何一種情況，“血管侵犯”包括門靜脈主干侵犯或肝靜脈主干侵犯任何一種情況。
4.2 治療方法或方案
決策選擇的行動即治療方法或方案。通過對肝癌治療方法的全方位調(diào)查分析，目前可供選擇的治療方案如下：手術(shù)切除、局部消融、肝移植、經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞、放射治療、分子靶向藥物治療、系統(tǒng)化療、支持對癥治療以及手術(shù)切除聯(lián)合局部消融和局部消融聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞等。對每種治療方案具體內(nèi)容的介紹和操作規(guī)范請見相關(guān)文獻，本文不做重述。
4.3 決策選擇的規(guī)則及決策流程
分析歸納臨床決策條件，建立與行動方案相對應(yīng)的決策規(guī)則是臨床決策選擇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)決策邏輯，理論上決定治療方案選擇的規(guī)則數(shù)量是各個條件分支的組合，根據(jù)上述六項決策條件，即可以有144（2×2×2×2×3×3）種組合。但在臨床實際應(yīng)用中，通過相似規(guī)則合并后共產(chǎn)生7組決策條件組合規(guī)則，如《規(guī)范》中肝癌多學(xué)科綜合治療模式臨床決策流程圖（圖3）所示，每條決策規(guī)則在決策流程中通過多個決策步驟實現(xiàn)。每一條決策條件組合規(guī)則，決定著可供選擇的若干治療方法或方案的集合。臨床專家決策過程的第一步，即根據(jù)具體患者的病情狀況，找出規(guī)則組合對應(yīng)的方法或方案的集合。
HCC：肝細胞癌；TACE：經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞
圖3 肝癌多學(xué)科綜合治療模式臨床決策流程
4.4 實施預(yù)后評估
《規(guī)范》中的臨床決策流程是專家團隊的智慧結(jié)晶，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)確定了初步?jīng)Q策的臨床決策規(guī)則，對于每一條決策條件組合的規(guī)則，都可能有多種治療方法或方案可供進一步選擇。因此，需要對初步?jīng)Q策方案的實施預(yù)后評估，即假設(shè)實施某項可選方案，根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的數(shù)據(jù)資料分析預(yù)測預(yù)后情況，再進一步選擇具體方案，這是多方案擇優(yōu)決策選擇的必要決策過程。另外，還需要針對某些非結(jié)構(gòu)化的問題，例如醫(yī)療費用-療效比、醫(yī)療技術(shù)水平及患者治療預(yù)期等，再從多種可選方法或方案中進一步選擇最終方案。本文所提出的白箱模式中的預(yù)后預(yù)測就是對假設(shè)執(zhí)行某項治療方法或方案時，對相關(guān)非結(jié)構(gòu)化問題的總體分析說明。
對每條決策規(guī)則所對應(yīng)的可選治療方案集合中的每一種方法或方案，需要參考有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)做出進一步的評估選擇。這些數(shù)據(jù)包括對每一種治療方案的循證醫(yī)學(xué)推薦等級及推薦依據(jù)。對治療方案實施后的預(yù)后預(yù)測情況及各種應(yīng)用案例。最終臨床決策方案的選擇也與實施治療的專家本身的知識水平和技術(shù)能力密切相關(guān)。
5 臨床決策思維能力的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)
臨床思維能力是在臨床實踐中運用基礎(chǔ)理論知識和臨床基本技能，對具體臨床現(xiàn)象進行分析和思考，最后做出科學(xué)判定的能力，是高層次醫(yī)學(xué)人才必須具備的基本素質(zhì)，也是衡量其治療和診斷水平高低的標(biāo)準(zhǔn)。臨床思維能力包括多個方面，其中邏輯思維能力是臨床思維的核心，整體思維能力是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進步的要求，創(chuàng)新思維能力是學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵，循證思維能力是指導(dǎo)臨床實踐的有效手段[8]。本研究所提出的多方案擇優(yōu)臨床決策思維的白箱模型反映了臨床決策選擇的縱向和橫向思維過程，是多種臨床思維能力的綜合應(yīng)用。將橫向思維與縱向思維相結(jié)合，以肝癌診療的有關(guān)問題為中心，總結(jié)了肝癌多學(xué)科治療選擇的一個完整的臨床思維過程。這種臨床決策思維的白箱模型，對年輕臨床醫(yī)師臨床思維能力的教學(xué)培養(yǎng)也起到了一定的啟示作用。即為了提高臨床醫(yī)師決策思維能力，需要著重從以下四個方面進行教學(xué)培養(yǎng)。
5.1 知識更新
對于一種疾病最新研究進展的系統(tǒng)了解是進行臨床決策分析臨床決策條件的基礎(chǔ)。一般臨床醫(yī)生在大學(xué)期間所學(xué)的基本醫(yī)學(xué)知識是極其有限的，而臨床知識的豐富積累，不是一朝一夕達成的，需要一個長時期積累過程。因此，臨床醫(yī)師既要在臨床實踐中既要運用好相關(guān)疾病的基本臨床知識，又要通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和自修學(xué)習(xí)，特別是加強交叉學(xué)科之間的學(xué)術(shù)交流與合作[9]，全面掌握相關(guān)疾病診療各個方面的研究進展。
5.2 技術(shù)培訓(xùn)
對于一種疾病各種治療方法的全面了解是進行臨床決策選擇治療方法的前提。現(xiàn)代臨床診療技術(shù)處于快速發(fā)展期，針對每一種疾病，往往已經(jīng)涌現(xiàn)出了多種治療方法。目前，臨床分科較細，一種疾病的各種不同的治療方法，往往分布在不同的專業(yè)科室來實施，一個醫(yī)生要全面掌握各種診療技術(shù)幾乎是不可能的，因此一個醫(yī)生先要對自己專業(yè)方面的技術(shù)重點掌握，而對于所治療疾病的其他治療方法，需要通過定期積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目[10]加強了解。
5.3 掌握指南
對于一種疾病臨床決策規(guī)則的分析掌握是進行臨床決策選擇的關(guān)鍵。本研究揭示了多方案擇優(yōu)臨床決策思維所包含的內(nèi)容，既需要系統(tǒng)分析病情狀況，通曉各項治療技術(shù)，又要及時學(xué)習(xí)掌握基于循證醫(yī)學(xué)研究成果的臨床決策規(guī)則。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展快速，得到廣泛認(rèn)可的臨床決策規(guī)則常常是世界范圍的循證醫(yī)學(xué)研究成果，一般臨床醫(yī)生單憑自己的臨床經(jīng)驗積累來決策是不夠的。在既往的臨床教科書中，對臨床決策規(guī)則的內(nèi)容描述是很不全面的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，基于循證醫(yī)學(xué)的大量臨床標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范、專科指南以及專家共識不斷涌現(xiàn)且不斷更新[11]，有大量循證醫(yī)學(xué)臨床指南信息可通過互聯(lián)網(wǎng)[12]學(xué)習(xí)查閱，這是臨床醫(yī)師需要及時學(xué)習(xí)掌握臨床決策規(guī)則的智慧源泉。
5.4 臨床實踐
對于一種疾病多學(xué)科治療的多方案擇優(yōu)臨床決策選擇的實踐演練是對臨床思維能力的應(yīng)用檢驗與提高。臨床上還有一些非結(jié)構(gòu)化的決策問題，單憑理論學(xué)習(xí)或技術(shù)培訓(xùn)是解決不了的，而是需要將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合，通過反復(fù)參與解決實際臨床病例的多方案擇優(yōu)問題，有效地提高臨床決策思維能力。臨床醫(yī)師要通過學(xué)習(xí)-實踐-再學(xué)習(xí)-再實踐的過程，增強分析、綜合、判斷、鑒別的能力，通過經(jīng)常參加臨床疑難病例分析討論，達到提高臨床決策思維能力的最終目的。
綜上，本文詳細分析了多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的白箱模型特點，不僅為網(wǎng)絡(luò)CDSS的多方案擇優(yōu)臨床決策模型的設(shè)計提供了邏輯規(guī)則的參考，更為年輕醫(yī)師的臨床決策思維能力的培養(yǎng)要點提供了具體的指導(dǎo)。
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肝轉(zhuǎn)移的治療方案范文4
【關(guān)鍵詞】 吉西他濱； 順鉑； 膽系腫瘤； 化療
Efficacy and Safety of Combination Therapy of Gemcitabine and Cisplatin for Advanced Biliary Tract Cancer/YANG Ai-rong.//Medical Innovation of China，2014，11（32）：106-109
【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy and safety of combination therapy of gemcitabine and cisplatin for advanced biliary tract cancer.Method：A total of 26 cases of advanced biliary tract cancer in our hospital from January 2008 to December 2012 accepted combination therapy of gemcitabine （1000 mg/m2，intravenous infusion 30 min，qd，d1、8） and cisplatin （75 mg/m2， intravenous infusion，qd，d1） every 21-day cycle. Result：The objective response rate of combination therapy of gemcitabine and cisplatin was 34.6%（9/26）， disease control rate was 73.1%（19/26）， including CR 1 case， PR 8 cases， SD 10 cases， PD 7 cases. The major adverse reactions were nausea and vomiting （80.8%），leukopenia（69.2%），thrombocytopenia（46.2%），hemoglobin decreased（38.5%）， hepatic dysfunction（42.3%），oral mucositis （30.8%），renal dysfunction（19.2%），diarrhea（19.2%）. Conclusion：The combination thrapy regime with gemcitabine and cisplatin is recommended for patients with advanced biliary tract cancer，which is effective and safe.
【Key words】 Gemcitabine； Cisplatin； Biliary tract cancer； Chemotherapy
First-author’s address：The Affliated Hospital of Qinghai University，Xining 810001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.038
膽道系統(tǒng)腫瘤（biliary tract cancer，BTC）是起源于肝內(nèi)外膽管及膽囊上皮的惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)病部位不同，主要包括肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic choloangiocarcinoma，ICC）、肝外膽管癌（extrahepatic choloangiocarcinoma，ECC）、膽囊癌（gallbladder cancer，GBC），病理多為腺癌[1]。手術(shù)是唯一可能根治的治療方法，但絕大多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，部分患者就診時即為不可手術(shù)切除的局部晚期或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。晚期膽道系統(tǒng)腫瘤預(yù)后差，治療方法有限。2010年ASCO會議報道了英國Valle教授[2]開展的III期臨床研究結(jié)果，奠定了吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期膽道系統(tǒng)腫瘤“金標(biāo)準(zhǔn)”地位。但國內(nèi)相關(guān)報道較少，本研究旨在分析和報道本院吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期膽道系統(tǒng)腫瘤近期療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2008年1月-2012年12月本科收治的晚期膽道系統(tǒng)腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)明確診斷為膽道系統(tǒng)腫瘤，包括膽管癌、膽囊癌；（2）年齡18～75歲；（3）分期為不可手術(shù)的局部晚期或已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；（4）未接受過化療、放療、靶向治療等抗腫瘤治療；（5）有明確的可測量病灶；（6）ECOG評分為0～2分；（7）簽署書面知情同意書；（8）患者基線血常規(guī)和生化指標(biāo)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白≥80 g/L，中性粒細胞絕對計數(shù)≥1.0×109/L，血小板≥100×109/L，ALT、AST≤2.5倍正常上限值，血清總膽紅素≤1.5倍正常上限值，血清肌酐≤1.5倍正常上限值，血清白蛋白≥30 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)；（2）懷孕期、哺乳期婦女；（3）對吉西他濱、順鉑過敏或代謝障礙者；（4）有器官移植史；（5）伴有嚴(yán)重感染需要治療者；（6）嚴(yán)重肝病、腎病、呼吸道疾病或不能控制的糖尿病、高血壓、冠心病等慢性系統(tǒng)疾病；（7）5年內(nèi)患有其他惡性腫瘤。共納入26例晚期膽道系統(tǒng)腫瘤患者，包括膽管癌15例，膽囊癌11例，所有病例均經(jīng)病理證實。其中男16例，女10例；年齡37～75歲，≤65歲17例，>65歲9例，平均60.3歲；ECOG評分均為0～2分。病理類型主要為腺癌24例（92.3%），鱗癌1例，印戒細胞癌1例。臨床分期中，8例為不可手術(shù)切除的局部晚期患者，12例患者發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，6例患者其他部位轉(zhuǎn)移，包括肺轉(zhuǎn)移3例，腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移1例，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。所有患者中，11例患者既往曾行腫瘤根治性切除治療，15例患者就診時無法行根治性切除。17例合并膽結(jié)石病史。
1.2 治療方案 所有患者接受吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案。具體用藥為：吉西他濱1000 mg/m2，靜脈滴注，第1、8天；順鉑75 mg/m2，靜脈滴注，第1天；21 d為一周期。化療期間可常規(guī)給予預(yù)防性止吐藥物，如昂丹司瓊、帕洛諾司瓊、水化保護腎功能，必要時給予保護肝功能（谷胱甘肽、異甘草酸美）、保護胃黏膜（奧美拉唑、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒）、粒細胞刺激因子升白細胞、促血小板生成素升血小板等。所有患者治療前進行基線測定，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能。治療前行CT、MR檢查，測得初始病灶，化療每2周期后評價。
1.3 療效評價 近期療效評估參照RECIST 1.1實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（complete response，CR）：所有可見病灶完全消失并至少維持周以上為；部分緩解（partial response，PR）：與基線最大徑之和比較，靶病灶最大徑之和至少縮小30%；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：介于部分緩解和進展之間；病情進展（progress disease，PD）：靶病灶最大徑之和較基線時增大20%以上或出現(xiàn)新病灶。客觀緩解率（objective response rate，ORR）：CR+PR；疾病控制率（disease control rate，DCR）：CR+PR+SD。
1.4 不良反應(yīng)評價 藥物不良反應(yīng)按照CTCAE 3.0分級標(biāo)準(zhǔn)進行評判。
2 結(jié)果
2.1 療效評價 所有患者共接受130周期化療，平均化療5周期。所有患者經(jīng)螺旋CT或MRI復(fù)查評價療效，根據(jù)RECIST 1.1實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，其中CR 1例，PR 8例，SD 10例，PD 7例，ORR為34.6%（9/26），DCR為73.1%（19/26）。其中2例患者治療前肝功能略升高，治療后肝功能恢復(fù)正常；1例患者伴有腹腔積液，經(jīng)化療4周期后，腹腔積液較前明顯減少；4例伴癌性疼痛患者經(jīng)化療后疼痛減輕或消失。達到疾病控制（CR+PR+SD）的19例患者中，4例患者繼續(xù)使用吉西他濱單藥治療，6例患者口服替吉奧膠囊維持治療，9例患者未繼續(xù)治療。
2.2 安全性分析 所有患者無藥物相關(guān)毒性反應(yīng)而停止化療，無化療相關(guān)致死性事件，不良反應(yīng)均在可耐受范圍內(nèi)，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐（21例，80.8%）、白細胞減少（18例，69.2%）、血小板減少（12例，46.2%）、血紅蛋白減少（10例，38.5%）、肝功能損害（11例，42.3%）、口腔黏膜炎（8例，30.8%）、腎功能損害（5例，19.2%）、腹瀉（5例，19.2%），多為1～2度，3～4度少見，均可通過對癥治療緩解，3例患者因IV度骨髓抑制調(diào)整用藥劑量。見表1。
表1 吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期膽系腫瘤過程中不良反應(yīng)
3 討論
膽道系統(tǒng)腫瘤（biliary tract cancer，BTC）是起源于肝內(nèi)外膽管及膽囊上皮的惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)病部位不同，主要包括肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌、膽囊癌，病理多為腺癌[1]。2012年美國的新發(fā)膽道系統(tǒng)腫瘤病例數(shù)為12 810例，其發(fā)病率和死亡率與前基本持平[3]。我國的膽道系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率有增加趨勢，占全部消化道腫瘤的20%，居第5位，占全部腫瘤的0.75%～1.2%，其中以西北地區(qū)發(fā)病率最高[4]。部分早期患者可行根治性手術(shù)切除，但絕大多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，部分患者就診時即為不可手術(shù)切除的局部晚期或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。晚期膽道系統(tǒng)腫瘤預(yù)后差，治療方法有限。
晚期膽道系統(tǒng)腫瘤以全身化療為主。2007年Eckel等[5]匯總分析了1985-2006年間全世界范圍內(nèi)報道的112項臨床研究，納入2810例患者，重點探討單藥及聯(lián)合方案化療治療晚期膽道系統(tǒng)腫瘤的有效率和生存期影響，結(jié)果顯示，化療總體客觀有效率為22.6%，疾病控制率為57.3%，并推薦吉西他濱聯(lián)合鉑類藥物作為晚期膽道系統(tǒng)腫瘤的一線治療方案。之后開展的多項II期臨床研究也證實了吉西他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑在膽道系統(tǒng)腫瘤中的有效性和安全性[6-9]。2010年ASCO會議報道了英國Valle教授開展的ABC-02 III期臨床研究結(jié)果，奠定了吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期膽道系統(tǒng)腫瘤“金標(biāo)準(zhǔn)”地位[2]。該研究共納入410例患者，包括局部晚期和轉(zhuǎn)移性膽管癌、膽囊癌，204例患者接受GP方案化療（吉西他濱 1000 mg/m2，靜脈滴注，第1、8天；順鉑 75 mg/m2，靜脈滴注，第1天，每21天為一周期），206例患者接受G單藥化療（吉西他濱1000 mg/m2，靜脈滴注，第1、8、15天，每28天為一周期），結(jié)果顯示，GP方案組和G單藥組的疾病控制率分別為81.4%和71.8%（P=0.049），中位生存期分別為11.7個月和8.1個月（P
吉西他濱聯(lián)合卡鉑、奧沙利鉑方案在晚期膽道系統(tǒng)腫瘤治療中也顯示出不錯的療效。Williams等[10]報道了一項吉西他濱聯(lián)合卡鉑治療晚期膽系腫瘤的II期臨床研究，共納入68例患者，給予GC方案（吉西他濱1000 mg/m2 ，靜滴30 min，d1、d8；卡鉑AUC 5 靜滴60 min，d1，21天為1周期），結(jié)果顯示客觀有效率為31.3%，中位無進展生存期和中位生存期分別為7.8個月和10.6個月，3/4度不良反應(yīng)主要為中性粒細胞降低和血小板降低，非血液性不良反應(yīng)少見。韓國學(xué)者開展的一項II期臨床研究顯示，吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑治療膽道腫瘤的客觀有效率為18.9%，疾病控制率為69.8%，中位生存期為8.3個月，中位無進展生存期為4.8個月[11]。另一項埃及開展的研究也顯示，兩藥聯(lián)合治療的客觀有效率為27.5%，疾病控制率為65%，中位生存期為12個月，中位無進展生存期為4個月[12]。
國內(nèi)多項研究也證實吉西他濱聯(lián)合鉑類治療晚期膽道系統(tǒng)腫瘤的有效性和安全性。古偉光等[13]報道吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑治療晚期膽管癌有效率為20%，疾病控制率為36.7%，主要3/4度不良反應(yīng)為白細胞減少（26.67%）、血紅蛋白減少（13.33%）、血小板減少（23.33%）、惡心嘔吐（6.67%）、肝功能損傷（6.67%）。孫曉艷等[14]報道改良吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案與傳統(tǒng)吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案治療晚期膽系腫瘤的毒副反應(yīng)及臨床療效分析。共納入68例患者，34例采用改良GEMOX方案（吉西他濱900 mg/m2 靜滴30 min，d1、d8；奧沙利鉑80 mg/m2 靜滴2 h，d1、d8，3周為一周期），34例采用傳統(tǒng)GEMOX方案聯(lián)合化療（吉西他濱1000 mg/m2 靜滴30 min，d1、d8、d15；奧沙利鉑100 mg/m2靜滴2 h，d1、d15，4周為一周期）。結(jié)果顯示，改良GEMOX方案組中患者骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及外周神經(jīng)毒副反應(yīng)明顯減輕（P0.05），均可耐受；兩組客觀有效率、中位生存期、中位無進展生存期均無明顯差異。
隨著靶向藥物的研究進展，多項臨床研究證實靶向藥物在晚期膽道系統(tǒng)腫瘤中的良好療效和安全性。厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、貝伐珠單抗等雖然未明確延長總生存期，但部分提高了客觀有效率及延長無進展生存期，且耐受性良好，在晚期膽道系統(tǒng)腫瘤中可以嘗試[15-18]。
本研究探討吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期膽道系統(tǒng)腫瘤的療效及相關(guān)不良反應(yīng)，26例患者共接受130周期化療，平均化療5周期。客觀有效率為34.6%，疾病控制率為73.1%，其中CR 1例，PR 8例，SD 10例，與國內(nèi)外報道的有效率一致。達到疾病控制（CR+PR+SD）的19例患者中，4例患者繼續(xù)使用吉西他濱單藥治療，6例患者口服替吉奧膠囊維持治療，9例患者未繼續(xù)治療。不良反應(yīng)較輕，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、白細胞減少、血小板減少、血紅蛋白減少、肝功能損害等，均可通過對癥治療緩解，所有患者無藥物相關(guān)毒性反應(yīng)而停止化療，無化療相關(guān)致死性事件。
總之，本研究認(rèn)為，吉西他濱聯(lián)合順鉑是晚期膽道系統(tǒng)腫瘤首選的可治療方案，有效率高，不良反應(yīng)少，但本研究中患者長期生存及遠期不良反應(yīng)仍需繼續(xù)觀察隨訪。前期的II/III期臨床研究多在歐美、日本患者中進行，建議在中國人群中開展多中心、隨機對照臨床研究，進一步探索晚期膽道系統(tǒng)腫瘤更為有效和安全的治療方案。
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肝轉(zhuǎn)移的治療方案范文5
[關(guān)鍵詞] NP方案；FEC方案；乳腺癌；輔助化療
[中圖分類號] R737.9[文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）12-0068-02
乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤，在我國已占女性惡性腫瘤發(fā)病率的第2位。術(shù)后輔助化療是降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要手段[1-3]，諾維本加順鉑（NP）作為乳腺癌的術(shù)后輔助治療少有報道，乳腺癌術(shù)后輔助化療采用NP及5-氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺（FEC）方案作為對比尚未見報道。我們采用NP及FEC方案作為乳腺癌術(shù)后輔助化療，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2004年8月～2006年8月在本院或外院確診并手術(shù)的女性乳腺癌60例，病理類型均為浸潤性導(dǎo)管癌或小葉癌，年齡26～69歲，中位年齡48歲，且化療前查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖均基本正常，無化療禁忌證，化療前均簽署治療知情同意書。根據(jù)治療方案分為NP組及FEC組。NP組30例，Ⅰ期5例，Ⅱ期18例，Ⅲ期7例。FEC組30例，Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例。兩組一般資料比較，差異無顯著性（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
NP組術(shù)后給予NP方案化療：NVB 25 mg/m2，快速靜點，d1、8；DDP 25 mg/m2 d1~3，靜點。FEC組術(shù)后給予FEC方案化療：5-fu 500 mg/m2，靜點，d1、4；EPI 75 mg/m2，靜推，d1；CTX 750 mg/m2，靜推，d1。兩組均為21 d一個周期，化療6周期，化療前均給予靜脈滴注格拉斯瓊5 mg鎮(zhèn)吐，化療期間及化療后每周檢測血常規(guī)、血生化及腫瘤標(biāo)記物。治療后評價遠期療效及毒副反應(yīng)，其中毒副反應(yīng)按WHO評價標(biāo)準(zhǔn)分為0~Ⅳ度。化療后根據(jù)分期及受體情況進行放療或內(nèi)分泌治療。從手術(shù)后獲得病理診斷隨訪至患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡，末次隨訪時間為2011年 8月。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析
所有資料由與本研究無關(guān)的專職人員輸入，輸入的資料用STATA 8.0 統(tǒng)計軟件進行分析。
2 結(jié)果
2.1 遠期療效
NP組5年無病生存率（DFS）為60%，其中出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（肺、肝）7例（23.3%），非內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（骨、腦及淋巴結(jié)）8例（26.7%）。FEC組5 年DFS為56.6%，其中出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（肺、肝）8例（26.7%），非內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（骨、腦及淋巴結(jié)）7例（23.3%）（P ＞ 0.05）。NP組及FEC組的5年總生存率分別為83.3%和80.0% （P ＞ 0.05）。
2.2 毒副反應(yīng)
NP組及FEC組的主要毒副反應(yīng)均為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及靜脈炎。NP組出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ度骨髓抑制13例（43.3%），Ⅲ度骨髓抑制2例（6.7%），均為可逆性的，未見Ⅳ度骨髓抑制。FEC組出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ度骨髓抑制16例（53.3%），Ⅲ度骨髓抑制2例（6.7%），亦未見Ⅳ度骨髓抑制 （P ＞ 0.05）。NP組出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ度胃腸道反應(yīng)11例（36.7%），Ⅲ度胃腸道反應(yīng)5例（16.7%）。FEC組出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ度胃腸道反應(yīng)6例（20%），Ⅲ度度胃腸道反應(yīng)6例（20%） （P ＞ 0.05）。NP組出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ度靜脈炎12例（40.0%），F(xiàn)EC組出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ度靜脈炎8例（26.7%）（P ＞ 0.05）。FEC組出現(xiàn)脫發(fā)28例（93.3%）明顯高于NP組2例（6.7%）（P < 0.05）。FEC組出現(xiàn)2例的ST-T改變，亦完成6周期化療，沒有因化療引起的死亡。NP組未見心臟毒性。
3 討論
乳腺癌術(shù)后輔助化療常用的方案有CMF（環(huán)磷酰胺+甲氨喋林+氟尿嘧啶）、FAC（氟尿嘧啶+阿霉素+環(huán)磷酰胺）、FEC及TAC（多西紫杉醇+阿霉素+環(huán)磷酰胺）等，因此蒽環(huán)類是乳癌術(shù)后輔助化療的基石。但蒽環(huán)類抗生素心臟毒性大，增加非白血性白血病發(fā)生風(fēng)險[4]。長春瑞濱是細胞周期特異性的長春堿類抗癌藥，作用于微管，抑制微管蛋白聚合形成微管，誘導(dǎo)微管解聚，使腫瘤細胞的分裂增殖停止于有絲分裂中期，從而抑制腫瘤生長，產(chǎn)生抗腫瘤作用。已證實對晚期乳癌有較好的療效[5,6]。順鉑為細胞周期非特異性的抗癌藥，無論單藥或聯(lián)合其他新藥治療乳腺癌均有效。兩藥聯(lián)合治療晚期乳腺癌的耐受性良好，有效率可達64%~92.3%。目前尚未見乳腺癌術(shù)后輔助化療應(yīng)用NP及FEC的對比研究，因此，本研究旨在對比兩方案在乳腺癌術(shù)后輔助化療的療效與安全性。
本研究結(jié)果表明，與FEC相比，NP方案毒副反應(yīng)并未增加，且未見心臟毒性的發(fā)生，脫發(fā)發(fā)生率低。5年生存率為83.3%,略高于前者80.0%（P > 0.05），提示NP方案作為乳腺癌術(shù)后輔助化療方案切實可行，尤其對心功能有隱患者可考慮應(yīng)用。因此，NP方案有可能成為較理想的乳腺癌術(shù)后輔助化療方案，但仍需要進行大樣本的研究。
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肝轉(zhuǎn)移的治療方案范文6
【關(guān)鍵詞】 胃癌； 肝動脈灌注化療； 肝轉(zhuǎn)移； 預(yù)防； 生存分析
中圖分類號 R735.2 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）30-0022-02
Clinical Investigation on Hepatic Artery Infusion Chemotherapy for Prevention of Liver Metastasis of Gastric Carcinoma Based on Survival Analysis/XU Yu-biao，LI Bi-jin，HE Er-song，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（30）：22-23
【Abstract】 Objective：To evaluate the value of hepatic artery infusion chemotherapy for the prevention of liver metastasis from gastric carcinoma after radical operation for carcinoma of stomach.Method： According to the different treatment methods，31 cases without liver，lung，brain metastasis of distant organs in patients with gastric carcinoma were randomly divided into treatment group and control group，the treatment group were treated with hepatic artery infusion chemotherapy while the control group underwent peripherally inserted central catheter chemotherapy，and the survival time without liver metastasis was compared.Result：In the treatment group，the average survival time without liver metastasis was （23.3±2.1）months，while in the control group，the average survival time without liver metastasis was （18.5±2.6）months.There were statistically significant differences between the two groups（t=5.732，P
【Key words】 Gastric carcinoma； Hepatic artery infusion chemotherapy； Liver metastasis； Prevention； Survival analysis
First-author’s address：Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China
胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，常見的轉(zhuǎn)移靶器官是肝臟，胃癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后極差，5年生存率不超過10%[1]。因此，如何有效預(yù)防胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移是胃癌治療成功的關(guān)鍵，本文擬探討胃癌根治術(shù)后經(jīng)皮肝動脈灌注化療預(yù)防胃癌肝轉(zhuǎn)移的價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2008年1月-2010年12月入住廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院的胃癌患者，其中男19例，女12例，年齡為（45～71）歲，平均（55.8±5.6）歲。術(shù)前均經(jīng)CT、B超等影像學(xué)檢查未見肝、肺、腦等遠隔器官轉(zhuǎn)移，術(shù)后經(jīng)病理確診為胃癌，其中高分化腺癌13例，中分化腺癌10例，低分化腺癌8例，腫瘤部位位于胃底賁門10例，胃體12例，胃竇9例。隨機分為經(jīng)皮肝動脈化療組（以下簡稱治療組）和對照組，其中治療組15例，對照組16例。治療組和對照組患者性別、年齡、病理類型、腫瘤部位、分化程度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。
1.2 治療方法
根據(jù)患者的一般狀況、患者和家屬的意愿，給予患者施行D2胃癌根治術(shù)，術(shù)后給予輔助化療，術(shù)后輔助化療。治療組術(shù)后給予經(jīng)皮肝動脈灌注化療6周期，對照組給予PICC置管輔助化療6周期，化療方案藥物及劑量：奧沙利鉑注射液、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶，21 d重復(fù)。肝動脈灌注化療方法：采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺插管至肝固有動脈行動脈灌注化療[2]。PICC置管化療方法參考潘燕洪[3]報道的方法：穿刺靜脈選擇貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈，穿刺置管后常規(guī)拍攝X線片，確保導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1/3處。所有入組患者均完成了化療，化療結(jié)束后后每個月隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括肝臟B超、肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、胸片等，如肝臟B超發(fā)現(xiàn)新的占位性病變，則進一步行肝臟CT平掃+增強檢查，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，治療方案包括手術(shù)及化療等在治療前均經(jīng)患者簽署知情同意書。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料行字2和Fisher確切概率法檢驗，計量資料行獨立樣本t檢驗，采用Kaplan-Meier法分析兩組肝轉(zhuǎn)移率，并行Log-rank 字2檢驗，P
2 結(jié)果
兩組患者化療結(jié)束后均無明顯的肝臟功能損害，治療組平均無肝轉(zhuǎn)移生存期為（23.3±2.1）個月，對照組平均無肝轉(zhuǎn)移生存期為（18.5±2.6）個月，治療組平均無肝轉(zhuǎn)移生存期明顯高于對照組（t=5.732，P
圖1 治療組與對照組無肝轉(zhuǎn)移生存期的生存曲線
3 討論
胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，肝臟因具有肝動脈及門靜脈雙重供血的解剖學(xué)特點及特殊的生理功能，成為胃癌的最常見血行轉(zhuǎn)移的靶器官。胃癌肝轉(zhuǎn)移往往以廣泛性的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多見，常合并有其他器官轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率低，預(yù)后極差。據(jù)文獻[4]報道，對于胃癌多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移，如不治療其生存時間是2～6個月。因此，有效預(yù)防胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移是胃癌治療成功的關(guān)鍵。
目前腫瘤微轉(zhuǎn)移的觀念已經(jīng)為臨床學(xué)者所廣泛接受，基于檢查技術(shù)和檢查手段的限制，即使影像學(xué)檢查無肝臟等遠隔器官的明確依據(jù)，部分胃癌患者也可能有隱匿性轉(zhuǎn)移病灶（如隱匿性肝轉(zhuǎn)移），這些隱匿性病灶將是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的“火種”，因此，胃癌的治療強調(diào)以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療，包括但不限于術(shù)后輔助化療、生物免疫治療等。
經(jīng)皮肝動脈灌注化療是一種微創(chuàng)性治療方法，目前常用于手術(shù)難以切除的肝癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移性肝癌病灶的治療。經(jīng)皮肝動脈灌注化療可以有效提高化療藥物在肝臟的局部濃度，減少全身的藥物濃度，從而減輕不良反應(yīng)[5]。自80年代以來，在歐美國家，經(jīng)肝動脈灌注化療幾乎成為繼發(fā)性肝癌的常規(guī)療法。據(jù)文獻[6-8]報道，其治療胃癌多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移有效。理論上經(jīng)皮肝動脈灌注化療可使化療藥物灌注于肝臟而在肝臟局部形成高濃度的化療池，進而能夠有效的殺滅術(shù)前存在胃癌微轉(zhuǎn)移灶以及減少手術(shù)擠壓造成的癌細胞血行播散，而且化療藥物亦可再次進人體循環(huán)，還可起到全身化療的效果，因此，理論上經(jīng)皮肝動脈灌注化療有可能能延緩胃癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，從而起到預(yù)防肝轉(zhuǎn)移的效果，但有賴于臨床驗證[9-10]。鑒于肝臟是胃癌的最常見血行轉(zhuǎn)移靶器官，筆者采用肝動脈灌注化療的方法著重提高肝臟的化療藥物濃度，將肝轉(zhuǎn)移作為觀察的終點事件，將肝動脈灌注化療探索性的應(yīng)用于胃癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防，采用生存曲線的統(tǒng)計學(xué)工具進行分析，結(jié)果治療組平均無肝轉(zhuǎn)移生存期為（23.3±2.1）個月，對照組平均無肝轉(zhuǎn)移生存期為（18.5±2.6）個月，治療組平均無肝轉(zhuǎn)移生存期明顯高于對照組（t=5.732，P
綜上所述，經(jīng)皮肝動脈灌注化療能有效延緩胃癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生，具有較好的近期效果，但由于樣本量較小，研究結(jié)果還有待于大樣本的效果確認(rèn)及遠期效果進一步隨訪。
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