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國外該領(lǐng)域?qū)W者通過對各國醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算實(shí)施的評估研究指出:主要由地方政府負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的國家，其預(yù)算實(shí)施效果遠(yuǎn)低于由中央或聯(lián)邦政府統(tǒng)一負(fù)責(zé)的國家;合理的上級轉(zhuǎn)移支付是保障前者醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算得以貫徹的關(guān)鍵和必要條件。國內(nèi)財政界學(xué)者基于地方政府對公共服務(wù)提供能力的研究指出:由于地方政府財力的弱化與轉(zhuǎn)移支付制度的不健全，我國地方財政對公共服務(wù)的提供能力嚴(yán)重不足。國內(nèi)公共政策與衛(wèi)生政策學(xué)者基于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)、財政補(bǔ)助狀況等研究指出:我國各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政投入不足，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過“大處方”、“重復(fù)檢查”等方式補(bǔ)償由財政投入不足導(dǎo)致的收支差額，進(jìn)而造成了老百姓的“看病難”和“看病貴”等問題，最終使得醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題以及醫(yī)患矛盾成為了當(dāng)前我國社會的主要矛盾之一。
《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009)是當(dāng)前我國各地醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)方針，該政策提出了全國醫(yī)改2009—2011年的五項(xiàng)重點(diǎn)改革，實(shí)則也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來全國范圍內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的最主要改革內(nèi)容。這五項(xiàng)改革中的“推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”后來被衛(wèi)生部確定為以縣級醫(yī)院為重點(diǎn)的公立醫(yī)院改革，而其余四項(xiàng)原本就主要針對于縣級政府所負(fù)責(zé)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革，包括基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)施，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等。根據(jù)我國分稅制財政的原則，縣級政府所負(fù)責(zé)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，均由縣級財政負(fù)責(zé)投入。根據(jù)上述國內(nèi)外學(xué)者的研究以及國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策可知:我國是屬于主要由地方政府負(fù)責(zé)進(jìn)行衛(wèi)生投入的國家，對于這類國家，在世界范圍內(nèi)，地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足是較為普遍的現(xiàn)象，我國學(xué)術(shù)界的前期大量研究也充分證實(shí)了這一理論;而當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革又主要聚焦于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，即由縣級財政負(fù)責(zé)投入的領(lǐng)域。因此，我們可以推斷出一個基本假設(shè):我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)對縣級財政造成了較大的壓力，同時醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策執(zhí)行應(yīng)存在著不足。本文按照我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和地理分布的差異，選擇了東部(北京、福建)、中部(河南、山西)和西部(重慶、內(nèi)蒙古)的六個省(市、區(qū))。通過收集其近幾年統(tǒng)計年鑒等資料，對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，衛(wèi)生投入對縣級財政的壓力狀況進(jìn)行分析，以驗(yàn)證上文所提出的推斷和假設(shè)，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革以及縣級財政投入的科學(xué)化提供政策參考和依據(jù)。
縣級財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入的現(xiàn)狀與壓力分析
(一)各級政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的現(xiàn)狀
據(jù)歷年全國財政統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示:自1994年分稅制改革到2008年，中央財政對于醫(yī)療衛(wèi)生的投入僅限于中央本級醫(yī)療衛(wèi)生單位的財政投入;2009年以來，中央財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入中，除對本級醫(yī)療衛(wèi)生單位的投入外，專設(shè)了“中央對地方衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付”這一科目，但具體數(shù)量仍有限。因而，本文未將2009年以來中央財政對地方的衛(wèi)生專項(xiàng)支出列入研究范圍。據(jù)2011年各省統(tǒng)計年鑒等數(shù)據(jù)顯示:2010年各抽樣省的縣級財政衛(wèi)生支出均占各級財政衛(wèi)生支出的絕大部分，該比例為63.2%～84．8%，其中重慶最高(84．8%)，內(nèi)蒙古最低(63.2%)，具體見表1。上述數(shù)據(jù)及其分析結(jié)果充分表明:當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生支出主要由地方財政負(fù)責(zé)，而且在地方財政中又以縣級財政投入為主。
(二)衛(wèi)生支出對縣級財政的壓力分析
考慮到各抽樣省歷年相關(guān)數(shù)據(jù)的可得性，本文選擇河南省和重慶市在2006—2010年期間各級地方政府歷年衛(wèi)生支出來分析醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對縣級財政的壓力狀況。據(jù)表2數(shù)據(jù)顯示:在2006—2010年期間，河南省的縣級衛(wèi)生支出年均增長速度為51．8%，遠(yuǎn)高于同期的省級衛(wèi)生支出和地級衛(wèi)生支出的年均增長速度，二者分別為25．6%和37．2%;而對于同期的各級政府財政收入增長狀況，縣級財政收入年均增長速度與省和地級財政增長速度基本一致，分別為19．3%、16．7%和18．3%。由圖1顯示:河南省在2006—2010年期間，縣級衛(wèi)生支出占縣級財政收入的比值呈持續(xù)增長狀態(tài)，由14．1%增長到36．9%;縣級衛(wèi)生支出占縣級財政收入的比值同其省級該比值相比，2006—2007年二者數(shù)值接近，2008年之后縣級該比值已高于省級該比值;縣級該比值同其地級比值相比較，歷年縣級該數(shù)據(jù)均遠(yuǎn)高于其地級該數(shù)據(jù)，基本維持在縣級該比值是地級比值的3～4倍;而且同縣級該比值持續(xù)增長相比，其地級和省級該比值并未顯現(xiàn)出嚴(yán)格的持續(xù)增長狀態(tài)。由表3（表略）數(shù)據(jù)可知:重慶市的縣級衛(wèi)生支出同上述河南省的情況基本一致。在2006—2010年期間，縣級衛(wèi)生支出歷年均呈上升趨勢，年均增長速度為57．4%，為同期省級衛(wèi)生支出年均增長速度(14．6%)的4倍;而縣級財政收入同其省級財政年均增長速度基本一致，二者分別為35．8%和32．2%。由圖1（圖略）可知，在2006—2010年期間，重慶市的縣級衛(wèi)生支出占縣級財政收入的比值，由8．3%增長到15．1%，增長了近一倍;而同期省級衛(wèi)生支出占省級財政收入的比例，由5．9%下降到了3．3%，而且該比值基本呈連續(xù)下降趨勢。由上述河南省和重慶市的數(shù)據(jù)分析可知:在縣級財政收入年均增長速度同省、地級財政年均增長速度基本一致的前提下，縣級衛(wèi)生支出的增長速度遠(yuǎn)高于其縣級以上政府衛(wèi)生支出的年均增長速度，且縣級衛(wèi)生支出占縣級財政收入的比值也遠(yuǎn)高于其上級部門的該比值。按照河南省的數(shù)據(jù)，2010年縣級衛(wèi)生財政支出已占縣級地方財政收入的1/3。因而，我們可以得出結(jié)論，衛(wèi)生支出對縣級財政的壓力已逐年增大。隨著中央政府對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，按照目前的趨勢，縣級財政不可能承擔(dān)得起其醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求的各項(xiàng)支出。
縣級財政衛(wèi)生支出壓力不斷增大產(chǎn)生的后果
(一)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)將難以實(shí)現(xiàn)
實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要目標(biāo)和核心內(nèi)容?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009)提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》(2010)進(jìn)一步對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位、補(bǔ)償機(jī)制改革原則和內(nèi)容等進(jìn)行了全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一界定，且財政投入也被明確為由縣級政府承擔(dān)。上文已述，我國醫(yī)療衛(wèi)生財政投入主要由縣級財政承擔(dān)，根據(jù)分級財政負(fù)責(zé)的原則，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)完全由縣級財政承擔(dān);而且縣級財政衛(wèi)生支出的壓力又逐年增大。因而，在這種背景下，雖然基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)容和要求已有了較為清晰的界定，但由于僅依靠縣級財政來投入，在目前尚未有其他配套政策的前提下，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)將無法實(shí)現(xiàn)。甚至，即使不考慮醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對各級財政的壓力狀況，僅考慮全國各縣級財政的收支存在巨大差異的現(xiàn)實(shí)，如果基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)完全依靠縣級財政，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)也是難以實(shí)現(xiàn)的。#p#分頁標(biāo)題#e#
(二)縣級財政對醫(yī)藥衛(wèi)生體制各項(xiàng)改革投入的不足和各項(xiàng)要求的執(zhí)行不足
藥品零加成政策是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要舉措，也是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容之一，被認(rèn)為是解決“看病貴”的主要對策。目前藥品零加成政策主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)和應(yīng)用，其要求地方政府對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因采取藥品零加成而損失的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入由政府財政足額補(bǔ)償。國內(nèi)學(xué)者通過對各地藥品零加成政策實(shí)施的效果評估研究指出:我國大多數(shù)地區(qū)縣級政府均按照藥品15%的差價對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品零差率的政策進(jìn)行補(bǔ)償，但其原先藥品加成率都超過30%，又由于藥品收入占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入的60%以上，因此，藥品零加成政策及其縣級財政的財政補(bǔ)助政策實(shí)則導(dǎo)致了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的巨大損失［13］。由于縣級財政的投入未能足額彌補(bǔ)改革的損失，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為保持收支的平衡，又選擇了“市場化”的道路，藥品零加成政策可以使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)放棄醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之前的“大處方”方式，但補(bǔ)償機(jī)制改革后，其又轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕蕾囉谠黾俞t(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)等方式來增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場化導(dǎo)向依然未能轉(zhuǎn)變，老百姓“看病貴”的問題也未能得到解決?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則和主要方向，藥品零加成政策又被認(rèn)為是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要舉措。根據(jù)上述分析，由于二者均由縣級財政負(fù)責(zé)，考慮到我國各縣級財政差異巨大的實(shí)際，以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來的實(shí)施效果的評估，本文可以得出結(jié)論:根據(jù)目前的財政分級負(fù)責(zé)體制，僅依靠縣級財政的能力，將無法實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了藥品零加成，也無法真正將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“公益性”導(dǎo)向建立起來，進(jìn)而我們可以推斷出，按照目前的財政體制和縣級財政的壓力狀況，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)將無法得到實(shí)現(xiàn)。
衛(wèi)生支出對縣級財政壓力過大所產(chǎn)生的原因
(一)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與財政體制改革的不協(xié)調(diào)
我國目前的財政體制是1994年開始實(shí)施的分稅制。分稅制的基本原則是在各級政府之間明確劃分事權(quán)及支出范圍的基礎(chǔ)上，按照事權(quán)和分稅制財權(quán)相統(tǒng)一的要求，劃分各級政府的稅收管理權(quán)限和稅收收入。我國現(xiàn)行的財政管理體制，即分稅制的事權(quán)和財權(quán)劃分的依據(jù)是上世紀(jì)時期各級政府的事權(quán)。本世紀(jì)以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制得到了巨大的變革，各級政府的衛(wèi)生投入責(zé)任和總量在不斷增大。由于最近幾年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心和主要領(lǐng)域在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即縣級政府的衛(wèi)生事權(quán)在不斷擴(kuò)大，縣級財政衛(wèi)生支出不斷增長。而另一方面，縣級財政的財權(quán)則依然如同上世紀(jì)的財權(quán)，而且自2006年全國統(tǒng)一取消農(nóng)業(yè)稅后，縣級財政的財權(quán)范圍被減少?！蛾P(guān)于2010年度中央預(yù)算執(zhí)行和其他財政收支的審計工作報告》(2011)提到在全國2858個縣級政府中，僅有54個(1．9%)縣級政府沒有政府性債務(wù)。因此，我們可以得出結(jié)論:之所以出現(xiàn)縣級財政基本衛(wèi)生支出壓力逐年增大的直接原因就在于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革使得縣級政府的衛(wèi)生事權(quán)和投入責(zé)任不斷擴(kuò)大，同時縣級政府的財權(quán)卻沒有得到相應(yīng)增加。
(二)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)性工作和配套政策欠缺
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個系統(tǒng)工程，需要多部門、多利益共同體的共同推進(jìn)。目前國內(nèi)尚未有基本的醫(yī)療衛(wèi)生成本核算系統(tǒng);政府對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入的依據(jù)依然是對一般差額事業(yè)單位財政補(bǔ)償?shù)姆椒?，尚未有針對于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的財政投入依據(jù);醫(yī)療衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要監(jiān)管部門，其同時又是辦醫(yī)主體，尚未實(shí)現(xiàn)管辦分離。由于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特殊性，即醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生相比較于患者和政府擁有信息的絕對優(yōu)勢，其可以誘導(dǎo)產(chǎn)生出患者的不必要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)其收益最大化。因此，在上述基礎(chǔ)性工作尚未開展，與之相適應(yīng)的配套政策也尚未建立的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將是各級政府投入的“無底洞”，進(jìn)而不可避免出現(xiàn)如下局面:政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入持續(xù)增長，政府財政衛(wèi)生支出的壓力越來越重;同時，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的趨利導(dǎo)向依然無法得到改變，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)。
政策建議
(一)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革配套政策的建立和完善
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所要求的政府財政投入的增加必須要建立在科學(xué)和合理的投入測算的基礎(chǔ)上。相比較于公立醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容的復(fù)雜和種類的繁多，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容相對簡單得多，而且全國又實(shí)行統(tǒng)一的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品使用目錄(各省在國家藥品目錄上增加了部分省內(nèi)統(tǒng)一的藥品目錄)以及藥品零加成政策，因此，完全可以首先建立起全國統(tǒng)一的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本核算系統(tǒng)，進(jìn)而建立起各類基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價格標(biāo)準(zhǔn)(對于某些公共產(chǎn)品，如計劃免疫等，可以是免費(fèi)提供)，最終建立起統(tǒng)一的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財政投入的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。同時，為保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，防止“大鍋飯”和“平均主義”的現(xiàn)象發(fā)生，應(yīng)建立起基于人事分配制度改革為基礎(chǔ)的收入分配激勵和獎懲機(jī)制，加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性導(dǎo)向的監(jiān)管和引導(dǎo)。當(dāng)然，無論各級政府的衛(wèi)生事權(quán)如何調(diào)整，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需投入必然是縣級財政衛(wèi)生支出的主體，其所占比例必是縣級財政衛(wèi)生支出的最大份額，因而上述基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革配套政策的建立和完善，實(shí)則是建立縣級財政衛(wèi)生支出的依據(jù)。
(二)基于財政的支付能力重新界定各級政府的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革事權(quán)
鑒于財政體制改革必然是一個較為漫長的過程，難以在短時間內(nèi)重新依據(jù)各級政府的事權(quán)變更來調(diào)整財權(quán)。因此，本文提出在不改變目前各級政府財權(quán)的前提下重新界定和劃分醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的事權(quán)。鑒于縣級財政衛(wèi)生支出壓力越來越大的現(xiàn)實(shí)，必然需要將一部分衛(wèi)生投入責(zé)任交由縣級以上財政負(fù)責(zé)。具體哪些服務(wù)應(yīng)交由縣級以上財政負(fù)責(zé)，應(yīng)依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的屬性。對于全國統(tǒng)一要求的專項(xiàng)衛(wèi)生投入，尤其是上級政府部門指派并要求縣級財政相應(yīng)配套的衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，如公共衛(wèi)生體系建設(shè)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度政府專項(xiàng)投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)清理投入等，應(yīng)由縣級以上財政負(fù)責(zé)。以新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)為例，對于該專項(xiàng)投入，中央政府雖然要求主要由縣級以上政府財政負(fù)責(zé)，但實(shí)際上縣級財政依然是新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府籌資的主體。以山東省為例，《2012年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況的通報》指出:2012年縣級財政新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資總量占各級政府(包括中央、省、市、縣、鄉(xiāng)五級)總籌資的35．4%，高于其余各級政府的籌資比例。因此，如全國統(tǒng)一的各項(xiàng)衛(wèi)生專項(xiàng)投入不再由縣級財政承擔(dān)，將大大減輕縣級財政的負(fù)擔(dān)。#p#分頁標(biāo)題#e#
(三)基于縣級財政衛(wèi)生支出合理壓力水平的上級轉(zhuǎn)移支付標(biāo)準(zhǔn)和方案的確立
考慮到全國各縣級財政支出能力的巨大差異，單純依靠上述政策，還難以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革，仍需要進(jìn)一步確定出縣級財政衛(wèi)生支出的合理壓力水平和警戒水平?？h財政衛(wèi)生支出合理水平需要既能體現(xiàn)出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由縣財政負(fù)責(zé)為主的原則，又不能損害或壓制財政狀況較差的縣級政府對其他基本公共服務(wù)的投入?？h級財政衛(wèi)生支出合理水平在全國范圍內(nèi)可以提出最低和最高的限制標(biāo)準(zhǔn);考慮到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革明確要求省級政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)行總負(fù)責(zé)，因而各省級政府可在全國最低和最高限制標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制定出各省統(tǒng)一的縣級財政衛(wèi)生支出的合理水平和壓力警戒水平;對于超過各縣級財政衛(wèi)生支出壓力警戒水平的部分，將由省和市兩級財政通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的方式對其進(jìn)行足額補(bǔ)助，而不能再由縣級財政承擔(dān)。
結(jié)語
當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則是要求各級政府增加對衛(wèi)生的財政投入，但由于近期全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要聚焦于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，其又由縣級政府負(fù)責(zé)，這必將對縣級財政造成一定的壓力，本文正是以此為切入點(diǎn)進(jìn)行的分析研究。本文的研究結(jié)果充分驗(yàn)證了前期的研究假設(shè)和推論，即醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對縣級財政造成了較大壓力，縣級財政對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所需投入總量不足，進(jìn)而推斷出在不改變衛(wèi)生支出主要由縣級財政負(fù)責(zé)的前提下醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的預(yù)期目標(biāo)將難以實(shí)現(xiàn)。這是改革的重點(diǎn)，也是改革的難點(diǎn)，需要在實(shí)踐中探索和研究［14］。
基于此，本文對產(chǎn)生上述問題的原因和后果進(jìn)行了分析，并提出了相應(yīng)的政策建議。本文所提政策建議較為宏觀，尚需在進(jìn)一步的研究中建立起易于操作的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。縣級財政與上級財政在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入上的責(zé)任界限，尤其是當(dāng)前隸屬于縣級財政投入責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生支出，哪些應(yīng)當(dāng)劃為上級財政負(fù)責(zé)，將需要在對縣級財政當(dāng)前投入領(lǐng)域具體分析的基礎(chǔ)上，提出統(tǒng)一的方案。在縣級財政投入的過程中，還要結(jié)合實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療一體化的進(jìn)程，［15］縣級財政投入的合理水平，更需要結(jié)合全國范圍內(nèi)縣級財政醫(yī)療衛(wèi)生投入的具體壓力水平，根據(jù)定量與定性相結(jié)合的方法，制定出科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)縣級財政與上級財政在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的合理責(zé)任劃分，以保證醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項(xiàng)措施的落實(shí)，以推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革，同時為推進(jìn)縣級財政對公共服務(wù)投入的科學(xué)化提供政策參考和依據(jù)。
本文作者：趙大海 張智若 單位：上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院 上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院
