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實施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文1
中圖分類號: G642.44;R6 文獻標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0954-02
循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine, EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐以及患者價 值 觀的結(jié)合。EBM的核心是證據(jù),強調(diào)臨床醫(yī)生要全方位收集證據(jù)、研究證據(jù)和應(yīng)用證據(jù), 用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計及最安全有效的治療方法指導(dǎo)醫(yī)療實踐,使得臨床 決策更加科學(xué)。
循證醫(yī)學(xué)的提出,從根本上實現(xiàn)了從生物醫(yī)學(xué)模式向生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,這 種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進方向,醫(yī)學(xué)教育必須順 應(yīng)這一趨勢。從臨床教學(xué)的角度看,循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法, 是一種新的臨床教育觀。循證醫(yī)學(xué)以問題為先導(dǎo),循證、評價、決策的思維方式與近年推崇 的以問題為中心,啟發(fā)式理論教學(xué),創(chuàng)新設(shè)計型實驗教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合。因此 ,必須在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)觀念,培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方式。
1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念
傳統(tǒng)的灌輸式外科教學(xué)模式強調(diào)以傳授知識經(jīng)驗和技能為目的,較少重視人的積極性及創(chuàng)造 性。教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期過長,教學(xué)內(nèi)容陳舊,教科書多引用過時的經(jīng)典和來 自于臨床經(jīng)驗和邏輯推理的原則,缺乏大規(guī)模隨機對照研究的驗證。教學(xué)方法單一,多為填 鴨式,教師授課時只注重知識灌輸,學(xué)生學(xué)習(xí)時死記硬背,這種教學(xué)方式容易養(yǎng)成學(xué)生僅僅 接受現(xiàn)成知識被動學(xué)習(xí)的習(xí)慣,不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性及自主學(xué)習(xí)的能力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā) 展日新月異,以往學(xué)習(xí)和掌握的技能必然很快過時,僅僅講授以前的知識是不夠的,現(xiàn)代的 醫(yī)學(xué)工作者必須掌握不斷學(xué)習(xí)更新知識的能力。因此,要轉(zhuǎn)變教育觀念。不僅應(yīng)將知識 和經(jīng)驗傳授給學(xué)生,更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的原則、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給 學(xué)生。強調(diào)不斷進行知識更新,掌握最新醫(yī)學(xué)證據(jù),以指導(dǎo)臨床工作,使學(xué)生掌握以問題為 基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法,由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者。
2 提高臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和應(yīng)用能力
循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向,在國外發(fā)達國家已經(jīng)開展并取得明顯的良好效果。我 國的循證醫(yī)學(xué)還剛剛起步,循證醫(yī)學(xué)教育只在少數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校開展,絕大部分臨床醫(yī)生對 循證醫(yī)學(xué)知之甚少。因此,實施循證醫(yī)學(xué)教育的首要工作是提高教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)生對循證 醫(yī)學(xué)的認(rèn)識。臨床醫(yī)生首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,積極通過繼續(xù)教育實現(xiàn)自身知識體系的完善 和發(fā)展,更新和學(xué)習(xí)相關(guān)知識。通過循證醫(yī)學(xué)實踐,使臨床醫(yī)生自身的思維能力和模式發(fā) 生轉(zhuǎn)變。掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方法,即以問題為中心,解決臨床實際問題為目的的思維模式 成為終身學(xué)習(xí)的教育者,這樣在臨床帶教中才能將循證醫(yī)學(xué)的理念傳授給學(xué)生。
3 在外科臨床實習(xí)教學(xué)中引入EBM思想的教學(xué)模式
首先,幫助學(xué)生樹立正確的循證醫(yī)學(xué)理念,引入EBM的原則,幫助學(xué)生掌握正確的循證醫(yī)學(xué) 方法。循證醫(yī)學(xué)教育的一個重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題 。按照EBM的步驟進行具體實施,培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用EBM的思維習(xí)慣。最后指導(dǎo)學(xué)生在臨床實踐中 正確應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。
其基本步驟如下:①提出臨床問題:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,疾病的復(fù)雜性,需要解決的 問題越來越多,如病因、診斷方法、治療手段、患者的經(jīng)濟情況及治療效果等。②收集 證據(jù):根據(jù)提出的問題查詢現(xiàn)有的最佳的臨床研究證據(jù),尤其是多中心大樣本隨機對照實驗 的結(jié)果與結(jié)論。③評估證據(jù):對檢索結(jié)果進行綜合分析與評價,并研究證據(jù)的真實性、 可靠性,對臨床實踐的重要性,然后作出高層決策。④實施證據(jù):臨床醫(yī)生將其應(yīng)用于 患者,解決臨床情況和臨床專業(yè)知識問題如診斷、治療等,并對以上措施作出綜合評價。筆者在外科臨床教學(xué)中對學(xué)生按照實習(xí)小組進行了循證醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練,各組學(xué)生在帶教教師的 指導(dǎo)下,提出外科相關(guān)問題,按照循證醫(yī)學(xué)的方法進行了查詢分析以及判斷,對照書本知識 提出了自己的見解,通過循證醫(yī)學(xué)知識的訓(xùn)練,使學(xué)生初步掌握了主動、積極、高效的 臨床思維方法。
在實習(xí)階段通過對患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治 療、病因等方面需要解決的問題,然后按照解決問題的需要,指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略 和途徑全面地尋找相關(guān)證據(jù)。根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則,嚴(yán)格評價研究 證據(jù)的真實性和臨床價值,幫助學(xué)生運用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī) 療決策。
實施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文2
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；婦產(chǎn)科；教學(xué)方法
【中圖分類號】R-4 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0124-01
循證醫(yī)學(xué)是于上世紀(jì)90年代在臨床實踐廣泛發(fā)展的一種新興醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)的定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智的應(yīng)用目前所能得到的最佳研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并將患者的愿望完善結(jié)合，從而制定出有效的治療方案。”循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進性、科學(xué)性，將循證醫(yī)學(xué)思想應(yīng)用到婦產(chǎn)科的教學(xué)中是其發(fā)展的必然趨勢。
1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式
目前婦產(chǎn)科的教學(xué)模式仍采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，老師只是注重知識的連貫性以及完整性，老師缺乏創(chuàng)新意識，照本宣科，學(xué)生沒有充分思考空間，對于書本上的內(nèi)容也只是死記硬背、缺乏獨立思考能力。憑借自己的經(jīng)驗、上級醫(yī)師的建議以及醫(yī)學(xué)期刊上的研究報告為患者治療提供依據(jù)的方法，對于新入門的醫(yī)學(xué)生來說可能是一種捷徑，但是臨床經(jīng)驗存在一些非科學(xué)的成份而且醫(yī)學(xué)教科書更新?lián)Q代較慢，因而存在一定的弊端。傳統(tǒng)模式下培養(yǎng)出來的學(xué)生，其理論知識和基本技能雖然不錯，但是真正到臨床工作中就會出現(xiàn)綜合分析能力欠缺、解決問題能力不足等缺點。
2循證醫(yī)學(xué)思想在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用
2.1 循證醫(yī)學(xué)思想在婦產(chǎn)科教學(xué)中應(yīng)用的必要性
將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到臨床教學(xué)中，這是一種創(chuàng)新的教學(xué)模式。臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)順應(yīng)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，革新教學(xué)模式，才可具備新鮮活力。婦產(chǎn)科擁有極強的實踐性，一名優(yōu)秀的婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗以及根據(jù)現(xiàn)有的最佳科學(xué)依據(jù)，用于指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床實踐。根據(jù)遵循醫(yī)學(xué)的理論原理和實踐方法開展實踐教學(xué)，可訓(xùn)練學(xué)生將臨床知識和技術(shù)發(fā)展有機結(jié)合的能力。首先，老師應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思想，始終秉承患者為中心的教學(xué)思想，自覺學(xué)習(xí)實踐循證醫(yī)學(xué)，實現(xiàn)由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變。其次，老師要向?qū)W生講解循證醫(yī)學(xué)的基本概念，強調(diào)此概念與婦產(chǎn)科學(xué)理論以及在婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用的關(guān)系，如循證醫(yī)學(xué)與子宮內(nèi)膜異位癥，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。鼓勵學(xué)生在實踐中善于發(fā)現(xiàn)問題并及時分析解決問題，指導(dǎo)學(xué)生能快速有效的查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻，找出具體解決方案。老師應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的規(guī)律，有計劃、有目的的對學(xué)生進行專業(yè)訓(xùn)練，促進婦產(chǎn)科的臨床醫(yī)生不斷提高自己的專業(yè)技術(shù)水平，同時能自覺運用循證醫(yī)學(xué)的原理并結(jié)合患者的具體病情，從而為患者制定出最佳的治療方案。
2.2循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟
在婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的臨床實踐中，在進行循證醫(yī)學(xué)實踐前，需要結(jié)合病人的病情和老師的指導(dǎo)，提出一個需要解決的關(guān)鍵性問題，這是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實踐最關(guān)鍵的一步，也是第一步。然后根據(jù)患者之前的病歷、身體素質(zhì)以及檢查后需要解決的問題等幾個方面為依據(jù)，并參考最佳的臨床證據(jù)以及患者具體情況和自身的臨床專業(yè)知識，從而為自己的主治患者制定出一套最佳的診斷、治療方案。老師需要注意的是，在整個教學(xué)過程中，老師不要為學(xué)生提供答案，而是引導(dǎo)學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，然后指導(dǎo)學(xué)生如何尋找答案。同時還應(yīng)通過查閱期刊、數(shù)據(jù)庫以及網(wǎng)絡(luò)資源，如中國循證醫(yī)學(xué)中心站、美國國立實踐實際指南庫網(wǎng)站等，及時將新的科技成果運用到教學(xué)實踐中去。
3 循證醫(yī)學(xué)思想在婦產(chǎn)科教學(xué)中應(yīng)用的效果
3.1 對教師的影響。
循證醫(yī)學(xué)改變了老師的傳統(tǒng)教學(xué)觀念，深刻認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)的價值并熟練掌握了循證醫(yī)學(xué)的主要程序，從而提高了老師踐行循證醫(yī)學(xué)的能力。婦產(chǎn)科老師具有豐富的工作經(jīng)驗，再結(jié)合著患者具體情況，可為患者提供更佳的治療方案，充分體現(xiàn)以人為本的思想，形成為人師表的榜樣形象。
3.2對學(xué)生的影響。
循證醫(yī)學(xué)強調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的能力，指導(dǎo)學(xué)生如何主動學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變學(xué)生的學(xué)習(xí)方式，從學(xué)習(xí)知識的被動接收者轉(zhuǎn)變成學(xué)習(xí)的主動參與者，使學(xué)生能夠自主掌握臨床技能和最新知識，促進學(xué)生建立一種以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的模式。循證醫(yī)學(xué)更加注重學(xué)生的主動性和積極性，在教學(xué)過程中營造出一種互動的氛圍，將被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘剿髦R的過程。婦產(chǎn)科的學(xué)生應(yīng)掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念和方法，在今后的臨床實踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，從而成為一名合格的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才。
3.3 實踐中的不足。
循證醫(yī)學(xué)思想在婦產(chǎn)科的教學(xué)實踐中十分有益，但是它也存在一些缺點。首先循證醫(yī)學(xué)的實施要投入大量的人力和物力。其次，由于循證醫(yī)學(xué)遵循的證據(jù)可能因為種種原因在正確性和可靠性方面存在一定的問題，如果我們盲目的遵循循證醫(yī)學(xué)，可能會引發(fā)嚴(yán)重問題。因而我們應(yīng)理性對待循證醫(yī)學(xué)。
總結(jié)：循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，伴隨著循證醫(yī)學(xué)理論內(nèi)容和方法的不斷改進，而且其注重培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力以及不斷探索的終生教育目標(biāo)。醫(yī)學(xué)是一門社會性很強的學(xué)科，我們需要將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到婦產(chǎn)科的教學(xué)當(dāng)中，從而提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。
參考文獻
[1] 徐文生，黃艷麗. 循證醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009（08）.
實施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文3
【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；異位妊娠
【中圖分類號】G642.0 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0239-02
循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)[1]。其經(jīng)典定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施” [3]。
循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)包括：病人資料，基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，隨即對照實驗和系統(tǒng)綜述。就是這些證據(jù)成為了臨床決策的指南。[4]循證醫(yī)學(xué)中指出了當(dāng)前所能獲得最好的研究依據(jù)，就包涵了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，因此在循證醫(yī)學(xué)革新時代到來的同時，堅守基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究則是格外的重要。
循證醫(yī)學(xué)帶來了臨床專業(yè)的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅持教科書，但是觀念就從此開始轉(zhuǎn)變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎(chǔ)知識、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無法真正很好地應(yīng)用到臨床解決實際問題，因此重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究和文獻的檢索，則會開啟更加科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)，真正的對循證醫(yī)學(xué)進行“真理”式的膜拜。
身處既往開來的一代醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)院校對其教學(xué)模式、培養(yǎng)方法的攫取，貼近循證醫(yī)學(xué)，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)、研究做起，也是更加清晰認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)在臨床上的科學(xué)性、實用性和未來性，循證醫(yī)學(xué)正在改變整個醫(yī)療環(huán)境；而循證醫(yī)學(xué)也在實現(xiàn)更加科學(xué)的“醫(yī)病更要醫(yī)人”的理念[8]。
循證醫(yī)學(xué)最早始于婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域，同時婦產(chǎn)學(xué)科是第一個受益于循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科。[8]1987年世界循證醫(yī)學(xué)之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產(chǎn)孕婦，促進胎兒肺成熟的系統(tǒng)評價表明，早產(chǎn)兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產(chǎn)兒生命，這充分說明循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛(wèi)生資源消耗，提高效率[8]。
循證醫(yī)學(xué)有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：通常基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到科學(xué)的準(zhǔn)確合理的疾病診斷方法，進而實施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價廉的疾病防治辦法。②扎實的臨床經(jīng)驗：深入學(xué)結(jié)臨床醫(yī)積累的臨床經(jīng)驗，迅速對就診病人的健康狀況做出綜合評價，進而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對每個病人對就醫(yī)的選擇，及對疾病的耽心程度到對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]
只有將上述三大要素進行綜合考慮，臨床醫(yī)師和病人才能在診和治療上面獲得共識，達到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。然對于醫(yī)學(xué)教育的起始（本科）教育中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的勢頭將以循證醫(yī)學(xué)的角度開展新的教學(xué)法，將循證醫(yī)學(xué)的思維方式，結(jié)合于啟發(fā)式等教育方法，以循證思維來扎實基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，為后來的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)和臨床實踐打下堅實的理論基礎(chǔ)和更加科學(xué)的臨床思維[3]。來以下以婦科最常見的急腹癥―異位妊娠為例。
患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，量少，自認(rèn)為月經(jīng)來潮，昨日出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以月經(jīng)不調(diào)給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無效，疼痛加劇而今日來院就診。
看到這個病例時，會讓我們想起與之有關(guān)的有多少種疾病，然其基于的大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識和研究，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，進行診療：
首先，提出問題。如何明確診斷，是對該病治療的關(guān)鍵[2]。我們必須進一步了解其癥狀：（1）有無停經(jīng)史；（2）有無陰道流血；（3）有無腹部包塊；（4）有無暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無心率增快，血壓下降等休克表現(xiàn)；（2）腹部檢查：有無病變部位的壓痛、反跳痛，有無腹部包塊，有無腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科專科檢查：了解宮頸有無舉痛、有無搖擺痛，了解子宮有無壓痛及雙側(cè)附件有無壓痛、反跳痛、有無包塊；最后若懷疑有腹腔內(nèi)出血者，可行陰道后穹窿穿刺術(shù)，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內(nèi)出血，有剖腹探查的手術(shù)指針。當(dāng)然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對該患者的情況有一個大體認(rèn)識；要明確診斷，還需要依靠科學(xué)的客觀依據(jù)―及輔助檢查。對于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準(zhǔn)確性較腹部B超高，其特點是：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，與HCG測定相配合，對確診意義很大；（2）HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽性則需根據(jù)B朝鑒別是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠，動態(tài)監(jiān)測對診斷及評估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂流產(chǎn)早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時進行治療。綜上所述，根據(jù)患者有無停經(jīng)史、腹痛性質(zhì)、陰道流血情況、是否發(fā)熱、有無休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結(jié)果，后穹窿穿刺結(jié)果等綜合評估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。
其次，查閱當(dāng)前解決問題的最佳證據(jù)。根據(jù)最新最好最方便的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究依據(jù)，確診異位妊娠后，治療就成為了關(guān)鍵。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價，最重要的是評估每個患者的綜合情況，綜合考慮擬定個體化治療方案。
再次，評價證據(jù)。得到證據(jù)后首先根據(jù)基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的評價原則和方法，對單個病因、診斷、防治等方面的證據(jù)進行評價、鑒別。從研究設(shè)計、資料收集、結(jié)果觀測、統(tǒng)計分析等方面判斷證據(jù)是否真實可靠；從臨床效用指標(biāo)如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應(yīng)發(fā)生率相對或絕對危險降低率等方面判斷結(jié)果的重要性；從患者的實際情況出發(fā)，了解該證據(jù)是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對其每一步驟加以評價，因其質(zhì)量受作者水平的影響。但高質(zhì)量的sR已對單個研究的質(zhì)量進行了嚴(yán)格評價，故使用更加方便。
最后，使用證據(jù)，實施方案。證據(jù)的使用，綜合臨床醫(yī)生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術(shù)治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術(shù)治療分為保守性手術(shù)及根治性手術(shù)[5]。
1 保守治療：
（1）期待療法：對于腹痛輕微、陰道流血少；無或有少量腹腔內(nèi)出血、無輸卵管
妊娠破裂的證據(jù)；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。
（2）藥物治療：對于生命體征平穩(wěn)；腹痛不明顯，無輸卵管破裂和腹腔內(nèi)活動性
出血的表現(xiàn)；停經(jīng)時間短，流血時間長，估計腹腔內(nèi)出血少小于150ml；B超檢測包塊小于3.5cm且無明顯胎心搏動；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規(guī)正常；無藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。
2 手術(shù)治療：對于破裂型（腹腔內(nèi)有出血征象，生命體征不穩(wěn)）；無生育要求或要
求結(jié)扎者；藥物保守治療失敗；診斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式分為：切除患側(cè)輸卵管（根治性手術(shù)治療）；保留患側(cè)輸卵管（即保守性手術(shù)）[12]。
（1）根治性手術(shù)：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴(yán)重；腹腔鏡手術(shù)失敗后，尤其適用于出血并發(fā)休克的急重癥患者；
（2）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變時，可行保守性手術(shù)治療；
另外，若異位妊娠破裂后出現(xiàn)大量腹腔及盆腔內(nèi)出血時，應(yīng)盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進行剖腹探查術(shù)。
根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，對于一個異位妊娠的患者，我們必須根據(jù)患者就醫(yī)的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療等，在評估了適應(yīng)癥的情況下，選擇對該患者最有效、最安全、最廉價的治療。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人[10]。循證醫(yī)學(xué)則強調(diào)證據(jù)，注重查閱大量文獻資料。就在這差別之處顯現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會真正植入我們醫(yī)生的職業(yè)精神中；而循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，在婦產(chǎn)等醫(yī)學(xué)科學(xué)中，也給廣大醫(yī)者提出了更高的要求；作為婦產(chǎn)科醫(yī)生進入臨床實踐工作中，面對諸如異位妊娠的婦產(chǎn)科疾病診療問題，我們在發(fā)現(xiàn)問題的同時，還應(yīng)歸納總結(jié)，將問題變?yōu)楹喢鞫笠膯栴}；此外，我們還應(yīng)查證資料（循證醫(yī)學(xué)稱：尋找證據(jù)），不斷學(xué)習(xí)積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉(zhuǎn)化為診療方法。
總之，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代婦產(chǎn)科等臨床學(xué)科發(fā)展的一個方向。作為醫(yī)學(xué)院校的園丁，我們應(yīng)積極開展高質(zhì)量的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，創(chuàng)造證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)提供“原料和營養(yǎng)”；為推進醫(yī)療改革創(chuàng)新貢獻應(yīng)有的責(zé)任；然而國情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應(yīng)用診療。使現(xiàn)代各學(xué)科早日走入循證醫(yī)學(xué)的軌道，實現(xiàn)有據(jù)可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來必將實現(xiàn)更加規(guī)范的醫(yī)療環(huán)境，國內(nèi)的醫(yī)療體制也會因此得到更多科學(xué)的制定，循證醫(yī)學(xué)必將止于盡善盡美，我國的衛(wèi)生事業(yè)也將會因為基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)等研究，使未來的循證醫(yī)學(xué)例證更加具有活力和魅力！扎實基礎(chǔ)從源頭做起！
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實施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文4
隨著醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，傳統(tǒng)灌注式教育的不足日漸明顯，這種經(jīng)驗式的教育方法已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的提出，使醫(yī)學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，可培養(yǎng)他們的臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維能力以及解決臨床問題的能力。該教學(xué)模式可在對基本知識、基本技能進行理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體病例，提出問題，針對提出的問題尋找科學(xué)的證據(jù)來解決問題，從而樹立醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、求實的工作作風(fēng)。從基本的理論教學(xué)到病例討論，最后回到臨床解決實際問題，既增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也提高了臨床教學(xué)的效果，達到了很好的實踐教學(xué)目的。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，是對高素質(zhì)人才的培養(yǎng)，其要求是非常嚴(yán)格的。目前,許多國家都在探索適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的教學(xué)模式和實施方法,強調(diào)循證醫(yī)學(xué)和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式。結(jié)合我國目前醫(yī)學(xué)生教育的發(fā)展現(xiàn)狀及兒科專業(yè)特點,在兒科研究生臨床學(xué)習(xí)階段引入EBM教育是可行的,其教學(xué)過程主要包括4個步驟:
⑴根據(jù)處理病人時遇到的情況提出臨床問題，即要找什么樣的證據(jù)；
⑵檢索回答相關(guān)問題的文獻，即如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)；
⑶迅速評價所找到證據(jù)的科學(xué)性、適用性和準(zhǔn)確性；
⑷把這些證據(jù)有效用于解決臨床實際問題，即用這些證據(jù)做什么。這4個步驟概括了循證醫(yī)學(xué)教育模式的特色和創(chuàng)新之處，是該教學(xué)模式的精髓所在,順應(yīng)了臨床教育的發(fā)展趨勢。
2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在兒科研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用
2.1在兒科領(lǐng)域應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性
兒童時期是人生的基礎(chǔ)階段。兒科學(xué)是一門特殊的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科,其特殊性主要表現(xiàn)在兒童年齡及個體差異都非常大,不能用同一標(biāo)準(zhǔn)去衡量每一個兒童的健康和疾病狀態(tài)。兒科疾病特點是起病急、病情變化快、病死率高。如果搶救不及時、處理不當(dāng)則會錯失搶救時機，造成難以挽回的后果。因此兒科醫(yī)師不僅要有豐富的跨專業(yè)的臨床經(jīng)驗，同時更應(yīng)具有良好的臨床思維和不斷更新的專業(yè)知識及技能。隨著社會進步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化是不可避免的，也是醫(yī)學(xué)變革的主流。循證醫(yī)學(xué)是評估醫(yī)學(xué)實踐的重要手段，在兒科專業(yè)人才的教學(xué)培養(yǎng)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原理，使教、研、學(xué)一體化，有助于培養(yǎng)復(fù)合型人才，促進學(xué)科發(fā)展。
2.2在兒科研究生培養(yǎng)中采用循證醫(yī)學(xué)教育的意義
兒科研究生一般掌握了初步的診斷及治療技能,但他們?nèi)狈ψ銐虻呐R床經(jīng)驗和應(yīng)變能力,因此在教學(xué)過程中，需引導(dǎo)他們掌握正確學(xué)習(xí)方法、不斷總結(jié),才能迅速提高診療水平。這就要求每一個兒科專業(yè)研究生必須不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，大量閱讀專業(yè)最新文獻及診治指南,從而用更科學(xué)、準(zhǔn)確的臨床證據(jù)來指導(dǎo)患者的診治,不斷積累經(jīng)驗，才能成為一名合格的兒科醫(yī)師，而循證醫(yī)學(xué)教育模式為醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)提供了一種新的思路,彌補了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的不足。兒科研究生在本科學(xué)習(xí)階段都受過正規(guī)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育,積累了一定專業(yè)知識及技能，同時具備一定的英語水平和文獻檢索能力，但他們對循證醫(yī)學(xué)的理論比較陌生。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中,帶教老師往往只依據(jù)教科書或自身臨床經(jīng)驗為依據(jù)指導(dǎo)他們?nèi)ヌ幚聿∪耍t(yī)學(xué)專業(yè)技能的培養(yǎng)，不是單純的理論或臨床經(jīng)驗的堆積。所以在醫(yī)學(xué)研究生專業(yè)學(xué)習(xí)中采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式可以將理論知識、臨床經(jīng)驗與科學(xué)證據(jù)相結(jié)合來為患者作出最佳診療，使醫(yī)學(xué)生具備科學(xué)的臨床思維和扎實的專業(yè)技能，為今后的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)打下良好基礎(chǔ)，更是為他們成長為一名合格的兒科醫(yī)師創(chuàng)造有利的條件。此外，EBM強調(diào)一切以病人為中心,尊重病人的價值和愿望,充分體現(xiàn)了良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的基本要求，可培養(yǎng)學(xué)生以病人為主的人本主義思想。在循證醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生有義務(wù)將診療方案及制定該方案的證據(jù)如實告知患者，使其參與臨床決策，幫助患者行使知情權(quán)及選擇權(quán)。這對醫(yī)學(xué)生確立醫(yī)患溝通的思想觀念及掌握溝通技巧非常關(guān)鍵，這也是醫(yī)學(xué)生人文教育的重要部分，是研究生專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)不可或缺的部分。
2.3循證醫(yī)學(xué)教育模式在兒科研究生培養(yǎng)中的實施
那么，在兒科研究生的培養(yǎng)過程中，如何實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式呢？醫(yī)學(xué)研究生進入臨床實習(xí)后，邁出了他們專科醫(yī)師職業(yè)生涯的第一步，研究生不僅要在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸熟悉臨床工作流程,親自參加病人的診斷、治療、搶救及疑難危重癥的處理,還要將課堂所學(xué)的理論知識合理應(yīng)用于臨床，完成理論聯(lián)系實際的過渡，因此他們每天都會面臨許多臨床實際問題。各級帶教老師不僅要定期給研究生講課，進行基礎(chǔ)及最新的專業(yè)知識培訓(xùn)，還要帶領(lǐng)研究生進行日常查房、疑難病例討論及教學(xué)查房。教學(xué)中，教師一定要自覺應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念，采用以問題為中心的學(xué)習(xí)方式，充分調(diào)動學(xué)生探討及解決問題的興趣，提高學(xué)習(xí)主動性及效率，在鍛煉他們臨床技能的同時，也培養(yǎng)了他們的臨床思維及創(chuàng)新能力。從而真正體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)利用科學(xué)證據(jù)解決實際問題的優(yōu)勢所在。循證醫(yī)學(xué)教育模式的實施，應(yīng)在研究生進入兒科臨床工作階段即開始進行，在他們熟悉科室工作環(huán)境及流程之后，就應(yīng)安排有循證醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗的高年資醫(yī)師對學(xué)生進行相關(guān)知識講座,讓他們充分認(rèn)識到該醫(yī)學(xué)模式的特點及其對日常臨床工作的重要性。在平時臨床帶教中除直接傳授經(jīng)過EBM驗證的知識外,應(yīng)鼓勵和引導(dǎo)研究生不斷閱讀國內(nèi)外級別高、有價值的專業(yè)醫(yī)學(xué)文獻及疾病診治指南,并對這些資料進行科學(xué)分析，從社會、經(jīng)濟、倫理的角度評價其可行性。培養(yǎng)他們進行循證醫(yī)學(xué)實踐及對專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣。針對臨床典型疑難病例科室可進行集體交流，由主管住院醫(yī)師帶領(lǐng)研究生詳細(xì)詢問病史，搜集并總結(jié)第一手的臨床資料，結(jié)合病例特點綜合分析，提出問題，并要求他們通過查閱相關(guān)的書籍和文獻資料來解決問題，做出有理有據(jù)的臨床診斷，同時對相關(guān)疾病進行鑒別診斷，最后是診療計劃的制定、預(yù)后判斷。上級醫(yī)師指導(dǎo)整個過程并進行總結(jié)，同時介紹一些專業(yè)前沿知識，針對具體病例提出一些有科學(xué)依據(jù)的新觀點，以拓寬學(xué)生的知識面，培養(yǎng)他們的科研意識和創(chuàng)新能力。
2.4循證醫(yī)學(xué)教育模式的應(yīng)用效果評價
實施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文5
（一）理論考試評價
統(tǒng)一對兩組學(xué)生進行理論測試，成績以百分制評分。與傳統(tǒng)教學(xué)比較，P<0．05
（二）開題報告評價
對兩組學(xué)生規(guī)定時間內(nèi)完成的開題報告進行評價，評價結(jié)果以優(yōu)秀、合格、不合格表示。與傳統(tǒng)教學(xué)比較，P<0.05
二、討論
（一）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下CBL教學(xué)能有效提高教學(xué)效果
GreenML將循證醫(yī)學(xué)描述為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結(jié)合制訂出患者的治療方案”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育因為循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)而出現(xiàn)了一種新的教學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床教育時，會提供一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育學(xué)習(xí)方式，其基本的解決步驟包括：依據(jù)臨床病歷資料提出需要解決的問題；依據(jù)提出的問題尋找最好的臨床證據(jù)；評價證據(jù)的真實性、合理性和實用性；結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于病人的診斷及診療決策中。循證醫(yī)學(xué)可為多因素疾病的預(yù)后及有效治療提供有力的指導(dǎo)，眾多研究者認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢，它必將逐步取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(casebasedlearning，CBL)模式是基于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problembasedlearning，PBL)模式發(fā)展而來的全新教學(xué)方法。1969年Barrows教授首先創(chuàng)立了以學(xué)生自學(xué)為中心，老師為引導(dǎo)者，自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)及小組討論為教學(xué)形式的PBL教學(xué)法。循證醫(yī)學(xué)和CBL教學(xué)都強調(diào)：尋找發(fā)現(xiàn)問題、查找參考資料、解決問題的循環(huán)式學(xué)習(xí)方法。因此循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向下采用CBL教學(xué)是打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，提高教學(xué)效果的有效方法。
（二）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下CBL教學(xué)可激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維
目前我國的醫(yī)學(xué)教育，無論是本科生還是研究生，仍然沿用的“理論學(xué)習(xí)、臨床見習(xí)再臨床實習(xí)，最后直接接觸臨床”的模式。這種模式有它循序漸進的道理，但是卻忽略了理論和實際結(jié)合思維能力培養(yǎng)以及學(xué)生自己分析解決問題能力的培養(yǎng)。而且目前我們的教材大多落后于實際醫(yī)學(xué)前沿發(fā)展，傳統(tǒng)的理念固然重要，但是接受醫(yī)學(xué)最前沿發(fā)展動態(tài)對于醫(yī)學(xué)生，特別是研究生是不可或缺的。因為只有了解和掌握了最新的知識才能激發(fā)其創(chuàng)造性思維。缺乏創(chuàng)造性這也是目前我們的教育所面臨的困境。在神經(jīng)外科專業(yè)而言其醫(yī)療技術(shù)和理念更新很快，如果僅僅是停留在書本上的知識，那將永遠(yuǎn)不可能有自己的創(chuàng)造性成果和獨特的見解。因此而對于神經(jīng)外科研究生來說重要的是要學(xué)會查閱并運用最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)來驗證并給出最佳的治療方案，而不僅僅是對傳統(tǒng)經(jīng)驗積累的思考。這正符合循證醫(yī)學(xué)的理念和要求。而對于導(dǎo)師，也不能再停留在傳統(tǒng)的教學(xué)模式，而是要運用更為開放和互動的教學(xué)方式，例如CBL、PBL等教學(xué)法進行授課，這樣才能“授之以漁”。有學(xué)者在本科臨床教學(xué)中運用循證醫(yī)學(xué)取得了良好效果，也說明了循證醫(yī)學(xué)對于醫(yī)學(xué)教育得重要性。而在我們的前期工作中在本科生實踐教學(xué)中引用CBL教學(xué)法也取得了良好效果。
（三）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下CBL教學(xué)更易調(diào)動師生的積極性和互動性
實施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文6
【關(guān)鍵詞】 中成藥 藥物評價 臨床定位 循證醫(yī)學(xué)
2008年初，國務(wù)院將“重大新藥創(chuàng)制”列入國家中長期發(fā)展規(guī)劃中16個重大專項，而名優(yōu)中成藥的二次開發(fā)是當(dāng)前開展重大新藥創(chuàng)制的主要途徑之一。其目的是對已上市的中成藥進行再研究，提升科技含量，并通過臨床實踐以消除和改善患者的病癥，提高患者的生存質(zhì)量。每個品種不但應(yīng)有確切功效，而且應(yīng)有明確的適應(yīng)病癥，即臨床定位明確。但在實際工作中，臨床定位不清已成為影響中藥療效發(fā)揮的常見問題之一，同時是制約名優(yōu)中成藥做大做強的關(guān)鍵問題。
1 導(dǎo)致中藥臨床定位不清的主要原因
1.1 歷史的原因 現(xiàn)存的一部分上市藥物缺乏系統(tǒng)性臨床研究。在這些品種中，很多并沒有經(jīng)過Ⅰ～Ⅳ期嚴(yán)格的臨床試驗，當(dāng)時法規(guī)的不健全導(dǎo)致了中藥品種的“先天不足”。
1.2 研究者對臨床階段的重視程度不夠 20世紀(jì)90年代末期，《藥物臨床試驗管理規(guī)范》的引進使上述歷史原因造成的不足得以改善。但是更多的新藥臨床研究僅僅滿足于及格賽，研究者缺少創(chuàng)新型設(shè)計的積極性和熱情，完全照搬《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，臨床各專業(yè)研發(fā)知識薄弱，缺乏尋找中藥優(yōu)勢特點的能力和意識。此外，關(guān)于新藥上市后臨床再評價與臨床資料的進一步統(tǒng)計、分析和總結(jié)一直以來都沒有引起足夠重視，生產(chǎn)企業(yè)也往往是“跟著感覺走”，缺乏用數(shù)據(jù)說話的意識，使得對產(chǎn)品的臨床定位缺乏深入研究。這既成為中藥現(xiàn)代化的瓶頸，又制約了中成藥的二次開發(fā)。
1.3 新藥審評體制存在不足 一段時間以來，國內(nèi)對于中藥的審評程序和方式主要借鑒美國食品藥品監(jiān)督管理局現(xiàn)行的相關(guān)立法，采取與西藥相同的標(biāo)準(zhǔn)進行，對新藥臨床定位和特點的抽提、凝練缺少制度保障。這個問題一直在中藥界存在較大爭議。新藥審評應(yīng)鼓勵進行這類研究，建立相應(yīng)的技術(shù)要求。既然要體現(xiàn)出中藥個性化的臨床特點，其審評標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)與西藥區(qū)分開來，建立一個適合中國國情的標(biāo)準(zhǔn)。令人欣慰的是，國家食品藥品監(jiān)督管理局已就此不足制定了《中藥注冊管理補充規(guī)定（征求意見稿）》，并在網(wǎng)上。
2 臨床定位在名優(yōu)中藥品種二次開發(fā)中的必要性
2.1 臨床定位的提出有利于中藥療效的充分發(fā)揮 中藥是否有效的爭論一直存在，到2007年發(fā)展到極點［1，2］。臨床定位過于寬泛導(dǎo)致臨床應(yīng)用不合理是影響中藥療效的主要原因之一。它不僅影響中藥療效的發(fā)揮，而且導(dǎo)致中藥不良反應(yīng)甚至毒性事件屢屢發(fā)生［3］。眾所周知的日本“小柴胡湯事件”，就是臨床定位不清導(dǎo)致誤用的例證，而在我國臨床醫(yī)學(xué)界同樣的例子也很多見。一旦臨床定位準(zhǔn)確，不僅毒副反應(yīng)會減到最低，同時中藥的療效也會得到最大限度的發(fā)揮。
2.2 臨床定位的提出有利于中藥特點的真實體現(xiàn) 鑒于中醫(yī)治病的主要手段是方劑，因而形成中藥品種組方不同、功效相近的現(xiàn)象，使得臨床上同類品種過多而區(qū)分困難。這就需要強調(diào)每一個品種應(yīng)該體現(xiàn)自身的特點。合理地進行臨床定位正是解決這一問題的關(guān)鍵。
一方面，中醫(yī)藥“未病先防、既病防變”的學(xué)術(shù)思想和預(yù)防特點決定了應(yīng)該將其定位在疾病發(fā)展的前期。例如，糖耐量低減和空腹血糖異常統(tǒng)稱為糖尿病前期，臨床上多以α糖苷酶抑制劑拜唐蘋和雙胍類藥物二甲雙胍進行防治，但病人多出現(xiàn)體質(zhì)量驟降等不良反應(yīng)，同時藥價較高導(dǎo)致患者用藥依從性不佳。針對糖尿病前期這一定位，合理選擇中成藥品種，進行防治糖尿病的二次開發(fā)將有較好的市場前景。
另一方面，中醫(yī)藥又主張“瘥后防復(fù)”，使我們認(rèn)識到疾病的恢復(fù)期也應(yīng)該成為中藥品種臨床定位的“主戰(zhàn)場”。國家科技攻關(guān)計劃項目“芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預(yù)防的臨床試驗研究”即是一個范例［4］。針對心肌梗死恢復(fù)期治療方案上的種種不足，將芪參益氣滴丸定位在這一階段，取得了很好的臨床效果。
2.3 臨床定位的確定有利于創(chuàng)新藥物的產(chǎn)生 臨床定位不清，造成中藥品種低水平重復(fù)，嚴(yán)重制約了創(chuàng)新藥物的產(chǎn)生。中藥產(chǎn)品必須有明確的功能定位，國外產(chǎn)品在這方面做得較好，國內(nèi)中成藥能做到明確定位的不多，做到這一點就基本成功了一半。例如，一個知名的活血化瘀中成藥，起初定位于神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、骨科、眼科和婦科等領(lǐng)域，運作一段時間后發(fā)現(xiàn)范圍太廣；后來又根據(jù)產(chǎn)品特點集中定位于心腦血管疾病預(yù)防和康復(fù)用藥，主要用于神經(jīng)內(nèi)科和心內(nèi)科；最近又進一步明確其臨床應(yīng)用有效靶位是腦卒中的預(yù)防及康復(fù)治療，并已開始按照循證醫(yī)學(xué)的原則開展大規(guī)模的臨床研究。再如，植物雌激素已成為國內(nèi)外醫(yī)藥界研究的熱點［5，6］，若將其定位在更年期綜合征和圍絕經(jīng)期等疾病或疾病階段，假以時日，有理由相信會再次發(fā)現(xiàn)類似青蒿素的創(chuàng)新藥物。
3 中成藥臨床定位的確定原則
面對中藥國際化的需求，如何賦予中藥一個明確、合理的臨床定位，使之不再毫無理由地擴大應(yīng)用范圍，是當(dāng)前的重要任務(wù)之一。
1995年，Richardson等學(xué)者［7］針對研究中臨床問題的構(gòu)建提出臨床的問題和人群干預(yù)措施對照結(jié)局（patient/probleminterventioncomparisonoutcome， PICO）四步法，即后來的PICO模型。其中，第一點就是臨床的問題和人群，實際上就是本文提到的臨床定位。
一段時間以來，中醫(yī)藥界對中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種和優(yōu)勢階段缺乏系統(tǒng)整理和研究，說法不一。研究中鮮見強調(diào)針對中醫(yī)藥優(yōu)勢病種及優(yōu)勢階段的臨床方案，嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥療效的真實反映和科學(xué)表達。
循證醫(yī)學(xué)理念和方法在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的傳播和應(yīng)用，為中藥品種的二次開發(fā)帶來了新的契機。采用循證的理念，把握中藥品種二次開發(fā)的朝向，即根據(jù)現(xiàn)有的基線資料初步判斷某個中藥品種在某種疾病狀態(tài)的干預(yù)中處在主導(dǎo)抑或從屬地位。英國Cochrane中心主任Mike Clarke認(rèn)為“不了解過去就不可能開展新的研究”，提倡開展新的研究之前，需要了解既往同類研究的結(jié)果和存在的不足，避免重復(fù)研究和相似問題的發(fā)生，明確研究的定位并完善設(shè)計［8］。然后運用循證的方法，系統(tǒng)評價當(dāng)前可獲得的不同級別的證據(jù)，進而明確中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種，同時確定其優(yōu)勢階段，進行針對性設(shè)計和研究，此將成為明確定位和彰顯療效的有效途徑之一。
在現(xiàn)階段，中藥品種二次開發(fā)臨床定位的確定原則是“與時俱進”。針對優(yōu)勢病種的優(yōu)勢階段，運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，運用中藥藥理、循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和信息學(xué)等多個交叉學(xué)科理論，解決臨床定位問題。
4 中成藥臨床定位的確定方法和步驟
中成藥臨床定位的具體方法和步驟是搜集某中藥品種的臨床研究文獻，采用循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價方法逐一進行分析、評價，為二次開發(fā)提供臨床基線資料，初選該品種的臨床適應(yīng)癥；結(jié)合該中藥品種主要組成藥物的現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，進一步分析、歸納，有根據(jù)地局限該品種的臨床定位。前兩個步驟均是基于前人研究的成果，經(jīng)過分析與評價，汲取對當(dāng)前研究有參考價值的結(jié)果［8］。最后經(jīng)多學(xué)科專家論證，總結(jié)該品種的臨床特點，明確其主效應(yīng)，兼顧次效應(yīng)，重視負(fù)效應(yīng)，從而確定其臨床定位并重新評價。依據(jù)其方法和步驟命名為文獻評價藥理研究臨床經(jīng)驗（literature evaluationpharmacology researchclinical expertise， LPC）分析法。見圖1。
圖1 LPC分析法示意圖
例如，一個具有益氣養(yǎng)陰作用的中藥注射劑，臨床上多用于心力衰竭。根據(jù)LPC分析法仔細(xì)分析，文獻評價結(jié)果表明該品種主要適應(yīng)癥是心功能的改善，而組成藥物更多的是針對心肌受損的臨床狀態(tài)，具有心肌保護作用，臨床提示常用于腫瘤放化療后的心肌損傷。因此將其定位在放化療后的心肌損傷，然后就此重新設(shè)計、研究與評價，可有助于其臨床療效的發(fā)揮，有極好的國際化前景。又如，在治療艾滋病藥物的評價中，抗病毒應(yīng)該不是中藥的強項，基線資料也表明中藥在調(diào)整免疫和提高生活質(zhì)量等方面可體現(xiàn)出其優(yōu)點和優(yōu)勢，這也取決于對臨床定位的把握。
LPC分析法的實施需要多學(xué)科之間的對話、交流和合作，可能會遇到一些固有理念的障礙和方法學(xué)上的問題，但對于中成藥的二次開發(fā)來說無疑獲益強于風(fēng)險。
5 結(jié) 語
藥品研發(fā)的目的是滿足臨床治療的需要，因此從臨床角度確定中藥品種的適應(yīng)癥定位尤為必要。
為突出中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，中藥臨床適應(yīng)癥定位及臨床試驗方案設(shè)計顯得非常重要。中成藥多為復(fù)方，含有多種藥效物質(zhì)，具有效應(yīng)途徑和靶標(biāo)多以及效應(yīng)強度低的作用特點，因此中藥多以整合調(diào)節(jié)的綜合效應(yīng)為優(yōu)勢，反映在臨床療效上，呈現(xiàn)起效慢但作用時間持久以及遠(yuǎn)后效應(yīng)和綜合效應(yīng)較好的特點。正如在晚期腫瘤的治療中，西醫(yī)采用的是世界衛(wèi)生組織實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，若按此標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價，則中醫(yī)的治療效果不佳，甚至無效，但加上生存時間、生存質(zhì)量、證候緩解率和腫瘤緩解率等標(biāo)準(zhǔn)后，中醫(yī)的治療優(yōu)勢和特色就得以體現(xiàn)［9，10］。中成藥的臨床研究與評價應(yīng)注重挖掘和總結(jié)這種優(yōu)勢，更客觀、全面地進行療效評價，以突出中藥的整體效應(yīng)，彰顯中藥優(yōu)勢。
中醫(yī)藥長于辨證治療，亦可對癥治療，對病治療亦非不可能。中藥臨床試驗治療方案既可采取單獨治療，更應(yīng)考慮聯(lián)合治療（特別是與西藥聯(lián)合）；既可重在對抗治療，也可強化輔助治療；既可采取序貫治療，也可考慮替代治療（中藥替代西藥）。中醫(yī)藥治療指標(biāo)既要重視有效性，也要重視安全性；既要考察近期效果，更應(yīng)考察遠(yuǎn)期效果。
循證醫(yī)學(xué)深入到不同領(lǐng)域，基本原理沒有變，但是針對不同領(lǐng)域，需要研究不同條件下的方法學(xué)，只有方法學(xué)跟進，學(xué)科才能發(fā)展。在吸收循證醫(yī)學(xué)及其他學(xué)科新的研究方法和成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥的特點，在研究方法與思路上加以改進和創(chuàng)新，按照科學(xué)的方法研究與評價，將促進中藥臨床療效的科學(xué)表達。
在未來的研究中，應(yīng)加強中成藥上市后臨床數(shù)據(jù)的收集整理，針對目前西藥尚無有效治療方法的病癥或某一階段（可能是中醫(yī)藥優(yōu)勢病種的優(yōu)勢階段）進行科學(xué)的臨床試驗，尋找新的合理的臨床定位。
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