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各地區(qū)公共衛(wèi)生投入不均等，地區(qū)差異較大實施醫(yī)改以來，雖然各區(qū)縣財政均明顯加大了公共衛(wèi)生投入，但區(qū)域間差異較突出。從人均衛(wèi)生投入來衡量，重慶市主城區(qū)人均衛(wèi)生支出為291．3元；渝西區(qū)縣、渝東南與渝東北依次有所減少，分別為261．7、241．5、208．6元。最低的渝東北與主城區(qū)相差為39．6％。從人均公共衛(wèi)生投入來衡量，2010年，重慶市人均公共衛(wèi)生投入38．3元，其中主城區(qū)達到52．2元；渝西地區(qū)39．1元，渝東北29．4元，渝東南39元。最高為渝中區(qū)達到96．2元，最低的城口縣僅15．2元，相差81．0元（6．3倍）。財政公共衛(wèi)生的投入規(guī)模直接導致公共衛(wèi)生供給的均等與否，受各區(qū)縣財政投入的影響，各地區(qū)居民所享受的公共衛(wèi)生服務也存在一定差異。

農(nóng)村基本公共衛(wèi)生投入較低，基本公共衛(wèi)生服務提供能力較弱重慶市是一個大城市、大農(nóng)村、大庫區(qū)、大山區(qū)并存，城鄉(xiāng)二元結構非常典型的直轄市。受城鄉(xiāng)二元化的影響，衛(wèi)生投入更多地傾向城市醫(yī)院，注重大醫(yī)院建設、先進醫(yī)療設備購置、高端醫(yī)學人才引進等，對基層醫(yī)療機構還停留在保人員經(jīng)費和基本運轉的初級階段。這種城鄉(xiāng)差別化的投入所導致農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務能力較弱，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務結果也存在較大差別。從部分關鍵性醫(yī)療指標中可以看出，城鎮(zhèn)化率高的主城發(fā)達經(jīng)濟圈醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置優(yōu)于主城外圍地區(qū)，主城外圍地區(qū)又優(yōu)于以農(nóng)村人口為主的“兩翼”地區(qū)的狀況。

基層公共衛(wèi)生服務機構財政投入不足，重醫(yī)輕防現(xiàn)象嚴重通過對武隆、開縣、南川、南岸4個區(qū)縣的調(diào)研顯示，政府投入仍存在明顯不足，且主城區(qū)和周邊區(qū)縣有較大差異。2010年除南岸區(qū)外，武隆、南川、開縣財政補助比例較低，財政補助在整個基層衛(wèi)生機構總收入中的比例分別為25．5％、26．4％和34．1％，而業(yè)務收入約占總收入的3／4。可以看出，財政補助占基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出的比例仍然較低。由于財政投入不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設滯后，人員整體素質(zhì)較低且嚴重不足，“重醫(yī)輕防”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象還未得到根本性轉變，依然有部分醫(yī)院把主要精力用于“抓收入、發(fā)待遇”，醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員的趨利行為導致公立醫(yī)院公益性淡化。

基本公共衛(wèi)生服務績效考核體系不完善，財政資金使用效益有待提高建立基本公共衛(wèi)生服務資金績效考核機制，建立科學、合理的財政專項資金績效評價管理體系，提高財政專項資金使用效益具有重要意義［3］。目前，重慶市基本公共衛(wèi)生服務資金績效考核體系還不完善，還沒有明確的考核指標體系，各部門的資金績效考核責任還不明確，從而造成基本公共衛(wèi)生服務資金監(jiān)管力度不夠，且使用效率還較低、使用不合理。同時基本公共衛(wèi)生服務績效考核結果利用率不高，雖然在績效考核文件中規(guī)定，績效考核結果要與經(jīng)費分配、職稱晉升等相關管理制度掛鉤，但受制于績效考核結果不實，難以作為財政補助資金分配的依據(jù)。

對策與建議

完善財政體制，做到各級財政財權與事權統(tǒng)一從公共財政的要求來看，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的資金來源主要是各級政府的財政預算，由于各級政府財力有限，需要在適當增加公共衛(wèi)生支出總規(guī)模的前提下，合理劃分各級政府公共衛(wèi)生的事權和財權［4］。應根據(jù)各區(qū)縣具體經(jīng)濟情況，提高富裕區(qū)縣特別是主城區(qū)縣級財政承擔比例，減輕貧困區(qū)縣財政負擔比例。做到尊重各個地區(qū)在地理位置、人口構成、發(fā)展階段的差別性和特殊性，要區(qū)別對待，要分類扶持，避免一刀切。

完善轉移支付制度，建立利貧的轉移支付制度科學合理的轉移支付制度體系是上級政府調(diào)控下級政府財政行為的重要手段，也是促進不同區(qū)域之間資源有效配置、財政能力再分配與公共服務均等化的必要條件［5］。為了有效調(diào)節(jié)和保障基本公共衛(wèi)生服務均衡發(fā)展，就必須強化政府財政轉移支付對于基本公共衛(wèi)生服務均等化的作用，加大各級政府對貧困地區(qū)的財政轉移支付力度［6］。重慶市各區(qū)縣自然條件和經(jīng)濟發(fā)展水平存在較大差異，各地醫(yī)療條件、技術水平也參差不齊，特別是農(nóng)村地區(qū)在醫(yī)療基礎設施、人員配置、技術條件等方面都遠遠落后于城市地區(qū)，因此在實踐中，應該根據(jù)各區(qū)縣的財政情況和醫(yī)療狀況進行差別撥款，向貧困區(qū)縣傾斜，加大對貧困區(qū)縣的投入力度，特別要加大對貧困區(qū)縣的農(nóng)村醫(yī)療基礎設施的投入，改善醫(yī)療條件，促進地區(qū)和城鄉(xiāng)居民享受基本公共衛(wèi)生服務的進一步均等化。

加大農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務投入，完善農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系加大對農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務的投入，完善農(nóng)村醫(yī)療服務體系是縮小城鄉(xiāng)差異，促進城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務均等化的重要手段。首先要完善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補助政策，政府負責按國家規(guī)定核定的基本建設、設備購置、人員經(jīng)費和其承擔的公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經(jīng)費，使其正常運行。其次，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，為提高農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務奠定基礎條件。最后，建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才引進和激勵機制，在優(yōu)化現(xiàn)有人力資源，加強對現(xiàn)有衛(wèi)生人員的專業(yè)培訓，提高現(xiàn)有衛(wèi)生人員的素質(zhì)，以滿足開展基本公共衛(wèi)生服務的需求的同時，鼓勵醫(yī)學專業(yè)學生到農(nóng)村工作，在住房、待遇和技能培訓上給予更好的條件，確保農(nóng)村衛(wèi)生人才的引進。

強化績效考核，確保基本公共衛(wèi)生服務的財政投入成效加強財政專項資金管理，強化支出責任，建立科學、合理的財政專項資金績效評價管理體系，提高財政專項資金使用效益。首先要通過確定的市級統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務資金績效評價指標體系，明確細化各級財政部門和衛(wèi)生行政部門在評價體系中的職責。其次還要加強績效考核結果的運用，把考核結果與機構經(jīng)費劃撥掛鉤。促使公共衛(wèi)生服務機構能夠不斷地提高服務質(zhì)量，改變服務態(tài)度，改進服務方式，不斷地提高資金的投入成效［7］。最后，還應完善基本公共衛(wèi)生服務補助資金管理辦法和強化基本公共衛(wèi)生服務補助資金監(jiān)管，明確各級財政的撥付方式，對截留、擠占和挪用專項補助資金、虛報、瞞報有關情況騙取市級及以上專項補助資金的，依據(jù)相關法律嚴肅處理，并按規(guī)定追究相關單位和人員責任。

作者：吳海峰 何坪 李雪平 蒲川 張維斌 潘倫 單位：重慶醫(yī)藥高等專科學校 重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 重慶市衛(wèi)生局