前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的新型農村合作醫療制度的國際借鑒及啟示，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。

摘  要：借鑒國際典型國家的醫療保障制度，對建立符合中國特色的農村醫療保障制度非常重要。本文通過比較世界上典型的5種醫療保障模式，提出在制度優化中應注意：明確制度提供基本醫療服務的定位，政府承擔籌資的主體責任，建立有效的醫療費用控制機制，構建醫療保險法律體系，加強制度配套改革，探索有中國特色的農村醫療保障制度。

關鍵詞：新農合，制度優化，借鑒  

        我國新型農村合作醫療制度于2003年開始試點，2008年全面推進，制度的實施一定程度緩解了農村居民的因病致貧、因病返貧問題，與此同時,也出現諸多不盡人意情況。“他山之石,可以攻玉”。研究國外不同醫療保障模式及其特點，借鑒不同醫療保障制度的先進經驗，可為我國農村居民醫療保障制度的優化提供有益啟示。

        一、典型國外醫療保障模式

        根據醫療保障基金的籌集方式，世界各國的醫療保障制度大致可以劃分為免費醫療保障即國家福利型、社會醫療保險、社區合作醫療、商業醫療保險和儲蓄式醫療保險5種不同模 。

        免費醫療保障也稱國家醫療保障或全民醫療保障，是指國家通過財政調節，將部分稅收有計劃的劃撥給有關部門或者公立醫院，用于支付保障對象就診費用的制度。主要代表國有英國、加拿大、瑞典、丹麥等發達國家以及馬來西亞、越南等發展中國3。由于保障對象是全體公民，自然也覆蓋了全部農村居民。實行免費醫療保障模式的國家，基本上是通過公立醫院提供醫療衛生服務，醫務人員薪酬由政府財政支付。

        社會醫療保險指的是由國家出面，以社會保險形式組織的向農民提供因生病、受傷或生育所需醫療服務及經濟補償的制度，它具有社會保險的強制性、互濟性、福利性、籌資多元性、權利義務對等性、政府主導性、非贏利性等特征。社會醫療保險的基金來源于國家、集體與個人三個方面，通常情況下個人只需要承擔小部分的費用4 。目前世界上有100多個國家(地區)實施社會醫療保險模式，其中日本和德國最具有代表性。

        社區合作醫療是一種依靠社區力量，通過群眾集資（通常情況下政府也給予一定補助）建立的社區范圍內的醫療保障制度。社區合作醫療遵循 “風險共擔、互助共濟“的原則，通常采用預付制的支付方式來解決參保人及其家庭成員的醫療、預防、保健等服務費用5”。該模式具有自愿參加、政府引導、互助共濟、有限保障和權利義務對等五個方面的顯著特點。以我國傳統的農村合作醫療、泰國的健康卡、巴西的家庭健康計劃最為典型。

        所謂商業醫療保險，是指把醫療保險作為一種特殊商品，并按照市場經濟法則進行經營的醫療保險模式。在醫療保險市場上，買方可以是企業、社會團體、政府或個人，賣方則是營利性或非營利性醫療保險公司。該模式的醫療保障資金主要來源于參保者或其雇主所繳納的保險費，也有一部分來源于保險費在金融市場投資獲得的紅利回報。一般而言，政府不補貼不出資。美國是當之無愧的典型的商業醫療保險國家。

        儲蓄醫療保險是以家庭為單位，強制性進行醫療基金儲蓄的醫療保險制度。其特點是通過縱向逐步積累，解決國民患病就醫所需醫療保險基金。新加坡為儲蓄式醫療保險的代表國家。

        二、代表性國家醫療保障模式做法、經驗及不足

        （一）英國的免費全民醫療保障體制（NHS）

        英國是世界上最早實行免費全民醫療保障體制（National Health Service,簡稱NHS）的代表性國家，其 NHS主要有5個方面內容：第一，保險全民化。無論是何種族、身份、性別、年齡，凡系英國公民，都受到 NHS 保障。第二，NHS 的資金主要來自國家稅收和社會保險基金、中央和地方財政預算；第三，三級衛生服務網絡責任明確，功能互補。中央醫療服務機構主要負責疑難疾病的診治和醫學科學研究,地區醫院主要提供綜合性醫療服務和專科醫療服務,地段（社區）提供最基本的全科醫生或家庭醫生服務。第四，城鄉居民醫療保障制度一體化，實行同一、無差別的醫療保障制度。第五，不同層級醫師薪酬支付有所不同。中央醫療服務機構及地區綜合醫療、專科醫療服務機構中的醫務人員，其薪酬是月薪制，在國家衛生服務中支付；而提供初級衛生服務的全科醫生，其報酬與服務地區的人員數量、個人行醫情況等掛鉤。

        由于存在第三方付費，患者對醫藥費用不敏感，英國醫藥費用財政負擔日趨嚴重。同時，由于醫生激勵不足，資源效率比較低下，很多非急性疾病需要花費很長時間的預約期才能得到有效治療。

        （二）日本的國民皆保險

        日本是繼德國、英國、挪威之后，世界第四個實現全民醫療保險的國家。日本健全的醫療保障體系為日本國民的健康長壽做出了重大貢獻。在20世紀60年代，日本政府規定所有國民必須參加醫療保險，并通過屬地與職業的不同，將居民納入到相應的醫療保險組織，實現了“國民皆保險”。日本醫療保險的基本構成如圖所示6。

        圖1-1  日本醫療保險的基本構成 

        以農業人口、個體經營者以及退休政府職員、退休教師等組成的醫療保險組織稱為“國民健康保險”。國民健康保險的基金主要來源于投保人的保險費和國家財政補助，其中，政府承擔了籌資的主要責任，財政支付比例達到50%，為所有保險種類承擔比例之最。農村居民個人交納部分與其支付能力掛鉤，以保證所有國民都能參保。

        國民健康保險支付水平較高，可以支付投保人及家屬70%的診療費。給付范圍也相對廣泛，除了一般醫療服務費用支付以外，保險還支付助產費、喪葬費、育兒補助等項目開支。投保人憑醫療保險證可自由選擇醫療保險的協議醫院就診。#p#分頁標題#e#

        日本醫療保險最大問題來自老齡化社會帶來的嚴重醫療負擔。1998年，日本醫療費用25%用于老年人口。日本厚生省預測，到2025年老齡人口的醫療費用將達到50%以上。為緩解日益沉重的醫療負擔問題，日本政府對老齡人口的免費醫療進行改革，由免費醫療變為患者承擔10%的診療費。

        （三）泰國的社區合作醫療/醫療卡計劃

        泰國人口6209萬，農業人口約占全國人口的70％，人口結構與我國類似。近年來，泰國政府在醫療保障制度上不斷改革與創新，從保障特定人群的健康著手， 將醫療保障范圍不斷擴大。2001年在健康卡醫療保障制度基礎上開展全民健康保險計劃，最終實現了醫療保障覆蓋達95%以上人口的目標，廣大農民得到強有力的醫療保障。泰國全民健康保險計劃的成功經驗值得我國農村醫療保險制度改革借鑒。 

        泰國農民主要是通過購買健康卡形式參加社區合作醫療保障。以家庭為單位參加社區合作醫療，實行一戶一卡，超過五人的家庭需再購一卡。醫療卡的基金主要來源于家庭參合費和政府補助。5O歲以上的老人、12歲以下的兒童以及貧困的農村居民可享受免費醫療。

        醫療卡所籌集資金由省級管理委員會統籌管理。90%的基金用于支付醫療保健費用，10%用于支付管理費用。醫療卡既可用于一般醫療服務，也可用于母嬰保健和計劃免疫。持卡者必須遵循嚴格的轉診制度。一般的常見病、多發病，持卡者到健康中心或社區醫療機構就診。如果病情需要，再依次向上級醫院轉診，直至中央級醫院。

        為了更有效推動醫療卡制度的實施，泰國政府還對醫療供給進行配套改革。由政府對提供基本醫療衛生服務的鄉村衛生服務機構進行投資與興建，并配備必要的衛生技術人員和醫療設施與裝備，并提供絕大部分的醫療機構維持費用以及必需的擴大規模的固定資產投入和開展預防工作的業務經費，鄉級衛生中心主任也由政府官員擔任。與此同時，泰國政府還對鄉村衛生服務工作進行一體化管理。鄉衛生中心定期深入各村，指導村級衛生組織開展健康教育、婦幼衛生等初級衛生保健。

        總體而言，泰國醫療卡制度的實施，為本國農村居民提供了方便、價低的基本醫療衛生服務保障，其主要特點是運作成本低，操作上方便易行，醫療衛生費用的控制也容易控制，但同時也存在覆蓋人群少、基金規模小以及抗御風險能力較弱等不足。

        （四）美國的商業醫療保險制度

        有別于世界的大多數工業化國家的社會保險型和國家保險型的醫療保險制度，美國的醫療保障制度是以復雜多樣的自由市場型為其主要特征。盡管存在醫療照顧制度、醫療救助制度和少數民族免費醫療等社會醫療保險計劃，但上述制度并不占據主導地位。80%以上的美國公務人員、私營企業雇員以及農民參加了商業醫療保險7。

        美國商業保險組織有幾千個，大體分為盈利性和非盈利性兩類。非盈利性保險機構可以得到美國政府的稅收優惠，而盈利性組織則不能免除基金稅收。藍盾與藍劍是美國最早的兩大非盈利性商業保險機構，吸納了絕大多數美國居民投保。但由于存在 “第三方付費” 的內在性缺陷，美國醫療費用膨脹厲害，醫療費用多年來高居世界第一。為緩解日益沉重的醫療費用負擔，美國政府引入了“管理式醫療保險”。健康維持組組與優選提供者組織是其典型代表。

        健康維持組織具有完善的醫療服務體系和規范的服務流程，它直接向病人提供醫療服務，將醫療服務供給方與醫療保險方合二為一，變醫療保險的“三方”，即醫療供方、保險方、醫療需方為“雙邊”關系。由于較好地控制供方誘致需求和醫患同謀的道德風險，可以形成強有力的供方控制機制，美國醫療服務費用惡性膨脹得到了有效遏制。據調查，實行HMO的地區醫療費用下降了25%。

        作為投保人利益的代表的優選提供者組織，通過與醫院或醫生就醫療服務價格進行談判，并與有利于投保人的醫院或醫生簽訂合同，從而一定程度上降低投保人的醫療服務價格。

        盡管如此，由于美國商業醫療保險遵循市場法則的經營和管理，保險公司與美國國民實行雙向挑選，在政府只負責老年人和貧困人群的醫療保險的情況下，難免有相當多低收入的小企業雇員、個體勞動者和農民家庭享受不到醫療保險，因此，社會公平性相對較差。

        （五）新家坡的儲蓄醫療保險制度

        新加坡醫療保險制度分為三個不同的層次，即全民保健儲蓄計劃（medisave）、健保雙全計劃（medishield）和保健基金計劃（medifund）。

        自20世紀80年代初，新加坡開始實行全民保健儲蓄計劃。每一位在職職工，包括個體業主，均需按照法律要求參加醫療儲蓄。根據參保人年齡的不同，繳納工資總額的6%～8%為醫療儲蓄費用，由雇主和雇員均攤。醫療儲蓄賬戶的運作模式與銀行儲蓄賬戶相同，只是支付范圍僅限于住院醫療費用。醫療儲蓄金可以作為遺產，且不繳納遺產稅。全民保健儲蓄具有強制性和全民性特點，目的是為個人未來、為老年、為疾病風險積累資金，其儲蓄額度可以解決患者的一般醫療費用，但對于患有重病或慢性疾病的人群而言則補償不足。

        為彌補保健儲蓄計劃的不足，幫助那些長期患慢性疾病或重大疾病的患者支付高額醫療費用，新加坡政府自1990年起制定了健保雙全計劃。與保健儲蓄的強制性參加不同的是，健保雙全計劃遵循自愿參加原則。根據所繳費率的高低以及病種的差異，參保人每年賠付的金額從2萬新元到7萬新元不等，一生最多能獲8萬新元至20萬新元。該計劃具有社會統籌性質，采用風險共擔的社會保險機制，投保費可從保健儲蓄賬戶上扣繳或以現金支付。該計劃不覆蓋75歲以上老人。#p#分頁標題#e#

        為幫助那些沒有能力的窮人或不符合參加保健儲蓄和健保雙全計劃的部分群體，如75歲以上老人支付醫療費用，新家坡政府從1993 年開始建立保健基金計劃，即一種捐贈基金，通過基金利息對上述人群進行醫療救助，以保障所有新加坡人，無論他們的社會經濟地位如何，都將能得到良好的、基本的醫療保健。

        新加坡的“醫療儲蓄”來自于養老儲蓄的理念，即國民要為未來的老齡化社會儲蓄醫療費用。儲蓄醫療保險強調衛生保健的個人責任和國家福利性的統一。這一制度體系對于樹立節約意識，有效抑制浪費具有積極的作用。但也存在儲蓄過多，消費不足，企業對外競爭力下降的缺陷。

        三、國外醫療保障模式對我國新型農村合作醫療制度的啟示

        世界各國的農村醫療保障制度表明，疾病風險是每個國家的民眾都會面臨的共同風險。作為疾病風險分擔的醫療保障制度，“不僅是給窮人撒下的最后一張安全網，而且也是給現存社會制度撒下的最后一張安全網”。

        （一）明確制度定位,優化制度設計

        一項制度的設計與制度的目標定位密切相關，這關系到制度的走向。新農合制度以基本醫療保障較為合適，這是其籌資水平等內在決定的。

        首先，我國新農戶人均籌資遠遠低于實際的醫療衛生服務消費。因此，合作醫療制度只能解決農村居民的基本醫療問題。其次，疾病發生特點及整體福利增進看，解決大多數人的大概率疾病效率高于解決少數人的小概率事件。在制度基金規模較小，保障能力有限的前提下，應該滿足大多數人的最大福利。這決定了當前的制度設計應該解決普通參合居民基本醫療保障，而不是解決少數人群的重大疾病保障。第三，從公平角度看，如果將有限資源用于小概率事件的少數病人身上，也是對絕大多數人群福利的侵占，有失公平原則。因此，還新農合制度為基本醫療保障的本位是當務之急。

        （二）明晰政府在醫療保障作用中主要責任，保障制度有效實施

        正是將醫療保障視做國家長治久安的大事，各國政府都高度重視這項涉及國計民生的醫療保障工作。無論是日本的社會醫療保險，還是英國的國家醫療保險，亦或新家坡的儲蓄式醫療保險，國家都充分發揮了財政轉移性支付的作用，將大量財政支出投入到國民的醫療健康保障方面，實現了財富的二次分配，使整個社會更公平和諧。就連一貫強調個人主義的美國，在實施商業醫療保險的同時，也沒有忘記對老弱病殘等弱勢群體的關注和扶持。泰國的免費醫療卡，更是關注老弱病殘醫療的保障問題。

        在農業份額和農民比例均很高的中國，不包含農民的醫療保障制度不能稱為真正的醫療保障制度。盡管政府的合作醫療基金籌資責任在不斷增加，但與城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險相比，合作醫療基金規模與抗風險能力有很大差距。而中國農民整體收入較低，醫療保障的歷史欠賬較多，因此，中國政府應高度重視廣大農村居民的醫療保障，切實承擔和履行對農村居民的醫療保障責任。

        （三）建立有效的醫療費用控制機制,防止醫療費用惡性膨脹

        由醫療服務中于存在醫療信息的不對稱，因此，供方誘致需求進而導致醫療費用增長的現象很容易發生。如果系第三方付費，患者對醫療費用的敏感度降低，進而加重醫療費用的增長態勢。從美國的健康維持組織（HMO）和泰國的醫療卡制度的實施，都帶來醫療費用控制的有益啟示。

        美國的HMO的建立和發展凸顯了提高衛生資源效率的重要意義。從美國醫療保險模式的運營可知，HMO從單純的費用提供方變為費用提供者與醫療提供者的有機統一，進而解決難以控制醫療供給費用的問題。但HMO絕不限于此，如果僅控制費用而沒有好的醫療衛生服務，醫療保障也難以為繼。HMO通過醫生經常深入社區健康教育，將醫療服務空間從醫院延伸到社區，把醫療機構的功能從治病救人延伸到教會病人強身健體，進而有機地整合了醫療服務與預防保健。這種運營模式，體現的是“大醫不治已病治未病”的預防為主的思想，結果是病人健康水平提高，醫療費用降低，進而降低保險費用，更多的人群加入該保險公司，形成保險方與參保居民合作共贏的良性循環。盡管HMO采用的是市場機制運作，但這種制度設計的基礎是對衛生資源配置優化規律的把握。

        與美國的HMO異曲同工的是，泰國的基層醫療保健體系直接由地方政府提供，采取鄉村醫療衛生一體化建設，將農村居民基本的醫療服務與保健衛生進行有機結合，達到了有力控制醫療費用增長與提高了居民健康水平的目標。從泰國社區醫療的做法看，居民的參保費用低廉（500銖/戶），統籌層次較低（以鄉為單位），但居民通過健康卡所享受的醫療衛生范圍以及合作醫療的補償制度都還比較寬松，說明泰國的社區合作醫療制度運行效率總體較高。

        上述做法很值得我們學習和反思。在上個世紀六七十年代，中國也用了較低的衛生資源成本為廣大農村居民提供了基本的醫療衛生服務，取得了令世界注目的成績，成為“發展中國家學習的典范”。但伴隨中國經濟體制以及由此引發的諸多變革，中國的衛生籌資與分配公平性于2000年淪落到世界倒數第四的水平。本世紀以來，隨著新農合的開展，農村居民看病難、看病貴有一定程度緩解，但醫療費用的快速增長是一個不爭的事實和很多居民沉重的話題，這不能說我們在制度設計方面沒有問題。

        根據公共產品理論，基本醫療衛生具有很強的外部性，屬于公共品范疇。因此理應由政府承擔提供者的責任。泰國的做法很值得借鑒。這樣既可以較好規避第三方付費導致的醫療費用膨脹，也可以通過發展鄉村醫療機構，夯實農村醫療衛生保健網絡的網底功能，提高農村醫療衛生服務的可及性，把農村居民的醫療保障工作做好、做實，讓農民成為醫療保障制度的有力支持者和推動者。#p#分頁標題#e#

        （四）構建醫療保險法律體系，調整規范各主體行為

        由于醫療保險領域涉及多方主體的利益需求，因此，協調和規范各方主體行為是醫療保障健康發展的關鍵。日本的社會保障制度之所以發展較快，一方面是因為有較強的經濟實力，另一方面與國家法律的強行推動密不可分。目前，我國尚未出臺相關的醫療保障法，而只有國務院及其職能部門制定的行政法規以及由地方政府制定的地方性法規。由于立法滯后，合作醫療各利益主體長期缺乏法律約束，在社會醫療保障制度實施過程中出現諸多很多的不規范，致使醫療系統運行效率低下，醫療基金流失很大。另一方面，沒有法律的明文規定，合作醫療開展的好壞往往與地方領導人的重視與偏好有關，不具有延續性和可持續性。因此，亟需一部醫療保障法律來規范醫療保障領域的各主體行為，明確政府的長期責任，保證制度的可持續發展。在盡快呼吁《中華人民共和國醫療保險法》實施的同時，各地在實踐的基礎上要出臺一些地方性法規、明確各個行為主體的權利和義務，為加快醫療保障制度建設創造條件。

        （五）加強制度配套改革，為合作醫療制度的實施創造良好的外部環境

        從國外醫療保障度的運行隋況來看，任何一種醫療保險制度都需要有一套完善的配套制度作保障。例如，日本的審查委員會由三方利益代表參加，保障了決策的不偏左。審查委員會具有獨立審查權，保障了其監督的有力。作為基本醫療保障的農村合作醫療制度，其有效運行也需要醫療服務體系功能的完善、醫療服務質量的保證和對醫療服務綜合監督管理的有效性為前提。此外，還需要建立起起一套完善的以預防保健為中心的農村公共衛生體系和以基本醫療服務為中心的農村醫療救治體系，形成預防控制疾病發生與基本醫療救治相結合、相配套的和諧機制，減少疾病的發生。通過形成流暢、有效的雙向轉診制度，為廣大人民群眾提供價廉、質優的醫療衛生服務，對于建設并形成低水平、廣覆蓋的農村醫療保障體系是非常有益的。

        （六）借鑒先進經驗,探索具有特色的農村醫療保障制度

        任何制度要取得良好的實施效果，制度安排都必須與制度環境相耦合。相同的制度在不同的環境效果截然不同，而制度環境在不同國家不同階段也難以復制。 

        英國的福利型醫療保險制度是建立在強大的國家經濟實力基礎之上的，即便如此，也出現了國家財政負擔不堪重負的情況，我國的綜合國力遠遠達不到福利型醫療保障的財力要求，只能為農村居民提供最基本的醫療保障。但通過基本醫療與保險合二為一來控制供方費用的做法值得借鑒。與此異曲同工的還有泰國的社區合作醫療制度以及美工的HMO。

        新加坡的健康儲蓄理念在樹立節約、成本意識，增強健康儲蓄，降低未來社會負擔具有重要作用。這種理念對于逐步步入老齡化的中國具有很強的現實意義。

        日本“全民皆保險”是以完善的法律制度為保障以及差異化的籌資標準為前提，這應該是我國新型農村合作醫療制度的發展走向。

        美國的商業醫療保險存在醫療費用過高、人群之間不公平等弊端，作為主流醫療保障制度不合適我國，但商業保險的不同人群差異化運作模式可以作為我國基本醫療保障制度的有效補充，以滿足不同人群的醫療保障需要。從各國醫療保障體系的構成來看，“多數國家在建立醫療保障制度體系時，都要考慮到不同收入人群對醫療保健需求的差異，并根據這種差異設置不同的醫療保障制度。”因此，建立以新型農村為基本醫療保障，以商業醫療保險為補充的多層次醫療保障體系很有必要。畢竟農村合作醫療制度只能提供最基本的醫療保障，對重病大病等大額醫療顯得無能為力。

        總之，各國必須在自己特定的政治經濟文化大背景中探索適合發展需要的制度安排。只有“真正立足于本國國情，結合本國本民族的歷史、文化、習慣，以及國家經濟發展水平和經濟發展戰略，確立本國獨具特色的模式和路徑才是正確的選擇”。