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病歷檔案管理范文1
我院現已辦院40多年，是一所開放床位550張，年門診量達8.2萬人次，年收治住院精神病人達4000多人次的綜合性醫院。多年來，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會的發展與進步，管理工作也邁進了新的方向。本文就此進行淺議，通過更新理念、強化科學管理、健全制度和創新服務等多項措施來提高醫院精神病病歷檔案的管理工作，對于充分發揮精神病病歷的效用、降低精神病發病率也起到了積極的作用。
一、更新精神病病歷檔案管理理念
隨著社會發展，精神病病歷檔案將大量用于醫療、科研、教學、保險、糾紛及司法案件等方面，順應新形勢下的變化，大量的病歷檔案應由傳統的“手工編錄”變成現代化的“電子編錄”，由“被動的歸檔”變成“主動的開發利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹立不斷向前探索、創新的學習精神，才能使醫院精神病病歷檔案管理再上新臺階，并充分發揮精神病病歷檔案的潛在作用。
二、實現精神病病歷的科學管理與利用
（一）確保精神病病歷的質量
設立與醫院相適應的精神病病歷管理體制，為醫院和社會提供良好的精神病病歷信息服務。成立醫療護理病歷質量管理委員會，科室配備質量管理小組，把病歷書寫質量作為科室質量控制的重要的一環，完善院科二級質控網絡結構，層層把關，醫院與病區主任、病區主任與醫護人員簽訂質量保證責任書，通過醫師、護士長、病區主任三級質量評定手段。每月召開一次例會，研究存在問題的病歷，聽取大家意見，及時給予修訂，杜絕問題病歷。以規范門診、病房業務管理促進精神病病歷檔案建設，為精神病專科醫院的發展起到很好的醫學診治輔助作用和積極意義，為舉證倒置提供有力的法律依據時有效提高了醫療糾紛舉證能力。在維護患者合法權益的同時，也保護著醫療機構及醫護人員的合法權益。
（二）健全精神病病歷的歸檔及借閱制度
1.做好檔案的收集、整理和保管工作
精神病病歷的歸檔歷經醫、患、護等多個環節，為保持精神病病歷的完整性及回收的及時性，我院實行了《管理責任制》，做到誰出錯誰負責，與各業務科室做好協調工作，并及時與病區出入院病人進行登記，核對追收，做到病歷無丟失，在第一時間整理、編碼、分類、電腦信息收入、歸檔上架。
2.制定精神病病歷檔案借閱制度及嚴謹的復印流程
所有借閱均需辦理借閱登記手續。復印流程：復印申請人持有關證明材料在醫院科填寫“病歷復印申請表”醫務科受理申請表有關證明材料后進行指示病案室根據指示在復印申請人在場的情況下復印病歷，復印資料經申請人核對無誤后由病歷管理人員在病歷復印件上加蓋病歷復印專用章，病歷復印申請表經雙方簽名后跟隨病歷歸檔保管。如住院患者及家屬需申請復印病歷時，同樣由醫務科受理后，病區指定人員將所需病歷資料送到病案室，復印病歷后，病歷資料由病區指定人員帶回病區，杜絕患者及家屬帶走病歷。
（三）加大醫院檔案管理基礎設施的建設，實現現代化電子管理模式
醫院病歷檔案用房小，現行的紙質病歷保存分散。由于病歷內容多，書寫強度大，造成書寫隨意性大，字跡潦草，內容也不夠完整；而且手工裝訂、儲存、檢索操作繁瑣，工作量大，效率低。如果能加以運用物理歸檔、邏輯歸檔等電子病歷歸檔的高級形式去記錄有關病人的健康和醫護情況，并通過醫院信息系統（HIS）與輔助檢查系統將各科室的信息匯集在一起。不僅可以減少病歷中的文字內容含糊、缺頁、漏項等問題，并有利于檢索使用，迅速調用各種診療信息，為臨床、教學、科研提供大量的集成資料。讓醫生隨時隨地了解并提取病人相關信息，快速全面了解病人病情，制定治療計劃，提高醫生自身業務水平。因此，只有采用電子病歷與紙質病歷檔案同步歸檔的方法，才能使醫院實現“從管病到管人，從管醫療到管健康”的轉變，真正實現“一切以病人為中心”的服務宗旨，為精神病病歷的開發利用奠定基礎。
（四）加強服務方式的創新
精神病病歷管理人員應該與時俱進，不斷充實自己的法律知識和專業知識，增加主動服務意識。掌握好單位的各項醫療工作需求，積極參與到單位的醫療事業發展中去，主動把檔案送上門，更好地發揮病歷檔案應有的效益，使精神病病歷信息更全面地為醫院、為社會服務。
三、切實加強精神病病歷檔案管理人員素質的培養
精神病病歷檔案管理工作的創新，歸根到底要依靠人來推動。因此，要實現精神病病歷檔案管理工作的可持續發展，則應不斷提高精神病病歷檔案管理隊伍的綜合素質。因此，加強精神病病歷檔案管理工作人員對檔案管理基礎知識、檔案法的學習，努力提高其理論知識和檔案意識。通過崗位培訓，提高在職醫院精神病病歷檔案人員的綜合素質和業務技能，切實加強精神病病歷檔案管理人員的實際操作能力，使其能熟練掌握掃描、編目、標引、建立數據庫、網絡檢索及光盤檢索等知識，熟悉各種信息系統軟件和網絡工具，能熟練運用多媒體技術，提供圖、文、音一體化的信息服務等。同時，鼓勵檔案管理人員利用業務時間參加各種繼續教育課程的學習，如計算機課程培訓、歸檔文件整理等，以實現醫院檔案管理現代化，從而充分發揮醫院檔案工作的重要作用。
四、結語
對于具有特殊性質的精神病專科醫院，對病人的病歷更需要高效、及時的記錄，而且需要加強管理，使其更好發揮病歷檔案的作用，為病人的治療和解決醫患爭議提供最直接、有力的證據。同時也推動醫院檔案管理水平的提高，有利于醫院更好的發展。作者簡介：羅華麗，女，漢族。
[參考文獻]
[1]隋麗珍.創新醫院檔案管理模式,提高醫院檔案管理的有效性[J].祖國•教育版,2014.
[2]盛成俊.精神病專科醫院病歷檔案建設淺見[J].蘭臺世界:上半月,2006.
病歷檔案管理范文2
關鍵詞：病歷檔案 管理 重要性{2}
中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2015）06-252-01
一、充分認識病歷檔案管理的作用
隨著國家《醫療事故處理條例》的頒布和人們法律意識的不斷增強，病歷檔案管理也逐漸引起了醫院管理層的高度重視，其管理幅度也從原來的單純服務型向學術型、經營型和社會服務型轉變。
1.病歷檔案是醫院正常運轉的工作基礎。它記載了每個患者的疾病情況、診療方法和效果，是醫院管理的重要信息資料，是主診醫師考核的重要依據，也是醫院各項業務數據分析統計的最重要最原始資料之一。通過對檔案信息的收集、分析、形成及工作質量分析，可以掌握醫院的現狀，了解醫務人員的責任心，設備和醫療技術存在的問題，各項規章管理制度是否健全，評價醫療護理質量、經濟效益和工作效率，進而為醫院管理層決策提供依據。
2.病歷檔案是醫院科研教學的“教材”{3}。病人的病情存在許多相似和相近的癥狀，特別是疑難雜癥，因而一份內容完整的病歷檔案，是醫生對疾病正確診斷和實施診療方案不可或缺的依據，通過病歷檔案分析，綜合分析病情，從而制定完善合理的診治方案，療效更加明顯，提高醫療水平和醫療質量。據有關文獻報道，70%左右的醫學論文是根據病歷檔案資料完成的，臨床醫師還可以在眾多的病歷檔案中對某特定疾病進行回顧性分析，得出相關結論，促進臨床工作，也可以做一些前瞻性研究。
3.病歷檔案是法律文書。它是醫療糾紛處理、案件訴訟、傷殘評定、保險理賠等事件的法律依據和要件，是各方利益維權的重要文書。在醫療訴訟案件舉證倒置的司法解釋{4}中，當發生醫療糾紛時醫院就意味著要承擔醫療舉證的法律義務，醫療機構如無正當理由和按規定提供相關資料，導致醫療技術鑒定不能進行的，應當承擔責任，這就更說明了病歷檔案是解決醫療糾紛真實有效的憑證和判定責任的重要依據。
二、多措并舉促進病歷檔案規范化管理
1.加強法律意識。病歷檔案是一件重要的法律證據，在醫療事故或糾紛舉證時，是法院做出支持或否定裁決的關鍵依據之一。所以醫務人員要加強法律法規的學習，不斷加強自我保護和防范意識，提高預防醫療差錯和醫療事故的警覺性和責任感。
2.規范管理病歷檔案。及時收集、整理、歸檔病案資料，確保其完整性、真實性和準確性，做到分類清楚，組卷合理，裝訂規范；加強病案質量的在院和終末控制，保證病歷書寫的效率和效果；積極利用現代信息技術，將各類資料輸入計算機，實現病歷檔案的信息化管理；把病案管理系統和電子病歷對接，把患者的索引查詢、病案檢索和監控、醫療數據統計等功能實現對接，增加病歷檔案系統的全息功能。
3.完善病歷檔案系統平臺的軟件開發。首先，開發小組要由計算機工程師、病案管理人員、醫務人員和行政管理人員共同組成，同時其開發要遵循國際國內規范的標準，便于日后系統的不斷升級和完善，使得它能很好地和醫院其他內外相關系統對接。其次，增強該系統的各項統計查詢功能，一是賦予各使用方不同的權限，達到瀏覽和監督的目的；二是利用系統自動分析數據、辨別問題和生成參考意見和建議，以滿足醫院管理和科研教學的需要。還要提高病歷檔案信息的檢索質量和效率效果，根據不同用途或目的，開發不同的檢索模塊，通過設置不同的檢索關鍵詞或條件，全文檢索、模糊檢索或全息檢索所要查詢的內容。
三、結語
隨著人們法律意識的增強和計算機信息技術的不斷發展，醫院要不斷加大信息化建設，把各項現代技術成果應用到病歷檔案管理的信息系統當中，逐步提高醫院管理、醫療文書和技術的水平，進而為科研、教學、衛生管理、醫療管理等各個使用者提供寶貴的原始資料。
注釋：
{1}淺談醫院病案信息管理.醫學論文，2010
{2}陳智華，周永華.論病歷檔案的重要性及其科學管理.上海檔案，2002（4）
{3}淺談醫院病案信息管理.中國新技術新產品，2011
{4}醫療事故處理條例釋義.中國法制出版社，2002
病歷檔案管理范文3
一、病歷檔案管理的重要性
病歷檔案，又稱病歷、病案、病史、脈籍等，是醫務人員在醫療活動中形成的具有保存價值和利用價值的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。由于目前絕大部分醫院只保存患者住院病歷檔案，所以我們在這里講的病歷檔案是指住院病歷檔案。病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性———原始性、真實性和準確性。又有自己的專業特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大。病歷檔案是醫務人員記錄疾病診療過程形成的文件材料，是病人在當次發病中的疾病診斷、病情經過、治療、護理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化、診療及護理經過，真實全面反映疾病診治的全過程，是評價醫療、護理質量的依據，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權重要手段。依據病歷檔案，醫師可迅速正確診斷與治療患者，醫院亦可據之申請醫保給付、厘清法律責任等。
二、病歷檔案保管與利用現狀
1.從醫院保管的病歷檔案情況來看，有不少病歷檔案是有保存價值的，很多醫務人員查閱參考了大量的病歷檔案后，從中總結經驗和教訓，撰寫了旨在提高醫療質量和護理質量的指導性文章。也有不少醫療科研工作者以有關病歷資料為可行性依據，拓展新的科研課題，并取得可喜的成果，為醫療技術的開發和患者健康作出了不可估量的貢獻。有些病案是解決醫療糾紛、醫療事故的有力法律依據，在處理療糾紛等方面發揮了重要的不可替代的作用。
2.醫院在病歷檔案的管理方面也存在不少問題，主要表現在：1.病歷管理機構監督、檢查作用被削弱，病案管理人員的責、權、利不具體，專業人員匱乏或老齡化。2.病案歸檔管理和應用不規范，設備陳舊等。3.醫院病歷檔案數量龐大、質量不高。不論是常見病例，還是特殊病例，無論是否有保存價值，都是有案必檔，統統保管起來，形成了龐雜的檔案。4.隨著病案利用面的不斷拓寬，借閱病案的人員越來越多，成份越來越復雜。不規范的借閱行為也隨之增多，如借閱不還、遲還、違章借閱、隨意涂改等。5.病歷檔案在形成中本身也存在著一些問題，如病案書寫不準確、不規范、字跡潦草，病程記錄簡單不全或不規范等。6.醫院仍然存在著病歷檔案重保管、輕利用的現象，更多時間是被動地提供借閱等服務，而且提供利用方式單一，極少主動提供多功能、全方位的利用。
三、依法規范病案管理
病歷檔案的規范化管理，就是在現有法律、法規的前提下，制定病案管理規章制度和技術規范，將以往傳統的、不規范的病案管理納入法制化、規范化管理軌道，建立有效的病案管理質量監督、檢查體系和約束機制，保證病歷檔案內容真實有效，保證病案資料得以妥善保存和充分利用。
1.依法建制，規范管理機制。目前醫療機構的病案管理工作主要由病案室來承擔，缺乏標準、統一的管理機制和操作規程，在一定程度上制約了病案管理專業的發展，影響了病案管理質量。依法建制，就是將病案管理納入法制化管理，規范病案管理組織機構建設，完善規章制度。
首先，完善病案管理機構（病案室）。衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中明確規定，醫院病案室的主要職責是：負責病案管理規章制度的制定及監督執行：負責全部病案資料的統一管理；研究本專業技術的提高、改進和發展；開展新業務、新技術；檢查病案質量等。病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由被動的服務轉向主動的服務，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、計劃、研究、調節、評價、決策、管理以及預防等到多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案管理機構（病案室）在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。
其次，完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。一是要統一紙質病歷的規格，統一病歷書寫格式、內容要求和標準，規定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎質量考核范疇。二是要落實三級醫師負責制，指定質控人員或科主任，利用“電子病歷網絡系統”，對病歷的撰寫時限、書寫規則、簽名等制度的落實以及各個環節的質量，進行跟蹤檢查和監督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質量控制機構組織人員，對出院病歷進行終末質量審核。審核內容主要包括：病歷的完整性；病歷書寫的規范化；各項規章制度的落實情況；病歷記錄內容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結果，兌現有關病歷質量考核制度。
第三、完善病案管理規章制度。根據衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》，進一步完善病案管理制度、病案資料查詢借閱制度、病案資料復印、復制制度，規范病案管理工作流程，增強病案管理人員責任意識和法律意識。病歷歸檔后，任何個人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復印或復制他人病案資料，對違反規定并造成后果者，將追究其法律責任。第四、加強硬件建設，完善基礎設施。加大對硬件的投入力度，改善工作條件。配置他人性能較為先進的設備，不但能提高病歷檔案的保管質量，而且有利于調動工作人員的積極性，提高工作效率。
2.依法嚴格把關，提高病歷撰寫質量。病案是證明力極強的正式醫療文書。病案作為證據，必須具備以下三個特性：一是真實性，二是客觀性，三是合法性。只有符合上述三個特性的病案，才可以成為法律認定事實的直接證據———原始證據，才具有法律效力。因此，平時一定要教育醫務人員按《病歷書寫規范》要求，認真翔實記錄治療過程。同時要注意以下兩點：
第一，接診醫生須是具有執業醫師資格的醫師，除了與疾病本身有關的正常詢問、體檢和輔助檢查以外，凡涉及到病人隱私或病人不愿公開的情況，須經當事人或其委托人同意，由專人按規定程序進行詢問和檢查，保護患者隱私權，維護患者的合法權益。
第二，記錄內容必須客觀、真實。病歷是醫師對病人病情的分析、判斷以及采取醫療措施全過程的記錄，除病人身份、就診時病人患病的客觀情況外，多數是針對病人醫治過程的記錄，不僅反映了病人病情的變化過程，更多的反映了醫療技術和管理水平。記錄人的身份、行為，直接影響到記錄內容的真實性和法律效力。醫務人員必須從法律角度規范書寫病歷的行為，實事求是、客觀真實的書寫病歷，依法書寫病歷。這樣既可以維護醫患雙方的合法權益，又能提高病歷質量。
3.依法管理病案，發揮病案信息的作用。衛生部2002年《醫療機構病歷管理規定》，對病歷的存儲形式、保存期限，對病案資料的應用都有明確的法律界定，為規范病案管理提供了法律依據。
第一，按期回收、歸檔，防止病歷丟失。按照衛生部《病歷質量檢查標準》有關規定，出院病歷72小時歸檔。病案管理人員及時到病房回收病歷，減少病歷在病房滯留時間和病歷傳送環節，防止病歷丟失。同時，對病歷檔案開展鑒定工作，區分其價值，分清玉石，去粗存精，優化庫藏，提高病案的庫存質量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有價值的病案就會埋沒在保管價值低或沒有保管價值的病案之中，給檢索和利用帶來困難，直接影響病案作用的發揮。
第二，嚴格執行保管、保密制度，規范病案借閱行為。這是開發利用病案信息資源的主要前提條件，是提高病案管理的內在要求。病歷在經過整理、登記、編號、分類歸檔后，按照《規定》第5條、第6條規定“醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經有關部門同意后查閱。閱后應當即歸還。不得泄露患者隱私”。病案管理人員不得借工作之便，未經許可，私自調閱或為他人借出患者病案資料，違反規定者，依法嚴懲。
第三，依法為患者、保險機構、公安司法機關提供病案資料。按照《規定》，醫療機構應當受理患者本人或其人，死亡患者近親屬或其人，保險機構、公安、司法機關，復印或復制病歷申請。受理申請時，要嚴格執行有關規定，經審驗確認后，予以復印或復制。復印或復制病歷資料經申請人核對無誤后，加蓋證明印記。發生醫療事故爭議時，應當在患者或其人在場的情況下，封存患者病歷，并執行《規定》第19條之規定。
病歷檔案管理范文4
電子病歷系統的使用，將極大地提高工作效率，為醫務人員書寫病歷節省大量的寶貴時間，使醫務人員從繁重的各種記錄書寫中解脫出來，這樣醫務人員就有更多的時間觀察病情變化，更好地與患者進行接觸、溝通，使患者得到更多的關懷和更完善的治療，有利于建立良好的醫患關系；同時有更多的時間進行科研活動，進而提高醫療技術水平。電子病歷檔案的使用，也極大地提高醫院的病歷質量，從而使書寫的病歷更加規范、更加具有研究和利用價值。醫院的管理水平邁上一個新的臺階，管理部門能監控和考核各科室的工作，為醫院的管理和考核增加一種管理手段。電子病歷檔案的使用，可加速病人信息的流通，使病人信息隨時隨處可以得到，可以提供紙張病歷檔案無法提供的服務。
二、電子病歷存在的問題
電子病歷檔案不同于以往的紙質病歷檔案，紙質病歷在歸檔后，白紙黑字，裝訂成冊，順序明確，內容規范，存放在病歷管理部門。
我們知道，在電子文件系統中，電子信息的文件格式兼容性是個大問題，不同格式的文件需要相應的支持軟件打開。《電子病歷基本規范（試行）》對病歷的“書寫”格式進行了明確，而對電子病歷的文件格式沒有要求，這將對電子病歷長期發展帶來很多不良的后果，甚至對醫療機構應用的信息系統造成損失，也對電子病歷的開發要求不夠明確。現行的電子病歷檔案方案主要有以下一些問題：
1.病歷書寫的格式不統一。由于書寫人員的學歷層次不同，個人基礎理論及基本知識掌握的程度不一樣，且各科室的具體情況不同，對規范的理解也不完全一樣，盡管醫院在共用模板里給出了統一的樣式，但部分科室在根據自己科室特點對病歷內容做修改的同時更改了原有的病歷格式，最終導致格式不統一。
2.信息不全面。一般只有病人住院記錄、首次病程記錄、病程記錄的影像檢查部分多是只有報告的文字，而沒有圖像資料。目前使用的系統都未將化驗檢查包括在內（有的系統中有此部分，但是必須依靠主管醫生將結果輸入其中）。
3.關鍵詞檢索問題。病歷除了記錄患者的歷次醫療診治過程，為患者長期的醫療診治提供參考幫助外，同時，病歷還是為低年資的醫務人員提供學習經驗的一種途徑，為醫學科研和信息統計提供各種數據。隨著電子病歷的普及應用，隨著國民健康檔案和區域醫療信息中心的建立，大量的電子病歷信息需要匯集。這需要電子病歷系統在建立之初就明確相應的關鍵詞，統一和規范關鍵詞，以提高電子病歷檢索的效率。
4.電子病歷檔案共享問題。電子病歷很大的優勢就在于其快捷性、異地交流、會診以及材料共享性等。然而，在全國范圍的醫院內聯網沒有獲得施行的狀況下，單個醫院的電子病歷難以在其他醫院看到，患者的就診信息無法共享，也難以發揚電子病歷的悉數優勢。
5.電子病歷檔案存儲格式問題。不同醫院采用的電子病歷系統不同，造成了電子病歷的存儲格式的不同，這也使醫院的病歷檔案共享產生了極大的困難。因為各醫院采用的電子病歷系統的不同，導致無法讀取來自其他醫院的電子病歷檔案，加大了醫院工作量。
6.法律效力問題。隨著《醫療事故處理辦法》等相關法律法規的出臺，在處理醫療糾紛引起的民事、刑事訴訟中，電子病歷要有相關的法律作保障。特別是電子病歷作為共享資源時，防止無關人員閱覽、竊取、篡改電子病歷等問題逐漸呈現在我們面前
7.患者隱私問題。傳統的門診紙質病歷普遍由患者本人保管，他人較難獲取個中的隱私信息。即便是住院病歷，因為是一致放置，并且材料共享和查閱都沒有電子病歷輕易，所以，相對而言，對維護患者隱私更具優勢。然則，電子病歷具有更大的可及性，收集和查詢相對簡略，假設權限設置或運用上出缺陷或破綻，患者的隱私就得不到實在保證。
8.第三方監管問題。電子病歷無疑有諸多傳統的紙質病歷無法比較的長處，但也能夠存在缺乏第三方平臺監管的問題。不少人對當前電子病歷首要由醫療機構擔任創立、運用和保管的近況表現出擔憂，假如呈現醫患糾紛，擁有電子病歷的醫療機構假如在電腦上進行修正，患者權益很難得到保證。
三、探索新思路
筆者針對以上問題提出了自己的一些新思路。
1.復合型編輯器。電子病歷編輯器在使用時，需要用戶按病歷的書寫格式進行定義，電子病歷編輯器界面定義方式一般分為：單元控件模式與編輯器模式。單元控件模式：即病歷中的每一個數據單元都是由一個具體的控件所體現。此種方式在數據單元的控制與單元之間的聯動方面比較靈活，但書寫時格式比較固定，版面保存比較困難。編輯器模式：類似Word，用戶書寫比較隨意，文本保存比較簡單，但單元之間聯動與數據驗證比較困難。編輯器采用復合模式，在編輯器中采用模板的模式，可以選擇單元控件，又可以手動輸入特殊的情況，即保證格式規范，又可以靈活地聯系實際情況。
2.全面集成信息。電子病歷檔案采用計算機手段采集、加工、存儲、傳輸和服務的數字化病人醫療記錄。它應該反映了病人整個醫療過程，應該儲存了病人全部的醫療信息，包括紙張病歷的醫囑、病程記錄、各種檢查結果、影像資料、手術記錄、護理信息等內容。
3.電子病歷結構化。結構化的電子病歷，指從醫學信息學的角度將以自然語言方式錄入的醫療文書按照醫學術語的要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以關系型結構的方式保存到數據庫中。不能結構化的電子病歷不能稱之為真正意義上的電子病歷，因為這樣的病歷只是非結構化的文本病歷，在以后醫學數據的處理過程中，無法采用關系型的計算方法對醫學數據進行整合計算，從而無法為電子病歷的衍生功能（如臨床路徑Clinical Pathway)打下一個數據基礎，也無法對病歷中的醫學信息做檢索、統計、分析。
4.結構化存儲。電子病歷是病人在醫院看病各種信息的集合，不可能用簡單關系模型定義數據之間的關系。另外這些信息需要長期保存并與外界進行數據交換，這就需要數據與應用系統分離。把電子病歷采用XML結構化存儲，XML是一種結構化描述語言，它的優勢在于，它不僅是一種標識語言，更是一種可描述對象的元語言，XML文檔自含結構，使得系統間交換的信息可以互相“理解”。
5.歷次修改痕跡保存。衛生部正式出臺《電子病歷基本規范(試行)》，規定電子病歷系統要為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，設置相應權限，醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。
6.病歷質量控制。電子病歷檔案是醫療活動中臨床多學科相互配合，相互作用的全部原始記錄，是醫療、教學、科研的重要資料，是醫療責任舉證倒置中的重要證據之一，在現行及今后的醫療保險體系中將日益重要。它不僅反映了患者的病情，也體現了醫療機構的專業水平、醫療護理質量和管理水平，同時，保護了醫患雙方的合法權益，既是社會進步、醫療不斷發展的客觀要求和必然趨勢，也是培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高其專業技術水平，考核其實際工作能力的有效途徑。
參考文獻：
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[2]何劍.強化法律意識規范病案管理機制[J].中國醫藥導報,2007,4(14):158
病歷檔案管理范文5
1.病歷檔案的歷史源流
醫學是勞動人民在長期的生活及生產實踐中，在與疾病作斗爭的漫長過程中逐漸發展起來的。人類有文字不過有五、六千年歷史，但在有文字記錄以前，古人類就把醫療實踐活動記錄在化石、石刻、壁畫上了。
2.病歷檔案的組成
大多數學者認為，病歷檔案的內容包括門診病歷檔案、住院病歷檔案、醫療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般的病歷檔案多含門診病歷檔案和住院病歷檔案。
2.1門診病歷檔案
醫院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方。門診病歷檔案包括患者的病歷本、門診化驗單、X光檢查報告單、B超報告、心電圖報告等記錄以及醫生診斷的結論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。
2.2住院病歷檔案
嚴重患者由門診轉入住院部進行一段時間的治療，在此治療過程中就形成了大量的病歷檔案，它包括門診醫生開出的住院證及其初診的結論；住院部醫生觀察的各種記錄、化驗報告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結論等；護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄；需做手術的患者產生的諸如術前會診結論、手術方案、手術同意書、麻醉記錄單、術中意外情況的處理方案等文字材料。
2.3醫療事故檔案
在治療中有時產生醫療事故和意外事故，必須有檔案的記載，以便查考。醫療事故檔案包括病人的病情和醫生的治療方案、醫治過程中形成的所有記錄，以及事故發生后，事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫進行尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄。
2.4死亡檔案
經過醫院多方搶救無效而逝去的病人，必須建立死亡檔案。死亡檔案包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內容的通知單。
3.病歷檔案的特點
3.1服務對象單一
病歷檔案服務的主要對象是病人和醫務人員。
3.2病歷檔案袋提前形成
病人就診之始，醫院就要給病人辦理立卷、登記、編號、建立姓名索引卡等手續。因為只有在醫師診治之前建立病歷檔案，醫師所做的記錄以及實驗室檢查結果的報告文件才能按號歸入該病人的病歷檔案袋。
3.3使用頻繁
病歷檔案服務的對象決定了它的使用頻率，每一份病歷檔案在該病人每次來院就診時都要使用。特別是某些慢性病或難于根治的疾病患者的病歷檔案則隨著就診次數的增加而多次使用。此外，在醫療的教學、科研活動中也經常調閱病歷檔案。
4.病歷檔案的作用
4.1為醫療管理提供信息資源
病歷檔案是醫院最寶貴、最有特色的檔案財富。它是臨床實踐的原始記錄，是患者的保健參考資料，是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據。病歷檔案記載了每個患者的疾病情況、診療方法和效果，所以它在一定程度上反映了一個醫院的發展史。病歷檔案還是醫療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調查的重要法律依據。因此，可以說病歷檔案是一個醫院最寶貴的珍藏，也是最有利用價值的檔案財富。病歷檔案，特別是罕見病例檔案具有重要的信息利用價值，對于類似病案的診治具有重要的參考和指導作用。
4.2為醫療科研提供參考
病歷檔案對于醫務人員開展科學研究具有十分重要的意義。病歷檔案是提高醫療水平和護理水平的重要資料。對于患者診斷的確立和選擇恰當的治療方案都要參考病歷檔案。一個完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑，所以它是決定診斷的關鍵。通過對病歷檔案進行科學研究，就能提出各種有價值的資料，來總結經驗教訓，提高醫療質量和護理質量，研發新藥品。
4.3為教學提供示范材料
病歷檔案是醫學科學研究的寶貴資料。通過病歷檔案的統計分析，能夠找出規律，為醫學科學的研究工作提供可靠依據，推動醫學的發展。臨床醫師可根據既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結，得出某些規律性的結論來提高臨床工作。更可有計劃地進行一些前瞻性研究，按照一定的要求來記錄病歷檔案，從而提供研究資料，豐富醫學知識寶庫。此外，通過病歷檔案的統計分析，可以找出各種疾病發生、發展的特點，為采取預防措施，保障人民的健康提供依據。因此它是疾病預防工作的必要基礎。
4.4為醫療雙方維護合法權益提供依據
4.4.1病歷檔案為醫療保險業的健康發展提供可靠依據
如何使保險公司及被保險人雙方利益均得到保證，病歷檔案便成為一個重要依據，病歷檔案可以為保險公司提供所有需要的真實信息，醫院病案室為保險公司提供被保險人的病歷檔案已成為一項重要工作。
4.4.2病歷檔案為解決醫療糾紛提供真實有效的依據
隨著我國法律制度的不斷完善，人們的法制觀念和自我保護意識日益加強，表現出的醫患糾紛也越來越多。病歷檔案作為解決醫療糾紛的一個重要依據越來越被人們所重視。病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件，必須根據病歷檔案來作檢查分析，才能推斷出責任之所在。
5.病歷檔案的現代科學管理方法
病歷檔案管理的目的就是用科學的方法，對病歷檔案進行收集、整理、編目、統計、保管和利用等一系列的處置，以便保管好病歷檔案，并充分利用它來為醫療、教學、科研服務。
5.1制度化管理
建立和完善病歷檔案管理制度，使病歷檔案的管理走向法制化、規范化軌道，是做好病歷檔案工作的必要條件。根據檔案工作的基本原則和檔案法規，病歷檔案必須集中統一管理。當前許多醫院成立了病案室，集中統一管理和保管病歷檔案，監督、檢查和指導病歷檔案工作。有些醫院設立了“病歷管理委員會”，加強對病歷檔案的領導，建立健全病歷檔案管理各項規章制度，從而使病歷檔案工作有了可靠的體制保障。此外，要把好病歷檔案的形成和歸檔關，確保病歷檔案的完整、準確和系統。病歷檔案是由醫療文件材料轉化而來的，為了確保病歷檔案的完整、準確、精練和系統，必須在病歷檔案材料形成過程中把好質量關，這也是搞好病歷檔案的前提。要加強對病歷檔案書寫質量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內容完整準確，文字簡練明了，記錄及時，手續齊全，書寫整潔。同時，當一個病人診療結束并取得相應的結果后，應及時地將記錄診療全過程及其結果的材料整理歸檔，把有使用價值的醫療文件材料完整而系統地保存下來。
5.2規范化管理
加強病歷檔案的整理，大力開發病歷檔案信息資源，是做好病歷檔案工作的基本要求。保管病歷檔案的最終目的就是為了提供利用。但為了更好更及時、準確地提供利用，一是必須對病歷檔案進行科學系統的整理；二是要編制科學合理的檢索工具體系充分揭示病歷檔案的內容；三是通過借閱、編研、計算機檢索等多種方式，提供優質服務。只有具備齊全、完整并實現了規范化整理的檔案，才能做到收集齊全、分類準確、整理科學、歸檔完整、利用方便，才能給信息的開發提供有利條件。
病歷檔案管理范文6
關鍵詞:醫院;病歷檔案;管理
病歷檔案是整個醫療過程的文字記載,國家對病歷檔案書寫有統一的標準,質量要求特別嚴格。在醫院,病歷檔案是醫師決定診斷和治療的重要依據;是教學、科研、統計、分析的重要資料,同時反映了醫院的規模和醫療水平;在社會,處理醫療糾紛、訴訟案件、傷殘鑒定、醫療及人身保險等,都要以病歷檔案記錄為憑據,具有處理或判明責任的法律效用。由于病歷檔案記載了醫院醫療活動的信息,因而其在醫療、教學、科研及醫院管理方面具有重大的意義。
一、病歷檔案的基本構成
(一)門診病歷檔案
門診病歷檔案包括首頁、副頁及各種檢查報告書。在病員初診時,門診醫師簡明扼要地從病人主訴、現病史、過去病史、檢查、診斷、治療等方面建立門診病歷檔案。
(二)住院病歷檔案
病人入院后24小時內要建立起病歷檔案,并按要求規范填寫。對每一項內容必須做到確切、清晰,不可漏項。住院病歷檔案是醫院病歷檔案管理的主要對象,一般分為三部分:一是醫療部分:是有關病人病情記載的資料,是住院醫師對疾病進行診斷、治療所做的各種記錄;該部分主要有住院醫師根據病人住院期間的各項臨床癥狀及發展變化情況負責建立。二是檢驗檢查記錄部分:各臨床、醫技科室對病人進行各種檢查化驗所做的檢查記錄和報告單,是對疾病進行正確診斷治療的重要參考依據,由住院醫師根據一定的規則認真粘貼后構成醫院病歷檔案的重要組成部分。三是護理記錄部分:是護理人員密切觀察病人病情及治療護理所做的各項記錄,是醫師全面掌握病人病情變化,決定診治實施的重要資料。
二、完善病歷檔案管理機構
病歷檔案是醫院的信息寶庫,在醫院管理中已顯示出越來越重要的作用。醫院應成立以業務院長為首,醫務科領導下的質控室;病區副主任和管理人員組成的病歷檔案管理委員會,全面負責醫院病歷檔案質量管理。并設立以下科室:編碼輸入工作室、疾病分類編目工作室、病歷檔案庫。配備微機、ICD-10軟件、打印機、復印機。以上科室應配備相應的專業技術人員,實行崗位分工,并加強人員業務素質培養,以便更好地進行病歷檔案管理工作。
三、病歷檔案歸檔的操作流程
每份病歷檔案要求病人出院后24小時內由病區初步檢查合格后收集到質控室,然后由質控人員認真審核無誤后轉交病歷檔案室。由病歷檔案管理人員認真進行整理、裝訂、分類編目、目錄核對,發現問題及時與質控室或整理者聯系,及時更正。然后再按國際疾病分類編碼(ICD-10)錄入計算機,錄完后再登記、建卡、裝袋,按病歷檔案號歸檔上架保存。在整理過程中要做到病歷檔案分類清楚、不交叉、不重疊。
四、建立健全病歷檔案的庫房保管及借閱制度
(一)病歷檔案的庫房保管
病歷檔案保管的溫度,總的原則是寧低勿高,在我國一般認為溫度控制在14度-18度,濕度控制在50%-60%最為適宜。庫房的設計要通風,特別是春季及梅雨季節,更要保證庫房內的相對濕度,檔案存放量大的單位可安裝排風扇、干燥機,以防霉變。為減少紫外線照射,庫房的窗子要少,東西向不宜開窗,南北向可開窗,但窗子要窄而小。庫房內使用人工光源時,以白熾燈為最好。要保持庫房內的清潔衛生,經常打掃庫房、病歷檔案和病歷檔案架上的灰塵,必要時可使用大功率吸塵器吸塵。庫房內要嚴禁吸煙及明火取暖,要配備滅火器防止火災發生。架內放置樟腦球,防止病歷檔案蟲蛀。庫房內放置滅鼠藥,防止病歷檔案鼠咬。庫房應安裝防盜門、防盜窗,確保病歷檔案的安全和完好無損。
(二)病歷檔案的借閱
隨著醫院病歷檔案應用范圍的不斷擴大,醫院病歷檔案的使用對象不單是醫院內部醫護人員及醫院醫療質量管理部門,還擴大到社會各部門。這就需要醫院在制定滿足醫院相關人員的借閱需求的醫院病歷檔案借閱制度的同時,還需采取一系列措施對外借病歷檔案進行管理。
1、院內病歷檔案借閱的管理。醫院為滿足內部醫護人員、醫療質量管理部門的需要,應專門設置病歷檔案保管室,并設專職病歷檔案管理人員進行管理,設立病歷檔案借閱登記簿,并做到認真填寫、責任到人。加強院內醫護、質檢等人員制度學習,提高其對醫院病歷檔案管理重要性的認識,從而更好地做到病歷檔案借閱制度的貫徹執行。病歷檔案借閱人員在閱完檔案后,要及時歸檔,一般不允許將病歷檔案帶出病歷檔案保管室。在病歷檔案歸檔時,病歷檔案管理人員必須認真仔細清查、核對,防止錯號、重號、錯檔及漏檔的發生。如有確因工作需要將病歷檔案帶出檔案保管室的,必須經醫院病歷檔案管理負責人在病歷檔案借閱登記簿上簽字后方可借閱,原則上必須當天歸還。
2、社會各部門借閱醫院病歷檔案的管理。各級醫療保險、新農合管理機構、司法機關、醫療鑒定部門、保險公司等因工作需要借閱病歷檔案時,原則上不允許將醫院病歷檔案原件帶出院外。如社會各相關部門僅限于在醫院借閱病歷檔案的,可參照院內病歷檔案借閱管理的有關規定,如需將病歷檔案復印件帶出院外的,必須經醫院病歷檔案管理部門同意;并設立專人接待、登記、復印,以保證病歷檔案的使用規范、合法。
