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作者：峗怡 賀加 單位：第三軍醫(yī)大學社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室

綜觀以英國、美國、德國、新加坡為代表的四大醫(yī)療衛(wèi)生體系，可發(fā)現(xiàn)并無一國的衛(wèi)生體系能全面負擔民眾所有的衛(wèi)生需求。昂貴的衛(wèi)生服務和創(chuàng)新技術需求的不斷增長，使得全球醫(yī)療系統(tǒng)的可持續(xù)性受到威脅，即使是發(fā)達國家，也面臨衛(wèi)生系統(tǒng)質(zhì)量、融資和可持續(xù)性的危機，政府需要尋找更有效和公平的方法去分配資源，去調(diào)和日益增長的需求與有限稀缺的資源之間的矛盾。優(yōu)先級制定(prioritysetting)則是解決上述矛盾的重要方法。確定優(yōu)先次序也成為各國，特別是發(fā)展中國家衛(wèi)生政策制定者面臨的最棘手的問題之一［1］。在醫(yī)療資源有限的情況下，中國新醫(yī)改要實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的廣覆蓋，就必須考慮可及性和可承受性問題，優(yōu)先級制定研究將有助于醫(yī)藥系統(tǒng)的常態(tài)健康和可持續(xù)發(fā)展。

1醫(yī)療領域優(yōu)先級制定的研究動態(tài)

優(yōu)先級制定，也稱為資源分配或定量配給，發(fā)生在衛(wèi)生系統(tǒng)的各個層次，是21世紀衛(wèi)生政策最重要的的問題之一［2］。它用于平衡對既有資源各種索求的競爭，也可以是關于時間、資源、流程、權利或服務的優(yōu)先要求，確定優(yōu)先可以按重要性、相對價值、優(yōu)先權、特殊地位或詞典編纂來進行，排序的方式也有所不同，包括簡單排序、優(yōu)化過程、令人滿意的分類等［3］。優(yōu)先級制定可被理解為一個結(jié)構化的分析過程，在一套固定范式中，將決策情境中所有重要因素、選擇方案、困難挑戰(zhàn)按照一定的標準進行排序，優(yōu)先級制定有兩大特征:(1)建立備選項目之間的優(yōu)先關系;(2)優(yōu)先級制定是決策過程的一個步驟，但不是最后一步，它的價值主要體現(xiàn)在基于此的后續(xù)行動，這些行動以優(yōu)先次序為基礎，對資源進行維護、增強、減少或取消［4］。優(yōu)先級制定研究糅合了經(jīng)濟理論、民主審議和社會公平等理論，是一種更為科學、系統(tǒng)化的分析框架，可為醫(yī)療衛(wèi)生宏觀與微觀管理決策提供依據(jù)。

自上世紀90年代開始，學界對醫(yī)療領域的優(yōu)先級制定有長期而持續(xù)的研究，從文獻研究類型上看，可以分為經(jīng)驗論述類、方法模型探索類、認知調(diào)查類、政策研究類及公共管理類等。截止2011年3月30日，在引文數(shù)據(jù)庫ISIWebofKnowledge(涵蓋自2003年～2011年SCI、SSCI、AHCI數(shù)據(jù)庫)，以“Priorityset-ting”+“health”為關鍵詞進行主題檢索，共計660篇英文文獻，繼續(xù)用“policy”限定范圍，即研究衛(wèi)生政策和公共管理角度的文獻，共計163篇英文文獻，其中論著133篇，綜述13篇，會議論文11篇，編輯素材6篇(見圖1)。在萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫對文獻的標題進行搜索，以“Prioritysetting”為關鍵詞，有外文期刊共計79篇，中文4篇，具體情況如下圖。從數(shù)量分布來看，1998年～2010年12年間，醫(yī)療領域的優(yōu)先級制定相關研究呈現(xiàn)逐漸增強的趨勢(見圖2)，說明這一問題越來越受關注，這也與世界發(fā)展趨勢相一致。

以公共管理和衛(wèi)生政策類文獻來看，“優(yōu)先級制定”研究跨越了從疾病管理、醫(yī)療技術選擇等微觀層面向國家資源分配、衛(wèi)生政策制定等宏觀層面的研究。微觀層面有如GibsonJL等(2005)研究醫(yī)院公平、包容性、權力差異等相關影響因素［5］，ReelederD等(2006)從醫(yī)院管理者認知角度，NooraniHZ等(2007)從醫(yī)療技術評估角度，VuorenkoskiL等(2008)從醫(yī)療決策角度，LettieriE等(2009)從醫(yī)療技術選擇角度開展優(yōu)先級制定的相關研究。宏觀層面的研究有如Gonzalez－PierE等(2006)、RobCarter等(2008)、CarlssonRP(2010)、ClearyS等(2010)分別研究優(yōu)先級制定在墨西哥、南非、瑞典、澳洲等國家的實踐應用情況。還有將宏觀和微觀相結(jié)合的研究，如BaeroeK等(2008)討論醫(yī)療領域優(yōu)先級制定在微觀層次和宏觀層次合理的選擇關系［6］，KapiririL等(2007)從宏觀層次(國家)、中觀層次(醫(yī)院)、微觀層次(從業(yè)人員)對加拿大、挪威、烏干達三國優(yōu)先級制定情況的比較研究等［7］。國內(nèi)僅有少量從方法論角度研究醫(yī)療相關領域的優(yōu)先問題，如董恒進(1999)研究衛(wèi)生技術評估優(yōu)先順序，高建民(2000)對PBMA的引介，孟慶躍、王健(2003)，曹河圻(2003)介紹衛(wèi)生研究優(yōu)先領域的國際常用方法，田丹等(2010)運用層次分析法、delfi法分析公共衛(wèi)生基本項目的優(yōu)先問題。

2醫(yī)療領域優(yōu)先級制定研究內(nèi)容

優(yōu)先級制定的研究可粗分為兩類，一類是以地緣性的實證研究，分析某個國家或地區(qū)乃至多國優(yōu)先級制定的運用經(jīng)驗，自HamC(1997)分析優(yōu)先級制定的國際經(jīng)驗開始，近年來還有KennyN(2008)比較6國經(jīng)驗，SabikLM等(2008)總結(jié)8國經(jīng)驗等論著。另一類是以優(yōu)先級制定為對象的研究，主要包括兩個層次，一是圍繞優(yōu)先級制定的方法論展開，二是探討如何加強優(yōu)先級制定能力，并帶動醫(yī)療系統(tǒng)可持續(xù)改善的實證研究。關于優(yōu)先級制定研究方法的文獻較多，如SmithN等(2009)探討優(yōu)先級制定的定性研究方法［8］，但更多是跨學科方法研究，PeacockS等(2009)認為優(yōu)先級制定跨學科研究方法的熱點是分別來自決策分析、社會學、倫理學的多標準決策分析(MCDA)、參與行動研究(PAR)和合理責任研究(A4R)［9］。也有很多衛(wèi)生經(jīng)濟學者如MittonC等(2003)、GibsonJ等(2006)運用經(jīng)濟學范疇的“項目預算和邊際分析”(PBMA)開展研究。過去十多年，已制定包括循證醫(yī)學、疾病負擔分析，成本效益分析，公平分析等方法［10］，幫助優(yōu)先級制定分析研究的開展。就提升制定衛(wèi)生優(yōu)先級之能力方面，改善數(shù)據(jù)分析技術和增進程序設計都是必要的基礎工作。代表性研究如PeterCSmith分析歐洲各國幾十年的醫(yī)療改革活動，認為提升優(yōu)先級制定能力需要以循證數(shù)據(jù)庫、守門醫(yī)師(GP)、良好設計的付費機制、績效通報系統(tǒng)(PRS)等為支撐［11］;NormanD在優(yōu)先級制定公平程序研究方面有較深造詣，提出A4R的四條件，即Publicity(公開)、Relevance(關聯(lián))、Revisions/Appeals(修正/上訴)、En-forcement(執(zhí)行)［12］。一些文獻著重研究優(yōu)先級制定如何帶動醫(yī)療系統(tǒng)可持續(xù)改善的問題，如Martin等(2003)認為必須以實踐研究為基礎，以規(guī)范和實證方法相結(jié)合進行［2］，Menon等(2007)認為提供公平和有效的醫(yī)療需要仔細審查如何進行優(yōu)先級制定，主要有四步驟:衛(wèi)生需求識別、資源分配、利益各方溝通、反饋的管理，但在具體實踐中大多仍停留在第一步［13］。從優(yōu)先級制定的研究內(nèi)容來看，該理論本身有比較豐富的內(nèi)涵，前期已有嚴謹?shù)姆椒ㄕ摶A的積累，相關管理模型、分析方法、對策研究都在不斷充實和完善中。#p#分頁標題#e#

3發(fā)展中國家優(yōu)先級制定的相關實證研究

近年來有一些專門對發(fā)展中國家優(yōu)先級制定的實證研究，如BaltussenR(2006)分析發(fā)展中國家政府的衛(wèi)生支出問題，認為應當明確政府無法滿足所有人的所有需求，應通過優(yōu)先級制定幫助衛(wèi)生系統(tǒng)實現(xiàn)更公平有效的資源調(diào)配［14］。KapiririL等(2007)認為發(fā)展中國家的優(yōu)先級制定充滿不確定性，提出三項改善措施，即關注優(yōu)先級制定的實踐，提高決策機構確定優(yōu)先事項的合法性和決策制定能力，發(fā)展公平的優(yōu)先級制定程序［1］。ByskovJ等(2009)發(fā)現(xiàn)利用優(yōu)先級制定進行衛(wèi)生改革干預實驗的中、低收入國家，衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)改善效果并不明顯。目前大多數(shù)國家開展的相關行動主要集中在技術層面，但優(yōu)先級制定本身富含價值負載(value－laden)的選擇，對技術的偏重并不能使得決策者滿足民眾更廣泛的價值觀如信任、平等、責任與公正，發(fā)展中國家也缺乏相關認知基礎［15］。這些研究結(jié)論可為優(yōu)先級制定的中國化研究提供借鑒參考。

4優(yōu)先級制定對中國衛(wèi)生政策制定研究的啟示

SmithN等(2009)認為優(yōu)先級制定的研究趨勢是縱向研究、比較研究和跨學科研究，未來研究重點有兩個，一是應在更大的組織和政治背景中，去探尋如何有效地確定優(yōu)先重點項目和資源分配，二是要制定便于理解和具有較強執(zhí)行力的優(yōu)先級制定框架［16］。筆者認為，從實踐性角度考慮，優(yōu)先級制定的中國化研究需注意:(1)與衛(wèi)生行政部門的溝通，以問題為導向開展實證研究;(2)理論研究的優(yōu)先級制定框架、模型不能過于抽象，要便于政策制定者的直接應用;(3)運用嚴謹?shù)囊?guī)范方法分析實踐經(jīng)驗教訓，并提出可操作性的政策建議。在醫(yī)療資源有限的情況下，中國新一輪醫(yī)療改革要想實現(xiàn)2020年基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的全面覆蓋，就必須考慮醫(yī)療服務的可及性和可承受性問題，優(yōu)先級制定可為我國提供更多思路。主要體現(xiàn)在:(1)為后續(xù)決策管理的輕重緩急的分級行為提供依據(jù);(2)改善傳統(tǒng)依賴經(jīng)驗的“人治”模式，增強衛(wèi)生宏觀管理決策能力;(3)提高對醫(yī)療現(xiàn)實情境的前瞻性、規(guī)范性和實踐性的分析能力;(4)改變對技術發(fā)展的偏重，平衡人和技術的關系，凝聚社會的共識認知基礎和價值規(guī)范標準;(5)運用優(yōu)先級制定的理論框架、公平程序和管理模型改善醫(yī)改的公平性問題。