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出院檢查報告范文1

一、加強組織領導，落實主體責任 

為確保作風建設自查自糾工作扎實開展，經研究，決定成立“XX學院作風建設領導小組”，具體如下：

組  長：XXX

副組長：XXX  XXX  XXX  XXX  

成  員：全體行政人員

主要職責：負責統籌推進作風建設各項工作。 

二、開展作風討論，深入自查自糾

3月5日，XX學院召開了作風建設突出問題自查自糾專題會議，學習傳達了《通知》文件精神和“XXXX大學自查自糾工作動員會”精神。結合學院實際情況，對照《通知》中列舉的違反中央八項規定和省委十項規定精神情況和“”問題的相關內容，深入查找了本單位存在的突出問題，并制定出整改措施。

（一）對違反中央八項規定的自查自糾情況

經深入查找，XXX學院不存在違規公款吃喝、違規公款旅游、違規使用公車、違規發放津補貼和獎金、違規收送禮品禮金、違規大辦婚喪喜慶、違規兼職取酬、“兩面人”、特權思想和特權現象、私設“小金庫”等問題。

在辦公用房方面，XXX學院存在一定超標現象，目前正在重新規劃辦公室，著力整改落實。

（二）對“”問題的自查自糾情況

經深入查找，XXX學院在貫徹落實、調查研究、服務群眾、項目建設、召開會議、改進文風、責任擔當、工作實效、履行職責、對待問題十個方面不存在《通知》列舉的各類突出問題，但個別方面存在不足之處。

例如，在貫徹落實方面，貫徹落實中央重大決策部署仍有待深入。在調查研究方面，調研的深度、廣度仍有待提高。在服務群眾方面，雖打造了“XX之約”、定期走訪、學生座談等平臺，但因工作需要經常參加各類會議、活動，導致師生來辦事時偶爾有“找不到人”現象。

為解決上述問題，學院擬在現有基礎上，著力拓展線上、線下工作平臺，創新工作方式，為深入貫徹落實好中央重大決策部署、提高調查研究的深度和廣度、做好服務群眾工作等提供有效途徑。

以上自查自糾情況均屬實。

出院檢查報告范文2

地球媽媽首先來到綜合科檢查，綜合科主科醫生水星大夫一看到地球媽媽，就熱情地說：“地球大姐，怎么有時間過來檢查身體。那么，最近過得怎么樣，有沒有不舒服呢？”“唉，最近我的身體是越來越不好了。。。。。。”話還沒講完，水星大夫就連忙接話：“啊！那還不趕快進去，趕快讓我檢查一下，要是身體鬧出毛病來，那可是個大麻煩呀！”她一邊用心疼的語氣責備地球媽媽，一邊把地球媽媽推進檢查室。等地球媽媽檢查完了，水星大夫滿面憂愁地拿著檢查報告，憂心忡忡地來到地球媽媽的身邊。水星大夫說：“地球大姐，您的身體狀況不樂觀呀！我建議你去血液科，內科和皮膚科分別去檢查一下，健康最重要呀！”地球媽媽沉重地接過檢查報告和病歷，準備去血液科找木星醫生檢查身體。

地球媽媽一見到木星醫生，就激動說道：“我的身體真不舒服啊！木星老弟你趕快幫我檢查一下吧！”木星醫生冷靜地說：“不要激動，你坐下，讓我檢查一下。”好不容易檢查完了，地球媽媽不再激動了，而是失落地看著手中的報告，落下了晶瑩的淚珠。報告上寫著：

病人：地球

檢查科目：血液科

檢查結果：血液中含有塑料袋、塑料瓶等垃圾未及時清理。血管里有大量污水、污血。大部分血管已經干枯、爆裂，少部分血管已經中毒。

檢查治療方法：安排病人住院，并對病人進行血液清理等手術。出院以后，病人家屬要細心呵護，并于以后定時來復診。

開單醫生：木星

地球媽媽邁著沉重的腳步，慢慢地走向內科和皮膚科。所有的項目都檢查完了，地球媽媽把所有的檢查報告和病歷都交給了柜臺前的太陽院長，太陽院長看了地球媽媽的檢查報告，滿面憂愁地搖了搖頭，便開始寫病歷。地球媽媽看了看病歷，再一次流下了眼淚。病歷上寫著：

病人：地球

檢查科目：血液科、內科、皮膚科

檢查結果：血液中含有塑料袋、塑料瓶等垃圾未及時清理。血管里有大量污水、污血。大部分血管已經干枯、爆裂，少部分血管已經中毒。大部分內臟已經中毒，腐爛。皮膚大面積沙化，燒傷。

檢查治療方法：安排病人住院，并對病人進行血液清理等手術。出院以后，病人家屬要細心呵護，并于以后定時來復診。

檢查醫生：太陽

出院檢查報告范文3

一、建立質量控制組織，制定相對穩定的標準

1、病案質量的高低將是衡量醫院管理水平和技術水平的主要標志。為此，我院成立了醫院病案管理委員會，在醫務科和護理部的直接領導下，檢查全院出院病歷的醫療護理書寫質量情況，發現問題及時提出修改意見。通過病歷的內涵監測，可以及時發現臨床工作中存在的不足，為醫院管理起到導向作用。

2、我院病案管理組都是從事多年臨床工作的科主任、老專家、主管護師，有豐富的臨床經驗和醫學理論知識，質量控制組在醫務科和護理部的直接領導下工作，具體檢查全院出院病歷的醫療、護理文書的書寫質量情況，發現問題及時提出修改意見。

3、為了使病歷書寫規范化，檢查的標準按照河南省衛生制定的《綜

合醫院住院病人疾病診斷療效評定標準》和《住院病案質量評審表》檢合醫查記分和展覽病案，按照河南省衛生廳制定的《病案書寫規范》的書寫病案，按照《規范》出題，定期讓住院醫師參加試題答卷和病案書寫競賽。

4、按照《醫院分級管理等級評審》要求從“三基三嚴”做起，加強醫護人員基礎理論，基本知識和基本技能的掌握，讓各級醫護人員認識提高醫療質量。為了使出院病歷護理文書每項份都達到合格標準，我院以《基礎護理學》和《河南省病案書寫規范》為依據，書寫標準做到全院護理文件書寫統一。

二、嚴把病案質量關，定期開展病案展覽

加強培訓管理，組織醫務人員學習，開展評比活動。病案質量控制組采取定期評審和不定期隨機抽查形式對每份出院病案實施全面評價，對缺陷病案進行登記反饋，綜合分析處理，督促改進，不斷提高醫療質量。

1、三級檢查制度是提高病案質量的有效方法，我院以《住院病案質量評審表》為依據，對每份病歷實行三級檢查質控。首先自查，經治醫師要在書寫過程中把好質量關，每完成一項病歷內容都要在病歷質量評審表相應條款中標出，當病人出院病歷終結時經治醫師還要按照評審表逐項自查評分。其次科查，由各科室病案質量控制小組的科主任負責，在病歷送交病案室前，對每份病歷進行認真的檢查，修改并簽字，未達到甲級標準的不送交病案室，并將檢查結果填寫在評審中“科評”欄內。最后院查，由院病案質量檢查小組抽調的專人負責，對科查結果進行審查，并實行院級把關，如發現問題及時通知科室及本人到病案室進行修改，保證終末質量達標。同時將院查結果填寫在“院評”欄內并簽名。

2、定期舉辦病案展覽，我院每年舉辦一次病案展覽，根據平時積累的資料，選擇有代表性和有共性的病案參展，將展覽的病歷分為甲、乙、丙級，展覽結果以信息簡報的行式通報全院，對病案質量好的科室和個人給予表彰和獎勵，并將病案質量檢查成績登記存檔，作為考核科室及個人業務情況的原始依據及培養獎勵個人的記錄。在此基礎上還明確規定了對丙級病案退回科室限期修改和扣除當季部分獎金，以保證病案質量的完整性和準確性。

三、提高病案質量提高學術水平

現在有的病案記錄內容有的不夠詳盡，有些有價值的東西并沒有記錄上去，無法滿足醫生科研方面的需要，可利用價值不高。所以，應加強年輕醫生、進修醫生的崗前培訓，加強病案質量的管理意識，

增強每一個的病案質量觀念，寫好病歷是學會臨床思維診斷技術的重要途徑，寫好病歷的同時也鍛煉了自己的獨立思考、處理工作的能力，為今后工作打下良好的基礎。

1、加強病案管理，提高醫療質量。我院對新的住院醫師、進修、實習醫師進行規范化、制度化的崗前培訓。首先掌握病案書寫及評分標準，其次學習并了解國際疾病分類ICD-10及手術操作分類原則以及臨床診斷聯系。而后進行病案書寫、病案評審及國際疾病分類ICD-10及手術操作分類的測試，合格人準許進入臨床工作

2、質控科定期組織常規病歷書寫診斷、治療措施、國際疾病分類ICD-10及手術操作分類考試，要求科室主任（副主任）醫師每周大查房一次。

3、對醫技科室檢查及報告質量控制，并制定醫學檢查報告規范，如：預約時間、報告時間、報告內容、報告結論等。

4、建立醫技科室技師、主管技師、主任（副主任）三級負責制，每月應對疑難、危重、搶救、死亡、科研等病例報告質量進行追綜檢查報告結論與臨床診斷的符合率。

四、提高病案管理人員素質是加強病案質量管理的重要因素

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，而不是簡單保管、裝訂、它必須采取一系列的科學方法對病案的各種醫療信息進行處理，進行ICD的編碼、索引、輸入微機、歸檔，才能保證滿足臨床科教的需要，只有通過科學的整理才能使病案保持完整性，才能為醫、教、研服務，才能具有利用和保存價值。因此，病案管理人員必須具備醫學基礎知識，接受國內外有關病案管理的新理論、新技術、新經驗、拓寬知識面、不斷提高自身素質，以適應醫院科學管理的需要。

1、我院病案工作人員在工作中及時反饋病案書寫質量中存在的問題，如：沒有明確診斷或主要診斷與其它診斷順序顛倒、首頁填寫缺項、損傷中毒外部原因不明、出院記錄、手術記錄不及時完成，這些問題在很大程度上影響了原始資料作為法律信據的可靠性。

出院檢查報告范文4

第二條符合《暫行辦法》第六條規定范圍內的人員，可自愿參加本市城鄉居民基本醫療保險。參加了本市城鎮職工基本醫療保險的人員，在醫療保險關系終止后，可在《暫行辦法》第十條規定的繳費時間內參加城鄉居民基本醫療保險，不得重復參保。

第三條城鄉居民基本醫療保險費按下列規定進行征繳:

（一）市屬高校、中小學校（含中專、技校、職校、特殊教育學校）在冊學生、托幼機構在園幼兒以學校或托幼機構為單位，在所屬學校或托幼機構按規定繳費參保。學校或托幼機構負責在冊學生和在園幼兒保險費的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時將收繳的城鄉居民基本醫療保險費全額存入學校或托幼機構所屬區（市）縣的城鄉居民基本醫療保險收入戶;

（二）城市“三無”對象、農村五保戶、享受城鄉最低生活保障的人員、農村優撫對象中的貧困戶和困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、新增計生“三結合”幫扶戶分別由戶籍所在地民政、殘聯、計生幫扶部門統一組織參保。區（市）縣民政、殘聯、計生部門負責資助對象的審核和確認，并按時將資助對象的保險費全額劃入所屬區（市）縣城鄉居民基本醫療保險收入戶，其中通過城鄉醫療救助資金安排保險費的應直接劃入城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶；

（三）其他城鄉居民在戶籍（居住證）所在地的街道辦事處或鄉(鎮)政府繳費參保。街道辦事處或鄉（鎮）政府組織勞動保障所等單位負責其保險費的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時將收繳的城鄉居民基本醫療保險費全額存入所屬區（市）縣城鄉居民基本醫療保險收入戶。

第四條區(市)縣應在每年9月1日前,公布本區(市)縣次年城鄉居民基本醫療保險各檔次的財政補助和個人繳費標準。

第五條城鄉居民參保，應提供戶口簿或身份證的原件和復印件；父母一方具有本市戶籍或居住證的學齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口簿（身份證）或居住證的原件。

第六條參保人員可以在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店范圍內，自主選擇醫療機構就醫和具備刷卡條件的定點零售藥店購藥。除急救搶救除外在非本市定點醫療機構發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。

第七條城鄉居民住院醫療使用的藥品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄（以下簡稱目錄）根據人員類別和醫療機構級別分別確定。二級以上(含二級)醫療機構按照城鎮職工基本醫療保險目錄執行;鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和一級醫療機構按照原*市新型農村合作醫療鄉級目錄執行;學生兒童住院按照原*市少兒住院醫療互助金目錄執行。

第八條參保人員住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其它定點醫療機構的檢查和手術費用，由參保人員所住定點醫療機構全額墊付，參保人員出院時，由所住定點醫療機構并入當次住院醫療費。

第九條本市城鄉居民基本醫療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍。具體標準為：

（一）普通住院病房床位12元/日。在此基礎上，腫瘤、婦產科、兒科病房床位上浮30%，結核病醫療機構、傳染病醫療機構、精神病醫療機構及綜合醫療機構的結核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；

（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監護病房、復蘇室、ICU/CCU/層流病房、器官移植病房等）一級及以下醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）20元/日，二級醫療機構30元/日，三級醫療機構40元/日；

（三）參保人員實際住院床位費未達到限額標準的，按實際發生的床位費納入報銷范圍。

第十條參保人員因病情需要使用血（含成份血），按物價部門規定醫院供患者使用的價格計算發生的費用，個人首先自付20%后，納入基本醫療保險報銷范圍。參保人員因搶救或晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的費用，個人首先自付20%后，納入基本醫療保險報銷范圍。

第十一條參保人員因外傷、中毒等住院發生的費用，在住院期間經參保關系所在地的醫療保險經辦機構確認，屬于基本醫療保險報銷范圍的，由定點醫療機構結算;不屬于基本保險報銷范圍的，由個人全額支付。

住院期間尚不能確認是否屬于基本醫療保險報銷范圍的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關系所在地醫療保險經辦機構調查核實，屬于基本醫療保險報銷范圍的，參保人員應在出院后3個月內、特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；

（五）參保憑證；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第十二條參保人員個人先自付一部分費用包括：

（一）使用除手術外單項價格在100元以上的檢查、治療項目20％的費用；

（二）實施單項價格在1000元以上手術（含手術材料和麻醉等費用）20％的費用；

（三）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品費20％的費用；

（四）使用特殊醫用材料應由個人自付的費用。具體辦法另行制定。

第十三條對參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦，在本市行政區域內進行孕產婦系統管理保健，并在本市定醫療機構住院分娩（含孕28周以上已建立孕產婦系統管理保健卡，非人為原因終止妊娠的孕婦），可享受產前檢查和住院分娩定額補償。

參保人員產前檢查和住院分娩定額補償費用，由其住院分娩或終止妊娠的定點醫療機構確認，對符合本條前款的，由定點醫療機構結算;對不符合本條前款的，由個人全額支付。

住院期間尚不能確認是否屬于基本醫療保險補償范圍的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關系所在地醫療保險經辦機構核實，屬于基本醫療保險補償范圍的，參保人員應在出院后3個月內、特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理補償手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）計劃生育證明；

（三）*市孕產婦系統管理保健卡

（四）出院病情證明或死亡證明；

（五）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第十四條患苯丙胴尿癥的參保學生兒童，每年定額補償1500元，憑本市新生兒疾病篩查中心的證明材料、本人身份證或戶口簿原件和參保憑證到*市婦幼保健院辦理定額補償手續。

第十五條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算基本醫療保險費，按醫院級別和屬地相結合的方式結算。三級定點醫療機構和五城區（含高新區）范圍內定點零售藥店由市級醫保經辦機構結算；其余的定點醫療機構和定點零售藥店，由所在區（市）縣醫療保險經辦機構結算；個人墊支的醫療費用由參保關系所在的醫療保險經辦機構結算。醫療保險管理信息系統全面升級前,暫按原管理方式進行醫療費用結算。

第十六條定點醫療機構向醫療保險經辦機構申請結算住院醫療費時，需提供以下資料：

（一）結算申請單；

（二）住院醫療費用基金支付匯總表；

（三）住院醫療費用基金支付結算表；

（四）記賬專用表；

（五）財政、稅務部門制作或監制的住院收費專用票據；

（六）患者或家屬簽字認可的住院醫療費用清單、中藥復式處方以及檢查報告單；

（七）出院病情證明。

第十七條定點醫療機構或定點零售藥店向醫療保險經辦機構申請結算門診定額補助費用時，須提供《門診定額補助費用結算申請單》和《費用結算匯總表》。

第十八條醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店每月結算一次。醫療保險經辦機構從受理結算之日起，應在20個工作日內完成審核、結算工作，特殊情況除外。

第十九條醫療保險經辦機構以銀行轉賬的方式支付結算的醫療費用。

第二十條以下情形醫療保險經辦機構不予辦理結算：

（一）參保人員出院后超過3個月（特殊情況超過12個月）未到醫保經辦機構申請結算的；

（二）參保人員除急救搶救外，在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（三）辦理了異地就醫的參保人員除急救搶救外，在非選定的定點醫療機構發生的醫療費用；

（四）未經醫療保險經辦機構批準的市外就診的醫療費用。

第二十一條參保人員醫療保險待遇的有效期為參保繳費次年的1月1日零時至12月31日24時。連續不間斷繳費參保人員跨年度住院醫療費用報銷實行分段計算，起付標準以入院時間為準計算一次，最高支付限額以出院時間為準。

第二十二條參保人員因急救搶救在非本市基本醫療保險定點醫療機構發生的住院醫療費用、辦理了市外轉診的參保人員發生的住院醫療費用、以及因特殊原因未能在定點醫療機構結算的費用，由本人全額墊付，在出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）辦理了市外轉診的參保人員需提供《基本醫療保險市外轉診申請表》；

（三）異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當地醫療保險或社會保險經辦機構出具的醫療機構定點證明和等級證明；

（四）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（五）出院病情證明或死亡證明；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第二十三條已參保的農村居民到本市行政區域外務工和已參保的學生兒童到本市行政區域外學習、畢業返回原籍，發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費，由本人全額墊付，在出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當地社會保險（醫療保險）機構出具的醫療機構定點證明和等級證明；

（五）勞動合同或務工單位證明；

（六）學生證或學校證明；

（七）參保憑證；

（八）參保人或人身份證；

（九）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第二十四條經本市定點醫療機構不能確診的疑難病癥或因條件限制不能在本市醫療機構進行的檢查治療項目和無條件救治的危重傷病員，可以申請辦理市外轉診。

申請辦理市外轉診的程序是：參保人員提出申請，填寫《基本醫療保險市外轉診申請表》，經指定定點醫療機構主管醫生簽字，業務院長同意，報醫療保險經辦機構核準后，可以轉往市外醫療機構就醫。

本市指定可以辦理市外轉診的醫院是：四川大學華西醫院、四川省人民醫院、*中醫藥大學附屬醫院(限中醫方面)、*市第一人民醫院、*市第二人民醫院、*市第三人民醫院、*市兒童醫院（限兒科）、四川省第二人民醫院（限腫瘤專科）、*市第四人民醫院（限精神病專科）、四川省骨科醫院（限骨科專科）、四川大學華西第二醫院（限婦科、兒科）。

第二十五條門診定額補助費由醫療保險經辦機構按年度記入參保憑證，屬于參保人員個人所有，可以結轉。門診定額補助費除參保人員戶籍遷出本市行政區域或死亡外，不得提取現金。

第二十六條參保人員遷出*市行政區域外時，其個人門診定額補助費余額一次性支付給本人。辦理支付手續時，需提供以下資料：

（一）參保人員和代辦人身份證原件及復印件;

（二）參保憑證原件；

（三）戶籍遷出本市行政區域外的證明材料原件及復印件。

第二十七條參保人員死亡，個人門診定額補助費余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理支付手續時，需提供以下資料：

（一）參保人員死亡證明原件及復印件；

（二）參保人員身份證原件及復印件、戶口簿原件;

（三）參保人員參保憑證原件；

（四）法定繼承人本人身份證原件、復印件和與死者的關系證明。

委托他人辦理的，須提供委托書和代辦人身份證原件及復印件。

出院檢查報告范文5

2、被保險人的身份證件原件；

3、填寫理賠申請資料，包括：理賠申請書、授權委托書（如有代辦）、委托銀行轉賬申請書；

4、被保險人在醫院門診或住院期間發生的治療費用收據原件及收據對應的清單；

5、定點醫院的診療記錄（如門診病歷原件和住院結束后的住院病歷復印件、出院小結、診斷證明、各種檢查報告等）；

出院檢查報告范文6

二、由經治醫師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，入院記錄是指患者入院后。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成。

三、入院記錄的要求及內容。

一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、發病節氣、病史陳述者。

二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況。并結合中醫問診，記錄目前情況內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

五）個人史。婚育史、月經史，家族史。

1．個人史：記錄出生地及長期居留地。生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2．婚育史、月經史：初潮年齡、行經期天數間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡）月經量、痛經及生育等情況。婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經帶胎產史。

3．家族史：有無與患者類似疾病，父母、兄弟、姐妹健康狀況。有無家族遺傳傾向的疾病。

六）中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等。

七）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）腹部（肝、脾等）直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

八）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。應當寫明該機構名稱及檢查號。

十）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況。應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

十一）書寫入院記錄的醫師簽名。

指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，第二十條再次或多次入院記錄。然后再書寫本次入院的現病史。

四、患者入院不足24小時出院的可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過出院情況、出院診斷、出院醫囑。

五、患者入院不足24小時死亡的可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）死亡原因、死亡診斷。

六、對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄是指繼入院記錄之后。

一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄。應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論診斷依據及鑒別診斷診療計劃等。

1．病例特點：包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征.

2．擬診討論診斷依據及鑒別診斷:提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據，根據病例特點。鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。

3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫治療措施及中醫調護等。

二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫。但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際。交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時。由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

七）階段小結是指患者住院時間較長。由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

八）搶救記錄是指患者病情危重。未能及時書寫病歷的有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況。術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

十）會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時。分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

十一）術前小結是指在患者手術前。由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大。對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前。由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。麻醉記錄應當另頁書寫。

十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方。共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后。由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結。應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、中醫調護、醫師簽名等。

二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄。應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

七、經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，手術同意書是指手術前。并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

八、患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式。

九、經治醫師向患者告知輸血的相關情況，輸血治療知情同意書是指輸血前。并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

十、經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前。并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

十一、由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，病危（重）通知書是指因患者病情危、重時。并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

十二、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

每項醫囑應當只包含一個內容，醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚。并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。