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［摘要］目的：分析靶向藥物納入醫(yī)保范圍后實施現狀，為進一步完善靶向藥物醫(yī)保政策的持續(xù)推進提供參考。方法：對南通市靶向藥物實施醫(yī)保特藥管理制度過程中存在的問題進行歸納分析。結果：特藥管理制度切實緩解了惡性腫瘤患者的經濟負擔，促進定點醫(yī)院和藥店的建設發(fā)展，但給醫(yī)保基金監(jiān)管帶來風險，仍需進一步完善。結論：需強化責任醫(yī)師把關審核制度，進一步完善醫(yī)保患者準入條件，同時增加縣區(qū)定點醫(yī)院和藥店資質。

［關鍵詞］靶向藥物；醫(yī)療保險；特殊藥品；管理政策

惡性腫瘤嚴重危害人類健康，其發(fā)病率和死亡率不斷上升，傳統的手術和放化療在臨床上都難以達到滿意的療效，且對患者身體造成明顯的毒副作用［1］。分子靶向抗腫瘤藥物是一類針對腫瘤發(fā)生發(fā)展的特定分子靶標進行治療和干預的藥物［2］，具有療效好、選擇性高等特性，可顯著延長患者生命，并可提升患者生活質量［3］，但其相對昂貴的價格常使得患者望而卻步甚至因病返貧［4］。近年來，在國家政策的引導下，靶向藥物被納入藥品談判的重點范圍，前期經人社部牽頭，按照企業(yè)自愿的原則，江蘇省人社廳通過統一談判將阿比特龍（澤珂）、貝伐珠單抗注射液（安維汀）等22種抗腫瘤靶向藥品納入基本醫(yī)療保險目錄，自2018年9月1日起開始實施醫(yī)保特藥管理制度，現對特藥管理制度實施現狀及實施中存在的相關問題進行分析研究。

1實施現狀

自2018年9月1日-2018年12月31日，南通市（含縣區(qū)）特藥共審批通過3357人，發(fā)生總費用14328萬，其中醫(yī)保基金支出8289萬，患者個人負擔6039萬；審批患者中，市區(qū)參保患者948人，占比例28.24%，縣區(qū)參保患者2409人，占比例71.76%。

2實施政策

2.1特藥待遇政策

特藥待遇實行患者嚴格準入原則，符合醫(yī)保使用指證的患者審批通過后發(fā)放特藥待遇證，持證后發(fā)生符合規(guī)定的靶向藥品費用，職工醫(yī)保報銷65%，居民醫(yī)保報銷55%，離休醫(yī)保報銷80%，二等乙級革命傷殘軍人報銷75%，醫(yī)保結算價已包括醫(yī)院藥品加成和藥店服務費用，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店不得向患者個人再收取額外的費用，報銷標準與結算價格的差額部分，由參保人員個人負擔。已由基金會或慈善總會等機構提供“買贈共付”或“全程無償贈藥”的，在贈藥期內醫(yī)保基金和患者個人均不再支付特藥費用。

2.2特藥管理政策

特藥使用實行定醫(yī)療機構、定責任醫(yī)師、定零售藥店“三定”管理制度。2.2.1特藥定點醫(yī)院。選取具備特藥病種相應診療技術的醫(yī)保定點三級綜合醫(yī)院或三級腫瘤專科醫(yī)院，嚴格執(zhí)行特藥定點管理有關規(guī)定，有效開展特藥病種診斷治療和相關醫(yī)療服務，負責特藥政策的宣傳和相關材料的審批工作。目前南通市共有4家三級綜合醫(yī)院、1家腫瘤專科醫(yī)院及1家眼科專科醫(yī)院納入醫(yī)保特藥定點醫(yī)院。患者可自愿在特藥定點醫(yī)院中選擇一家作為本人使用特藥的定點醫(yī)院。2.2.2特藥責任醫(yī)師。在定點醫(yī)院相關科室擇優(yōu)選擇醫(yī)德好、技術精湛，臨床經驗豐富的具有副主任以上專業(yè)技術職稱醫(yī)師作為責任醫(yī)師。特藥治療和評估實行責任醫(yī)師負責制，責任醫(yī)師負責患者治療各個階段的醫(yī)療服務，包括診斷、評估、開具處方和隨診跟蹤，以及對患者進行各項醫(yī)保政策及特藥治療流程的宣教，同時協助參保患者辦理向合作（慈善）機構申請?zhí)厮幵椖渴掷m(xù)。特藥使用期間，考慮到病情變化、臨床需要等情形，患者必須定期（一般每兩個月）到責任醫(yī)師處進行復查評估，復查結果以《評估表》形式記載，責任醫(yī)師簽字確認。一個醫(yī)療年度終結后，患者仍需繼續(xù)使用特藥治療的，須重新申請。2.2.3特藥定點藥店。按照連鎖經營、面積、執(zhí)業(yè)藥師、藥品供應商推薦、地理位置便利等條件，擇優(yōu)選取醫(yī)保誠信服務信用等級為“A”級且具備醫(yī)保統籌基金刷卡資質的藥店共3家。定點藥店設置特藥服務專門崗位，配備精通業(yè)務、經驗豐富、責任心強的藥學專業(yè)技術人員4名及以上，其中執(zhí)業(yè)藥師2名及以上。患者在特藥定點藥店中選擇一家作為本人購取藥的特定藥店，憑責任醫(yī)師開具的處方，持社會保障卡、《待遇證》及近期《評估表》購藥。為滿足患者需要，定點醫(yī)院及定點藥店均有配備靶向藥物資質，參保患者在特藥定點醫(yī)院或特藥定點藥店選擇其一配購特藥，選定特藥定點醫(yī)院、責任醫(yī)師和特定藥店后，原則上不予變更。

2.3特藥經辦流程

3實施結果

3.1一定程度上緩解參保人員經濟負擔

目前，南通市已將阿比特龍、貝伐珠單抗注射液、吉非替尼片等22種藥物23個品種納入醫(yī)保特藥管理范圍。以晚期非小細胞肺癌患者為例，自治療之日起醫(yī)保基金和參保患者共同承擔前24盒的易瑞沙藥品費用，連續(xù)服用24盒后可根據易瑞沙慈善援助項目有關規(guī)定，獲得免費治療待遇直至疾病進展。患者使用特藥時，只需至指定藥店刷卡結算，承擔個人負擔部分，責任醫(yī)師負責全程治療使用的服務。醫(yī)保特藥制度的實施，使患者得到方便快捷的治療，無需以住院形式進行治療，切實解決了看病難、看病貴的問題，延長腫瘤患者生命的同時也提高了其生活質量。

3.2促進定點醫(yī)療機構和定點藥店的建設發(fā)展

靶向藥品以其高昂的價格，一直是臨床使用的難點，醫(yī)保特藥“三定”制度的實施，對定點醫(yī)院及責任醫(yī)師均有嚴格的考核制度和退出機制，促使醫(yī)院不斷提高自身管理水平和診療服務技術，以此提升醫(yī)院影響力。同時對定點藥店完善各項管理制度，提檔升級，拓展業(yè)務思路，提高管理水平，增加企業(yè)之間的競爭力起到了良好的促進作用。

3.3對醫(yī)保基金監(jiān)管帶來沖擊風險

靶向藥物屬于高值貴重類藥品，以來那度胺膠囊（瑞復美）為例，治療多發(fā)性骨髓瘤，每盒10mg*21粒的醫(yī)保支付標準為21644.28元，僅單個患者全年特藥醫(yī)保基金費用就高達37萬多元，若不采取嚴格的特藥審核準入制度及有效的用藥監(jiān)管機制，可能對基金支出帶來巨大壓力［5］，因此在一定程度上促使醫(yī)保經辦機構不斷提升自身管理水平，加強基金監(jiān)管力度，尤其是完善重點藥品監(jiān)控制度。

4討論和建議

4.1強化責任醫(yī)師審核制度

腫瘤疾病種類較為復雜，靶點敏感性差異較大，而靶向藥物的適應證呈多樣特點，責任醫(yī)師作為腫瘤靶向藥物是否納入醫(yī)保適用判斷的一級審核人，負有初始審核責任。在醫(yī)保基金總量有限的情況下，責任醫(yī)師要嚴格按照醫(yī)保限定適應證及醫(yī)學準入標準進行審核，防止出現因醫(yī)保基金適用不當而帶來的基金壓力風險。

4.2完善特藥患者準入機制

目前在醫(yī)保特藥操作指引中，符合申請的惡性腫瘤患者，均是無法手術或多處轉移的晚期患者，而更早期的患者，尤其是靶向藥物干預治療效果特別明顯的中期腫瘤患者則被排除在醫(yī)保基金支付范圍外。腫瘤患者眾多，在醫(yī)保基金總量有限的情況下，如何讓醫(yī)保基金的分配利用更有臨床意義和社會意義，這不但涉及到醫(yī)學發(fā)展的問題，更涉及醫(yī)學倫理研究。如何進一步完善靶向藥品使用準入機制，是今后需不斷探索努力的方向。

4.3部分患者實際享受待遇有所下降

2018年起南通六個縣區(qū)新農合正式并入居民醫(yī)保，政策上要求合并后參保患者實際享受的待遇不能下降。而在特藥制度未實施之前，原新農合腫瘤患者使用靶向藥品時，仍享受原政策報銷70%。9月1日特藥制度實施后，居民醫(yī)保實際享受待遇為55%，農村居民實際享受待遇反而有所下降，由于靶向藥物價格昂貴，在一定程度上加重了弱勢群體的經濟負擔。

4.4增加特藥定點資質

目前在特藥審批使用的患者中，縣區(qū)患者占比例71.76%，而現有特藥定點資質中，定點醫(yī)院、責任醫(yī)師及藥店均限南通市區(qū)。患者購藥時，需先持特藥待遇證及相關資料至市區(qū)指定醫(yī)院掛號，責任醫(yī)師開處方，再去指定藥店刷卡購藥，且每兩個月需進行一次用藥評估，評估資料需當地醫(yī)保中心備案通過后再至定點醫(yī)院就診，導致縣區(qū)患者在縣市之間來回奔波，諸多不便。建議在腫瘤患者診斷明確及申報資料齊全的情況下，轄區(qū)縣市區(qū)域內各增加一家三級綜合醫(yī)院和定點連鎖藥店，醫(yī)保經辦機構嚴把審核關，同時加強與定點醫(yī)院、定點藥店的溝通，讓患者有充分選擇權，切實享受惠民便捷服務。

4.5多部門協調，處理好與藥占比的考核沖突

藥占比在整個醫(yī)療總收入中的比例嚴格控制成為衛(wèi)生系統對醫(yī)院的一項重要考核指標，但腫瘤靶向藥物價格過高，在住院、門診患者中的使用必將大幅提高定點醫(yī)院的藥占比比例，或者給醫(yī)院控制藥占比帶來很大壓力，而某些腫瘤靶向藥物又必須在醫(yī)院住院治療中使用，如何處理這份沖突也是一個值得思考的問題。公立醫(yī)院應在診療需要的基礎上，以藥物經濟學評價為依據，以滿足患者合理診治需求為首要。

［參考文獻］

［1］權修權，樸惠順，康琳，等.抗腫瘤靶向藥物研究現狀［J］.中國藥理學通報，2015，31（5）：610-614.

［2］石遠凱，孫燕.中國抗腫瘤新藥臨床試驗研究的歷史、現狀和未來［J］.中華醫(yī)學雜志，2015，95（2）：81-85.

［3］張慶文，尤啟冬，周后元.分子靶向抗腫瘤藥研究進展［J］.中國醫(yī)藥工業(yè)雜志，2013，44（2）：192-199.

［4］田夢媛，崔丹，張欲曉，等.3種抗腫瘤靶向藥物的可負擔性評價-以湖北省為例［J］.中國藥房，2017，28（20）：2746-9.

［5］陳治水，冷家驊，高廣穎，等.靶向藥物納入醫(yī)保報銷對醫(yī)療機構的影響評估：以北京大學腫瘤醫(yī)院為例［J］.中國衛(wèi)生經濟，2018，37（10）：30-34.

作者:李曉娜 朱慧 蔣陽 顧錦旭 單位:南通市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦 南通市醫(yī)療保險基金管理中心稽核科 南通大學附屬醫(yī)院醫(yī)保辦