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定點醫療機構考核細則范文1

第一條為進一步完善新型農村合作醫療制度，發揮新農合制度互助共濟的作用及鄉村兩級衛生機構提供基本衛生服務的功能，擴大農民的受益面，引導農民及時合理就醫，提高合作醫療基金的使用率，確保新農合制度健康持續發展，根據省衛生廳印發的《新農合門診統籌指導意見》和《市區新型農村合作醫療管理辦法》，特制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療門診統籌(以下簡稱門診統籌)是為切實保障門診基本醫療待遇，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求，從新農合基金中提取一定比例的資金，以統籌的形式進行管理，用于參合人員在門診定點醫療機構門診就診所發生的有效醫藥費用按規定比例實行補償的制度。

第三條新農合門診統籌堅持以下原則：

1、區籌區管、適度保障、鄉村直補;

2、門診統籌基金獨立運行，專賬管理;

3、實行總額預算、資金預付、績效掛鉤、結余歸己的管理辦法;

4、嚴格供方準入，實行契約管理;

5、報銷實行單人定標、按戶封頂，取整結算。

6、堅持組織監督、行業監督和社會監督相結合。

第二章組織機構

第四條經區合管辦審批確定的街道衛生院(社區衛生服務中心)和村級醫療機構是門診統籌的定點醫療機構，在區合療經辦中心的統一管理下，負責門診統籌補償的具體實施工作，并接受區新型農村合作醫療管理委員會、監督委員會的監督管理。試點工作啟動前按一定比例確定首批定點醫療機構，運行一季度后再適當增加定點醫療機構。

第五條街道、村兩級合療組織機構負責門診統籌政策的宣傳、參合信息管理、補償公示等，監督區域內門診統籌工作的運轉情況及定點醫療機構服務行為，監督街道衛生院(社區衛生服務中心)管理行為。

第六條區新型農村合作醫療技術專家組負責全區門診統籌定點醫療機構的績效考核。各街道設立由街辦相關人員、衛生院院長、合療科成員、衛生院醫護、財務人員、村醫代表等人員組成的門診統籌績效考評小組，在區新農合技術專家組的指導下負責實施對村級定點機構的績效考核工作。

第七條各街道衛生院(社區衛生服務中心)負責組織村級定點醫療機構的門診統籌試點工作，由專人負責管理，并報區合療經辦中心備案。

第八條街道衛生院(社區衛生服務中心)門診統籌的主要職責：

1、貫徹和落實上級有關合作醫療的方針、政策，組織宣傳，實施合作醫療制度及其它有關規定。

2、負責轄區門診定點醫療機構資格初審和上報。

3、負責對轄區合作醫療門診補償資金的審核和劃撥工作。

4、對區域內門診定點醫療機構的服務行為和參合人員的就醫行為實施監督管理。

5、定期組織績效考評工作。

6、負責門診統籌的培訓、宣傳、公示及信息統計工作。

7、完成區合療經辦中心交付的其他工作任務。

第九條門診統籌定點醫療機構的確定，須嚴格執行《市區新農合門診統籌定點醫療機構管理細則》的規定。由符合條件的街道、村醫療機構自愿申請，街道衛生院(社區衛生服務中心)初審、區合管辦審批。堅持慎重選點，穩步推進，實行動態管理，嚴格準入、退出機制。

第三章基金管理

第十條在新農合基金中提取一定比例資金作為門診統籌資金，基金實行分賬管理、專款專用，由全區統一管理使用，當年門診統籌資金結余部分沉淀累積，在下年度門診統籌中調劑使用。

第十一條實行以定點醫療機構為單位總額預算、定額包干、結余歸己(試點期間，結余不超過15%時歸己、結余超過15%時超出15%部分扣歸基金)、超支自負。各衛生院必須設立門診統籌基金專賬，按相關制度做好村級定點醫療機構資金撥付工作。

第十二條區合療經辦中心根據各定點醫療機構門診統籌基金預算總額實行按季預撥制，撥款金額與上一季度的績效掛鉤，前一季度的考核結果作為下一季度的撥付依據。

第十三條各門診定點醫療機構建立門診補償臺賬，賬目登記實行微機記賬與手工記賬并行，做到門診補償登記表、合作醫療證、處方和臺賬相符，準確無誤。

第四章門診統籌補償

第十四條參合人員在本街道轄區內門診統籌定點醫療機構就醫，按規定獲得門診醫療補償，采取直通車補償。

(一)補償范圍

門診范圍：1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈、灌腸、導尿、換藥、小型清創縫合、針灸、火罐;2、醫技檢查(限衛生院);B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費;3、材料費;4、藥品費(合療目錄內的藥品)。

(二)補償標準

1、補償比例：參合人員在門診發生在補償范圍內的費用，執行整數補償，街道衛生院(社區衛生服務中心)報銷比例為40%，村級報銷比例為50%。

2、封頂線：參合人員以家庭為單位，每年按照參合人數×32為每年封頂線，實行整戶封頂，家庭內通用。

(三)補償辦法

1、參合人員門診就醫發生的醫療費用，由接診的醫療機構，按補償標準當場辦理結報補償手續，由醫療機構經辦人員填寫《合療門診統籌補償登記表》和《合作醫療證》享受補助欄目，患者簽字認可。

2、村級定點機構每月25日前將各種資料報街道衛生院(社區衛生服務中心)審核，街道衛生院(社區衛生服務中心)每月30日前將本院和村級醫療機構的資料上報區合療經辦中心審核。

第十五條當年出生的新生兒隨參合母親自出生時到當年12月31日可享受門診統籌補償(家庭封頂線按照實際參合人數計算)。

第十六條區外務工、探親的參合患者，憑當年外地門診就醫的有效材料回本街道合療科辦理補償手續，具體補償辦法另行制定。

第十七條下列情況不屬于門診補償范圍

1、在本街道之外的醫療機構或本街道非門診統籌定點醫療機構所發生的費用。

2、《合療用藥目錄》外的藥品費用。

3、與疾病無關的各種檢查及藥品費用。

4、經調查屬舞弊行為的醫療費用。

5、本辦法施行日之前產生的門診費用。

6、其它按規定不列入合作醫療基金支付范圍的費用。

第五章服務管理

第十八條街道衛生院對村級醫療機構進行資格初審驗收后，報區合管辦復審，審核合格的發給“合作醫療門診定點醫療機構”證牌，并在本街道、村內公示。

第十九條區合療經辦中心與街道衛生院(社區衛生服務中心)簽訂服務合同，街道衛生院(社區衛生服務中心)與村級定點區療機構簽訂服務合同，合同中應明確權利、責任、義務。

第二十條參合人員憑合療證、身份證(當年隨母享受補助的新生兒享受補助時需提供出生醫學證明)在本街道轄區的定點醫療機構就診，定點醫療機構必須為參合人員門診就醫進行補償，不得以各種理由拒絕。

第二十一條定點醫療機構，在接診時，應先驗證、后補償。應認真書寫門診病歷、門診日志，使用合療專用處方，出具專用票據，辦理補償時須向患者講明補償政策后辦理各種登記手續，開具補助憑證。門診補償各類資料須保存完整，及時歸檔，以備查驗。

第二十二條定點醫療機構要將門診統籌補償項目、門診收費項目標準、合療用藥目錄及價格、補償程序等在醒目位置予以公示，接受社會監督。

第二十三條醫務人員應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，嚴禁開大處方、分解處方、濫用藥。按服務合同，給患者提供服務。

第二十四條嚴格執行基本用藥制度。街、村兩級門診統籌定點醫療機構開展門診統籌服務時應該使用《省新型農村合作醫療基本用藥目錄》之內的藥品。

第二十五條各街道轄區內門診統籌定點醫療機構的藥品應由街道衛生院(社區衛生服務中心)統一采購、統一價格、統一管理。嚴格執行物價部門規定的藥品加成率。

第二十六條門診統籌定點醫療機構門診復診率必須控制在20%以內，村轉街道轉診率不超過20%。

第二十七條定點醫療機構醫務人員應恪守醫德規范，不得擅自停診、推諉參合患者。

第二十八條街道、村門診定點醫療機構及工作人員，應認真學習并嚴格執行國家及省市區有關新型農村合作醫療的政策和規定，要本著方便群眾、合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量，保障農民身體健康的原則，努力為參合人員提供規范的、價格適度、質量良好的醫療服務。

第六章監督管理

第二十九條街道衛生院(社區衛生服務中心)及村級定點醫療機構每月要將門診補償情況進行公示，接受群眾監督。

第三十條建立舉報投訴制度。區合療經辦中心、街道衛生院(社區衛生服務中心)公布投訴電話，并設立舉報箱。對群眾的投訴及時查處和回復。

第三十一條街道新農合管理、監督領導小組和街道衛生院(社區衛生服務中心)負責本轄區門診統籌定點機構的監督檢查與指導。

第三十二條建立門診統籌定點醫療機構績效考評制度，對各定點醫療機構的服務質量、藥品價格及對政策執行情況等進行考核，考核結果與撥付門診統籌金掛鉤，具體細則另行制定。

第三十三條區合療經辦中心每月對各定點醫療機構門診統籌基金使用情況進行檢查，并定期向上級有關部門匯報。

第三十四條對在實施門診統籌工作中，能認真履行義務，嚴格執行門診統籌工作的各項規定，工作無差錯的醫療機構，區合療中心按時全額撥付門診統籌金。

第三十五條對有下列行為之一者，根據情節輕重，分別給予通報批評、罰款、取消定點資格或交由衛生行政部門處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。

1、未實行“直通車”報銷者;

2、弄虛作假、、合伙套取合療基金者;

3、擅自批準不屬合療報銷項目者;

4、未執行公示制度者;

5、違犯合療規定，提高或降低補償標準者;

6、各種合療報表、文書不規范、不按時上報者或不如實填寫門診補償登記，不及時填證下賬導致門診基金損失者;

7、其它違反合療管理規定者。

第三十六條參合人員有下列行為之一者，除追回已補償的醫療費用外，視情節輕重，給予批評教育，乃至暫停合療待遇。

(一)將本戶《合療證》轉借他人使用。

(二)利用虛假發票、處方、冒領合療補償資金的。

(三)因本人原因，不遵守合療辦事程序，造成醫療費用不能補償而無理取鬧的。

(四)私自涂改《合療證》門診發票、處方等弄虛作假騙取合療基金的。

(五)非法倒賣合療定點機構開出的藥品的。

定點醫療機構考核細則范文2

吳永霖，常熟市農村合作醫療管理中心，顧問。

摘要：全面實施支付方式改革，旨在建立醫療機構費用自我約束和風險分擔機制，進一步規范醫療服務行為，實現優化管理、規范服務、控制費用、提高效率目標，帶動和推進基層及縣級公立醫療機構綜合改革。常熟市從2012開始，以衛生部、亞洲開發銀行新農合供方支付方式改革項目縣實施為契機，在衛生部、省衛生廳和項目專家指導下，全面實施支付方式改革，經過二年多實踐，運行總體情況平穩，取得了明顯進展和初步成效。

關鍵詞：衛生；醫保；支改；實踐；探索

2012開始，我市以衛生部、亞洲開發銀行新農合供方支付方式改革項目縣實施為契機，在衛生部、省衛生廳和項目專家指導下，全面實施支付方式改革，經過二年多實踐，運行總體情況平穩，取得了明顯進展和初步成效。

一、支付制度改革實施的背景

我市從1955年舉辦農村合作醫療，2003年由傳統合作醫療轉型為新型農村合作醫療制度。2007年城鎮居民基本醫療保險建立并與新農合并軌運行。2010年開始，以新農合為基礎，整合少年兒童醫療保險、大學生醫療保險等不同保險資源，實施城鄉統籌一體化管理的常熟市居民基本（農村合作）醫療保險制度。2012年開始在鞏固完善居民基本（農村合作）醫療保險制度基礎上，組織實施大病補充醫療保險。我市居民基本（農村合作）醫療保險覆蓋全市所有非就業人群、大病補充醫療保險對基本醫療保險作了有效補充、醫療救助制度為貧困對象進一步兜底，從而形成了具有常熟特色的“三位一體”城鄉統籌的基本醫療保險體系，較好實現了城鄉居民病有所醫制度。

全市在2010年12月開始全面實施基本藥物制度，2011年被衛生部列為部長綜合改革聯系點，承擔衛生部和亞行新農合供方支付方式改革項目縣任務，被省衛生廳列為全省15個縣級醫院綜合改革試點縣市。

我市從基本醫療保險制度持續發展和基層醫療機構、縣級公立醫院改革內在需要出發，以衛生部、亞洲開發銀行新農合供方支付方式改革項目實施為契機，全面實施支付方式改革，旨在建立醫療機構費用自我約束和風險分擔機制，進一步規范醫療服務行為，實現優化管理、規范服務、控制費用、提高效率目標，帶動和推進基層及縣級公立醫療機構綜合改革。

2006年，我市在省內已率先開展了住院按病種結算試點，從開始的12個病種逐步擴展到30個病種，實施病例住院費用平均下浮10%左右，試點工作也取得了一定成效。但是，我市在開展按病種結算試點工作中，存在著一些的困難和不足：ICD疾病診斷編碼使用欠規范導致費用測算困難；由于病情變異大，不能覆蓋全部病種；兩種制度不同步推行帶來管理困難；病例實施率低，對控費作用有限。

根據我市工作實際情況、信息化條件以及前期試點和工作評估總結，借鑒國內其他地區經驗，在衛生部項目專家指導下，我市支付方式改革方案選擇確定為門診實施總額預付，住院實施按床日付費和按病種付費混合支付方式。

二、支付方式改革實施的方案

門診總額預付是指醫療保險經辦機構對全市定點醫療機構為參合居民提供門診服務，按一定的付費標準計算付費總額，并實行按月考核付費的支付方式。具體涉及到確定門診統籌基金和門診總額付費預算，各級醫療機構門診人次預測和醫療機構門診總額預付包干資金。經辦機構每月按包干資金的90%比例進行預付，其余10%按考核結果兌付，年終進行總決算，結余留用，超支原則不補。

按住院床日付費制度是指在住院治療中，根據病情嚴重程度和治療進展情況，對疾病進行分類和分段，在嚴格測算基礎上，制定各級（類）醫院、各類疾病和各時間段的每床日付費標準，病人出院后按實際發生費用和規定補償比（補償政策）與醫療機構結算，經辦機構以實際住院天數的規定付費標準和實際補償比與醫療機構結算的一種付費制度。

基金支付額大于醫院實際墊支額的，大于部分歸醫院所得；基金支付額小于醫院實際墊支額的，原則上由醫院負擔。市經辦機構按月對各定點服務機構住院費用進行審核，并按基金應支付額的90%-95%比例撥付，年終考核后進行決算。

三、支付方式改革的實施要點

（一）制定方案，全面覆蓋

2011年下半年開始，通過信息管理系統，挖掘歷年數據信息，結合2012年度基金總量、補償方案和主要經濟指標增長幅度，制定形成了《常熟市居民基本（農村合作）醫療保險支付方式改革2012年實施方案（試行）》。本市定點服務機構2012年開始，門診實施總額預付，住院實施按床日、按病種付費混合支付方式。支付方式改革醫療機構覆蓋率達到100%、住院病例覆蓋率達到100%。實施方案的制定，堅持和貫徹了結合實際動態調整原則、兼顧多方利益確保持續發展原則、強化質量監管保證服務水平原則的三項基本原則。

（二）宣傳培訓，加強監管

全市加強支付方式改革的組織領導，做好宣傳改動，強化定點醫療機構考核。在具體實施推進中，堅持結合實際，對支付標準進行動態調整；堅持激勵與約束并重，合理確定基金支付水平，充分調動醫務人員積極性，使醫療機構獲得合理補償；堅持強化質量監管，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現優質服務和控制費用不合理上漲的雙重目標等基本原則。

（三）系統改造，費用結算

支付方式改革實施后，市農村合作醫療管理中心和蘇州嘉華軟件公司共同努力，軟件研發經數十次測試和現場驗證取得成功，2012年3月，支付方式結算軟件投用，市居民基本醫療保險管理中心在每月5日前下撥當月門診總額包干資金，同時結付前一月度按床日付費支付基金。

門診總額包干資金、按床日付費結算應支付基金大于醫院實際墊支額的，大于部分醫院留用。 2012年，門診總額預付包干資金大于醫療機構補償墊支10.40萬元， 28家定點服務機構（含管理的社區衛生服務站）包干資金大于補償墊支，占62.22%；提供住院業務的43家定點服務機構，22家基金支付額大于補償墊支額，占51.16%。

（四）嚴格考核，適度調節

為了保證改革有序推進，市衛生局、市居醫（農合）辦制定《常熟市居民基本（農村合作）醫療保險支付方式改革考核辦法（試行）》，明確了考核對象、內容、指標、周期、考核結果使用。

我市支付方式改革實施方案還明確，每年提取一定量的調節資金，在嚴格考核基礎上，統籌用于定點服務機構主動承擔責任、認真履行職責、出現收支差額的調節處理。

2012年末，我們根據調節資金使用原則，結合年度考核，對部分醫療機構認真履行職責、執行醫療保險政策，費用控制好、有效縮短住院床日、不推諉重病人，因測算上的一些客觀原因而出現的一些虧損給予了調節補償。2012年，全市實際使用調節基金925.12萬元，較好發揮了政策導向作用，充分調動了醫療機構的積極性。

四、取得的初步成效

（一）支付方式改革全面實施，順利推進，實現了醫療機構和住院病種兩個全覆蓋

我市支付方式改革，覆蓋了本市范圍內所有的定點服務機構、覆蓋了全部享受居民基本（農村合作）醫療保險的住院病人和門診統籌補償的病人，促進了醫療機構之間公平競爭，有效發揮了支付方式改革內在激勵和制約。

（二）定點醫療機構從被動適應到主動合作，增強了控費責任和意識，初步建立起了費用分擔和約束機制

各定點服務機構成立了支付方式改革領導小組，將支付方式改革提上議事日程，加強支付方式改革政策和業務培訓，制定實施細則和方案，納入醫院常規工作。各醫療機構增強了控費責任和意識，初步建立起了費用分擔和約束機制。

（三）醫療費用得到控制，保障水平提高，病人就醫流向合理

2012年，全市定點醫療機構次均門診費用54.16元，同比下降3.97%；低于蘇州市同期平均次均門診費用（62.53元）的13.39%；次均住院費用5368.82元，同比增幅2.49%，低于全省同期平均次均住院費用的3.00%，低于蘇州市各縣市（區）同期平均次均住院費用的14.82%。

在支付方式改革的有效引導下，鎮村醫療機構門診占比達到81%以上；本市鄉鎮衛生院住院人次占比穩定在50%左右，市外醫療機構住院人次占比控制在3.5%左右，較好實現了國家綜合醫改提出的90%以上病人留在縣域治療的目標。

（四）提高了居民基本（農村合作）醫療保險經辦管理能力

我市在全面實施支付方式改革后，研制住院支付方式改革信息化結算系統，解決了住院按床日付費計算機病種分類識別和按床日標準費用結算。建立經辦機構與醫療機構談判機制，結合實際動態調整支付標準。重點發揮居民基本（農村合作）醫療保險技術指導組作用，采取綜合措施、加強精細理，確保實施支付方式改革后醫療服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證服務質量和控制費用不合理上漲的雙重目標，維護參保人員利益。

（五）2013年運行繼續保持了較好勢頭

2013年，我市支付方式改革繼續按原定的總體框架實施，根據2012年費用和基金運行實際，對支付標準作了動態調整。根據醫院能力提高和等級醫院評審情況，對醫院按床日結算分級（類）作了一些微調。

定點醫療機構考核細則范文3

關鍵詞：農村合作醫療；檔案管理

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-0432（2012）-12-0012-1

1 新農合現狀

檔案管理工作是新型農村合作醫療管理的基礎工作，工作的好與差直接關系到新型農村合作醫療事業的健康發展。作為新型農村合作醫療檔案管理人員如何根據新農合改革發展的新形勢和新特點，做好檔案管理工作等一系列基礎工作是我們的首要任務。

據有關部門統計分，析2011年全國共有2637個縣（市、區）開展了新農合工作。其中，東部地區有556個，中部地區有1039個，西部地區有1042個。2004～2011年，全國新農合參合人數由0.80億人增加到8.32億人，參合率由75.20%增加到97.48%。2011年，民政部門資助參加新農合的農村醫療救助對象人數4705.66萬，占當年農村醫療救助對象總人數的92.05%，比2010年增加了約5個百分點。2011年，全國新農合當年籌資總額已達到2047.57億元，其中，中央財政補助金額為771.97億元，地方財政補助金額為955.79億元，參合農民個人繳費301.62億元。2011年，參合農民個人繳費中，由民政部門代繳的資金為13.42億元。

新農合檔案，是指各級新農合經辦機構和定點醫療單位在開展新農合工作中形成的具有保存利用價值的各種文字、圖表、聲像、實物、電子文件等不同門類和載體的歷史記錄。上級要求新農合經辦機構和定點醫療單位應將新農合檔案工作納入本單位檔案綜合管理體系，實行集中統一管理，確保新農合檔案的齊全、完整、準確和安全，并積極提供利用，為新農合工作服務。

2 參保檔案管理基本要求

（1）參保人員的個人信息，不能僅僅采用姓名作為參合的依據，這樣做存在同音錯名等各類情況，給部分參合人員就診和報銷帶來很大麻煩，需要現在建立電子檔案，進一步完善參合人員的信息，做到一人一賬，實現了參合對象的參合信息與身份信息的全面對接。

（2）為統籌做好這項工作，身份核對要做到一個不漏、信息登記要做到一個不錯，要采取上門登記、短信登記和個別身份信息調閱等多種形式收集參合人員的基本信息。所有參合對象對自己的門診報銷、住院補償等信息了如指掌。

3 基金支付檔案涉及的內容

（1）定點醫療機構、經辦機構必須按照補償范圍、標準進行支付。

（2）經辦機構應督促定點醫療機構實行患者就醫實名制，患者就醫診療記錄、費用清單醫生護士簽字確認制。

（3）參合農民補償信息，必須經過定點醫療機構初審、鄉級經辦機構首次復核、縣級經辦機構二次抽樣復核三個環節，方可為定點醫療機構進行結算；對在縣外就醫的參合農民補償信息，至少應在公示、入戶復核后，方可給與補償。

（4）縣級經辦機構應每月及時將審核、補償業務開展情況、支出戶基金使用情況報送財政部門。

4 新型農村合作醫療改革的基本要求

衛生部黨組書記、國務院醫改領導小組副組長張茅說：推進基本藥物制度和基層醫療衛生機構綜合改革是各地今年必須完成的硬任務。各地要根據地方實際，開展適合本地基層醫療衛生機構實際情況和基本藥物實施條件的綜合改革工作。他還要求有關地區創新思維，勇于探索適宜的改革路徑方法等；采取針對性的策略和措施，加快建立基本藥物規范采購機制，切實落實補償政策，推行人事制度和收入分配制度改革，建立基層醫療衛生機構考核和激勵機制，加強基層醫療衛生機構人才培養力度。衛生部、財政部、人力資源和社會保障部要求要根據工作數量、質量和服務對象滿意度、居民健康狀況改善等指標，對基層醫療衛生機構及醫務人員進行綜合量化考核，考核結果與基層醫療衛生機構補助和醫務人員收入水平掛鉤。

5 切實加強管理和督查，促進合作醫療工作規范運行

（1）規范全新型農村合作醫療的管理，管好用好農民的保命錢，建立新型農村合作醫療管理組織，設立辦事機構，落實專職管理人員和專項工作經費，并統一規范了合作醫療相關規章制度和各類表格，明確從參保農民醫藥費票據的收集、登記、審核、測算、審批到補償各個環節具體工作要求。按照新型合作醫療保險的要求，不斷完善各項管理制度，重新修訂或補充規定新型農村合作醫療制度實施細則或管理辦法，提高合作醫療保險的抗風險能力和管理水平。

（2）加強新型農村合作醫療定點醫療機構檔案管理。定點醫療機構評審檔案、簽訂協議等等，對于少數定點服務機構不規范的服務行為，限期整改，整改不達標的取消定點資格的檔案都要妥善保管。

定點醫療機構考核細則范文4

為優化城市衛生服務機構布局，滿足城市居民基本醫療需求，有效緩解群眾看病難、看病貴問題，根據《安徽省人民政府辦公廳關于加快發展民營醫療機構的意見》（皖政辦〔2004〕66號），結合阜陽實際，特提出以下意見：

一、指導思想、基本原則和總體目標

（一）指導思想。以“*”重要思想和黨的*大精神為指導，按照“積極鼓勵、規范引導、公平競爭、做優做強”的要求，進一步加大對民營醫療機構的扶持力度，建立健全以公有制為主體、多種所有制并存的新型醫療服務體系，促進我市醫療衛生事業全面發展。

（二）基本原則。堅持以人為本、培育市場、多元競爭的原則，進一步開放醫療市場；堅持量力而行、盡力而為的原則，加大對民營醫療機構的扶持力度；堅持屬地管理、條塊結合、以塊為主的原則，加大對民營醫療機構的監督管理。

（三）總體目標。為社區居民提供綜合性、連續性的健康服務；加強雙向轉診制度建設；實行藥品雙向集中采購、統一配送和零差率銷售，減少藥品流通環節，降低藥品價格；提高社區衛生服務效率，增強政府公信力。

二、開放醫療服務市場

（一）根據醫療服務需求實際，科學配置醫療資源，支持、引導企事業單位、社會團體、其他社會組織和個人利用社會資本，采取獨資、合資、合作、股份、聯辦等形式，投資興辦符合醫療機構基本標準的具有專科特色和一定規模的醫療機構。鼓勵興辦康復、中醫、護理、老年病、精神病、傳染病等醫療機構。

（二）按照阜陽市醫療衛生設施建設專項規劃，在需要設置醫療機構的區域落實建設配套用地，吸引社會資本興辦符合規劃要求的醫療機構。為優化資源配置，促進公平有序競爭，在服務半徑0.5公里以內不設置服務科目相同的醫療機構。

（三）民營醫療機構產權界定：

1.民營營利性醫療機構產權按照“誰出資、誰所有”的原則界定。

2.民營非營利性醫療機構在核準《醫療機構執業許可證》之日起5年內，其產權界定與營利性醫療機構相同。民營非營利性醫療機構5年后自愿繼續保留非營利性性質的，其產權按以下方式界定：醫療機構資產小于或等于原始投入的，舉辦者（包括國有資產投入者）按原始投入比例所有；醫療機構資產大于原始投入的，原始投入部分按舉辦者（包括國有資產投入者）的原始投入比例所有；超過（增值）部分（包括受贈部分）屬于醫院法人所有。

3.民營非營利性醫療機構產權轉讓時的資產處置：5年內轉讓，其轉讓所得無論是否增值，均按舉辦者（包括國有資產投入者）的原始投入比例所有；5年后轉讓，如醫療機構資產小于或等于原始投入的，舉辦者（包括國有資產投入者）按原始投入比例所有；醫療機構的資產大于原始投入的，原始投入部分按舉辦者（包括國有資產投入者）的原始投入比例所有，增值部分（包括受贈部分）的40%歸原始投入者按比例所有，60%原則上以捐贈的形式，納入政府醫療衛生發展專項基金，用于發展公益性醫療衛生事業的投入。

（四）根據《劃撥用地目錄》，民營非營利性醫療機構用地可采取劃撥方式供地，其土地資產按下列方式處置：

1.民營非營利性醫療機構5年后自愿保留非營利性性質，且土地用途不改變的，其土地使用權仍可保留劃撥，土地開發費（成本）部分按照“誰出資、誰所有”的原則界定。

2.民營非營利性醫療機構5年后不再保留非營利性性質，且土地用途不改變的，應按規定辦理土地有償使用手續，并繳納土地出讓金（或土地年租金）；土地開發費（成本）部分按照“誰出資、誰所有”的原則界定。

3.民營非營利性醫療機構在產權轉讓時，土地用途仍為醫療機構用地的，其劃撥土地轉讓，要按照有關規定進行土地資產處置后，方可辦理土地變更登記手續。產權轉讓時，所得土地開發費（成本）部分按照“誰出資、誰所有”的原則界定。產權轉讓后，其醫療機構性質仍保留非營利性質的，土地按《劃撥用地目錄》規定繼續保留劃撥；其醫療機構性質不再保留非營利性質的，土地應按規定辦理有償使用手續，并繳納土地出讓金（或土地年租金）。

4.民營非營利性醫療機構在使用土地過程中，如改變土地用途，應重新辦理用地審批手續；如改變為經營性用地，其土地使用權按照有關規定，由政府收回后以招標、拍賣或掛牌等方式公開出讓。

三、加大對民營醫療機構的政策扶持

（一）民營非營利性醫療機構享受國家對政府舉辦醫療機構的稅收優惠政策。民營營利性醫療機構前3年取得的醫療服務收入直接用于改善醫療衛生條件，且財務制度健全、核算準確的，可申請免征營業稅、房產稅、城鎮土地使用稅、車船使用稅以及自制自用制劑的增值稅；3年后，按照前3年繳納的企業所得稅地方留成部分的額度（含計稅工資的納稅調整），通過單位申請，由同級財政給予專項資金補助；后5年繳納的上述稅收（地方留成部分），通過單位申請，由同級財政給予減半補助。

（二）民營營利性醫療機構自主確定醫療服務價格；民營非營利性醫療機構執行政府醫療服務指導價格，享受公辦非營利性醫療機構同等待遇。民營醫療機構取得《醫療機構執業許可證》，并且符合醫療保險定點醫療機構條件的，可以按照有關規定，申請醫療保險定點單位。對符合新型農村合作醫療定點醫院條件的，可以作為新型農村合作醫療定點醫院。民營醫療機構獲得基本醫療保險定點醫院和新型農村合作醫療定點醫院資格的，為參保人員提供醫療服務，執行政府醫療服務指導價格。

（三）符合城市社區衛生服務設置規劃的民營醫療機構，可以申請設置社區衛生服務機構。

（四）對承擔政府公共衛生職責和完成政府指令性公共衛生任務的民營醫療機構，根據其完成任務的數量、質量，由同級財政按照有關規定給予相應的經費補助。

（五）加強對民營醫療機構的業務指導，提升民營醫療機構的管理水平和醫療質量。民營醫療機構在人才引進流動和培訓、職稱評定、參與學術活動、參加學術組織和行業協會、科研課題招標，以及繼續教育等方面，享受與公辦醫療機構同等權利和待遇。

（六）民營醫療機構聘用人員的養老、醫療、失業等社會保險，按照社會保險有關規定執行。公辦醫療機構分離到民營醫療機構工作的事業單位職工，民營醫療機構職工被機關、事業單位錄（聘）用的，其在民營醫療機構工作期間可連續計算工齡。

四、加強對民營醫療機構的監督管理

（一）根據《醫療機構管理條例》等有關規定，對市和區、縣（市）民營醫療機構實行分級管理，按照“誰審批、誰監管”的原則，做到依法管理，違法必究。衛生、工商、藥監、勞動保障、環保、質監、物價、民政、財政、稅務、廣電等部門，要按照各自職責，切實加強監督管理，并定期向社會公布監督結果。

（二）各類民營醫療機構的設置要符合區域醫療機構定點規劃和《醫療機構基本標準》，并進行公示。對未達到基本標準的醫療機構，應當暫緩校驗；暫緩校驗期滿仍未通過校驗的，應當依法注銷其《醫療機構執業許可證》。

（三）民營醫療機構的名稱按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《民辦非企業單位名稱管理暫行規定》核定。民營營利性醫療機構依法取得《醫療機構執業許可證》后，由工商、稅務部門依法進行工商登記和稅務登記；民辦非營利醫療機構依法取得《醫療機構執業許可證》后，由民政部門辦理非企業單位登記。

（四）民營醫療機構要嚴格按照衛生部門核定的執業范圍開展診療活動，診療科目不得以“中心”設置；要嚴格執行衛生法律法規、醫療技術規范和操作規程，保證醫療質量和醫療安全，規范醫療服務行為。實行技術審批制度，嚴格技術準入。民營非營利性醫療機構不得與其他組織合資、合作設立非獨立法人資格的營利性科室、病區、診療科目，不得以科室租賃、承包和設備投放等形式開展營利性經營項目。

（五）民營營利性醫療機構的醫療服務和藥品價格，根據實際服務成本和市場供求情況確定,實行明碼標價，并向社會公示，提高收費透明度。

（六）建立民營醫療機構準入和退出制度。完善民營醫療機構設置標準和條件，依法嚴格民營醫療機構、從業人員和技術服務項目的準入。實行民營醫療機構評審制度，對不符合要求的民營醫療機構和工作人員，應及時調整、退出，保證醫療服務質量。

（七）加強對民營醫療機構的規范化、科學化管理，明確民營醫療機構衛生服務范圍和內容，健全民營醫療機構衛生服務技術操作規程和工作制度，完善民營醫療機構衛生服務考核評價制度，推進民營醫療機構衛生服務計算機信息管理系統建設。

定點醫療機構考核細則范文5

第一條為發展和完善新型農牧區合作醫療制度，保障農牧民身體健康，推進社會主義新農村建設，結合我市實際，制定本辦法。

第二條新型農牧區合作醫療制度（以下簡稱合作醫療）是指在政府組織、領導、支持下，農牧民自愿參加，個人集體和政府多方籌資，建立與經濟社會發展水平、農牧民承受能力和醫療費用相適應的，以大病統籌為主的新型互助共濟的農村合作醫療制度。

第三條市衛生行政主管部門負責組織實施本辦法。

第四條合作醫療制度應堅持下列原則：

（一）政府組織、農牧民自愿參加、多方籌資的原則；

（二）以收定支、保障適度的原則；

（三）合作醫療與社會經濟發展相適應的原則；

（四）政策穩定、可持續發展的原則；

（五）全市實行統一籌資標準、統一補償比例、統一保障的原則。

第五條農牧民參加合作醫療履行繳費義務，享有相應權利。

第六條區（縣）人民政府應當將合作醫療納入經濟和社會發展規劃，列入目標管理，鼓勵和組織農牧民積極參加合作醫療。

第二章定點醫療機構管理

第七條合作醫療定點醫療機構確定的原則：方便農牧民就醫；兼顧中醫民族醫藥、專科與綜合相結合，醫療機構類別等級；注重發揮縣、鄉、村三級農村衛生服務網絡作用；非營利性醫療機構。

第八條定點醫療機構應具備下列條件：

（一）取得《醫療機構執業許可證》；

（二）從業人員應具備相應的執業資格；

（三）嚴格執行國家和自治區物價部門規定的醫療服務價格和藥品價格標準，執行合作醫療的有關政策和規定，建立與合作醫療制度相適應的內部管理制度，配置符合要求的計算機管理系統；

（四）具備較高的服務質量和良好的服務態度；

（五）自愿申請成為定點醫療機構。

第九條合作醫療定點醫療機構按規定審查確定后公布。

第十條凡參加合作醫療的農牧民需要住（轉）院，應遵循一級—二級—三級逐級轉診的程序，首先在一級醫療機構就診，需到二級或二級轉三級醫療機構就診時，由一級醫療機構或二級醫療機構出據“**市農牧民新型合作醫療住院逐級轉診審批表”（一式兩份），報市合作醫療基金管理辦公室審核同意后方可住院（急診除外）。

第十一條在一、二級定點醫療機構住院的患者，由醫療機構三日內上報市合作醫療基金管理辦公室備案。市合作醫療基金管理辦公室對住（轉）院審批有疑議者，應立即進行調查。

第十二條患者或家屬對所住（轉）院的定點醫療機構有異議的，應予以書面記載。所提出的理由符合病情實際需要的，在已確定的定點醫療機構中予以調整，不符合實際需要的不予審批。

第十三條各醫療機構應嚴格住院標準和住院指征，不得因效益原因降低住院門檻，造成合作醫療基金流失，對已提出住（轉）院申請的患者應盡快予以研究，以免延誤病情。

第十四條參合農牧民在門診首診醫療機構就診，需住院治療時，由門診首診醫療機構負責向本轄區有住院條件的一級定點醫療機構轉診。

紅雁池電廠職工醫院、新疆建材職工醫院、二工鄉衛生院、地窩堡鄉衛生院、南湖北社區衛生服務中心、**六道灣醫院負責向二級定點醫療機構的轉診工作。

第十五條參合農牧民在本轄區內的首診醫療機構就診，不能跨區就診。如病情需要轉往二級（含二級）以上醫療機構治療者，可在已確定的醫療機構中選擇并辦理相關審批手續。

第十六條對病情緊急的住院患者，可以先進行搶救及住院治療，但患者家屬應在24小時內告知市合作醫療基金管理辦公室，并在三日內補辦住院審批手續。

第三章參加對象及權利、義務

第十七條凡居住在**市轄區內的農牧民均可參加合作醫療，以戶（以戶籍為依據）為單位辦理合作醫療家庭就診證（以下簡稱就診證）。

第十八條參合農牧民有享受醫療衛生服務，享受門診、住院補償和監督合作醫療基金使用的權利。

第十九條參合農牧民應遵守和維護合作醫療各項管理制度，并按規定交納合作醫療資金。

第四章經費籌集

第二十條合作醫療經費籌集的原則是個人繳費、集體扶持、政府補助，體現風險共擔，互助共濟。

第二十一條合作醫療基金的數額按每人每年90元標準籌集，農牧民每人每年繳納30元，剩余60元由政府資助，其中：**縣中央財政每人每年補助20元，自治區財政每人每年補助10元、市財政每人每年補助20元、**縣財政每人每年補助10元。達坂城區市財政每人每年補助60元，其余各區除農牧民每人每年繳納30元外，剩余60元由市、區（縣）財政補助（市財政承擔30%，各區財政承擔70%）。有條件的鄉（鎮）、村可以對農牧民個人應籌集部分給予適當補助。區（縣）財政、民政及鄉、村集體對本鄉（鎮）村的“五保戶”、特困戶個人籌集部分應給予補助。

第二十二條合作醫療資金籌資標準隨著社會經濟水平的發展而逐步提高。

第二十三條合作醫療基金的籌措實行農民個人繳費、鄉村集體經濟扶持，政府補助，鼓勵企業、集體經濟社會團體、對口支援單位和個人資助，多渠道籌措資金。

農牧民為合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農牧民負擔。

第二十四條區（縣）政府每年12月15日前，將下一年度農牧民個人籌集部分資金及政府補助資金上繳到市合作醫療基金專戶。

第二十五條農牧民繳納的合作醫療資金，已納入財政專戶的，中途退出合作醫療或其他原因不能繼續參加合作醫療的，參合資金不予退還。因冒名頂替、弄虛作假參加合作醫療，一經查實取消參加合作醫療資格，繳納的合作醫療資金已納入財政專戶的，參合資金不予退還。

第二十六條合作醫療資金以戶為單位繳納，確因外出上學、打工等特殊原因不能享受合作醫療補償政策的，予以登記說明。在運行中發生未以戶口為單位參加合作醫療者，先補交合作醫療資金，后享受補償政策。拒絕補繳的，取消家庭參合資格，所繳資金納入財政專戶的不予退還。

第五章基金的分配

第二十七條合作醫療基金分醫療基金和風險基金。

（一）醫療基金。

1．門診基金占合作醫療基金的22—24%，用于病人在一級定點醫療機構門診就診費用的補償。

2．大病統籌（住院）占合作醫療基金的66—68%，用于病人在定點醫療機構住院費用支出的補償。

（二）風險基金。按規定每年從基金中按3%比例提取，達到基金總量的10%后不再提取。合作醫療風險基金按**縣、達坂城區、**市（各區）三部分總量分別提取及使用，一旦基金出現超支,按三部分分別動用各自的風險金，原則上互不擠占、挪用。風險金不能彌補時，由各區（縣）財政共同分攤彌補。

第六章補償程序、比例及范圍

第二十八條合作醫療補償原則是以收定支，量入為出，收支平衡，略有節余，保障適度。

第二十九條補償程序：

（一）門診補償：在門診首診醫療機構、一級（兼首診）定點醫療機構就診者，由醫療機構給予直接補償。定點醫療機構與市合作醫療基金管理辦公室定期結帳。

（二）住院補償：在一、二級定點醫療住院者，住院費用由個人墊付，出院時由醫療機構直接補償，并定期與市合作醫療基金管理辦公室對帳結算。在三級醫療機構住院的患者，住院費用由個人墊付，出院后到市合作醫療基金管理辦公室審核補償。

具體補償按《**市新型農牧區合作醫療費用報銷辦法（試行）》（烏衛基婦發〔20**〕10號）執行。

第三十條補償范圍：

（一）門診補償按《**市新型農牧區合作醫療門診藥品目錄》（烏衛基婦發〔20**〕11號）執行。

出現下列情況之一者一律不予補償：

1.門診就診時僅有處方或發票的；

2.發票與處方不符的；

3.開據“人情方”，未按患者病情開據處方，一人就診全家吃藥的；

4.將大處方分解成若干個小處方，造成合作醫療基金流失的；

5.違反一張處方“三日量”規定，連續開藥的；

6.門診日志中未登記就診證號的；

7.處方中開據針劑，而未在該醫療機構注射的；

8.家庭就診證中門診就診登記無經辦醫師或本人（患者）親自簽名的；

9.偽造發票處方，套取合作醫療基金的，未按《**市新型農牧區合作醫療基本藥品目錄》開據處方，藥品超出目錄以外或串換基本用藥藥品目錄的。

（二）住院補償：住院費用按《新疆維吾爾自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》給予補償。

1.對符合計劃生育政策并參加合作醫療農牧民的孕產婦，凡住院分娩者一次性補助300元。

2.參照《關于修訂城鎮職工基本醫療保險支付部分費用的診療項目和離休人員進行人工器官及體內放置材料個人自付比例的通知》（烏勞〔2004〕146號）文件精神，參合農牧民住院需用材料時，材料費不分醫院等級，使用國產心臟起搏器、心臟瓣膜、人工關節、人工晶體、導管、導絲、支架、鋼板、鋼釘、球囊等材料，參加農牧民先自付20%后再按原比例報銷，進口、合資的自付40%后再按原比例報銷。

3.患者使用乙類藥品自付20%，再按原比例報銷。

第三十一條下列情況，不列為合作醫療住院補償范圍：

（一）住院期間的取暖費、賠償費、陪護費、輸血費、床位費、會診費、會診交通費、救護車費用；

（二）住院期間未經住院醫師允許到其他醫療機構做各種檢查和治療的一切費用；

（三）打架斗毆、服毒、自殺、吸毒、酗酒、性病、交通事故住院費用；

（四）計劃生育費用；

（五）因不接受預防接種或計劃免疫造成住院費用；

（六）未經批準住（轉）院的住院費用（急診除外）；

（七）鑲牙、配鏡、自購藥品、器官移植、假肢、按摩、婚前檢查、整容、矯形、醫療美容、康復醫療費用；

（八）參保人在藥品批發企業或零售藥店自購藥品的費用；

（九）超出《新疆維吾爾自治區基本醫療保險和工傷保險目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》以外的藥品及診療項目。

第三十二條補償比例：

（一）門診。

在一級定點醫療機構門診就診藥品費用超過10元的每次補償5元，藥費低于10元的按50%報銷，并實行單處方限量，門診一般檢查項目所減免的比例由各定點醫療機構自行確定。

（二）住院。

起付線：200元

住院費用201—5000元一級60%二級50%三級45%

住院費用5001—10000元一級65%二級55%三級50%

住院費用一萬元以上一級70%二級60%三級50%

封頂線：全年每人累計報銷金額不超過2萬元。

第三十三條凡參加新型農牧區合作醫療的農牧民需要住（轉）院者，應遵循逐級轉診規定，詳細規定按《**市新型農牧區合作醫療費用報銷辦法（試行）》（烏衛基婦發〔20**〕10號）執行。已參加其它險種人員，經審核符合報銷條件者，可使用復印件并加蓋原報銷單位財務公章，住院費用仍按比例報銷。

第三十四條對于年度內未發生合作醫療補償的農牧民，可以到指定的定點醫療機構享受一次免費體檢，體檢項目包括胸透、B超、心電圖、常規檢驗等。

第七章經費管理

第三十五條合作醫療基金全額用于農牧民醫藥費補償，實行財政專戶管理，專款專用，不得挪用。

市合作醫療基金管理辦公室辦公經費應納入財政預算，不得擠占挪用合作醫療基金。市合作醫療基金管理辦公室應認真執行《**市新型農牧區合作醫療基金管理實施細則》（烏政辦〔2006〕134號），建立完善基金預、決算制度、財會核算制度、審計制度。

第三十六條合作醫療基金實行市級統籌、分級核算、總量控制、節余滾存的辦法，基金節余控制在10%以下。

第三十七條全市合作醫療基金實行集中管理，分別建帳，分灶支出、管支分離的模式運行，原則上互不擠占、挪用。

第三十八條農民參加合作醫療應進行注冊登記，憑家庭就診證就診，門診、住院所發生費用與補償均應在合作醫療就診證上如實登記。

第八章監督管理及獎懲

第三十九條市合作醫療領導小組辦公室負責定期檢查、監督合作醫療基金的使用和管理情況。

第四十條市合作醫療領導小組辦公室建立舉報投訴制度。對舉報投訴做好記錄，由專人負責調查處理，將調查處理情況通知舉報投訴人。

第四十一條市合作醫療領導小組辦公室建立合作醫療的財務審計、醫療機構管理、住院逐級轉診審批、合作醫療票據管理、藥品管理等制度。審計部門每年對合作醫療基金的收支和管理情況進行審計。

第四十二條各定點醫療機構因追求經濟效益對不應住院而審批住院，增加合作醫療支出或患者負擔的超支部分由各醫療機構負擔，并追究主要負責人的責任。對應審批而未予審批，延誤病情者，按照《醫療事故處理條例》規定執行。

第四十三條參加合作醫療的農民有下列行為之一者，追回已補償的醫療費用，并依法給予行政處罰：

（一）將就診證轉借給他人就診的；

（二）使用虛假醫藥費收據、處方，冒領合作醫療補償資金的；

（三）因本人原因，不遵守合作醫療章程，造成醫療費用不能補償而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的；

（五）利用合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；

（六）其他違反合作醫療管理規定的行為。

第四十四條對定點醫療機構實行住院次均費用控制及單病種核算管理辦法并以協議形式履行，實行經濟責任管理。

第四十五條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評并責令限期改正。拒不整改或整改無效的，取消其定點醫療機構資格。對有關醫務人員取消其合作醫療處方權，并建議對相關責任人做出相應的處理：

（一）對合作醫療工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響合作醫療工作正常進行的；

（二）不嚴格執行合作醫療基本診療目錄、藥品目錄和服務

設施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的；

（三）不嚴格執行診療規范，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院指征，隨意檢查，造成住院次均費用及單病種費用未得到有效控制的；

（四）不嚴格執行合作醫療有關政策、規定，弄虛作假、聯手造假，造成合作醫療資金損失的；

（五）醫務人員不按程序要求驗證、登記診治而補償費用，或為冒名就醫者提供方便的，造成合作醫療基金損失的;

（六）違反合作醫療用藥規定,開人情方、大處方、假處方的；

（七）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將不屬報銷范圍藥品換成假處方進行報銷的；

（八）其他違反合作醫療管理規定的行為。

第四十六條市合作醫療領導小組對全市合作醫療工作運行情況進行考核。對認真執行合作醫療制度管理辦法，在防病治病工作中做出突出貢獻的單位和個人予以表彰。

定點醫療機構考核細則范文6

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

（三）效率與公平相統一。

（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。縣市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。

第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統籌基金支付

第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；

（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；

（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監管和服務

第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

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