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最小的質(zhì)數(shù)范文1

一、問題的提出及區(qū)分標準

組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪往往伴隨著偽造國家機關(guān)證件、虛報注冊資本、強迫交易、非法拘禁、銷售偽劣產(chǎn)品、集資詐騙等犯罪，二者之間是從一重罪處罰還是數(shù)罪并罰爭議較大。2001年4月l0日《關(guān)于情節(jié)嚴重的傳銷或者變相傳銷行為如何定性問題的批復(fù)》指出，“實施上述犯罪（即因?qū)嵤﹤麂N行為構(gòu)成非法經(jīng)營罪的情形――筆者注），同時構(gòu)成刑法規(guī)定的其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。”2013年11月20日《關(guān)于辦理組織領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動刑事案件適用法律若干問題的意見》（以下簡稱《意見》）第6條則是分兩款規(guī)定了一罪與數(shù)罪的不同情形，但該規(guī)定并沒有涵蓋傳銷犯罪活動中經(jīng)常相伴發(fā)生的其他犯罪行為，如生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品罪等。由此可見，目前關(guān)于傳銷犯罪的罪數(shù)認定標準有待進一步厘清和明確。

筆者認為，正確區(qū)分本罪的一罪與數(shù)罪，既要借鑒刑法學(xué)研究的成果，又要考慮傳銷犯罪活動的實際情況，具體應(yīng)當把握如下因素：

一是犯罪行為的個數(shù)。實施一個犯罪行為的，原則上應(yīng)當認定為一罪。結(jié)合本罪，主要涉及哪些屬于想象競合犯的問題，認定關(guān)鍵就在于如何把握一個行為的判斷標準。對此，理論界認識存在分歧，但“認為是以自然的、社會的判斷為基礎(chǔ)，而且加以從構(gòu)成要件的觀點所作的規(guī)范判斷的綜合判斷，應(yīng)當說是妥當?shù)摹！盵1]

二是犯罪行為之間的關(guān)系。對于存在數(shù)個犯罪行為的，理應(yīng)在考慮行為之間關(guān)系的基礎(chǔ)上作出判斷。結(jié)合本罪，主要涉及哪些屬于牽連犯的問題。而“牽連犯中的兩個以上的行為，必須是各個行為彼此不屬于同一犯罪構(gòu)成要件。”[2]對此，認定的關(guān)鍵在于兩方面：一方面是牽連關(guān)系的判斷。理論上有主觀說、客觀說和折衷說，通說為客觀說，認為數(shù)行為之間在其類型上即社會生活的一般經(jīng)驗上，必須具有通常應(yīng)當看作作為手段、結(jié)果關(guān)系的。[3]另一方面是牽連犯的處罰原則。對此，理論上也有不同認識。但結(jié)合有關(guān)刑法及司法解釋的相關(guān)規(guī)定，對于牽連犯原則應(yīng)從一重罪處罰，但刑法有特別規(guī)定的除外。這種見解兼顧了刑法規(guī)定與理論依據(jù)，較為適當。

三是犯罪行為所侵犯的直接客體種類。犯罪的直接客體是決定犯罪性質(zhì)的最重要的因素，揭示了具體犯罪所侵害社會關(guān)系的性質(zhì)以及該犯罪的社會危害性的程度。[4]結(jié)合本罪，一般而言，數(shù)行為觸犯不同種類的直接客體，且必然、同時發(fā)生的，原則上宜認定為數(shù)罪。

二、一罪的情形

（一）組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪與詐騙犯罪

處理好組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪與詐騙犯罪的關(guān)系，涉及到對《刑法》第224條之一規(guī)定的“騙取財物”的理解，即能否將其作為組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪的構(gòu)成要件之一。有的學(xué)者指出，“騙取財物”是對詐騙型傳銷組織（或者活動）的描述，亦即，只有當行為人組織、領(lǐng)導(dǎo)的傳銷活動具有“騙取財物”的性質(zhì)時，才成立本罪。[5]這是符合立法本意是。所謂“對詐騙型傳銷組織（或者活動）的描述”，實際上是明確了在認定構(gòu)成本罪時必須查明“騙取財物”這一本質(zhì)特征的存在。《刑法》第224條之一的立法宗旨就是處罰組織、領(lǐng)導(dǎo)詐騙型傳銷活動的行為，《意見》第3條也明確規(guī)定，“傳銷活動的組織者、領(lǐng)導(dǎo)者采取編造、歪曲國家政策，虛構(gòu)、夸大經(jīng)營、投資、服務(wù)項目及盈利前景，掩飾計酬、返利真實來源或者其他欺詐手段，實施《刑法》第224條之一規(guī)定的行為，從參與傳銷活動人員繳納的費用或者購買商品、服務(wù)的費用中非法獲利的，應(yīng)當認定為騙取財物。參與傳銷活動人員是否認為被騙，不影響騙取財物的認定。”

筆者認為，“騙取財物”是本罪的構(gòu)成要件之一，但構(gòu)成本罪并不需要特別證明行為人非法占有的目的，而主要應(yīng)從行為人的客觀行為方式認定其“騙取財物”。對于實施組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷犯罪行為，同時觸犯詐騙犯罪的，根據(jù)前述行為個數(shù)判斷的標準，詐騙行為是兩種犯罪的構(gòu)成要件，屬于一個詐騙行為觸犯兩種罪名的想象競合犯，應(yīng)當從一重罪處罰。《意見》第6條第1款也對此明確指出，“以非法占有為目的，組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動，同時構(gòu)成組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪和集資詐騙罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。”根據(jù)該規(guī)定，如果行為人通過傳銷手段非法籌集資金，大肆揮霍、贈與、行賄；或者抽逃、轉(zhuǎn)移、隱匿；或者搞假破產(chǎn)、假倒閉逃避返還資金；或者攜款潛逃等，給投資人造成巨大損失，造成金融管理秩序混亂等，應(yīng)以集資詐騙罪予以認定，因其量刑要比本罪重得多。

（二）組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪與生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品罪等關(guān)聯(lián)犯罪

在傳銷活動中，犯罪分子為了騙取不法錢財，難免會提供一些偽劣產(chǎn)品。對此，有人認為，由于組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動的行為實際上與銷售偽劣產(chǎn)品的行為是一個行為，屬于一個行為觸犯數(shù)個罪名的情況，成立想象競合犯。[6]對此，筆者認為，從客觀表現(xiàn)上看，組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動是假借推銷商品、提供服務(wù)等經(jīng)營活動為名騙取財物的行為，生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品則是在生產(chǎn)、銷售活動中采取以次充好、以假充真、以不合格產(chǎn)品冒充合格產(chǎn)品等欺詐手段，二者并不是一個行為。同時，“推銷商品、提供服務(wù)等經(jīng)營活動”實際上只是組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動的一個幌子或名義，這種所謂的經(jīng)營活動可能實際上沒有發(fā)生。也就是說，生產(chǎn)、銷售偽劣商品行為根本不是組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪的構(gòu)成要件行為。因此，此種情況下，同時觸犯兩罪并不符合想象競合犯“行為人只實施了一個行為”的基本特征。

但是，生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品行為相對于傳銷活動而言，屬于高概率出現(xiàn)的行為，會經(jīng)常用于傳銷犯罪活動之中。根據(jù)前述牽連關(guān)系的判斷標準，屬于二個行為分別觸犯不同罪名的牽連犯情形。鑒于目前法律沒有明確規(guī)定，對此從一重罪處罰為宜。基于同樣道理，偽造、變造、買賣國家機關(guān)公文、證件、印章罪、虛報注冊資本罪、虛假出資、抽逃出資罪等與組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動之間亦存在手段與目的的關(guān)系，故亦應(yīng)以牽連犯認定處罰。

三、數(shù)罪的情形

當行為人實施組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動中，采取的犯罪手段侵害了公民人身權(quán)利、財產(chǎn)權(quán)利或者擾亂社會管理秩序，觸犯了多個罪名，一般應(yīng)當數(shù)罪并罰。《意見》第6條第2款明確規(guī)定，“犯組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪，并實施故意傷害、非法拘禁、敲詐勒索、妨害公務(wù)、聚眾擾亂社會秩序、聚眾沖擊國家機關(guān)、聚眾擾亂公共場所秩序、交通秩序等行為，構(gòu)成犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。”很顯然，從這些犯罪侵犯的直接客體而言，均與市場秩序本身關(guān)系不大，且不屬于傳銷活動犯罪中必然、同時侵犯的社會關(guān)系，其社會危害性程度明顯增加，對此實行數(shù)罪并罰是合適的，罰當其罪。

在此，筆者想對犯本罪同時構(gòu)成非法拘禁罪的罪數(shù)認定作一分析。傳銷犯罪活動是以發(fā)展人員的數(shù)量作為計酬或返利依據(jù)的。為了拉人頭，他們不惜采用引誘、脅迫、搜查甚至非法拘禁的手段。有人認為，非法拘禁與組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動存在牽連關(guān)系，故應(yīng)作為一罪處理。[7]對此，筆者并不認同。如前所述，對于牽連關(guān)系的認定，應(yīng)當采取客觀說的標準。事實上，隨著新型傳銷的不斷發(fā)展，非法拘禁的情況越來越少，而且非法拘禁與傳銷活動并不存在必然聯(lián)系，兩罪之間本質(zhì)上并不構(gòu)成牽連犯的情形。還有學(xué)者認為，兩罪屬吸收關(guān)系[8]。實際上，一個犯罪行為之所以能夠吸收其他犯罪行為，是因為這些犯罪行為通常屬于實施某種犯罪的同一過程，前一犯罪行為可能是后一行為發(fā)展的必經(jīng)階段，后一犯罪行為可能是前一犯罪行為發(fā)展的自然結(jié)果。非法拘禁明顯不符合吸收關(guān)系的基本特征。

注釋：

[1][日]山中敬一著：《刑法總論（II）》，作者轉(zhuǎn)譯，成文堂1999年版，第923頁。

[2]馬克昌主編：《犯罪通論》，武漢大學(xué)出版社1999年版，第682頁。

[3]蘇惠魚主編：《刑法學(xué)（第四版）》，中國政法大學(xué)出版社2009年版，第191頁。

[4]高銘暄、馬克昌主編：《刑法學(xué)》，北京大學(xué)出版社、高等教育出版社2000年版，第59頁。

[5]張明楷：《刑法學(xué)（第四版）》，法律出版社2011年版，第748頁。

[6]勞娃：《組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪的司法認定》，載《中國檢察官》2013年第3期。

最小的質(zhì)數(shù)范文2

關(guān)鍵詞 小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥 鼾癥 手術(shù)治療 麻醉

小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥{OSAHS，義稱鼾癥)，是兒童時期常見的疾病，其特點是以睡眠間斷性上氣道部分或完全梗阻為特點的睡眠呼吸紊亂。長期出現(xiàn)睡眠呼吸暫停和低通氣將造成患兒的智力發(fā)育障礙，常需要手術(shù)治療。此類手術(shù)對麻醉要求高，其要點是：確保呼吸道通暢；維持適當?shù)穆樽砩疃龋瑴p輕應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)畢蘇醒快，呼吸道保持通暢。我院自2004年2月-2006年12月共實施手術(shù)24例，取得良好效果，現(xiàn)在總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 OSAHS患者24例，男16例，女8例，ASAI級，年齡4～12歲，體重12-48kg，其中扁桃體摘除6例、扁桃體及增殖體切除16例、腭咽側(cè)壁成型術(shù)2例。

1.2 術(shù)前準備 全部患兒均住院驗血、尿常規(guī)、胸片和心電圖檢查，其中9例患兒伴有心動過速，3例心律不齊。術(shù)前禁食6-8小時，禁水4小時。術(shù)前不給抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜藥。

1.3 麻醉方法 不合作患兒入室前肌注氯胺酮3-4 mg／kg及東莨菪堿0.01mg／kg，入睡后進入手術(shù)間，吸氧，開放靜脈通道，連接心電檢測儀。靜脈注射地塞米松3~5mg，丙泊酚2-2.5mg／kg，阿曲庫銨0.3-0.5mg／kg，瑞芬太尼0.5-1ug／kg，誘導(dǎo)插管一般一次成功，不用管芯，插管后確定導(dǎo)管位置正確后，妥善固定，連接麻醉機，VT8-10ml／kg，RRl4-20次／分，術(shù)中持續(xù)靜脈注射瑞芬太尼0.25-1.5ug／kg／min，丙泊酚75-125ug／kg／min維持麻醉，手術(shù)中定時追加肌松藥。術(shù)中輸含糖液10-20ml／kg／h。術(shù)中監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2、PETCO2維持在35-45mmHg。手術(shù)結(jié)束停靜脈。自主呼吸未恢復(fù)者靜脈注射阿托品0.02mg／kg、新斯的明0.04~0.045mg／kg拮抗肌松藥殘余作用，待自主呼吸完全恢復(fù)。呼吸次數(shù)20~24次／分，吸空氣SpO2>98％，清理呼吸道及口咽分泌物。蘇醒后右側(cè)臥位拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)吸氧待患兒哭聲響亮，呼吸正常，停吸氧5分鐘SpO2仍大于98％，即護送回病房。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30~55分鐘，術(shù)中BP、HR、SpO2平穩(wěn)，術(shù)畢患兒哭鬧BP、HR、變化大，未做特殊處理。24例患兒手術(shù)均順利完成，患兒術(shù)后5-15分鐘清醒。多數(shù)患兒拔管后無麻醉并發(fā)癥。其中1例患兒拔管后表現(xiàn)為屏氣、輕度喉痙攣伴有SpO2輕度下降，經(jīng)面罩加壓給氧緩解。

3 討論

小兒OSAHS的特征：睡眠中吸氣時咽壁肌群張力不是以維持咽喉部氣道開放，使咽腔負壓超出了咽壁抵制塌陷的能力，從而出現(xiàn)上呼吸道塌陷、阻塞甚至呼吸暫停。OSAHS患兒潛在的上呼吸道梗阻，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，國內(nèi)也有圍術(shù)期死亡的報道。小兒OSAHS的麻醉處理較難，本組患兒按文中藥物配伍很好的完成了手術(shù)。我們的體會：①要求患兒術(shù)前不流涕、不咳嗽、不發(fā)熱，降低呼吸道應(yīng)激，減少在誘導(dǎo)期和術(shù)后拔管時誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣的機會。②術(shù)前患兒不肌注抗膽堿藥(在誘導(dǎo)時靜注或入室前肌注)，以免加重患兒不適感；術(shù)前患兒不肌注鎮(zhèn)靜藥，以防睡眠中呼吸道的梗阻。③患兒入室前備齊各種急救藥品、品及氣管插管器材。④不合作患兒入室前肌注氯胺酮3-4mg／kg及東莨菪堿0.01 mg／kg，使患兒安靜入睡，一般不引起呼吸抑制，為防意外應(yīng)有麻醉醫(yī)生陪伴。⑤丙泊酚是一種短效、速效的全麻藥，麻醉深淺易于調(diào)控，蘇醒迅速，無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等不良反應(yīng)；阿曲庫胺是一種中效非去極化肌松藥，半衰期基本符合手術(shù)時間，特有的霍夫曼效應(yīng)也適用于小兒；瑞芬太尼容易被血液和組織中的非特異性脂酶迅速分解，不經(jīng)肝臟代謝，是一種新型超短鎮(zhèn)痛藥，起效迅速，作用持續(xù)時間短，消除快，不影響術(shù)后蘇醒。三種藥物復(fù)合術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低麻醉維持適宜。⑥側(cè)臥位拔除氣管導(dǎo)管，防誤吸。

參考文獻:

最小的質(zhì)數(shù)范文3

今天是一年一度的植樹節(jié)，在這科學(xué)高速發(fā)展的今天，物質(zhì)追求已成為人們力爭的首要目標。為了能擁有所謂的“高質(zhì)量”生活，許多人在物質(zhì)，私欲面前做這一件件愚蠢的事??

亂砍濫伐，破化水源，浪費石油，人們近乎掠奪性地開發(fā)，破壞了生態(tài)平衡，使一些地方長期干旱無雨，一些地方卻洪水泛濫。酸雨，泥雨，赤潮，龍卷風，沙塵暴……

越來越頻繁的的出現(xiàn)，一次又一次的向我們敲響了警鐘。

我無法阻止人們隨意砍伐為數(shù)不多的森林。但我們可以節(jié)約每一張紙;可以抑制自己更換家具的欲望;可以節(jié)省使用一次性筷子……

正是這微不足道的一點貢獻，便可換來生活環(huán)境的和諧，人與自然的融洽。

直到現(xiàn)在，還有許多人根本不知道植樹節(jié)這個重要的節(jié)日到底在哪一天，這不是對環(huán)境的一種不重視嗎?!為什么還有那么多人再隨意伐樹，使我們的環(huán)境受到嚴重的威脅。

如果環(huán)境不是最重要的，那么為什么幾乎所有的國家都設(shè)定了植樹節(jié)?

希望所有破壞過環(huán)境的人都用心想一想。人類的家園不是你一個人的，而是屬于一切生物的!難道人類都是冷漠的嗎?

最小的質(zhì)數(shù)范文4

徐主任渾身透著儒雅、和藹的學(xué)者氣息。我們在一種非常默契的氛圍中開始了對話。

膠質(zhì)瘤的治療目前仍是一大難題

中國當代醫(yī)藥：徐主任您好，近年來腦腫瘤、特別是膠質(zhì)瘤的發(fā)病率不斷上升，嚴重威脅著人類健康，您能給我們介紹一下國內(nèi)外腦腫瘤治療的新進展嗎？

徐庚：腦腫瘤的治療千差萬變，特別是神經(jīng)外科最大的腦腫瘤膠質(zhì)瘤的治療，目前在國內(nèi)外都是一個難題，這么多年來一直沒有突破性的進展；無論各種治療方法，包括手術(shù)、化療、放療，甚至光動力學(xué)、生物學(xué)、基因工程等等，都沒有進展，甚至有人考慮到用干細胞移植的方法來治療。但是不管哪種治療方式，到目前為止仍是一直困擾著臨床醫(yī)生的一大難題。

中國當代醫(yī)藥：您的主要研究方向是腦膠質(zhì)瘤。您能介紹一下目前腦膠質(zhì)瘤的主要治療方法是什么嗎？

徐庚：神經(jīng)膠質(zhì)瘤簡稱膠質(zhì)瘤，是發(fā)生在神經(jīng)外胚層的腫瘤。神經(jīng)外胚層發(fā)生的腫瘤有兩類，一類由間質(zhì)細胞瘤形成，稱為膠質(zhì)瘤；另一類由實質(zhì)細胞形成，稱為神經(jīng)元腫瘤。由于從病原學(xué)和形態(tài)學(xué)上還不能將兩類腫瘤完全區(qū)別，而起源于間質(zhì)細胞瘤的神經(jīng)元腫瘤常見得多。膠質(zhì)瘤以男性較多見，特別在多形性膠質(zhì)母細胞瘤、髓母細胞瘤，男性明顯多于女性。膠質(zhì)瘤大多緩慢發(fā)病，自出現(xiàn)癥狀至就診時間一般為數(shù)周至數(shù)月，少數(shù)可達數(shù)年，惡性程度高的和后顱窩腫瘤病史較短。

到目前為止，最可靠、最行之有效的治療方法仍是外科手術(shù)治療，且療效肯定。外科手術(shù)治療在一些顱內(nèi)良性腫瘤，包括腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、腦血管瘤等，目前已成為固定的治療模式。大部分良性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)概率小，但不等于不會復(fù)發(fā)。目前有人在研究怎樣控制腫瘤的復(fù)發(fā)，但是其可研究性相對來說比第一大腫瘤――膠質(zhì)瘤的可研究性要小；因此，手術(shù)過程中應(yīng)該切除多少腫瘤組織？如果手術(shù)中切除的腦組織多了，將腫瘤組織切干凈了，那么這個病人的手術(shù)預(yù)后可能就很好；但是如果手術(shù)中切除的腫瘤組織少了，那么就會有腫瘤組織的殘留，即使手術(shù)中殘留下一點點，病人遠期效果都不好。要同時保證治療的病人的生存期、術(shù)后神經(jīng)功能很難，特別在膠質(zhì)瘤病人中比較困難。有人顧及了生存期，這樣手術(shù)切除的范圍就會很大，但保證不了神經(jīng)功能的恢復(fù)；也有人考慮到了神經(jīng)功能的恢復(fù)，但保證不了病人的生存期。為什么生存期與神經(jīng)功能不能同時兼顧呢？因為，只要考慮到神經(jīng)功能，手術(shù)切除過程中就很可能會有一定的腫瘤組織的殘留。現(xiàn)在國際上的治療手段包括DTI技術(shù)、術(shù)中電刺激、術(shù)中腦電圖的描記來監(jiān)測神經(jīng)功能等，在此方面都做了大量工作，這些工作對于神經(jīng)外科的腫瘤治療工作以及病人最大范圍的切除腫瘤之后，保證神經(jīng)功能的恢復(fù)還是有一定幫助的；但總的來說，再先進的技術(shù)手段也離不開醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。

螺旋式上升，臨床經(jīng)驗十分重要

中國當代醫(yī)藥：剛才您談到了臨床經(jīng)驗在外科手術(shù)中非常重要，您能詳細說一下嗎？

徐庚：有人批評現(xiàn)在所謂的經(jīng)驗學(xué)，認為依靠現(xiàn)代的先進儀器和先進技術(shù)手段就可以完成手術(shù)。手術(shù)是完成了，但效果如何呢？就像膠質(zhì)瘤的治療，如果單純依靠先進儀器和技術(shù)手段而沒有臨床經(jīng)驗，手術(shù)中要非常精確地做到對神經(jīng)功能區(qū)腫瘤組織應(yīng)該切除多少、保留多少？這恐怕是很難的。所以我認為，先進的儀器、先進的技術(shù)手段和豐富的臨床經(jīng)驗，三者是相輔相成、互相促進的。我強調(diào)臨床經(jīng)驗，就像哲學(xué)講的“螺旋式上升、波浪式前進”那樣。經(jīng)過這么多年的臨床實踐之后，我越來越體會到這種經(jīng)驗在臨床中的重要性。以前臨床本科畢業(yè)后要經(jīng)過最少5年住院醫(yī)培訓(xùn)，進行各科室的臨床輪轉(zhuǎn)。現(xiàn)在學(xué)制比較長了，學(xué)生畢業(yè)之后很快就進入高級職稱，缺少了很大一部分的臨床基礎(chǔ)培訓(xùn)過程，臨床經(jīng)驗就相對缺乏。主治醫(yī)生培訓(xùn)是訓(xùn)練醫(yī)生綜合能力的階段，其包括病房管理、下級醫(yī)生的培養(yǎng)、自身臨床水平的提高。這些訓(xùn)練過程是不可缺少的，直到升為副主任醫(yī)師之后才能真正依靠腳踏實地的基礎(chǔ)，大踏步地前進。這就像溫總理所說的：仰望星空腳踏實地。而我們現(xiàn)在是“仰望星空”仰望的很好，“腳踏實地”卻做不到。

醫(yī)學(xué)是人命關(guān)天的事情，有人認為單純依靠先進的技術(shù)和儀器，就能做好手術(shù)，如果真是這樣的話，那么用機器人做手術(shù)比用人做手術(shù)會更加準確。因為機器人不受人的思維的干擾，只要數(shù)據(jù)、程序設(shè)定好了以后就可以進行手術(shù)，不用人再去做手術(shù)了。但是，機器人畢竟是機器，不會在操作過程中根據(jù)具體情況隨機應(yīng)變，所以很多東西是無法做到的，也就無法保證病人的安全性和預(yù)后。人有自己的思維模式，不受任何固定模式的束縛，可以根據(jù)具體情況隨機應(yīng)變，這就凸顯出臨床經(jīng)驗的重要性。所以，臨床醫(yī)生離開了臨床就不叫臨床醫(yī)生，脫離病人的醫(yī)生也不是臨床醫(yī)生。

臨床經(jīng)驗，要形成“與眾不同的東西”

中國當代醫(yī)藥：據(jù)我了解，您最近幾年對膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)研究非常感興趣。那么，您為什么會選擇膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)性研究呢？

徐庚：近幾年我的學(xué)生都在進行膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)研究，包括膠質(zhì)瘤的病因、病理生理、發(fā)病機制等。因為只有找到了疾病的病因才能找到這種疾病的治療方法。如果找不到病因，除針對病因以外的其他治療方法都是姑息的治療方法，不可能達到根治目的。而且，目前臨床上除了一些自限性疾病以外，包括病毒性自限性疾病、感染性疾病能根治以外，其他疾病就沒有能達到根治的。

我們醫(yī)院主要研究膠質(zhì)瘤的病因基礎(chǔ)和治療基礎(chǔ)，因為病因?qū)W的研究對臨床工作也有很大的幫助。膠質(zhì)瘤是目前第一大顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的40%左右。顱內(nèi)腫瘤有幾十種甚至上百種，膠質(zhì)瘤占如此大的比例，也有人認為更高，但是最低也不小于35%，是嚴重威脅人類生命的一大疾病，被稱為“人類生命的一大殺手”。膠質(zhì)瘤的研究即使是取得一個小的跨度的成功，應(yīng)用到臨床上都是一個很大的進步。目前膠質(zhì)瘤的中位生存期是7～12個月，如果能將其提高一倍，那將是一個很大的成就。我們在膠質(zhì)瘤的治療上也下了很大的功夫，即做臨床研究的同時也進行基礎(chǔ)的研究。臨床上我們主要研究的是功能區(qū)膠質(zhì)瘤，特別是惡性的功能區(qū)膠質(zhì)瘤Ⅲ級或Ⅳ級以上的膠質(zhì)瘤，也就是膠質(zhì)母細胞瘤。大腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療是神經(jīng)外科臨床工作的一大難題，最大程度地切除病灶，同時盡可能地保護正常腦功能，避免術(shù)后神經(jīng)功能缺損。大腦功能區(qū)主要是指與語言、運動、感覺和視覺功能密切相關(guān)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)。在此方面，我們做的還是不錯的。我們既有好的設(shè)備又有很強的臨床經(jīng)驗，還有判斷能力，這樣一來就促使我們能夠取得更大的成績。功能區(qū)膠質(zhì)瘤特別是膠質(zhì)母細胞瘤，手術(shù)鏡下全切除率大于96%，病人術(shù)后生存期延長，功能恢復(fù)也很好，生活質(zhì)量也有了很大提高。術(shù)中我們會盡量去減少對病人語言區(qū)的影響，這既要想到解剖學(xué)的關(guān)系，又要考慮到病理學(xué)的關(guān)系，同時還要在腦子中形成一個特殊的概念。所謂的概念，就是形成“與眾不同的東西”。別人認為膠質(zhì)瘤是侵襲性的，而我認為絕大多數(shù)膠質(zhì)瘤不是侵襲性的，而是所謂的“膨脹”，是膨脹性生長的；特別是惡性程度越高的、越是膨脹性生長的。這些觀念與國內(nèi)外同行都是不同的。可能有人也不贊同我的觀點，但是通過我的臨床經(jīng)驗和手術(shù)結(jié)果來判斷，我認為就是“膨脹性”的，但我無法看到神經(jīng)細胞的每個傳導(dǎo)纖維、整個纖維的傳導(dǎo)過程；盡管有儀器、包括DTI技術(shù)能夠呈現(xiàn)出纖維的走形，但是這都是模糊的、粗略的認識，不能清楚地告訴你這個是語言傳導(dǎo)纖維、這個是感覺傳導(dǎo)纖維等，只能通過大概的認知，來幫助我們進行精細的手術(shù)，但是手術(shù)的效果很好的。

這么多年來，我科腫瘤手術(shù)死亡率大概低于3‰，手術(shù)致殘率不超過1%，其中包括功能區(qū)的腫瘤，手術(shù)病人腫瘤的全切除率在96%以上，其中也有部分功能區(qū)的膠質(zhì)母細胞瘤病人發(fā)生奇跡。我的病人能活過3年以上的已經(jīng)很多了。有一名孕婦患了很大的膠質(zhì)母細胞瘤手術(shù)治療后生存了3.5年；還有一名女性病人手術(shù)后3年多了來院復(fù)查，仍未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。這既反映出了科技的進步，又反映出了醫(yī)生臨床經(jīng)驗的積累，更顯示出了臨床經(jīng)驗的重要性。要想真正做一名好醫(yī)生，最起碼是一名合格的醫(yī)生，就應(yīng)該努力提高自己、積累經(jīng)驗。我們可以通過翻譯雜志、參加會議相結(jié)合來學(xué)習知識，將別人的經(jīng)驗與自己的經(jīng)驗結(jié)合起來，找出外國病人與中國病人的不同之處，找到適合自己病人的辦法，而不是一味地照抄、照搬別人和書本上的東西。

要把病人看成和自己平等的人

中國當代醫(yī)藥：徐主任您是一個很和藹的人，無論在技術(shù)還是與病人之間的關(guān)系上，都受到了很多病人和家屬的好評。您是怎樣做到這些的？

徐庚：我們每天面對的是和我們一樣平等的人，所以醫(yī)生對待病人就應(yīng)該像對待自己一樣。無論患者職位高低，都要把病人看成和自己平等的人。每一個病人都有自己的家庭、子女和父母，也有與所有人一樣的生存權(quán)利。我認為做一個醫(yī)生永遠是內(nèi)疚的，永遠都沒有成就感。因為在你手里難免有失去生命的病人――無論因為什么原因。真正要做好一個醫(yī)生，永遠都沒有成就感。我從醫(yī)20多年，從沒有一例手術(shù)感覺到自己是有成就感的，就是再難的手術(shù)我做下來都覺得是應(yīng)該的。因為患者的生命是和你一樣的，我一直都將所有病人看成是與自己平等的人，不管對方是討飯的還是逃荒的，我都會在我力所能及的情況下，只要是對病人有利的事情我都會去做，對病人不利的事情我絕對不會去做，如果是弊大于利的手術(shù)我也不會做。我絕對不會以別人的生命為代價，拿著別人的生命去做實驗。

其實，要做一名合格的醫(yī)生是很難的。我的座右銘就是“把病人看成和自己同樣的人，把病人的渴望看成你的渴望”。因為病人也渴望延長自己的生命，不管是一分鐘、一小時、一天還是多久，凡是有正常理智的人都渴望生存。將病人看成和自己一樣的人，才能不斷地鞭策自己、激勵自己前進，能夠幫助病人多解決一些問題。作為一名醫(yī)生，幫別人就是幫自己，拯救一個人就是在同時拯救一個家庭。病人的家庭跟你的家庭是一樣的。一個家庭少了任何一個人，都是不完整的、殘缺的，都會給整個家庭帶來巨大的痛苦。

膠質(zhì)瘤應(yīng)以外科治療為主

中國當代醫(yī)藥：請問徐主任，目前膠質(zhì)瘤的研究更趨于哪些方面？您曾經(jīng)去過很多國家學(xué)習過，您覺得在這方面國內(nèi)外有哪些差距？

徐庚：膠質(zhì)瘤的研究目前更趨于一些更基礎(chǔ)的東西，不管是放療還是化療，研究哪些細胞對放射敏感、哪些不敏感，哪些對化療敏感、哪些不敏感，都沒有明顯的進展，沒有實質(zhì)性的進展。有些治療措施如放療和化療，其實就是一把“雙刃劍”，在殺死癌細胞的同時也會殺死正常細胞，所以我對放療和化療一直持懷疑態(tài)度。有些治療方法比單純的手術(shù)雖然也延長了病人一段很短的生存期，但效果不明顯，沒有太顯著的差異。膠質(zhì)瘤是目前國內(nèi)外研究的熱點，很多國家都投入了大量資金進行研究，就像其他科室在研究不同的癌癥一樣，最行之有效的方法就是早期手術(shù)治療輔以其他治療。離開手術(shù)，目前什么問題都解決不了，甚至包括現(xiàn)在的一些靶向藥物，靶向藥物并不是對所有病人都有效。據(jù)我了解，靶向藥物真正對病人有效的不超過百分之幾。有些病人不對其進行干預(yù)也有恢復(fù)的可能。總而言之，膠質(zhì)瘤的治療以外科治療為主，以其他治療手段為輔。最主要的還是要找到病因，只有找到了病因才真正找到了治療結(jié)果。

我曾間斷地去過美國、奧地利等國參觀、學(xué)習過。國外的醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械比國內(nèi)要好的多，確實也有一些值得我們學(xué)習的地方；國外基礎(chǔ)條件也比國內(nèi)好，可以將一些書本上的東西變成現(xiàn)實的東西做出來，可以應(yīng)用到實踐中。總之國內(nèi)外在這方面的差距還是存在的，但我對國內(nèi)腦膠質(zhì)瘤治療的前景，還是充滿信心的。

最小的質(zhì)數(shù)范文5

下肢骨折是臨床上常見的骨科疾病，采用手術(shù)進行復(fù)位、固定是其主要治療手段[1-2]。但是，下肢骨折手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，患者常會出現(xiàn)嚴重的疼痛，刺激機體產(chǎn)生一系列作用于心肌及血管平滑肌的內(nèi)源性物質(zhì)，增加心肌耗氧量，使患者心率加快，血壓升高，不利于手術(shù)進行及術(shù)后恢復(fù)[3]。提高手術(shù)麻醉效果，減輕患者疼痛對該疾病的手術(shù)治療意義重大。本研究旨在探討麻醉針對性護理干預(yù)對下肢骨折手術(shù)麻醉效果的影響，以期為下肢骨折的麻醉護理提供一定臨床經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2015年4月于我科接受手術(shù)治療的下肢骨折患者共64例作為研究對象，按照護理方式分為對照組（n=32）和觀察組（n=32）。其中對照組男18例，女14例，年齡25-68歲，平均（54.8±8.1）歲；骨折部位：股骨11例，髕骨9例，脛腓骨12例。觀察組男20例，女12例，年齡24-70歲，平均（56.4±8.7）歲；骨折部位：股骨9例，髕骨10例，脛腓骨13例。兩組患者基本資料比較大體一致，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在硬膜外麻醉狀態(tài)下進行手術(shù)。對照組給予常規(guī)護理，即在術(shù)前向患者介紹麻醉、手術(shù)的大致流程，給予一般的心理護理，術(shù)中配合麻醉師等常規(guī)護理措施。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予麻醉針對性護理干預(yù)，主要包括：（1）術(shù)前通過問卷調(diào)查了解患者對麻醉的認知情況，根據(jù)個體了解的實際情況進行針對性的麻醉知識宣教，使患者充分了解麻醉過程，消除疑慮；并邀請專業(yè)的心理醫(yī)生共同對患者進行心理干預(yù)，消除緊張、恐懼心理；（2）術(shù)中，及時與患者溝通，掌握患者的疼痛及心理情況，并給予相應(yīng)的處理措施。

1.3觀察指標

麻醉前后，針刺感覺阻滯平面，采用視覺疼痛評分（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評分，評價麻醉效果。其中0為無痛，10為劇痛，分值越高，疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，采用兩樣本t檢驗，以P

2 結(jié)果

兩組麻醉前后VAS評分比較：麻醉前，兩組患者VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。與對照組相比，觀察組麻醉后10min、20min時VAS評分顯著降低（P均0.05）。見表1。

3 討論

手術(shù)是下肢骨折的常用治療手段，創(chuàng)傷較大，患者常有較嚴重的疼痛[4]。一般情況下，硬膜外麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但患者麻醉后處于清醒狀態(tài)，下肢仍有感覺，患者可能出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，影響麻醉鎮(zhèn)痛效果，不利于手術(shù)進行及術(shù)后恢復(fù)[5-6]。相關(guān)調(diào)查表明[7]，患者焦慮、緊張情緒多與缺乏麻醉認知有關(guān)，從而導(dǎo)致不良情緒發(fā)生。因此，尋找有效的護理模式，提高下肢骨折手術(shù)麻醉效果，對手術(shù)順利進行及術(shù)后恢復(fù)具有重要臨床意義。

最小的質(zhì)數(shù)范文6

關(guān)鍵詞：美術(shù)課程標準 美術(shù)鑒賞 課堂教學(xué)

實行課程改革已經(jīng)幾年了，在過去的兩年當中筆者深深體會到新課程給我們教育帶來的新的教學(xué)思維和方法。從新編高中美術(shù)教材中可以看到，“美術(shù)鑒賞”是普通高中階段美術(shù)學(xué)科中的一個選修模塊，是義務(wù)教育階段美術(shù)課程中“欣賞?評述”學(xué)習領(lǐng)域的拓展與延伸。新課程的內(nèi)涵已經(jīng)發(fā)展為新的趨勢：從強調(diào)學(xué)科內(nèi)容到強調(diào)學(xué)習者的經(jīng)驗和體驗，從強調(diào)目標計劃到強調(diào)過程本身，從強調(diào)教材的單一因素到強調(diào)教師、學(xué)生、教材、環(huán)境多因素的整合。基于這種理念，課堂教學(xué)就不再僅僅是知識與技能的單向傳授，而是要求老師積極創(chuàng)造條件讓學(xué)生自主學(xué)習、自主探究，多參與實踐，體現(xiàn)了以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的教育思想。因此，學(xué)生有無進步或發(fā)展是教學(xué)有沒有效果的唯一指標。美術(shù)課堂教學(xué)中如何提高教學(xué)效率？在實踐中筆者總結(jié)了如下方法。

一、創(chuàng)設(shè)情境，有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習興趣

情境的創(chuàng)設(shè)是從教學(xué)的需要出發(fā)，教師依據(jù)教材創(chuàng)設(shè)以形象為主體、富有感彩的具體場景或氛圍，激發(fā)和吸引學(xué)生主動學(xué)習。教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)在教學(xué)、學(xué)習中有重要的作用，教師從教學(xué)需要出發(fā)，引入、制造或創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的具體場景或氛圍，引發(fā)學(xué)生的情感體驗，幫助學(xué)生迅速而正確地理解教學(xué)內(nèi)容。情境創(chuàng)設(shè)不僅有助于反映新舊知識的聯(lián)系，便于學(xué)生對知識進行重組與改造，而且有益于學(xué)生對知識的同化與順應(yīng)，有助于促進學(xué)生進行思維聯(lián)想。情境的創(chuàng)設(shè)還可以使學(xué)生很快地排除外界、內(nèi)心因素的干擾而進入審美心境，這一點在新課程導(dǎo)入時尤為重要。教師應(yīng)利用一切可能，采用多媒體輔助教學(xué)法、語言描述法、設(shè)置情境等方法，創(chuàng)設(shè)一種藝術(shù)氛圍，能使學(xué)生自覺地由課下活躍的自然狀態(tài)轉(zhuǎn)向欣賞的狀態(tài)，擺脫外界的干擾，在濃烈的欣賞氛圍中用心體驗作品的內(nèi)涵，正確地認識美術(shù)作品。

二、自主學(xué)習，有效激發(fā)學(xué)生的探究欲望

自主學(xué)習強調(diào)的是培養(yǎng)學(xué)生主動、獨立的學(xué)習能力；合作學(xué)習強調(diào)的是協(xié)作、分享精神。我們培養(yǎng)的是個性獨立的學(xué)生個體，在教學(xué)中要糾正那種追求規(guī)范、追求完美的傾向，要激發(fā)學(xué)生自己探究的欲望。學(xué)生在觀賞美術(shù)作品時，最初的感受往往是獲得美感的重要基礎(chǔ)。由于受到知識和經(jīng)驗的局限，學(xué)生感受到美的成分和質(zhì)量會很有限。因此，課前給學(xué)生充分的時間預(yù)習，引導(dǎo)學(xué)生利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)等收集與欣賞內(nèi)容有關(guān)的資料，讓學(xué)生有備而“賞”， 會使學(xué)生在最短的時間內(nèi)對作品產(chǎn)生欣賞的興趣。上課時，教師出示欣賞作品后，可以讓學(xué)生讀畫幾分鐘，再請他們說說自己對作品的第一印象，然后再引導(dǎo)學(xué)生觀察畫面。教師應(yīng)設(shè)計相應(yīng)的問題，盡量引導(dǎo)學(xué)生的主觀感覺。還可以讓學(xué)生進行討論，充分發(fā)揮“小組合作學(xué)習”的作用，把不同層次的學(xué)生搭配成相對固定的學(xué)習小組（前后桌四人為一組），實現(xiàn)差異互補，提高學(xué)習質(zhì)量。開展小組討論、組際交流、集體評價等多種形式的學(xué)習活動。

三、探究學(xué)習，有效加強學(xué)生的主體意識

探究學(xué)習強調(diào)的是培養(yǎng)學(xué)生探究未知世界的能力，引導(dǎo)學(xué)生去探究問題，變被動學(xué)習為主動探究式學(xué)習。學(xué)生的心理世界正在變得越來越復(fù)雜，教師也常常感嘆：現(xiàn)在的學(xué)生到底是怎么了？應(yīng)該說，學(xué)生心理上發(fā)生變化，在對一些問題的看法與態(tài)度上與以前的學(xué)生或教師自己做學(xué)生的年代有所不同，這是正常的，也恰恰說明了時代的發(fā)展和社會的進步。教師應(yīng)順應(yīng)這樣的變化，不能用舊有的框架與模式處理今天的事情、面對今日的學(xué)生。在教學(xué)活動中，讓學(xué)生通過一系列問題的解決來進行學(xué)習。教師提出的問題既要反映學(xué)科的關(guān)鍵內(nèi)容，又要考慮學(xué)生現(xiàn)有的知識經(jīng)驗。同時，教師還應(yīng)注意根據(jù)學(xué)生的認知特點和智力特征，將知識點轉(zhuǎn)化為待探究的問題，引導(dǎo)學(xué)生通過概括、分析、推論、假設(shè)、檢驗等思維活動，來建構(gòu)起與此相關(guān)的知識。在解決問題的過程中，教師要創(chuàng)設(shè)平等、自由、相互接納的學(xué)習氣氛，師生之間、學(xué)生之間展開充分的合作和交流。當學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己是主人的時候，就會有一定的責任感和榮譽感，會主動地探究這個領(lǐng)域的知識。當學(xué)生走上講臺以后，會選擇很多不同的表達方式來表現(xiàn)其對課程的理解。

四、實踐體驗，有效培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力

美術(shù)鑒賞課不應(yīng)是一味地欣賞，有時候可以讓學(xué)生進行簡單作品的臨摹，從體驗作者的創(chuàng)作過程中體味作品的內(nèi)涵，這樣就打破了鑒賞課紙上談兵、光說不練的局面，有助于學(xué)生理解作品。學(xué)生通過欣賞和臨摹作品，可以將作品中的精華運用到自己的創(chuàng)作中去。俗話說，“眼高才能手高”，學(xué)生只有了解作品中的優(yōu)點和美的因素，才能有效地指導(dǎo)自己的美術(shù)學(xué)習活動，從中獲得美的體驗。這些實踐活動大大激發(fā)了學(xué)生的興趣，誘發(fā)學(xué)生繼續(xù)探求美的愿望，讓學(xué)生動手又動腦，有趣又快活。

普通高中美術(shù)課程有自己的面貌，是藝術(shù)學(xué)習領(lǐng)域高一層次的必修課程，具備人文科學(xué)特征。通過科學(xué)而有效的教與學(xué)，做到陶冶學(xué)生的審美情趣，提高學(xué)生的生活品質(zhì)，幫助他們理解美術(shù)文化，形素養(yǎng)，激發(fā)他們的創(chuàng)新精神，增強實踐能力，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，促進身心健康，拓寬發(fā)展空間，更好地規(guī)劃人生。學(xué)生是有著巨大發(fā)展?jié)撃芎蛡€別差異的個體，他們都有取得發(fā)展、贏得尊重的權(quán)利。教師必須做到因材施教、因人施教，使每個學(xué)生都能獲得健康發(fā)展并獲得成功。課堂教學(xué)的有效性是我們不斷追求的目標，我們要讓“有效”向美術(shù)的本質(zhì)更深處漫溯，真正提升美術(shù)課堂的魅力。

參考文獻：

[1]走進新課程[M].北京：北京師范大學(xué)出版社，2002.

[2]美術(shù)教學(xué)研究與案例[M].北京：高等教育出版社，2007.