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保險(xiǎn)公司健康管理范文1

一、創(chuàng)造良好的外界環(huán)境

1、加強(qiáng)財(cái)稅政策支持。考慮到健康保險(xiǎn)在社會(huì)健康保障體系的重要作用，國(guó)家財(cái)稅部門應(yīng)該充分發(fā)揮稅收這一財(cái)政杠桿的作用。（1）允許經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司享受保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅、利潤(rùn)免征所得稅的優(yōu)惠；（2）對(duì)于企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分可以在一定額度內(nèi)列入成本以在稅前列支；（3）對(duì)于個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)部分可以部分或全部免征個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的健康保證金也免征個(gè)人所得稅。

2、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革。(1)專項(xiàng)治理藥品購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)德教育，完善治理措施，推進(jìn)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。(2)對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行改革。在醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理；對(duì)醫(yī)院的藥品收入實(shí)行收支兩條線管理；規(guī)范醫(yī)院的購藥行為，大力推行藥品集中招標(biāo)采購等等；鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員用高超技術(shù)和服務(wù)取得較高報(bào)酬。(3)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。在政府的監(jiān)督和政策下，讓市場(chǎng)來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)，由市場(chǎng)來形成醫(yī)療價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)主體的多元化和經(jīng)營(yíng)方式的多樣化。

3、改善對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的監(jiān)管制度，給予健康保險(xiǎn)產(chǎn)品一定的靈活性。在集中統(tǒng)一監(jiān)管的同時(shí)，保監(jiān)會(huì)應(yīng)該充分考慮到我國(guó)地區(qū)差異明顯、經(jīng)濟(jì)水平不平衡的國(guó)情，在產(chǎn)品監(jiān)管與備案制度上給予支持，使保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品上有一定的彈性空間，能夠因地制宜設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率和條款。

二、實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

現(xiàn)在我國(guó)所有的保險(xiǎn)公司，不論大小，幾乎經(jīng)營(yíng)所有的業(yè)務(wù)，這就導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的實(shí)際過程中普遍存在著風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，組織和培訓(xùn)體系欠缺等經(jīng)營(yíng)問題。因此要從根本上改變現(xiàn)狀，就必須成立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司下設(shè)立單獨(dú)的健康保險(xiǎn)部門，以實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。這就要做到：1、有專業(yè)化的管理制度。保險(xiǎn)公司應(yīng)該擁有專業(yè)化、高效率的管理制度來管理健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的信息整合、投保、理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)，要不僅能夠管理被保險(xiǎn)人，還必須能夠有效地約束或管理醫(yī)療服務(wù)提供者。2、有專業(yè)化的服務(wù)流程。由于健康保險(xiǎn)涉及到醫(yī)學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域，醫(yī)院費(fèi)用項(xiàng)目也比較繁雜，而且投保人對(duì)投保、信息查詢、理賠等服務(wù)的要求較高，因此保險(xiǎn)公司必須具備專業(yè)化的客戶服務(wù)流程。3、有專業(yè)化的信息系統(tǒng)。健康保險(xiǎn)對(duì)信息和數(shù)據(jù)依賴性很大，比如：各種健康保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定都需要疾病發(fā)生率、各地醫(yī)療費(fèi)用水平等信息。故保險(xiǎn)公司須要建立專業(yè)化的電子信息系統(tǒng)，以備及時(shí)準(zhǔn)確地采集分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)，為管理決策、客戶服務(wù)、精算調(diào)整等提供支持。

三、推進(jìn)醫(yī)保合作

一個(gè)好的醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該讓醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人之間合理分擔(dān)。而當(dāng)前雖然保險(xiǎn)公司采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式來控制風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療費(fèi)用，但是由于醫(yī)療費(fèi)用事后報(bào)銷補(bǔ)償模式的內(nèi)在缺陷，保險(xiǎn)公司依然難以有效地控制保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樵谶@樣模式中，保險(xiǎn)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)是分離開的，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，卻沒有參與到醫(yī)療服務(wù)過程中，這也就不能在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的同時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的控制，而醫(yī)院又沒有義務(wù)和動(dòng)力去控制醫(yī)療費(fèi)用，患者也不會(huì)有意識(shí)地去控制治療成本，這樣僅僅通過保險(xiǎn)市場(chǎng)機(jī)制，保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的支出風(fēng)險(xiǎn)。因此，為有效降低醫(yī)療費(fèi)用的賠償壓力，為被保險(xiǎn)人（患者）提供更好的保險(xiǎn)保障，保險(xiǎn)公司應(yīng)該借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的一體化，以協(xié)調(diào)三方的利益。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人（患者）提供醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系依然不變，只是保險(xiǎn)公司應(yīng)該有權(quán)直接參與到了醫(yī)療服務(wù)過程中，由保險(xiǎn)公司來支付或預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查監(jiān)督。很明顯，醫(yī)保合作有利于保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理控制，減少道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能夠?yàn)榭蛻籼峁└娴姆?wù)，提高廣大客戶的滿意度。

四、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)工作

當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品較單一，從險(xiǎn)種上來看，主要是重大疾病、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)險(xiǎn),而綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等基本上是空白。這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險(xiǎn)需求，而且還造成了保險(xiǎn)公司同一類險(xiǎn)種的惡性競(jìng)爭(zhēng)局面。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)該不斷創(chuàng)新，針對(duì)市場(chǎng)需求，開發(fā)出不同形式的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。例如，借鑒“廈門模式”的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的部分，開發(fā)出高保障、低保費(fèi)的險(xiǎn)種。這樣不僅基本解決了當(dāng)前城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，而且由于其符合大數(shù)法則，風(fēng)險(xiǎn)易于控制，也會(huì)成為保險(xiǎn)公司創(chuàng)收的新亮點(diǎn)。另外也可以針對(duì)在職人員因疾病或意外長(zhǎng)期住院或喪失了勞動(dòng)能力而導(dǎo)致其實(shí)際收入降低部分開發(fā)出定額或按比例補(bǔ)貼型的收入補(bǔ)償保險(xiǎn)。

五、提供全方位的服務(wù)

從發(fā)展健康保險(xiǎn)的社會(huì)目的來看，除了對(duì)治療疾病的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償外，更重要的是預(yù)防或早期制止疾病，保持人們的健康，這就對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)內(nèi)容提出較高要求。保險(xiǎn)公司應(yīng)該為被保險(xiǎn)人提供包括保險(xiǎn)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理等全方位服務(wù)，只有這樣才能使被保險(xiǎn)人真正體會(huì)到健康保險(xiǎn)的保障作用，增加對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)同感，從而改變對(duì)健康保險(xiǎn)的一些認(rèn)識(shí)偏差，減少逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。而保險(xiǎn)公司目前對(duì)社會(huì)所提供的僅僅是保險(xiǎn)服務(wù)，即使如此，保險(xiǎn)公司仍對(duì)被保險(xiǎn)人利益考慮不足，產(chǎn)品形式比較單一，還時(shí)常出現(xiàn)賠付不及時(shí)、被保險(xiǎn)人索賠難等問題。因此基于現(xiàn)有狀況，保險(xiǎn)公司應(yīng)該根據(jù)努力提升自身的服務(wù)水平和服務(wù)內(nèi)容，為廣大被保險(xiǎn)人提供全方位的服務(wù)。

保險(xiǎn)公司健康管理范文2

    管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式

    能降低醫(yī)療費(fèi)用

    近年來，國(guó)外管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式取得了舉世矚目的成就，但無論是HMO（健康維護(hù)組織）、PPO（優(yōu)先選擇提供者組織），還是這些年能夠在國(guó)外迅速發(fā)展的原因都是由于降低了醫(yī)院就診人次和醫(yī)療總支出。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費(fèi)的方式相比，要少支出15%-40%的醫(yī)療費(fèi)用。

    管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式為何能降低醫(yī)療費(fèi)用？這是因?yàn)閾碛羞@種模式的維護(hù)組織在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩項(xiàng)功能的整合，極大地改變了對(duì)醫(yī)療提供者的激勵(lì)。對(duì)比而言，傳統(tǒng)的保險(xiǎn)合約下，作為承保商的保險(xiǎn)公司處于第三方位置，只是在病人自己尋求并得到醫(yī)療服務(wù)后，承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任?這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不可控。而管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式隱含的內(nèi)在邏輯是顯而易見的。當(dāng)醫(yī)療提供者即醫(yī)生同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健時(shí)，他就接受和承擔(dān)了相當(dāng)大的一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。通過承擔(dān)以固定預(yù)付金提供并滿足病人醫(yī)療服務(wù)這樣一種風(fēng)險(xiǎn)，健康維護(hù)組織有一種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)，即降低過度的醫(yī)療消耗及將其他低效率最小化，于是在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。

    對(duì)我國(guó)健康醫(yī)療保險(xiǎn)模式的啟示

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合是保險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素?那如何在我國(guó)促進(jìn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者之間形成有效的合作機(jī)制。

    留德醫(yī)學(xué)博士韓小紅認(rèn)為， 首先，健康保險(xiǎn)需要得到國(guó)家立法、稅收等方面的支持。國(guó)家政策應(yīng)當(dāng)明確商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國(guó)的法律就規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織不得提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，盡管德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群達(dá)全國(guó)人口的90%，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍十分發(fā)達(dá)。因此國(guó)家政策的扶持是發(fā)展的前提。

    其次，可通過健康管理組織嫁接醫(yī)療服務(wù)和健康保險(xiǎn)。她解釋說，健康管理是一個(gè)對(duì)個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國(guó)發(fā)展很快，高收入群體開始逐步認(rèn)同和接受。

    據(jù)了解，健康管理由3部分組成：首先是收集個(gè)人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習(xí)慣、疾病家族史以及進(jìn)行體格檢查等。然后，根據(jù)所收集的健康信息進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，又稱為疾病預(yù)測(cè)。最后，是健康改善過程，即醫(yī)生在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)個(gè)人進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，改善健康狀況。通過實(shí)施健康管理，保險(xiǎn)公司可以將被動(dòng)的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理服務(wù)。這樣，通過實(shí)施對(duì)被保險(xiǎn)人的健康教育和預(yù)防保健等風(fēng)險(xiǎn)控制措施，能夠達(dá)到有效降低被保險(xiǎn)人的發(fā)病率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。

    健康管理是從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上堵住醫(yī)療費(fèi)用。這是一個(gè)完整的健康保障體系，類似于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)管理。她說，我們可以借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，將這一體系融會(huì)貫通到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)中。

    第三，保險(xiǎn)公司可參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過建立保險(xiǎn)公司參股或出資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。

    她舉例說，因體檢結(jié)果直接影響到客戶要交納的保險(xiǎn)費(fèi)用，如果客戶有影響保單費(fèi)用升高的身體健康問題，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或客戶本人都會(huì)積極尋找關(guān)系刪去記錄，幫助客戶降低保費(fèi)，業(yè)務(wù)員不愿丟掉任何作單的機(jī)會(huì)，醫(yī)院的醫(yī)生朋友給他們提供了這種機(jī)會(huì)，最后受損的將是保險(xiǎn)公司。但是如果保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受到共同利益約束，醫(yī)院會(huì)積極參與控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)，通過這種方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地幫助保險(xiǎn)公司收集保險(xiǎn)數(shù)據(jù)資料，利于保險(xiǎn)公司獲得被保險(xiǎn)人的完整的健康信息檔案，穩(wěn)定保險(xiǎn)客源。除此之外，還可以實(shí)現(xiàn)一些保險(xiǎn)公司的附加值服務(wù)，如向客戶提供健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)。

    第四，可采用醫(yī)療費(fèi)用包干模式。保險(xiǎn)公司不用投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是和醫(yī)院建立相對(duì)較淺層次的合作，同樣是以利潤(rùn)共享為主導(dǎo)。具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。另外，醫(yī)院能夠提前得到費(fèi)用支付，則會(huì)樂意采納這種合作方式，比較積極主動(dòng)地與保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系。但費(fèi)用包干模式的實(shí)行需要保險(xiǎn)公司進(jìn)行科學(xué)測(cè)算應(yīng)分給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期合作的選擇和合作細(xì)節(jié)。

保險(xiǎn)公司健康管理范文3

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn);制約因素;對(duì)策研究

中圖分類號(hào)：F842.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起構(gòu)成了我國(guó)最為廣泛的醫(yī)療保障體系。目前，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)主要呈現(xiàn)了兩個(gè)特點(diǎn)：一是業(yè)務(wù)規(guī)模增長(zhǎng)速度快。據(jù)保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年全國(guó)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)總收入已達(dá)到1 587.18億元，比上一年度的保費(fèi)收入上漲41.27%，年均增長(zhǎng)速度已經(jīng)超過了我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)7.4%和保險(xiǎn)行業(yè)的平均增長(zhǎng)速度17.49%。二是健康保險(xiǎn)的賠付率過高，導(dǎo)致我國(guó)多數(shù)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)凈利潤(rùn)為負(fù)的狀態(tài)。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)處于一種機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的環(huán)境中。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展中的制約因素

（一）政策優(yōu)惠力度不足，藥品理賠范圍有局限

首先，我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策針對(duì)于企業(yè)和個(gè)人的優(yōu)惠力度不足。我國(guó)對(duì)企業(yè)購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以在工資總額中以5%的比例對(duì)所得稅利潤(rùn)進(jìn)行稅前扣除，這對(duì)企業(yè)來說允許的扣除的比例太小，因此企業(yè)沒有動(dòng)力給員工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。而2015年5月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議“對(duì)個(gè)人購買這類保險(xiǎn)的支出，允許在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優(yōu)惠幅度有限。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展急需財(cái)稅政策更大力度的支持。

其次，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品給付僅限于當(dāng)?shù)厣绫＞忠?guī)定的可報(bào)銷藥品目錄和醫(yī)療目錄的報(bào)銷藥品，所以對(duì)醫(yī)藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對(duì)于社保內(nèi)無法報(bào)銷的藥品包括進(jìn)口藥品、特效藥品、輸血費(fèi)用等，商業(yè)健康保險(xiǎn)的用藥費(fèi)用仍然需要被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。但是由于損失補(bǔ)償原則的限制，被保險(xiǎn)人在社會(huì)保險(xiǎn)給付過后，從保險(xiǎn)公司獲得的給付范圍是有限的，這對(duì)于參保人就顯得缺乏吸引力。

（二）與醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)難以共享

目前保險(xiǎn)公司獲取被保險(xiǎn)人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調(diào)查、間接調(diào)查、健康體檢，但上述調(diào)查被局限在病歷資料上，保險(xiǎn)公司始終無法獲取被保險(xiǎn)人在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)診療記錄，這樣極易產(chǎn)生承保風(fēng)險(xiǎn)。

健康保險(xiǎn)的費(fèi)率一般是依據(jù)過往的疾病的發(fā)生概率，再結(jié)合年齡、職業(yè)、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關(guān)數(shù)據(jù)的積累。而我國(guó)的健康保險(xiǎn)行業(yè)之間的數(shù)據(jù)也不進(jìn)行分享，缺乏數(shù)據(jù)互動(dòng)平臺(tái)導(dǎo)致了一些疾病的發(fā)生率、死亡率基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不精確全面。因此，健康險(xiǎn)保費(fèi)費(fèi)率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司各自有一套數(shù)據(jù)信息管理平臺(tái)，由于系統(tǒng)多、接口多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險(xiǎn)公司很難了解既往病史以及醫(yī)療費(fèi)用的開支。

（三）健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種創(chuàng)新少

健康保險(xiǎn)因地域不同，人們所處的生活環(huán)境和生活習(xí)慣不同，導(dǎo)致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險(xiǎn)費(fèi)率應(yīng)實(shí)行區(qū)域差別定價(jià)。但目前產(chǎn)品研發(fā)權(quán)都放在總公司，缺乏對(duì)健康險(xiǎn)區(qū)域市場(chǎng)的調(diào)研，造成產(chǎn)品定位不清。目前銷售的產(chǎn)品中，仍以常見的重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)為主，產(chǎn)品單一，例如缺少眼科保險(xiǎn)的專科醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)的護(hù)理險(xiǎn)，缺少針對(duì)特定人群的失能保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)以及慢性病的保險(xiǎn)。而且各保險(xiǎn)公司淹沒在同質(zhì)的產(chǎn)品中，產(chǎn)品差異小，市場(chǎng)有效供給不足，商業(yè)健康保險(xiǎn)缺乏區(qū)別于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、具有代表性的、獨(dú)樹一幟的 “明星產(chǎn)品”。

（四）保險(xiǎn)公司專業(yè)化程度有待提高

由于涉及生存環(huán)境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的技術(shù)含量和管理要求要更高。健康保險(xiǎn)精算是極其專業(yè)化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異、家族遺傳史等多項(xiàng)指標(biāo)，而且需要具有基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的健康保險(xiǎn)精算與核算技術(shù)。另外，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司需要建立不同人群的健康險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)庫才能確保經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)可控，但是目前我國(guó)尚未建立起一個(gè)全國(guó)性的健康數(shù)據(jù)庫，加之健康險(xiǎn)的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，因此健康保險(xiǎn)精算與核算較為困難。

（五）健康保險(xiǎn)缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)控制

首先，商業(yè)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題愈加嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面上：一是投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。投保人發(fā)現(xiàn)身體健康有異常時(shí)才去購買健康險(xiǎn)，造成保險(xiǎn)公司賠付金額和賠付率超出預(yù)算。二是被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已購健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人患有屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病后，面對(duì)不同費(fèi)用的治療方案，被保險(xiǎn)人往往會(huì)選擇需要更貴支出的醫(yī)療方案。同時(shí)醫(yī)院為了自身利益的最大化，會(huì)建議被保險(xiǎn)人使用花銷大的治療方案，這就會(huì)增加保險(xiǎn)公司的賠付金額。

其次，市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。市場(chǎng)環(huán)境與價(jià)格的波動(dòng)都會(huì)給健康保險(xiǎn)帶來風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療、藥品費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)都增加了健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司無法控制醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格，只能被動(dòng)接受，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付金額不斷上升。環(huán)境污染的加劇造成疾病高發(fā)，也使疾病保險(xiǎn)賠付率上升。傷病護(hù)理價(jià)格的上漲、被保險(xiǎn)人工資的增加都使得健康保險(xiǎn)中的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與收入補(bǔ)償保險(xiǎn)賠付金額居高不下。

最后，制度風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年全行業(yè)健康險(xiǎn)的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險(xiǎn)公司帶來經(jīng)營(yíng)上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，同樣一種病在不同的醫(yī)院治療花費(fèi)的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發(fā)生。因此，建立相關(guān)可行的診療規(guī)范制度十分必要。

二、促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策

（一）加大稅收優(yōu)惠力度，保證藥品診療目錄的差異化

在現(xiàn)行稅收法律法規(guī)框架內(nèi)，建議財(cái)稅部門擴(kuò)大優(yōu)惠政策，包括：

1.針對(duì)購買健康保險(xiǎn)的企業(yè)客戶，應(yīng)當(dāng)提高企業(yè)購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)支出稅前扣除比例，由現(xiàn)行的5%提升至8%～10%;針對(duì)個(gè)人客戶，對(duì)個(gè)人購買大眾類綜合性商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出，從目前政策的在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調(diào)整到全額扣除。

2.對(duì)經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，對(duì)于健康險(xiǎn)保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，來降低它的營(yíng)業(yè)成本，增加保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)信心。

商業(yè)健康的藥品與診療目錄應(yīng)該與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄進(jìn)行差別化設(shè)計(jì)，以最大限度地滿足被保險(xiǎn)人需求。同時(shí)政府應(yīng)擴(kuò)大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤(rùn)較低的常用藥很多藥廠已停止生產(chǎn)，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險(xiǎn)人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴(kuò)大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)的目錄需要及時(shí)更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫(yī)療險(xiǎn)種在理賠時(shí)是按照被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)來賠付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，所以健康保險(xiǎn)公司也要和醫(yī)院在住院天數(shù)的計(jì)算方法上保持一致，避免被保險(xiǎn)人獲得的商業(yè)健康險(xiǎn)給付不夠醫(yī)療住院的天數(shù)，產(chǎn)生不必要的糾紛。

（二）建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略聯(lián)盟，加大健康保險(xiǎn)行業(yè)間的合作

保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該與衛(wèi)生、社保部門合作，建立健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)的交互平臺(tái)，制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進(jìn)信息共享，建立安全有效的個(gè)人大數(shù)據(jù)醫(yī)療管理系統(tǒng)。

第一步應(yīng)推進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作機(jī)制，鼓勵(lì)在衛(wèi)生部門指導(dǎo)下各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)指導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)積極地與社保、醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，整合社保和醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)。通過這個(gè)平臺(tái)，收集社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立一個(gè)公共的內(nèi)容廣泛的數(shù)據(jù)庫。其中包含被保險(xiǎn)人的健康狀態(tài)數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等等。利用這個(gè)數(shù)據(jù)庫，可以提高數(shù)據(jù)查詢、趨勢(shì)預(yù)測(cè)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等服務(wù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、監(jiān)管服務(wù)提供有效支持。

第二步應(yīng)深化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟。擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，建立被保險(xiǎn)人健康資料庫，被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生治療費(fèi)用以后，治療費(fèi)用能夠從社保、商業(yè)保險(xiǎn)自動(dòng)扣除后，再由被保險(xiǎn)人承擔(dān)，減輕被保險(xiǎn)人墊資的費(fèi)用。保險(xiǎn)公司也可從數(shù)據(jù)庫獲得投保時(shí)被保險(xiǎn)人的健康病史，減少承保風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險(xiǎn)人的信息，有效降低賠付風(fēng)險(xiǎn)，還可以研發(fā)有針對(duì)性的產(chǎn)品，讓參保者享受更加完善和個(gè)性化的健康管理服務(wù)。

（三）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新

保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，可以從兩個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整：

1.滿足差異化需求。保險(xiǎn)公司應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有產(chǎn)品種類：一方面針對(duì)大眾客戶，設(shè)計(jì)滿足大部分人需求的低價(jià)格、寬范圍、低保障的保險(xiǎn);另一方面針對(duì)高端客戶，依據(jù)高收入群的需求，開發(fā)高端健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足其個(gè)性化的追求。同時(shí)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在被保險(xiǎn)人收入差異、性別、年齡、地區(qū)、身體健康狀況以及社會(huì)保障政策等因素分析的基礎(chǔ)上對(duì)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行有效細(xì)分，針對(duì)性地調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，為不同人群建立全面的健康風(fēng)險(xiǎn)的保障。

2.提高病種覆蓋率。保險(xiǎn)公司應(yīng)開發(fā)專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)加快稀缺保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)，例如專科醫(yī)療險(xiǎn)，保障型護(hù)理險(xiǎn)，特定人群的失能保險(xiǎn)和防癌險(xiǎn)，盡早做到病種全覆蓋。面對(duì)市場(chǎng)上眾多的保險(xiǎn)產(chǎn)品，如果保險(xiǎn)公司能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，便很容易脫穎而出。

（四）建立專業(yè)化健康保險(xiǎn)管理系統(tǒng)

首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)該建立專業(yè)化的精算與核算體系，對(duì)策如下：

1.由于健康保險(xiǎn)是根據(jù)疾病的發(fā)生概率和疾病的平均治療費(fèi)用來定價(jià)的，而且健康保險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)和準(zhǔn)備金計(jì)算、提取等方面都需要進(jìn)行專業(yè)化的運(yùn)作，所以需要積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，制定專門的健康保險(xiǎn)精算實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。

2.針對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可以建立專門的精算報(bào)告制度。健康險(xiǎn)的精算人員應(yīng)在精算報(bào)告中對(duì)費(fèi)率厘定、準(zhǔn)備金計(jì)算、健康保險(xiǎn)利源分析和償付能力分析等方面的精算假設(shè)、評(píng)估基礎(chǔ)、修正方法、計(jì)算過程和結(jié)果進(jìn)行說明，最后由精算責(zé)任人簽字并上報(bào)保監(jiān)會(huì)。

3.保險(xiǎn)公司在理賠環(huán)節(jié)需要合理評(píng)估客戶風(fēng)險(xiǎn)，需要審核保單狀態(tài)、保障責(zé)任、責(zé)任判斷和保險(xiǎn)金的計(jì)算與給付。因此保險(xiǎn)公司需加強(qiáng)賠付監(jiān)測(cè)和業(yè)務(wù)分析，建立合理有效的保險(xiǎn)核算體系，加快研發(fā)健康險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

其次，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專業(yè)化的內(nèi)部管理體系，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司必須進(jìn)行專業(yè)化管理。應(yīng)建立獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，來負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定。同時(shí)建立業(yè)務(wù)管理部，來負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制定、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理。進(jìn)而提升健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。

（五）提高風(fēng)險(xiǎn)控制水平

為了防止被保險(xiǎn)人不道德的行為，有必要加快建立相關(guān)的防范制度，保險(xiǎn)公司可以從以下幾方面進(jìn)行道德風(fēng)險(xiǎn)控制：

1.建立各種信用制度，保險(xiǎn)公司可以建立客戶信用評(píng)估體系，定期收集有關(guān)被保險(xiǎn)人的健康信息，定期評(píng)估被保險(xiǎn)人的健康狀況。

2.健全公司內(nèi)部管理機(jī)制，遵循保前驗(yàn)標(biāo)、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保險(xiǎn)公司不僅可以為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，還可以開設(shè)健康教育、疾病預(yù)防、慢性病管理、診療干預(yù)、藥品供應(yīng)、老年護(hù)理等綜合性的健康服務(wù)，深度干預(yù)醫(yī)療行為，對(duì)客戶健康狀況實(shí)施全面管理。

保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)更新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，結(jié)合不同地區(qū)特點(diǎn)，確定保險(xiǎn)責(zé)任范圍，根據(jù)醫(yī)療價(jià)格的變化及時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率與險(xiǎn)種，保險(xiǎn)總公司應(yīng)給予省級(jí)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的定價(jià)權(quán)，以適應(yīng)市場(chǎng)的不斷變化。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病種制定合理的診療規(guī)范，對(duì)同樣的疾病采用規(guī)范的治療流程與用藥標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。衛(wèi)生管理部門還應(yīng)定期前往各醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現(xiàn)象再次發(fā)生。保險(xiǎn)公司應(yīng)將健康保險(xiǎn)賠付的范圍限定在規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性的互通發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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保險(xiǎn)公司健康管理范文4

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)健康保險(xiǎn)；模式；建議

1 介入的可行性

1.1 商業(yè)保險(xiǎn)的自身特點(diǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)，大多指的是保險(xiǎn)人與投保人共同協(xié)商在自愿的條件下簽訂保險(xiǎn)合同，如果出現(xiàn)在合同中約定的保險(xiǎn)事故，則保險(xiǎn)人應(yīng)付給投保人相應(yīng)的保險(xiǎn)金的一種商業(yè)保險(xiǎn)行為。所以，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)更具有靈活性和方便性，投保人可以根據(jù)自己的實(shí)際需求進(jìn)行選擇。基于我國(guó)目前現(xiàn)狀，人口眾多，個(gè)人之間存在貧富差異以及地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低，人們所需要的醫(yī)保項(xiàng)目逐漸多樣化，在這一點(diǎn)上，商業(yè)保險(xiǎn)不僅能夠滿足人們的需求，又能為人們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2 新醫(yī)改對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的政策支持

商業(yè)保險(xiǎn)介入醫(yī)療保險(xiǎn)在新醫(yī)改方案中已經(jīng)被提出，這一建議使得商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間進(jìn)一步加大，鼓勵(lì)商保公司開發(fā)更多的健康保險(xiǎn)品種，大力簡(jiǎn)化相關(guān)的理賠手續(xù)，用以滿足客戶的健康要求。政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)個(gè)人以及企業(yè)購買商業(yè)保險(xiǎn)，使得人們對(duì)基本醫(yī)療保障外的其他需求得到有效的解決。在政府相關(guān)部門大力監(jiān)管之下，政府部門可以委托具有良好信譽(yù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行對(duì)各種醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理，在宏觀政策上國(guó)家對(duì)于醫(yī)改的支持應(yīng)加大力度，更加有利于商保介入社保的可持續(xù)發(fā)展。

1.3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)未來發(fā)展的機(jī)遇與潛力

1.隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的良好發(fā)展趨勢(shì)，廣大人民群眾的收入正在逐步提高，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的變遷逐步加大，以核心家庭為主已經(jīng)成為了新的家庭結(jié)構(gòu)模式，家庭制度對(duì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的支持力度正逐步減弱，因此，人們更加關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)，深刻認(rèn)識(shí)到不參加醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)人們患病住院之后，會(huì)給家庭帶來巨大的醫(yī)療費(fèi)用開支，所以人們對(duì)于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿更加迫切，人們的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)也在逐步加大，這就給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了更有利的條件。

2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分發(fā)展空間是因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的局限性造成的，從醫(yī)療保障范圍分析，社會(huì)醫(yī)療保障主要原則是低水平保基本，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是高水平的保險(xiǎn)機(jī)制，隨著人們年收入的增加，越來越多的人選擇適合自己的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這就為商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展提供了很大的商機(jī)。

3. 我國(guó)現(xiàn)階段正在面臨著人口老齡化的趨勢(shì)，而且已經(jīng)進(jìn)入了老齡化國(guó)家，這就使得社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求逐步增加。因?yàn)槔夏耆税l(fā)生疾病的幾率比較大，尤其是一些慢性疾病，治療費(fèi)用普遍比較高，所以人口老齡化直接導(dǎo)致了醫(yī)療成本費(fèi)用的加大，所以在這種情況下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)也是隨之加大的。

4.人們醫(yī)療支出的絕大部分壓力是醫(yī)療費(fèi)用的居高不下，雖然人們的經(jīng)濟(jì)收入隨著社會(huì)的發(fā)展每年都在增長(zhǎng)，但是醫(yī)療費(fèi)用的增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于居民收入的增幅。因此，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠?yàn)閺V大參保者減輕醫(yī)療費(fèi)用的支出負(fù)擔(dān)。

2 商保介入社保領(lǐng)域的模式

2.1 保險(xiǎn)公司介入社會(huì)保險(xiǎn)存在的三種模式

1. 基金型

商業(yè)保險(xiǎn)公司被政府委托提供一些管理者角色的服務(wù)，保險(xiǎn)公司可以向政府部門收取一定的費(fèi)用，目前存在的保險(xiǎn)公司只是按照政府的相關(guān)要求，提供一些有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)服務(wù)，政府承擔(dān)著其中所產(chǎn)生的基金赤字的風(fēng)險(xiǎn)，所以保險(xiǎn)公司不會(huì)從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金里去提取任何的費(fèi)用。所以這種模式下的基金是比較安全的，因?yàn)檎疄楸ｋU(xiǎn)公司提供的服務(wù)支付一定的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了社保基金的管理與經(jīng)辦的有效分離，并且保險(xiǎn)公司并不參與到基金的管理方面，所以也不用承擔(dān)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)于政策風(fēng)險(xiǎn)也能夠進(jìn)行有效的規(guī)避，是目前的主流模式。但是此種方式會(huì)導(dǎo)致地方政府面臨的財(cái)政壓力加大，并且其所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，保險(xiǎn)公司不能夠發(fā)揮其在風(fēng)險(xiǎn)管理方面的優(yōu)勢(shì)，并且在管理上也存在著一些弊端。

2. 契約型

政府通過為群眾在商業(yè)保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)，并對(duì)雙方所約定的保險(xiǎn)責(zé)任以及賠付內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商，做到投保人與保險(xiǎn)公司相互滿意，保險(xiǎn)公司愿意為參保者提供所需的醫(yī)療保險(xiǎn)。基金透支的風(fēng)險(xiǎn)也就相對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司。這種模式下的優(yōu)勢(shì)是商業(yè)保險(xiǎn)公司可以根據(jù)自身的特點(diǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管理方面發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，但是也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，主要是在具體的實(shí)施過程中可能存在著一定的不確定性及不合理性，由政策風(fēng)險(xiǎn)以及定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)所組成。

3. 混合型

混合型的模式是介于保險(xiǎn)合同方式以及基金管理方式之間的新型模式，商業(yè)保險(xiǎn)公司收取一定的管理費(fèi)，并且管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)基金發(fā)生結(jié)余或赤字時(shí)，保險(xiǎn)公司和政府按照一定的比例進(jìn)行結(jié)余的分享或風(fēng)險(xiǎn)的共擔(dān)。

2.2 目前商業(yè)保險(xiǎn)能夠介入的社保領(lǐng)域

1.商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)管理的主要領(lǐng)域之一便是經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

2.商業(yè)保險(xiǎn)介入社會(huì)保險(xiǎn)的另一種方式是對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理

3.商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理也是其參與方式

4.民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的補(bǔ)充醫(yī)療也有商業(yè)保險(xiǎn)的身影

3 保險(xiǎn)公司在介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式中的完善

3.1 介入中存在的一些問題

在實(shí)際情況中，有些地區(qū)還在進(jìn)行著商業(yè)保險(xiǎn)參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中，但是某些地方政府的一些不合理行為導(dǎo)致了基金在經(jīng)營(yíng)過程中出現(xiàn)了虧損，所以這一項(xiàng)合作被暫停掉。一般來說商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)的活動(dòng)中主要存在以下幾個(gè)方面的問題：一是現(xiàn)在國(guó)內(nèi)大多數(shù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理水平的專業(yè)化水平需要提高，沒有深入的理解和認(rèn)識(shí)到現(xiàn)在國(guó)家所提出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的真正含義，未能根據(jù)實(shí)際情況來開拓商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間。二是商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)模式是盈利性的市場(chǎng)化模式，這種模式會(huì)引發(fā)基本醫(yī)療的保障水平過低，產(chǎn)生很多矛盾和問題，商業(yè)保險(xiǎn)公司追求的只贏不虧的合作方式導(dǎo)致難以進(jìn)行持久性的合作。三是對(duì)于信息化的要求保險(xiǎn)公司沒有重視，沒有完善好公司內(nèi)部的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的建設(shè)，行業(yè)之間以及與政府有關(guān)部門之間的信息沒有共享化。四是因?yàn)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生的總費(fèi)用中所占的份額相對(duì)來說是比較小的，加之商業(yè)保險(xiǎn)公司大多數(shù)都是分散型的，其與大醫(yī)院的談判能力比較弱小，所以很難建立起更深層次的醫(yī)療合作項(xiàng)目。五是我國(guó)現(xiàn)在大部分商業(yè)保險(xiǎn)公司不能夠?qū)ψ约汗镜某杀具M(jìn)行精準(zhǔn)的核算，其主要原因是缺乏這方面的人員，沒有重視相關(guān)專業(yè)人員的培養(yǎng)及深造。

3.2 完善措施

1. 切實(shí)提升經(jīng)辦及管理能力

對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在現(xiàn)代社會(huì)生活中所產(chǎn)生的發(fā)展變化商業(yè)保險(xiǎn)公司要去主動(dòng)的適應(yīng)，要積極提高公司管理經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力，創(chuàng)建企業(yè)在經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的核心競(jìng)爭(zhēng)力和優(yōu)勢(shì)。大力發(fā)展委托經(jīng)營(yíng)模式，對(duì)于經(jīng)辦管理的服務(wù)水平要加大提高力度，對(duì)于業(yè)務(wù)的經(jīng)辦流程盡可能的做到簡(jiǎn)化，高效。為了嚴(yán)格保證基金的安全性，保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極的參與到醫(yī)療費(fèi)用的控制中。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極的參與到醫(yī)療調(diào)查服務(wù)以及醫(yī)療保障方案的設(shè)計(jì)中去，使其掌握的風(fēng)險(xiǎn)管理和精算技術(shù)優(yōu)勢(shì)得到充分地應(yīng)用。為了實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)的政府監(jiān)督部門之間的信息共享，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該完善管理信息系統(tǒng)。

2. 完善經(jīng)辦管理費(fèi)用機(jī)制

為了保證商業(yè)保險(xiǎn)公司在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中能夠持續(xù)的發(fā)展，政府部門應(yīng)該提供合理的管理費(fèi)用，目前主要存在的問題是政府提供給商業(yè)保險(xiǎn)公司的費(fèi)用相對(duì)而言是比較低的，而且還存在著相關(guān)的政府部門拖欠商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用，而且商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本沒有做到透明化，不同的商業(yè)保險(xiǎn)公司為了爭(zhēng)奪市場(chǎng)份額存在著不良競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象。為了保證經(jīng)辦公司能夠穩(wěn)定并且長(zhǎng)期持續(xù)的發(fā)展，一定要完善自己內(nèi)部的費(fèi)用預(yù)算與形成機(jī)制，避免低于成本價(jià)進(jìn)行經(jīng)辦。

3. 加強(qiáng)監(jiān)管并維護(hù)經(jīng)辦管理的市場(chǎng)秩序

各分支機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)、技術(shù)以及法律等各方面需要擁有經(jīng)辦管理資格的總公司進(jìn)行在政策上的大力支持。加強(qiáng)監(jiān)管并維護(hù)經(jīng)辦管理的市場(chǎng)秩序，監(jiān)督管理市場(chǎng)上出現(xiàn)的惡性競(jìng)爭(zhēng)以及違規(guī)行為，切實(shí)保障參保人員的自身利益，樹立并維護(hù)好保險(xiǎn)行業(yè)的良好形象。

4. 積極開發(fā)基本醫(yī)療保障補(bǔ)充保險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中便可以對(duì)大量的數(shù)據(jù)信息和客戶資源進(jìn)行積累，因此，對(duì)于開發(fā)新的補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有著一定的優(yōu)勢(shì)，所以商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極的參與到這項(xiàng)工作中，這不僅可以滿足不同客戶的多樣化需求，而且通過各式各樣的健康管理服務(wù)，能夠提升參保人員對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，有利于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)更快發(fā)展。

5. 增強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化的人才建設(shè)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中需要進(jìn)行專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)，這樣才能夠促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的可持續(xù)經(jīng)營(yíng)，所以對(duì)從業(yè)人員要有一定的專業(yè)化要求，無論是對(duì)在日常的業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中還是在從事風(fēng)險(xiǎn)的分析、預(yù)測(cè)以及應(yīng)對(duì)方面，都有該具有一定的專業(yè)化知識(shí)水平。人才培養(yǎng)機(jī)制的制定與建立是商業(yè)保險(xiǎn)公司在內(nèi)部管理工作中的重中之重。在現(xiàn)有的公司人才培訓(xùn)基礎(chǔ)上，使他們能夠真正的理解商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)介入社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)的原理以及提高相應(yīng)的業(yè)務(wù)水平，要形成培養(yǎng)與實(shí)踐相結(jié)合的管理機(jī)制，在真實(shí)的業(yè)務(wù)工作中進(jìn)行人才的培養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)

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[2]張媛 . 人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006 ， 25 （ 4 ）： 53-56

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保險(xiǎn)公司健康管理范文5

險(xiǎn)企自建醫(yī)院，主動(dòng)參與健康產(chǎn)業(yè)鏈

隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革逐步深入，保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得更好的政策支持，保險(xiǎn)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的聯(lián)動(dòng)發(fā)展值得期待。

2014年6月23日，保監(jiān)會(huì)公布了對(duì)陽光人壽保險(xiǎn)股份有限公司投資陽光融和醫(yī)院有限責(zé)任公司股權(quán)事宜的批復(fù)文件，標(biāo)志陽光保險(xiǎn)集團(tuán)正式進(jìn)軍醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，陽光融和醫(yī)院也將成為國(guó)內(nèi)第一家由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和國(guó)有大型醫(yī)院及教學(xué)機(jī)構(gòu)合作興辦的綜合性醫(yī)院。

保險(xiǎn)公司控股或參股醫(yī)院、健康管理公司、體檢中心等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以擴(kuò)大業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)范圍，延伸價(jià)值經(jīng)營(yíng)鏈條。保險(xiǎn)公司可以不再局限于對(duì)死亡、疾病等風(fēng)險(xiǎn)的被動(dòng)管理，而能主動(dòng)參與到從前端的預(yù)防性醫(yī)療到最終疾病治療的整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈。這使得保險(xiǎn)公司在為客戶提供養(yǎng)老、健康、意外等保險(xiǎn)保障和服務(wù)的同時(shí)，還可以通過投資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為客戶提供包括預(yù)防保健、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)計(jì)劃、疾病管理計(jì)劃等更全面、更深層次的醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。

由此，保險(xiǎn)公司一方面可以提高客戶開發(fā)的廣度和深度，增強(qiáng)公司對(duì)客戶的吸引力和黏性，從而擴(kuò)大公司的利潤(rùn)來源；另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以獲得穩(wěn)定的客戶來源，從而實(shí)現(xiàn)更多的盈利，使得保險(xiǎn)公司通過投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)而獲取長(zhǎng)期的投資收益。

保險(xiǎn)公司如果直接投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過資本紐帶在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)雙方利益的整合和趨同。這一方面可以提高醫(yī)患信息的透明度，解決信息不對(duì)稱的問題，通過參與醫(yī)患對(duì)話避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出和減少醫(yī)療糾紛；另一方面通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的管控和約束，解決道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的問題，防止騙保等行為發(fā)生。這使得保險(xiǎn)公司最終可以達(dá)到控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的，從而實(shí)現(xiàn)公司健康險(xiǎn)產(chǎn)品賠付率的下降，提高產(chǎn)品利潤(rùn)率。

險(xiǎn)企收購醫(yī)院，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)合作

過去幾個(gè)月以來，保、醫(yī)跨行業(yè)“聯(lián)姻”和合作的消息頻頻爆出，保險(xiǎn)資本參與醫(yī)療健康領(lǐng)域開始呈現(xiàn)潮涌之勢(shì)。

確定了“醫(yī)養(yǎng)融合”戰(zhàn)略的泰康人壽，圍繞其“三甲醫(yī)院臨床診療+社區(qū)配建二級(jí)康復(fù)醫(yī)院+CCRC持續(xù)關(guān)愛養(yǎng)老社區(qū)”的三層次醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系，在大舉布局養(yǎng)老社區(qū)之時(shí)也在大手筆搶占健康服務(wù)資源。2014年9月2日，泰康人壽與霍普金斯等全球頂級(jí)醫(yī)院建立綠色轉(zhuǎn)診通道；10月，泰康人壽又牽手掛號(hào)網(wǎng)推出“醫(yī)者無憂”保障計(jì)劃。2014年底，泰康人壽踏出了闊步醫(yī)養(yǎng)行業(yè)的重要一步，通過增資擴(kuò)股取得南京市仙林鼓樓醫(yī)院控股權(quán)，這是仙林地區(qū)首家政府辦非營(yíng)利性大型三級(jí)綜合醫(yī)院，未來將由基本醫(yī)療區(qū)、國(guó)際醫(yī)療和康復(fù)區(qū)、醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心三大功能區(qū)組成，還將設(shè)立多個(gè)醫(yī)療中心。

“我們?cè)谧鲳B(yǎng)老社區(qū)的過程中發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老和醫(yī)療是分不開的。老年人醫(yī)療支出在整體醫(yī)療中占比越來越高，小部分的老年人口占據(jù)了大部分的醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用支出。所以當(dāng)前我們正在全面進(jìn)軍醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)有制藥、醫(yī)療器械和醫(yī)療服務(wù)三大塊。泰康作為人壽保險(xiǎn)公司，我們更多側(cè)重醫(yī)療保險(xiǎn)、實(shí)體醫(yī)院和健康服務(wù)這三個(gè)領(lǐng)域。”泰康人壽董事長(zhǎng)陳東升透露。

TIPS

險(xiǎn)企“醫(yī)”投模式介紹

保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般有兩種模式：一是直接投資并擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即保險(xiǎn)公司設(shè)立自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是通過投資參股現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即通過股權(quán)上的合作關(guān)系進(jìn)一步深化雙方的合作內(nèi)容和經(jīng)營(yíng)深度。

設(shè)立自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

設(shè)立自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以保證保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制度，避免并購可能產(chǎn)生的各種風(fēng)險(xiǎn)和成本。但是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作具有獨(dú)特的專業(yè)性和復(fù)雜性，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立十分謹(jǐn)慎。保險(xiǎn)公司如果沒有很強(qiáng)的經(jīng)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)以及雄厚資金支持，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能在政府審批、專業(yè)牌照獲取和經(jīng)營(yíng)過程中產(chǎn)生眾多的阻力和風(fēng)險(xiǎn)。

投資參股現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

目前在中國(guó)大陸可以選擇的投資參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要方式包括入股集團(tuán)化公立醫(yī)院、參與地方公立醫(yī)院改革、入股專科連鎖醫(yī)院、入股專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)四種。

入股集團(tuán)化公立醫(yī)院。縱觀歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，可以發(fā)現(xiàn)都存在幾家大型的醫(yī)院通過不斷地并購或新建醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)化的現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司入股集團(tuán)化公立醫(yī)院，成為其戰(zhàn)略投資者，可以利用集團(tuán)化公立醫(yī)院的美譽(yù)度和知名度提高自身的品牌價(jià)值。但是，集團(tuán)化公立醫(yī)院自身實(shí)力較強(qiáng)，對(duì)于資金需求并不是十分迫切。同時(shí)，其改革涉及多方部門，股權(quán)結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，參股門檻較高，作為優(yōu)質(zhì)資源，各方資金對(duì)其競(jìng)爭(zhēng)也十分激烈。保險(xiǎn)公司對(duì)于集團(tuán)化公立醫(yī)院的投資需要進(jìn)行長(zhǎng)期的研究和論證，同時(shí)必須選擇較為適宜的投資時(shí)機(jī)。

參與地方公立醫(yī)院改革

保險(xiǎn)公司以戰(zhàn)略投資者的身份，通過現(xiàn)金增資、托管、租賃等方式股權(quán)投資地方公立醫(yī)院，全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)管理。該模式所需資金相對(duì)較小，保險(xiǎn)公司利用較少資金便可和醫(yī)院形成戰(zhàn)略合作關(guān)系，雙方可以深化業(yè)務(wù)合作，形成利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的利益共同體。對(duì)于地方性資源，資本競(jìng)爭(zhēng)較小，股權(quán)結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，投資控股模式比較容易實(shí)現(xiàn)。但是地方公立醫(yī)院作為地方性資源，其影響力和盈利能力相對(duì)較小，目前也很難形成規(guī)模效應(yīng)。

入股專科連鎖醫(yī)院

作為公立醫(yī)院的有效補(bǔ)充，連鎖的民營(yíng)專科醫(yī)院試圖將某一專科治療領(lǐng)域做深做精，同時(shí)發(fā)揮比公立醫(yī)院更好的服務(wù)質(zhì)量、較低的治療費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)，在細(xì)分的專科治療領(lǐng)域依靠自己的品牌和管理質(zhì)量迅速擴(kuò)張。民營(yíng)專科連鎖醫(yī)院股權(quán)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，且由于擴(kuò)張需要對(duì)資金要求相對(duì)較大，險(xiǎn)資相對(duì)容易進(jìn)入。同時(shí)，民營(yíng)連鎖專科醫(yī)院屬于營(yíng)利性醫(yī)院，在良好的商業(yè)模式和管理模式下，醫(yī)院以最大化利潤(rùn)為目標(biāo)，最終能產(chǎn)生較高的利潤(rùn)，保險(xiǎn)公司作為股權(quán)所有人能得到很好的投資收益。但是目前優(yōu)質(zhì)的民營(yíng)專科連鎖醫(yī)院資源較少，資本競(jìng)爭(zhēng)激烈，保險(xiǎn)公司需理性評(píng)估投資風(fēng)險(xiǎn)和收益。

入股專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)

保險(xiǎn)公司健康管理范文6

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn)，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，風(fēng)險(xiǎn)控制

健康保險(xiǎn)需要進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，這一點(diǎn)已在業(yè)內(nèi)達(dá)成共識(shí)。如何進(jìn)行健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)應(yīng)該是目前值得探討的重要問題。

所謂“健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)”是相對(duì)健康險(xiǎn)兼業(yè)經(jīng)營(yíng)而言的，即是由專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險(xiǎn)部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)核算。實(shí)現(xiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，主要包括：樹立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念，采取專業(yè)化組織架構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍，制定專業(yè)化管理制度，建立專業(yè)化信息系統(tǒng)，進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，提供專業(yè)化客戶服務(wù)。

一、樹立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念是健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識(shí)到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價(jià)方法不同，風(fēng)險(xiǎn)管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營(yíng)；其次，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不是要控制住所有的風(fēng)險(xiǎn)，而是要知道哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險(xiǎn)要做大、做強(qiáng)、做優(yōu)，而健康保險(xiǎn)則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強(qiáng)、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對(duì)于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅(jiān)決控制。

二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。

事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見表1)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其市場(chǎng)定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式。

當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長(zhǎng)；三是可以高效率地研發(fā)專門的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國(guó)國(guó)情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立對(duì)健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試體系的平臺(tái)，提升健康保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計(jì)劃有步驟地從國(guó)外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要的復(fù)合型人才。

四、制定專業(yè)化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和理賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、理賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。

二是建立專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。各保險(xiǎn)公司一方面要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫專門的健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè)和管理指引，明確哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大對(duì)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，為精算定價(jià)和產(chǎn)品開發(fā)提供支持。

五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)

專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國(guó)外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強(qiáng)大功能。我國(guó)保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

六、進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)

目前，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司和所有壽險(xiǎn)公司，大部分產(chǎn)險(xiǎn)公司都在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過300多個(gè)，看上去數(shù)量上很豐富，但實(shí)際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場(chǎng)上成氣候的主要是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品。保險(xiǎn)消費(fèi)者需求日益多樣化，單一的健康險(xiǎn)產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無法正常發(fā)展。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是根本，如果沒有真正滿足市場(chǎng)需求又維護(hù)保險(xiǎn)公司利益的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)只能是空談。開發(fā)適合市場(chǎng)需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險(xiǎn)公司是否能長(zhǎng)期、穩(wěn)健地經(jīng)營(yíng)。保險(xiǎn)公司必須就健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)切實(shí)地做好市場(chǎng)調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國(guó)市場(chǎng)少有但未來前景廣闊的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開發(fā)。

車險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得健康險(xiǎn)借鑒，車險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費(fèi)率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價(jià)原則，考慮到各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了定價(jià)的公平，不致于讓高風(fēng)險(xiǎn)的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險(xiǎn)者。

七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)

健康險(xiǎn)承保的是人的身體機(jī)能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對(duì)投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險(xiǎn)后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險(xiǎn)，更好地為被保險(xiǎn)人服務(wù)。

專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時(shí)能夠有效防范風(fēng)險(xiǎn)外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因?yàn)閷I(yè)、細(xì)致，更能獲得消費(fèi)者的認(rèn)同。現(xiàn)在的健康險(xiǎn)客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險(xiǎn)后的理賠而缺少承保過程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊(duì)伍，很多風(fēng)險(xiǎn)是可以規(guī)避的，例如對(duì)那些投保長(zhǎng)期健康險(xiǎn)者定期回訪，定期對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行體檢，這種過程服務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司來說，能夠化解風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然；對(duì)客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠(chéng)度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。

[參考文獻(xiàn)]